1. Trampas clínicas
Incluso las bestias brutas y las aves errantes evitan
caer en las mismas trampas o redes por segunda vez.
San Jerónimo
Los médicos que evitan cometer errores básicos mejoran en gran medida
su posibilidad de detectar enmascaramientos psicológicos. Este capítulo
trata sobre cuatro de las trampas clínicas más importantes que hay que
evitar:
1. Confundir los síntomas con sus causas.
2. Quedar seducido por el relato.
3. Interpretar la psicosis como esquizofrenia o psicosis afectiva.
4. Basarse (de manera innecesaria) en información limitada.
CONFUNDIR LOS SÍNTOMAS CON SUS CAUSAS
Etiquetar tiene cierta cualidad mágica. En ocasiones, los médicos se res-
guardan en un sentido falso de certeza una vez que adjudican una etique-
ta clínica. Un autor denominó esto el complejo de Rumpelstiltskin, en
referencia a ese cuento de hadas maravilloso sobre una mujer que debía
adivinar el nombre de un horrible hombrecillo, pequeño y malvado, para
salvarse de él: Rumpelstiltskin (Torrey, 1972). Capta el poder mágico que
se atribuye a nombrar las cosas. ¿Se nombra, se entiende, se controla!
Sin embargo, dar nombres no siempre resulta una buena opción, en par-
ticular cuando se hace en forma prematura. Puede conducir por mal
camino. Esto resulta singularmente cierto en cuanto a las etiquetas que
han llegado a implicar una etiología psicológica: ansioso, deprimido,
paranoide, obsesivo-compulsivo, catatónico y maniaco. De hecho, estas
descripciones clínicas no tienen ningún significado en relación con su
causa. Por sí mismos, tales síntomas no son confiables para diferenciar

2. 40 Enmascaramiento psicológico ■( Capitulo 3
trastornos orgánicos de psicológicos. Las etiquetas descriptivas nunca se
deben confundir con el entendimiento de la etiología.
Paranoia
El desarrollo humano normal implica navegar a través de una serie de
metas. Uno de los primeros retos es la confianza. Independientemente
cómo se resuelva esta cuestión, sigue siendo hasta cierto grado una pre-
gunta abierta para la mayor parte de las personas durante el resto de su
vida. De tiempo en tiempo, pueden surgir a la consciencia momentos de
sospecha irracional. Y bajo las condiciones adecuadas, como estrés inten-
so o intoxicaciones y abstinencia de drogas, tales sentimientos de descon-
fianza podrían tomar la forma de paranoia franca.
La paranoia es un ejemplo bueno del pensamiento en túnel. La per-
sona ignora toda evidencia contradictoria. Los hechos, incluso los más
insignificantes e irrelevantes, se eligen de manera selectiva para respaldar
sospechas irracionales. Como esta ilógica autosostenida se alimenta sola,
las sospechas vagas "se cristalizan en creencias bien definidas de conspira-
ción para dañar a la persona. En ocasiones, esto es paralelo a la convicción
creciente de que se tienen poderes sobrenaturales o influencia cósmica.
Después de todo, ¿por qué están todos ahí para detener a .k persona?
Debe ser que se trata de alguien bastante importante. Para ese momento,
la paranoia se autoperpetua mediante la conformación continua de evi-
dencia adicional de apoyo a partir de observaciones irrelevantes. La persona
se vuelve cada vez más cauta, y se niega a revelar información por temor a
que sus enemigos pudieran estar escuchando. Al cuestionarle, podría no
decir nada o hablar sólo en susurros para evitar que la oigan. A pesar de tales
precauciones, persiste un sentimiento de peligro grave que origina reaccio-
nes súbitas de pánico que en ocasiones se manifiestan como actos sustituti-
vos de violencia en lo que se percibe como defensa propia.
En ocasiones, los médicos interpretan la paranoia intensa como esqui-
zofrenia —un error serio.

3. Trampas clínicas 41
Un soldado de 16 años desarrolló de manera abrupta aprensión y suspi-
cacia, y estaba obsesionado con la idea de que “los nacionales” estaban
tratando de matarlo. Su paranoia fluctuaba con rapidez■ Cuando esta-
ba en su máximo, el hombre tenia delirio franco. A demás, estaba des-
orientado y su pensamiento estaba desvinculado. Sus ojos estaban enro-
jecidos, y se mantenía de pie con inestabilidad.
Al pasar algunas horas, su condición paranoide disminuyó en gran
medida. Sólo entonces relató cómo antes del inicio de su experiencia
paranoide aterrorizante había fumado marihuana.
Dos días después, recuperado por completo, se reintegró al servicio.
Durante una evaluación para seguimiento, indicó que no había tenido
más cuadros de paranoia. (Talbott, 1969)
La observación más importante para detectar la naturaleza orgánica del
problema del soldado no es su paranoia. Es el inicio súbito de un com-
portamiento inusual combinado con falta de coordinación, desorienta-
ción y enrojecimiento ocular.
En general, sólo un número relativamente pequeño de gente que
fuma marihuana desarrolla psicosis (las personas que ingieren la droga
tienen un riesgo un poco mayor). La presentación de la psicosis depende
de varios factores, que incluyen la calidad de la marihuana, la cantidad
que se consume y el nivel de bienestar de la persona. Existe alguna razón
para creer que, sin embargo, cuando se desencadena una psicosis real (no
| sólo paranoia) se trata de un elemento de predicción de episodios poste-
§ ñores. En un estudio de 535 primeros cuadros de psicosis causados por
| consumo de marihuana, los investigadores encontraron que 77% de los
1 pacientes tuvo cuadros subsecuentes, y en algún momento en los tres
i años siguientes 45% se diagnosticó con algún trastorno del espectro de la
| esquizofrenia (Arehart-Treichel, 2006).
Las reacciones paranoides son relativamente comunes. No obstante la'
sensación que transmiten de ser psicológicas, su base causal es biológica
■
o Editorial El manual Wodarno
en la mayor parte de los casos.
Depresión
La depresión es el síntoma psiquiátrico más común. Es un espectro de
síntomas, que varía en gran medida en presentación desde la pesantez
hasta la melancolía suicida o psicótica. A pesar de la noción clínica tradi-
cional de que la depresión se origina a partir de la incapacidad para

4. 42 Enmascaramiento psicológico. ^ Capitulo 3
expresar ira o el resentimiento por pérdidas personales, éstas son sólo I
unas de sus múltiples causas. Un número grande de afecciones se asocia f
con la depresión.
Los médicos deben evitar hacer esfuerzo excesivo en búsqueda de
una pérdida personal para explicar la depresión. Pocas personas pasan
periodos largos sin sufrir reveces —financieros, sociales, ocupacionales,
románticos o simbólicos. Tales pérdidas no siempre conducen a la depre-
sión. Para complicar más las cosas, muchos individuos que se deprimen
como consecuencia de afecciones orgánicas suelen tener pérdidas perso-
nales notorias que demuestran tener poco impacto etiológico. El fondo de
la cuestión es que la pérdida personal puede ser una pista engañosa.
Independientemente de su causa, las características centrales de la
depresión incluyen sentimiento de tristeza, disminución de la autoesti-
ma, pérdida de la motivación y reducción de la capacidad para sentir pla-
cer. Se pueden presentar cambios del apetito y de los hábitos de sueño.
Para algunos, la comida pierde su atractivo; en otros, el hambre nunca se
va. La persona deprimida podría tener dificultad para quedarse o mante-
nerse dormida. Aunque raro, el problema opuesto surge, y la persona
duerme en exceso.
Con frecuencia, la depresión viene acompañada con disminución de
la energía. Un sentimiento de fatiga permea la vida de la persona. En
casos extremos, el enlentecimiento psicomotor es tan intenso que el indi-
viduo se queda inmovilizado. En otros casos ocurre lo contrario: el individuo
está inquieto, ansioso e irritable. Sin embargo, incluso en esta variante agi-
tada de depresión, los síntomas más característicos se encuentran bajo la
superficie.
La depresión grave es un precursor frecuente de los pensamientos sui-
cidas. Conforme la depresión se intensifica, la persona podría mostrar
delirios congruentes con el estado de ánimo, como la creencia de que se
está pudriendo por dentro, está poseída por el demonio o es responsable
de todos los problemas del mundo. En particular entre personas ancianas,
podría haber cierto grado de declinación cognitiva. En ocasiones esto se
vuelve tan grave que simula úna demencia (seudodemencia).. Sin embar-
go, sin importar qué tan característica sea la depresión, la cuestión de su
etiología sigue sin aclararse.
Sin antecedentes psiquiátricos previos, una mujer separada de casi 80
años
y que vivía sola en su casa desarrolló depresión grave. Después de varios
meses, su médico de atención primaria le recetó páróxetina, 20 mg/día.
Había tomado el medicamento durante algunas semanas sin tener

5. Trampas clínicas 43
mejoría cuando se le recibió en un servicio de urgencias de un hospi-
tal comunitario.
Cuando se le exploró, además del aspecto deprimido se le encontró
muy irritable e iracunda, y se inquietaba con facilidad. Su estado de
ánimo era lábil, pero no tenía delirio y negaba alucinaciones. Desde la
perspectiva cognitiva, parecía haber cierto compromiso: su memoria esta-
ba alterada y su juicio era deficiente.
Tras integrarse el diagnóstico psiquiátrico de depresión mayor, episo-
dio único con demencia leve, posiblemente secundaria a enfermedad de
Alzheimer, se le ingresó a una unidad psiquiátrica geriátrica. Ahí se le
reinició la medicación antidepresiva y se le hizo un estudio orgánico más
Ib detallado.
Una tomografía computarizada (TC) de cráneo (con contraste) reve-
ló una masa tumoral grande en el lóbulo parietal izquierdo. En seguida,
se sometió a la paciente a resección quirúrgica del tumor, y se le inicia-
ron quimioterapia y radioterapia. Sus síntomas depresivos desaparecie-
ron y se suspendió la medicación antidepresiva. (Madhusoodanan,
$£$004.)
La depresión puede tener relación con las hormonas. Es común en muje-
res con historia familiar de trastornos del estado de ánimo (maniacos
o depresivos). Se puede precipitar por el uso de anticonceptivos orales o
embarazo, o por su terminación. En algunos casos, la depresión viene cada
manual moderno Fotoooplar sin autorización as un
mes junto con el periodo menstrual de la mujer. Se presume que este
patrón premenstrual se relaciona con cambios hormonales cíclicos.
Los síntomas depresivos se informan en 70% de las mujeres embara-
zadas (Levey, 2004): Desafortunadamente, es fácil ignorar estos cambios
debido a que síntomas similares -aumento de peso, cambios del apetito,
dificultad para dormir, pérdida de la libido y fatiga —se asocián con fre-
cuencia al embarazo. Varias complicaciones del embarazo— anemia, dia-
betes gestacional, disfunción tiroidea y eclampsia —también originan
depresión. Además, al final del embarazo ocurre un cambio hormonal
masivo. El resultado puede ser un éstado melancólico posparto, aunque
¿«lito.
en algunas ocasiones se desarrolla depresión grave que puede alcanzar
1
5 intensidad psicótica.
1 En algunas personas, la depresión tiene un. vínculo estrecho con las
3 estaciones del año. El trastorno afectivo estacional se caracteriza por
depresión invernal con síntomas atípicos como hipersomnia, incremento

6. 44 Enmascaramiento psicológico -( Capítulo 3 ^
del apetito (en especial por carbohidratos) y aumento de peso. Se cree’
que esta forma de depresión se relaciona con una neurotransmisión sero-;
toninérgica desordenada que se desencadena durante los meses de invier-
no (Blumberger, 2005). No se han confirmado algunos reportes prelimi-
nares que sugieran la reversión de los síntomas durante la primavera y el
verano tras la progresión a manía florida (Levitt, 2002).
La cantidad de luz a la que se expone al ser humano parece ser la
clave. Cuando se administra fototerapia con luz de espectro total diario,
los síntomas desaparecen o mejoran en gran medida.
Manía
Caracterizada por euforia inapropiada, exageración de la autoimagen e
hiperactividad energética, la manía es el polo opuesto de la depresión.
Obsesionada con su propia importancia, la persona deja la precaución, y
busca emociones y placer a toda costa. De acuerdo con su intensidad, esta *
elevación del estado de ánimo se denomina hipomanía o manía (en
muchos casos la línea divisoria es poco clara). En la manía surge el pen-
samiento psicótico, comúnmente como delirio de grandeza.
Es característico que la persona maniaca o hipomaniaca duerma poco. §
Su apetito disminuye. Si el episodio persiste mucho tiempo, pierde peso.
El incremento del nivel de energía no tiene capacidad de traducirse en
mejoramiento del desempeño; por el contrario, se deteriora el trabajo y
las relaciones familiares se tensan! Un encuentro médico con la manía en
toda su expresión podría constituir una experiencia memorable La con-
versación tiende a ser unilateral en el sentido de que casi es imposible
pronunciar una palabra mientras la persona pasa de un tema al otro. Las
personas maniacas.pueden ser interesantes durante periodos breves. Su
humor suele ser'contagioso y sus acompañates pueden reír, de pronto, a
pesar de todos los esfuerzos por hacer lo contrario. Sin embargo, a la señal
más insignificante de ser ignorado o rechazado; la broma ilimitada del
maniaco se puede transformar de forma abrupta en beligerancia. La
manía dañina no es común.
Aunque los episodios maniacos se asocian al trastorno bipolar, trástor-
no cíclico del estado de ánimo que tiene distribución familiar, éste es sólo
una de sus muchas causas, entre las que se encuentran influenza, tumo-
res cerebrales, hematomas subdurales, corea de Huntington, enfermedad
de Wilson, crisis parciales complejas,'desequilibrios metabólicos, envene-
namiento con metales pesados, heridas cerradas de cabeza, enfermedad

7. Trampas clínicas 45
de Parkinson, infección por virus de la inmunodeficiencia adquirida
(VIH], lupus eritematoso, efectos colaterales de fármacos, consumo exce-
sivo de cafeína, drogas ilegales y accidentes cerebrovasculares (Citrome,
2005).
Proveniente de un crucero, un hombre de 57 años acudió a consulta
acompañado por su esposa. Desde hacia varios días no podía dormir, su
conducta se volvía cada día más aberrante y su energía no tenía límite.
Su esposa describió la forma en que había desarrollado una obsesión por
la búsqueda de una nueva visión y, en varias paradas del crucero había
parecido más agresivo y cortante cuando trataba con los vendedores.
Después de desembarcar, le atendieron en el servicio de urgencias de
un hospital local. Parecía muy animado, tenía un aspecto facial salva-
je, se movía de manera constante y hacía gesticulaciones elaboradas,
como si quisiera comunicarse en un lenguaje de señas extraño. En oca-
siones se inclinaba y atravesaba para besar a su esposa, lo que parecía
un exceso afectivo, y todo el tiempo se mantuvo sin hablar. En un
momento en que el examinador le preguntó si estaba en silencio porque
Dios lo había ordenado, él respondió emocionado: "Sí, ¡eso esl”, y
siguió
hablando con rapidez durante un lapso breve, para luego volver a guar-
dar silencio.
No tenía antecedentes de hospitalizaciones psiquiátricas previas, pero
,/ moderno Fotocopiar sin autorización es un
el paciente había experimentado elevaciones intensas del estado de
ánimo en dos ocasiones cuando había recibido dosis altas de esteroides
por una afección médica crónica. Se le ingresó al servicio de Psiquiatría,
donde se encontraron varias hierbas y remedios naturales entre sus cosas.
Después de tomar algunas dosis de medicación antipsicótica, se estabili-
zó y durmió toda la noche.
A la mañana siguiente, el hombre había recuperado su capacidad de
raciocinio, hablaba con normalidad y no hacía gesticulaciones extrañas.
delito.
¡5 Su esposa expresó que estaba 99% normal. Se asumió que había desairo-
; | liado manía tras tomar uno de sus remedios homeopáticos (quizá un alu-
1 ~ cinógeno) como parte de su “búsqueda de una nueva visión”. Al día
|| | siguiente, imposibilitados para reincorporarse a su crucero, él y su esposa
| o regresaron a casa por avión, (Taylor, 2006.)

8. 46 Enmascaramiento psicológico -( Capítulo 3 ^
Las mujeres con endometriosís tienen mayor riesgo de manía. Esto es
contrario a lo esperado debido a que con frecuencia experimentan dolor
excesivo durante la menstruación, y esto llevaría a suponer que hubiera
una tendencia a la depresión. En un estudio de 16 casos consecutivos de
endometriosís, 10 pacientes (62%) cumplieron los criterios para trastor-
no bipolar (Lewis, 1987).
Los accidentes cerebrovasculares son otra causa de manía. Se tien-
de a asociarles con debilidad, habla farfullante, y parálisis o dificultad
para caminar, pero no todos estos eventos causan deficiencias neuroló-
gicas evidentes.
Mientras entraba al hospital, el paciente gritaba de manera continua, y
se proclamaba Cristo y Krishna. Entreveradas en su descarga verbal
había invitaciones para que el personal besara sus pies.
El hombre tenia 61 años. Antes de su ingreso, durante algunos días,
había sufrido un cambio notorio hasta encontrase salvajemente eufórico
y con actividad incansable. Dejó de dormir totalmente y comenzó a pre-
ocuparse por cuestiones religiosas. En las calles hacía labor de prosélitos*
mo y trataba de convertir a las personas a su creencia recién descubier-
ta; en casa estaba irritable y era agresivo con su anciana madre. Estos
cambios eran ajenos a su carácter.
En el hospital parecía estar totalmente orientado. Al analizar len-
guaje, cálculo y abstracción, todo era normal, pero tenía dificultad para
recordar tres objetos después de 3 min. En un dibujo que hizo no pudo
completar el lado izquierdo de la imagen. Esto condujo a que se le reali-
zara una exploración neurológica y una delimitación del defecto del
campo visual izquierdo. El hombre también presentaba disminución de
.. la sensibilidad a dolor, temperatura y vibración.
Con base en estos hallazgos, se creyó que el paciente había sufrido un
accidente cerebrovascular talámico derecho', demasiado pequeño para
visua-
lizarse en la TC. Los síntomas maniacos respondieron bien con un trata-
miento corto con litio. *
Aunque la problemática neurológica mejoró, el hombre tuvo defeicien-
cias. residuales. (Cummings, 1984.)
En una revisión de 50 ingresos psiquiátricos consecutivos por manía en
personas de 65 años o más, 12 de 14 casos de primer episodio de manía

9. Trampas clínicas 47
se relacionaron con infección o trastorno neurológico —con mayor fre-
cuencia un accidente cerebrovascular (Tohen, 1994).Tales hallazgos con-
dujeron a un revisor a concluir que “la manía de inicio reciente en adul-
tos mayores obliga a realizar estudios de neuroimagen para descartar
tumores y accidentes cerebrovasculares como causa” (Brooks, 2005).
Ansiedad
La ansiedad es la sensación molesta e inquietante de estar en peligro o
fuera de control. Por lo general, no existe un referente específico; por otra
parte, puede ser difícil diferenciarla del miedo. Puede surgir de forma epi-
sódica como ataques de pánico o mantenerse durante periodos prolonga-
dos. La persona con ansiedad se puede preocupar por lo ansiosa que se
siente. Esto sólo agrava el problema. Lo mismo que las experiencias emo-
cionales disfóricas, la ansiedad y la depresión suelen mezclarse y puede
ser difícil diferenciarlas clínicamente. Los signos físicos de ansiedad inclu-
yen temblor, expresión de angustia, sudoración excesiva, tendencia a des-
concentrarse y tensión muscular, en particular en cara, cuello, mandíbula
y músculos paraespinales. El malestar corporal y los dolores, en especial
cefalea y molestias en espalda, suelen acompañar a la ansiedad.
La ansiedad se puede manifestar en la conducta como inquietud. La
persona se mueve en forma constante o camina de un lado a otro. Los
hábitos que se relacionan con la tensión, como fumar, beber y usar otras
drogas, se incrementan. La actividad sexual y un consumo mayor de dro-
gas o alcohol podrían producir alivio temporal.
© Editorial El manual moderno Fotocoplar sin autorización es
Las condiciones orgánicas que disparan el sistema nervioso simpático
se confunden con facilidad con la ansiedad. El feocromocitoma es un
tumor raro del centro de la glándula suprarrenal (la médula suprarrenal),
que es el órgano que secreta catecolaminas, los estimulantes naturales del
organismo. El tumor sintetiza cantidades excesivas, y su liberación causa
sentimiento episódico o continuo de ansiedad. La ansiedad viene acom-
pañada con incremento de la frecuencia cardiaca, hipertensión, sudora-
ción excesiva, cefalea intensa y diarrea. Debido a que este tumor no suele
ser maligno, su remoción quirúrgica suele ser curativa (Starkman, 1985).
El consumo de café, bebidas de cola y el té está muy difundido en la
sociedad. Estas bebidas populares contienen el estimulante cafeína (a
menos que estén descafeinadas). La sensibilidad a la cafeína es muy varia-
un delito.
ble, pero cuando una persona excede su tolerancia individual desarrolla ner-
viosismo, irritabilidad, agitación, temblor, cefalea, palpitaciones e insomnio.

10. 48 Enmascaramiento psicológico ( Capítulo 3
La cafeína no se limita a las bebidas populares. Es un ingrediente del
chocolate y de numerosos fármacos que se venden sin receta. Sin saber-,
lo, la gente se vuelve adicta a la cafeína. Cuando se detiene o reduce su
consumo (como podría ocurrir durante los fines de semana, cuando no se
acude a los sitios de trabajo), pueden presentarse apatía, irritabilidad y
sensación de depresión. En ocasiones estos sentimientos subjetivos van
acompañados de cefalea intensa. Por lo general los síntomas desaparecen
al reiniciar el consumo de cafeína. En sus versiones menos graves, este
ciclo puede mantenerse sin diagnóstico.
Un duro teniente coronel de la armada de 37 años de edad, fue referido
de una clínica militar a un servicio psiquiátrico por presentar ansiedad
crónica. Durante casi dos años el hombre había presentado todos los días
mareo, temblor, ansiedad y dificultad para conciliar el sueño. Contaba
con pruebas repetidas con elevación significativa en la Escala de
Ansiedad de Hamilton. Tres evaluaciones médicas habían sido normales.
El uso de clorodiazepóxido (Librium) durante 10 meses, seguido por
diazepam (Valium) durante cuatro meses, no tuvo efecto. El hombre
expresaba gran desagrado por tales fármacos. 0Alteran mi precisión en el
trabajo”, indicaba.
Al interrogatorio más detallado se encontró que por lo general consu-
mía de 8 a 14 tazas de café al día. “Mi tarro de café es un adminículo
permanente en mi escritorio”, decía. Además, antes de acostarse, bebía
chocolate caliente para relajarse. Su bebida preferida era de cola.
Tomaba 3 o 4 al día. Su consumo total diario aproximado de cafeína
era cercano a l 200 mg.
Cuando se le confrontó qon la idea de que podría estar padeciendo
toxicidad por cafeína (cafeinismo) su reacción inicial fue rechazar enfá-
ticamente la idea, e insistir en que no reduciría su consumo de cafeína,
ni siquiera para hacer una prueba. Poco después reconsideró la opción.
Después de. cuatro semanas con una dieta restringida en cafeína, el
hombre tenía mejoría notoria: Para establecer la relación causal su médi-
co le solicitó reiniciar el consumó intenso de cafeína, y en ese momento
sus síntomas de ansiedad reincidieron con rapidez. Varios meses después,
de nuevo con su dieta limitada en cafeína, su calificación en la Escala
de Ansiedad de Hamilton había bajado nmotablemence sin disminución

11. Trampas clínicas 49
alguna de su desempeño laboral. (Greden, 1974.)
Con frecuencia, la cafeína exacerba la ansiedad, la irritabilidad y el
insomnio. También podría intensificar una psicosis (Winston, 2005). La
mayoría de la gente que consume un equivalente diario mayor de 800 mg
de cafeína tiene riesgo de padecer cafeinismo (el cuadro 3-1 lista el con-
tenido de cafeína de varias sustancias comunes). En fecha reciente, diver-
sas bebidas energéticas salieron al mercado. Productos como Red Bull,
Full Throttle y Rockstar adquieren su cualidad potenciadora principal de
la cafeína. Tales bebidas deberían agregarse a la lista de agentes con
potencial para inducir ansiedad. También pueden desencadenar reaccio-
nes maniacas, en especial en personas con trastorno bipolar (Machado-
Vieira, 2001).
Los ataques de ansiedad intensa que ocurren sin provocación se deno-
minan ataques de pánico. Pueden ser aterrorizantes. La persona suele
sentir que está a punto de morir. Sus síntomas comunes incluyen sudora-
ción, falta de respiración, sensación de inestabilidad, y adormecimiento y
sensación punzante de la región perioral. Una vez que ceden los síntomas
de pánico, la persona puede comenzar a obsesionarse respecto al siguien-
te ataque. Finalmente, esta preocupación puede convertirse en un obstá-
culo para que la persona salga de casa.
El pánico puede surgir de un trastorno de pánico o ser la manifesta-
ción conductual de diversas afecciones médicas que incluyen hipertiroí-
dismo, cafeinismo, cefalea migrañosa, prolapso de válvula mitral, enfer-
medad pulmonar obstructiva crónica, asma, hipertensión lábil y efectos
colaterales de fármacos (Katon, 2006).
Cuadro 3-1. Contenido de cafeína en sustancias comunes
Sustancia Contenido de cafeína
Café
De grano 100 a 150 mg/taza
Instantáneo 85 a 100 mg/taza
Té 60 a 75 mg/taza
Bebida de cola 40 a 60 mg/taza
Fármacos de venta sin receta Variable; muchas veces contienen 100 mg/tableta
Obsesión y compulsión
Por lo general, el cuidado y la capacidad para recapacitar son atributos
positivos. Sin duda, estar alerta tiene valor evolutivo. Pero, al igual que
otras cosas, tales rasgos pueden exagerarse. Esto da como resultado rigi-
dez psicológica y conductual. Cuando los pensamientos vienen de mane-
ra tan repetitiva que interfieren con el resto de la vida de una persona, se

12. 50 Enmascaramiento psicológico. ^ Capitulo 3
dice que son obsesivos. Las compulsiones conllevan la misma connota-
ción, aplicada al comportamiento. Cuando un acto determinado se reali-
za una y otra vez sin necesidad aparente, se considera compulsivo. Los
patrones obsesivos y compulsivos extremos tienen forma de entremez-
clarse y dar como resultado un estilo personal rígido que se conoce como
trastorno obsesivo-compulsivo. Éste no se caracteriza sólo por'revisar una
vez más si la puerta está cerrada o si la cafetera está apagada, es algo
extremo: revisión de listas durante horas, revisar más de 50 veces o lavar-
se las manos hasta que sangran. Las preocupaciones normales se convier-
ten en rituales extensos elaborados, tanto mentales como físicos, que
toman el control de la vida y eliminan de forma gradual los intereses
incompatibles.
Si bien durante muchos años se ha pensado que los patrones de con-
ducta obsesivo-compulsivos derivan de conflictos sin resolver, tienen cau-
sas orgánicas al igual que otros síntomas psicológicos.
Después de dos sematuis con la idea de tener síndrome de inmunodefi-
ciencia adquirida (SIDA), un niño de 10 años fue llevado a una clínica
psiquiátrica. Además de los pensamientos obsesivos, limpiaba su cuarto
y lamba sus manos de manera compulsiva. También tendía a tener
movimientos envolventes extraños y escupía de forma repetitiva. Estos
síntomas habían iniciado prácticamente durante la noche y evoluciona-
do de tal manera que en un par de días el niño no podía acudir a la
' escuela ni participar en actividades extraescolares.
Este episodio particular se resolvió solo, y reincidió de la misma mane-
ra abrupta ocho meses después, y luego varias veces más durante los
siguientes dos años. Los síntomas se resolvieron en forma gradual en
■ cada ocasión. (Swedo, 1998.)
Por último, la afección de este niño se diagnosticó como de origen autoin-
munológico, un trastorno pediátrico autoinmune neuropsiquiátrico asocia-
do a infección por estreptococo que se conoce con el acrónimo PANDAS

13. Trampas clínicas 51
(Belkin, 2005). Sus crisis de conducta obsesiva-compulsiva tuvieron ori-
gen después de tener episodios de faringitis. Por razones desconocidas, en
ciertos casos los anticuerpos contra estreptococo atacan por error los gan-
glios basales en el cerebro, los vigilantes del movimiento, el pensamiento
y los sentimientos. Durante cada episodio obsesivo-compulsivo, los títu-
los de anticuerpos antiestreptocócicos del niño se elevaban en gran medi-
da. Al declinar, sus síntomas se resolvían. Resulta interesante que su madre,
una técnica médica, informó que el hermano del niño tenía un trastorno por
tics que se exacerbaba pocos días después de cursar con alguna infección
faríngea.
Éste no es un caso aislado. En comparación con los que no lo tienen,
los niños con antecedente de infecciones estreptocócicas tienen mayor
probabilidad de tener síntomas obsesivo-compulsivos y trastornos rela-
cionados con el movimiento, como tics (Rapoport, 1998). En vista de
estos descubrimientos, la combinación de movimientos aberrantes y sín-
tomas obsesivo-compulsivos encontrados en afecciones como el trastor-
no de la Tourette queda abierta a una interpretación nueva.
Comportamiento violento
Además de la participación de alcohol y drogas, la mayor parte de los
casos de violencia derivan de conflictos psicosociales, actividad criminal
o guerras. Ciertas condiciones psiquiátricas como esquizofrenia, trastor-
no delirante paranoide, manía y trastornos de personalidad límite y socio-
pática conllevan riesgo más alto de conductas violentas. Esto es cierto
también para ciertas condiciones médicas, en particular las que causan
e editorial El manual modmrno Fotocoptar «m luloteodún
confusión, disminución del control de impulsos y paranoia.
Cinco semanas después del funeral de su hermano, un hombre de 76
años se deprimió intensamente y parecía incapaz de recordar cosas. En
el Hospital, en especial durante la noche, presentaba agitación violeta.
Para evitar qúe se saliera de Id cama era necesario amarrarlo. Aunque
el hombre nunca había tenido una psicosis franca, estaba desorientado
en tiempo y espacio, y parecía confundido. Sin provocación, atacaba al
personal del hospital durante el,día.
El tratamiento con antipsicóticos y benzodiazepinas produjo beneficio
es un torno.
mínimo. El paciente desarrolló insuficiencia cardiaca y neumonía.
Murió cuatro meses tras su ingreso. La autopsia mostró qué tenía carci-
noma pulmonar de células pequeñas con inflamación secundaria del

14. 52 Enmascaramiento psicológico. ^ Capitulo 3
cerebro límbico. El diagnósticopostmortem fue encefalitis límbica
paraneoplásica. (Newman, 1990)
Este es el segundo ejemplo de esta entidad inusual que se revisa en el
libro. Los lectores deben observar las diferencias entre las dos presenta-
ciones. En el primer caso, en el capítulo 2, un hombre de 50 años desarro-
lla síntomas psicóticos y responde a elementos imaginarios. En el segun-
do caso, los síntomas simuladores fueron depresión grave y violencia. Este
es otro ejemplo de cómo una misma afección médica subyacente puede
tener presentaciones psicológicas distintas.
Otras condiciones médicas que se asocian a incremento del riesgo de
violencia incluyen enfermedad de Huntington, tumores de los lóbulos
frontales y sistema límbico, ciertos trastornos del sueño, enfermedades
tiroideas y paratiroideas, deficiencias específicas de vitaminas, enferme-
dad de Wilson y neurosífilis (Tardiff, 1998).
Mientras estaba en tratamiento en un centro de atención por uso de sus-
tancias, los temas religiosos se convirtieron en un tema de preocupación
para un hombre de 45 años, y cada vez se volvió más violento. Por últi-
mo, tras un ataque físico al personal que le atendía, fue referido a un
centro médico académico e ingresó a la unidad psiquiátrica. Las explo-
raciones física y neurológica resultaron normales, al igual que el perfil de
drogas en orina. El diagnóstico del paciente siguió siendo un misterio,
hasta que se recibió el resultado positivo de un análisis en la sangre. El
diagnóstico era neurosífilis.
Después de administrarle penicilina por vía intramuscular, se observó
mejoría de su descontrol conductual y de la preocupación religiosa exa-
gerada. (Sobhan, 2004.)
Respecto a la violencia, las intoxicaciones por drogas y alcohol (j unto con
las abstinencias) son una especie en sí mismas. Explican conductas mucho
más violentas que otras condiciones psiquiátricas y médicas. En el capí-
tulo 7 se analiza la violencia relacionada con un tipo especial de crisis
convulsiva que se conoce como descontrol episódico.
Así, el mensaje general es: asumir que los síntomas psicológicos o con-
ductuales tienen causa psicológica constituye un error clínico serio. La
paranoia, depresión, manía, ansiedad, conducta obsesivo-compulsiva, vio-
lencia, y varias manifestaciones mentales y emocionales, se pueden refle-
É|ar como problemas psicosociales o médicos. Al igual que los síntomas, no
§í pueden distinguirse entre sí. Es el contexto más amplio en el que apare-
cen —la historia clínica completa, la información de apoyo y otras claves
felásícas (que son tema de los capítulos 4 y 5) —lo que permite diferen-
ciarlas de su causa. Evaluar los síntomas "psicológicos” en forma aislada es
llcaminar sobre hielo clínico muy delgado.

15. Trampas clínicas 53
I QUEDAR SEDUCIDO POR EL RELATO
IsfLa segunda trampa clínica es aceptar de manera prematura una explicación
^aparentemente obvia —el relato— sin considerar otros hechos relevantes.
’Una versión de esta trampa ocurre cuando se permite que un diagnóstico
previo se anteponga a observaciones nuevas. Un antiguo paciente se pre-
senta de nuevo con síntomas psiquiátricos. Más de lo mismo. ¿Cierto?
¡Falso! Los pacientes pueden tener más de un problema. Los médicos tien-
den a buscar explicaciones únicas y de gran alcance, pero esto no siempre
es posible. No hay nada que impida que una persona con un problema de
| vida o con un trastorno psiquiátrico establecido tenga una complicación
médica. Los problemas orgánicos y psicológicos pueden coexistir. La inca-
pacidad para considerar esta posibilidad es la fuente de errores clínicos
serios.
Una mujer de 38 años con antecedentes bien documentados de trastor-
no bipolar refería fatiga, aumento de peso e intolerancia al frío. Además,
informó que después de lavarse el cabello por las mañanas su coladera
se tapaba por la cantidad de cabello desprendido.
Se le había mantenido con carbonato de litio durantes tres años, con
resultados espléndidos en cuanto al control de sus fluctuaciones de
humor. Su. psiquiatra tuvo la.impresión de. que ahora estaba mostrando
signos tempranos de un episodio depresivo a pesar del medicamento.
Oefferson, 1979.)
Esta impresión resultó ser errónea. La fatiga, aumento de peso, intoleran-
cia al frío y la pérdida de cabello puedén acompañar a la depresión situa-
cional, pero con más frecuencia son signos de función deficiente de la
glándula tiroides (hipotiroidismo). En este caso, él hipotiroidismo
era la causa, inducido por el tratamiento prolongado con litio. Una vez
que la paciente inició un tratamiento hormonal sustitutivo, su síntomas 1
desaparecieron, a pesar de continuar con el litio. Éste es un problema f
común. Más de 10% de los pacientes que toman litio se vuelven hipoti- f
roideos. La cifra es mayor para mujeres que para hombres, en especial §
cuando avanza la edad (Oakley, 2002).
Considérese un segundo caso de diagnóstico previo que provoca confusión:
Un hombre de 48 años comenzó con agitación. El personal de la residen-
cia para salud mental donde residía decía que parecía estar oyendo y
viendo cosas imaginarias. Sin provocación, gritaba de manera súbita
amenazas sin destinatario particular y tenia comportamientos compulsi-
vos aberrantes.
El paciente tenia un diagnóstico de trastorno bipolar de larga evo-

16. 54 Enmascaramiento psicológico. ^ Capitulo 3
lución. Aunque se indicaba que estaba tomando su medicación psi-
quiátrica en forma constante, se creyó que tenía una exacerbación
maniaca aguda. Se le envió al servicio de urgencias local para que
ingresara a la unidad psiquiátrica del hospital.
Sin embargo, los estudios de laboratorio revelaron una concentración
sérica de sodio demasiado baja. Esto, en combinación con los antecedentes
de la ingestión exorbitante de agua por el paciente, condujo al diagnóstico
de psicosis secundaria a hiponatremia por consumo excesivo de líquidos.
(Taylor, 2006.)
Se han reportado muchos casos de cambio drástico del comportamiento
y psicosis en relación con la hiponatremia. En algunas condiciones, esta
alteración se debe a la producción excesiva de hormona antidiurética
(vasopresina) en la hipófisis. Al limitar la excreción de agua, la acumüiá-
ción de esta hormona causa inundación del organismo y dilución notoria
del sodio sérico. En otros casos, la alteración resulta de la ingestión exce-
siva de agua (polidipsia). Por razones que no se comprenden del todo, los
pacientes con trastornos psiquiátricos crónicos tienen mayor riesgo de
desarrollarla. Una revisión de pacientes con esquizofrenia menores de 53
años encontró que la intoxicación por agua causo 18.5% de las muertes
hospitalarias (Vieweg, 1985). Las exacerbaciones psicóticas agudas mis-
mas se asocian a incremento de la producción de vasopresina. Cuando
esto se combina con polidipsia se dispone el escenario para una intoxica-
ción hídrica que puede poner en riesgo la vida (Goldman, 1997). Su
reconocimiento clínico depende de la detección de consumo excesivo de
agua, incremento de peso inexplicable y disminución del gasto urinario.
Cuando se combina con manifestaciones neurológicas como cefalea,
visión borrosa, convulsiones o alteración del estado de consciencia, la
naturaleza del problema se hace evidente.
En ocasiones, el relato envuelve tanto que se ignoran cambios eviden-
tes de la apariencia física. Estos podrían ser claves importantes para des-
cubrir un diagnóstico orgánico insospechado. Por lo general, cuando se
encuentran síntomas psicológicos combinados con cambios físicos inex-
plicables, es necesario evaluar al paciente para descartar la posibilidad de
enfermedad orgánica. En ocasiones, los hallazgos físicos no tienen cone-
xión, pero esto no se puede asumir de antemano. La mejor defensa del
médico contra la desatención de los hallazgos físicos es desarrollar una
estrategia sistemática para sopesarlos.
El cuadro 3-2 lista hallazgos físicos que se pueden observar con faci-
lidad y que no se asocian siempre con afecciones orgánicas, pero que son
muy sugestivos de éstas. La lista no incluye todos los hallazgos, pero cons-
tituye un punto de arranque práctico. Una vez que se establece una ruti-
na, tales observaciones se pueden hacer con agilidad y sin retraso como
parte automática de la entrevista con el paciente Escuchar con cuidado lo
que se refiere no impide observar el aspecto y la actuación de una persona.

17. Trampas clínicas 55
Una situación especial en la que existe seducción por el relato tiene
que ver con que se hayan descartado antes afecciones médicas. El médi-
co nunca debe ignorar hallazgos que sugieren un problema orgánico sólo
porque un paciente tiene un alta médica. La exploración médica sólo
revela lo que se puede detectar en el momento en que se practica. Incluso
algunas pruebas de laboratorio muy sensibles podrían no detectar una
enfermedad en fase temprana: El cuadro clínico en evolución de las
enfermedades orgánicas induce la posibilidad clara de que no existan sín-
tomas durante determinada evaluación. Es posible que los síntomas rein-
cidan y se evidencien con facilidad, incluso tras un periodo muy corto.
Debe tenerse en mente que la profesión médica no es distinta de otras
—existen médicos competentes y otros que no lo son. La falla en el diag-
nóstico de una enfermedad física no' siempre deriva de la invisibilidad del
padecimiento. En ocasiones es resultado de una exploración inadecuada.
Además, incluso el mejor médico tiene días malos. Los signos de enferme-
dad orgánica simplemente se pueden pasar por alto, un error honesto que
no obstante podría tener consecuencias trágicas si no se detecta luego debi-
do a que, cómo un paciente dijo, “el doctor dijo que no había nada mal".

18. 56 Enmascaramiento psicológico Capítulo 3
Cuadro 3-2. Manifestaciones visibles de la enfermedad física
Síntomas Enfermedad o condición
Aspecto general
Desaliño, incompatibilidad evidente Diversas causas de síndrome cerebral
de
la selección de ropa
Movimiento
Temblor, sacudidas musculares, Enfermedad de Parkinson, corea de Huntington,
movimientos discinesia tardía, síndrome de Tourette
corniformes o amplios, rigidez Intoxicaciones, enfermedad cerebelar,
Alteraciones de la marcha hidrocefalia
normotensa
Cabeza
Herídas cortantes, raspones, Traumatismo cefálico
hematomas,
sangre seca alrededor del oído
Cara
Movimientos Accidente cerebrovascular
asimétricos
Ojos
Prominentes Hipertiroidismo, tumores orbitarios detrás del
Cierre parcial del oído
párpado Miastenia grave (que se hizo famosa por
padecería
Diferencia del tamaño de las Aristóteles Onassis), disfunción selectiva de un
pupilas nervio
Dilatación intensa de la pupila Masas cerebrales (tumores, hematomas,
abscesos)
Constricción intensa de la pupila Diversas drogas, en especial alucinógenas,
Falta de alineación de los ojos (no estimulantes y anticolinérgicas
se Drogas opiáceas (heroína, morfina)
Cuello
mantienen paralelos) Disfunción de los pares craneales que inervan los
Abultamientos Crecimiento tiroideo, aneurismas de
localizados músculos oculares
arterias
principales del cuello, tumores
Piel
cancerosos
Cambios de coloración, palidez, Anemia (aguda o crónica), enfermedades intensas
ictericia del hígado y la vesícula, cáncer de páncreas
(color amarillo) Oxigenación inadecuada, como en algunas
Cianosis labial enfermedades cardiacas y pulmonares
Enfermedades autoinmunológicas
Eritema en alas de mariposa (nariz y
área Traumatismos, problemas de coagulación
de pómulos) Cicatrices por punción con aguja para
Manchas amoratadas administración
Líneas decoloradas de drogas
Hipotiroidismo
Áspera y seca
Ciertas drogas, hlpoglucemia y condiciones
Sudoración excesiva
con
hipermetabolismo, como hipertiroidismo
Cabello
Grueso y seco en Hipotiroldismo
Hipertiroidismo
extremo
Fino y sedoso en
extremo

19. Trampas clínicas 57
Los médicos deben confiar en sus habilidades para observación. Si
existen signos de enfermedad física, el que un médico haya descartado
antes algún diagnóstico no debe detenerles para hacer una referencia para
reevaluación.
Después de que murió su padre, una niña de 11 años comenzó a tener
muchas variaciones del estado de ánimo y estar irritable. Perdió todo
el interés por el juego y experimentaba temores irracionales, crisis de
llanto y alteración del sueño. En la escuela se deterioró su desempeño
incluyendo su escritura. La vio un psiquiatra. Pensando en que la
niña estaba en duelo por su padre, integró el diagnóstico de depresión
reactiva, y le recetó fluoxetina y tioridazina.
Cuatro meses después, junto a su depresión persistente, la niña desarrolló
movimientos espasmódicos en brazos y piernas. Fue hospitalizada.
De inicio, sus movimientos anormales se consideraron efectos
colaterales extrapiramidales secundarios por la tioridacina. Después,
una evaluación adicional reveló hallazgos distintivos (anillos
corneales de Kayser-Fleischer y concentración baja de
ceruloplasmina en el suero) de enfermedad de Wilson.
Después de iniciar una dieta libre de cobre con suplementación de
cinc, combinada con inyecciones de D-penicilamina (un agente quelante
de cobre) dos veces al día, la paciente mostró mejoría notable. Seis meses
después los movimientos espasmódicos habían desaparecido, al igual quesu
depresión, y su desempeño académico mejoró en gran medida.
(Kxisknakumar, 2005.)
La enfermedad de Wilson es un trastorno metabólico genético que se debe a
metabolismo anormal del cobre. En este caso, la depresión en el
contexto de una historia de pérdida oscureció otros hallazgos clave: deterioro del
desempeño académico, dificultad para escribir y, por último, los
movimientos anormales evidentes.
La moraleja es la siguiente: incluso tras un diagnóstico inicial, los médicos
deben mirar y confiar en lo que ven. Si observan algo que sugiera organicidad, deben
solicitar otra evaluación médica.

20. 58 Enmascaramiento psicológico Capítulo 3
INTERPRETAR LA PSICOSIS COMO
ESQUIZOFRENIA
O PSICOSIS AFECTIVA
Tomar el comportamiento psicológico por un trastorno psiquiátrico es un
error común. La esquizofrenia, quizá el trastorno psicótico mejor cono-
cido, no es por ningún motivo la única condición que induce delirio y alu-
cinaciones. Incluso en combinación con el trastorno bipolar, corresponde
menos a psicosis que a trastornos médicos. De hecho, cualquier caso
nuevo de psicosis se debe asumir como un trastorno mental orgánico
hasta que se compruebe lo contrario.
Existen diferencias importantes. Primero, si existe y persiste cualquie-
ra de las manifestaciones esenciales del síndrome cerebral (que se anali-
za en el capítulo 4), el diagnóstico de esquizofrenia se debe cuestionar.
En tanto es real que la desorientación y las deficiencias recientes de la
memoria ocurren en ocasiones en la esquizofrenia y la psicosis bipolar,
tales alteraciones suelen ser temporales y son más un reflejo del estado
caótico del paciente. Sin embargo, también es importante entender que
aunque el síndrome cerebral se encuentra de forma característica en las
psicosis orgánicas, existen excepciones. La ausencia de síndrome cerebral
no se debe integrar como una prueba incuestionable de esquizofrenia o
trastorno bipolar. En segundo lugar, las personas con esquizofrenia suelen
volverse sintomáticas en la adolescencia o alrededor de los 20 años. Un
episodio psicótico inicial en una persona mayor de 35 años tiene mucha
menos posibilidad de ser esquizofrenia y mucha más de ser orgánico. En
tercer lugar, existen diferencias según el tipo de alucinaciones. Estas
experiencias fantasiosas, que son el marco de la psicosis, pueden afectar
cualquiera de los sentidos primarios (visión, audición, tacto, olfato o
gusto), pero las de tipo visual son especial comunes en las psicosis orgá-
nicas. En ese sentido, cualquier alucinación que no sea auditiva es más
indicativa de una psicosis orgánica que de esquizofrenia. Una cuarta
característica que permite la. diferenciación es el estilo adaptativo. En la
psicosis esquizofrénica, los elementos familiares se perciben como extra-
ños. Por ejemplo, la persona podría confundir a un viejo y confiable
amigo con un espía o un agenté del FBI. Por el contrario, una persona que
desarrolló una psicosis orgánica suele malinterpretar lo que le es extraño
y ajeno como algo familiar. Por ejemplo,-un completo extraño podría ser
tomado por un amigo cercano o un pariente.
Las ilusiones (percepciones distorsionadas de objetos reales) son
ejemplos excelentes de esta tendencia de convertir lo extraño en algo

21. Trampas clínicas 59
familiar. Un auxiliar que trae una bandeja con alimentos al cuarto del
paciente podría ser confundida con la tía preferida. Un paquete en el
suelo podría tomarse por una mascota. Las ilusiones son intentos percep-
tuales de comprender lo que la persona ya no reconoce. Tienen correla-
ción estrecha con el trastorno mental orgánico.
Por último, la introspección desaparece en gran medida en las condi-
ciones psicóticas psiquiátricas. Sin embargo, en las psicosis orgánicas esta
capacidad fluctúa. Por periodos cortos, la persona podría expresar alerta
notoria (Taylor, 1970). Algo está terriblemente mal. No soy yo mismo.
Debo estar volviéndome loco. Es raro que esto ocurra en la psicosis esqui-
zofrénica o bipolar.
Ciertos comportamientos que se observan en la esquizofrenia suelen
tomarse por el trastorno mismo.' Esto es un error. Tómese, por ejemplo, la
catatonía. Si bien ocurre en algunos casos de esquizofrenia, también se
manifiesta en diversas afecciones médicas, que incluyen intoxicaciones con
drogas o químicos, tumores cerebrales, lesiones de cabeza, trastornos endo-
crinos, encefalitis, y como efecto colateral de fármacos (Looper, 1997).
La catatonía es una presentación clínica drástica. La persona parece
congelada en el espacio, una reminiscencia del efecto que tenían las
armas de rayos en las películas viejas de ciencia ficción. Las posturas fijas
se pueden mantener durante horas. Es frecuente que la persona perma-
nezca en silencio. Existe tensión muscular extrema, en particular en cara,
brazos y piernas. La frecuencia cardiaca y la presión arterial se incremen-
tan, a la vez que ocurre sudoración en exceso y, en ocasiones, fiebre
Durante periodos en que la persona deja de estar estática, su marcha
podría ser rígida y difícil. Si hay lenguaje, las palabras podrían ser poco
comprensibles y casi inaudibles. Se observan muecas peculiares de mane-
ra intermitente. A pesar de la apariencia absorta, un sentimiento subya-
cente de hostilidad y obstinación (negativismo) se manifiesta en ocasio-
nes en forma de arranques violentos, que son seguidos por la readopción
de la postura rígida y el mutismo.
Un estudiante de química despertó con un zumbido de oídos; 30 min
más tarde después de un episodio de náuseas y vómito, desarrolló confu-
sión. Alarmada, su esposa lo llevó rápido al servicio de urgencias de un
hospital. Para cuando se le examinó, se encontraba beligerante, poco coo-
perador y violento. Poco a poco, el cuadro clínico cambió por uno de
incoherencia y temor. En el momento del ingreso, se describió al paciente
con mutismo y somnoliento.

22. 60 Enmascaramiento psicológico ... ( Capítulo 3
En las horas que siguieron, el paciente fue observado por tres psi-
quiatras del servicio. Cada uno describió un cuadro clínico fluctuan-
te que se repetía aproximadamente cada20 mtn, y pasaba de la exci-
tación y agitación extremas a la catatonía estuporosa con mutismo.
Todos concordaron en el diagnóstico provisional de reacción esquizo-
frénica, tipo catatónico.
El paciente recibió una dosis baja de un neuroléptico y se quedó dor-
mido en poco tiempo;2h después, despertó totalmente coherente, coope-
rador y con lenguaje normal. Le dijo a su doctor que se había encontra-
do en un estado excelente de salud hasta tres días antes del ingreso, cuan-
do comentó a trabajar con un químico, fluoruro de difluoronitroacetilo,
en un laboratorio de química con ventilación deficiente. Después de pre-
sentar adormecimiento digital inicial, despertó el día del ingreso con los
síntomas que indujeron su hospitalización.
Se dio de alta al paciente con el diagnóstico revisado de síndrome cere-
bral orgánico agudo secundario a envenenamiento con fluoruro orgáni-
co. En una visita de seguimiento un año después no se notaron síntomas
residuales ni más episodios de conducta catatónica. (Schwab, 1964.)
La catatonía también aparece como parte del síndrome neuroléptico
maligno (Fink, 2000). Esta condición, que incluye fiebre, rigidez y disfun-
ción autónoma, se asocia a drogas que disminuyen la actividad de los
receptores de dopamina en el cerebro. Esto incluye a todos los antipsicó-
ticos. Un cuadro clínico similar deriva de la acción excesiva de fármacos
serotoninérgicos —el síndrome serotoninérgico (Boyer, 2005). Éste debe
considerarse inmediato cuando una persona que usa dos o más fármacos
serotoninérgicos desarrolla catatonía.
En cuanto al pensamiento delirante, otro marco de la psicosis, los
médicos no deben dejarse llevar erróneamente- por la apariencia de algún
contenido psicodinámico específico. Un tanto sorpresivo, el delirio orgánico
incluye con frecuencia temas con carga psicológica intensa (Ramachan-
dran, 1998):'

23. Trampas clínicas 61
• Un amante infiel (síndrome de Otelo).
• Infestación por bichos (parasitosis).
• Perseguidor bien conocido, que cambia de forma (síndrome de
Fregoli).
• Amor por una celebridad (síndrome de De Clerambault o erotomanía).
Los síndromes de Capgras, Fregoli y Cotard se agrupan bajo el nombre
de identificación falsa delirante. Tienen en común alteraciones en enti-
dades de significado personal, selectividad y consistencia, y resistencia a
la corrección (Feinberg, 2005).
El síndrome de Cotard (cuyo nombre deriva de Jules Cotard, médico
francés que describió una serie de casos en 1882) se denomina trastorno
delirante nihilista, e implica pensamientos de autonegación. Aunque la
persona suele estar deprimida, esto no siempre es así. Los delirios varían
desde la creencia de que las partes del cuerpo faltan o están terriblemen-
te putrefactas, hasta la creencia de que la persona murió en realidad y es
un cadáver viviente. De forma paradójica, el delirio de reducción o muer-
te en ocasiones hace que el paciente se sienta inmortal. Un paciente creía
que se había evaporado hasta ser un mero respiro de aire fresco. “Sólo una
voz, si eso ocurre, y no seré nada" (Broks, 2003). El síndrome de Cotard se
ha descrito con lesiones orgánicas de la corteza temporoparietal no domi-
nante, así como en las crisis parciales complejas y la migraña (Peam, 2003).
BASARSE (DE MANERA INNECESARIA)
EN INFORMACIÓN LIMITADA
La evaluación psiquiátrica recurre con frecuencia a una fuente-única: el
paciente. En tales casos, los médicos proceden de la mejor forma posible.
No obstante, un médico experimentado puede relatar casos en los que la
ausencia de una segunda fuente condujo a errores diagnósticos. La infor-
mación complementaria puede ser invaluable, en especial cuando un
paciente se encuentra intoxicado, confundido o es incoherente La falta
de utilización de fuentes secundarias cuando se dispone de ellas consti-
tuye un error clínico. La explicación de un caso confuso suele hacerse evi-
dente sólo cuando se obtiene información adicional a partir de otras
fuentes. Los aspectos del caso que se revelan, desconocidos por el pacien-
te o negados como vía para minimizar los síntomas, pueden ser críticos.
En ningún momento este principio resulta más vigente que al evaluar
a un paciente confundido. Los pacientes con demencia, e incluso con
delirio, podrían mantenerse firmes durante una entrevista corta. En tales
casos, podría ser la descripción de un familiar o amigo la que alerte al
médico sobre la situación real.
La información secundaria (muchas veces como una nota clínica o de
evolución) es crítica, sobre todo en casos en los que existe abuso de alcohol

24. 62 Enmascaramiento psicológico .. Capitulo 3 *)
o drogas. Los consumidores de sustancias se hacen notar por la minimiza-
ción que confieren a sus adicciones. Mientras los familiares se sienten des-
garrados, sus empleos se ponen en riesgo y su salud física se comprome-
te, persisten en reducir los problemas que causa su manera de beber y
consumir drogas. Debido a que quienes consumen sustancias tienen ries-
go alto de desarrollar enfermedades médicas diferentes, la información
secundaria podría salvarles la vida.
Un hombre de 23 años con alcoholismo intenso se presentó en el
servicio de urgencias, ebrio en apariencia. Aturdido y arrastrando las
palabras, se quedaba dormido de manera intermitente. Su esposa, que
le había acompañado, insistía en que había estado bebiendo. En un
interrogatorio más detallado, no obstante, reconoció que el consumo
de alcohol de su esposo durante las últimas 24 h había sido más bien
bajo.
También indicó cómo el día anterior, mientras estaba intoxicado, se
había caído de las escaleras y se quedó inconsciente durante algunos
minutos. Esta información adicional facilitada por su esposa indujo a
la realización de estudios neurológicos que confirmaron un
hematoma subdural. Una vez evacuado el coágulo, el hombre se
recuperó por completo. (Cadoret, 1974)
Este capítulo habla sobre cuatro trampas clínicas: confundir los síntomas
por sus causas, quedar seducido por el relato, interpretar la psicosis como
esquizofrenia-o psicosis afectiva, y basarse (de manera innecesaria) en
información limitada. Si estos errores se evitan se da un primer paso para
integrar una estrategia de aproximación clínica sólida para el reconoci-
miento de los enmascaramiéntos psicológicos.
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