CLÍNICA ESQUIZOFRENIA - Psiquiatria

1. ESQUIZOFRENIA
ANDRÉS MAURICIO HENAO BUENO
RESIDENTE PSIQUIATRÍA

2. Historia
 Los griegos describieron delirios de grandeza, paranoia, deterioro de las
funciones cognitivas y trastornos de la personalidad.
 FUE UNA ENFERMEDAD DIGNA DE ESTUDIO HASTA EL SIGLO XIX.
 Benedict Morel (1809-1873) utilizó el término démence précoce para
describir a los pacientes con deterioro cognitivo en los que la
enfermedad había empezado durante la adolescencia.

3. Emil kraepelin (1856-1926)
 Tradujo el término de Morel; se
identificaron a los pacientes que
presentaban un deterioro a largo plazo y
tenían alucinaciones y delirios.
 Los diferencia de la “psicosis maníaco-
depresiva” ya que estos alternaban con
períodos de actividad normal.
 Otra enfermedad, la paranoia fue
diferenciada, ya que no presentaba
deterioro.

4. Eugene Bleuler (1857-1939).
 Acuñó el término ESQUIZOFRENIA.
 A diferencia del anterior término, este no tenía
un deterioro necesariamente.
 Las cuatro A
 Asociación laxa del pensamiento.
 Afectividad o trastornos afectivos.
 Autismo.
 Ambivalencia.
 También identificó los síntomas secundarios, las
alucinaciones y los delirios.

5. Otros teóricos
 ERNST KRETSCHMER (1888-1926): comentó que la enfermedad aparecía
con más frecuencia entre las personas con tipos constitucionales
asténicos (esbeltos, con poco desarrollo muscular), atléticos o displásicos,
que entre las personas con tipos pícnicos (bajos y obesos) – creía que
estos últimos tenían mas probabilidad de ser bipolares.
 KARL JASPERS (1883-1969): se interesó por la fenomenología del
trastorno mental y los sentimientos subjetivos. Trató de explicar el
significado psicológico de los delirios y alucinaciones.

6. Otros teóricos
 Kurt Schneider (1887-1967): describe los síntomas
de PRIMER ORDEN, no eran específicos y no siempre
se daban, pero eran útiles para el diagnóstico.
 Pensamiento sonoro.
 Escuchar voces que discuten entre sí.
 Escuchar voces que comentan las propias acciones.
 Experimentar influencias corporales (todo lo vivido
como hecho por otros).
 Robo y otras influencias sobre el pensamiento.
 Divulgación del pensamiento (sensación de que los
demás escuchan el pensamiento propio).
 Percepciones delirantes.

8. Otros subtipos
 Aparecen otros especialmente en obras que no proceden de USA:
 Bouffée delirante (psicosis delirante aguda): aquí la presencia de un
síntoma durante menos de 3 meses es suficiente para el diagnóstico. Los
franceses comentan que al menos el 40% de estos pacientes acaban siendo
clasificados como enfermos de esquizofrenia.
 Latente: se solía utilizar para lo que ahora denominamos trastornos límites,
esquizoides y esquizotípicos – esquizofrenia límite.
 Oniroide: para los pacientes que están inmersos en sus experiencias
alucinatorias hasta el punto de quedar apartados del mundo.
 Simple: su sx principal es el aislamiento social, hay una pérdida gradual y lenta
de los instintos y la iniciativa (no son visiblemente psicóticos).

9. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
 NO EXISTE NINGÚN SÍNTOMA O SIGNO PATOGNOMÓNICO.
SE DESTACAN:
 SÍNTOMAS POSITIVOS: alucinaciones, delirios, pensamiento y
comportamiento desorganizado
 SÍNTOMAS NEGATIVOS: abulia, alogia, apatía, aislamiento, afecto plano.
 DETERIORO COGNITIVO.
 SINTOMAS AFECTIVOS Y ANSIOSOS.
 Saber que la sintomatología es cambiante.

10. SÍNTOMAS Y SIGNOS PREMÓRBIDOS
 Se ven con anterioridad a la fase prodrómica de la enfermedad.
 Personalidad esquizoide o esquizotípica: tranquilos, pasivos e introvertidos,
pocas amistades.
 Excluyen las actividades o la interacción social.
 Algunos adolescentes pueden sufrir un inicio repentino de comportamientos
típicos del trastorno obsesivo-compulsivo como parte del cuadro
prodrómico.
 Puede haber cambio de ideales o intereses. Luego se puede observar un
deterioro de la funcionalidad laboral, social y personal con el tiempo.

11. Alteraciones perceptivas
 ALUCINACIONES: pueden afectar a cualquiera de los 5 sentidos. Las más
frecuentes son las auditivas (amenazadoras, obscenas, acusatorias o
insultantes). También son frecuentes las visuales. Las olfatorias, táctiles y
gustativas son raras. AUDITIVAS: P – 40-80%.
 Alucinaciones cenestésicas: sensaciones infundadas de alteraciones en los
órganos corporales (quemazón del cerebro, sensación cortante en la médula).

12. Pensamiento
 Contenido del pensamiento: DELIRIOS. P-80%.
 “pérdida de las fronteras del yo”: carencia del enfermo de tener un
sentido claro de dónde acaba el propio cuerpo, la mente y la propia
influencia.
 Ideas de referencia – periódicos, noticias dirigidas a ellos.
 Idea de haberse fusionado con otro objeto o con el universo (identidad cósmica).
 Forma del pensamiento: en el lenguaje oral y escrito (asociaciones laxas,
incoherencia, tangencialidad, circunstancialidad, neologismos, ecolalia,
mutismo).

13.  El pensamiento se caracteriza por la
presencia de una naturaleza
excesivamente concreta simultánea a
una naturaleza excesivamente simbólica.

14. Pensamiento
 Proceso del pensamiento: lo que se afecta es la forma en que se
formulan las ideas y las lenguas, estos son: fuga de ideas, bloqueo del
pensamiento, déficit de atención, pobreza del contenido, escasa
abstracción, perseveración.
 Es frecuente el control de los pensamientos y la difusión del pensamiento.

15. Estado de ánimo, sentimientos y afecto
Dos síntomas afectivos habituales son la escasa reacción ante las emociones
o la presencia de emociones inadecuadas al contexto (ira, felicidad y
ansiedad extremas).
Otros tonos afectivos son la perplejidad, una sensación de aislamiento, la
ambivalencia y la depresión.

16. Impulsividad, violencia, suicidio y
homicidio
 Algunos comportamientos impulsivos pueden ser respuesta a las
alucinaciones o a las ideas delirantes.
 VIOLENCIA: frecuente en los pacientes sin tratamiento.
 F. Riesgo: delirios persecutorios, episodios previos de violencia y los déficit
neurológicos.
 HOMICIDIO: los datos apuntan a que no son más proclives al homicidio
que cualquier otro miembro de la población en general.
 Averiguar antecedentes de violencia, conductas intrahospitalarias y las
alucinaciones o ideas delirantes relacionadas.

17. Impulsividad, violencia, suicidio y
homicidio
 SUICIDIO: es la causa principal de muerte prematura en estos pacientes!.
Los intentos son frecuentes en el 20-50%. Los suicidios a largo plazo, se
estima que es de un 10-13%.
 De un 5-6% de las muertes en esquizofrénicos se deben a suicidio.
 Se ha determinado que hasta un 80% pueden sufrir un episodio depresivo en
algún momento de sus vidas.
 TENER CUIDADO CON LAS ALUCINACIONES DE COMANDO Y LAS SPA.
 Se ha documentado que hasta 2/3 de los suicidios habían sido atendidos por
un médico que no sospechó nada en las últimas 72 h-

18. Sensorio y Cognición
 Orientación: suelen estar orientados. Si no, evaluar Dx diferenciales.
 Memoria: suele permanecer intacta, pero pueden haber deficiencias
cognitivas leves.
 Deterioro Cognitivo: hay un importante deterioro. Es un factor
pronóstico del nivel de funcionamiento.
 En: áreas atencionales, función ejecutiva, memoria de trabajo y episódica.
 El deterioro parece estar presente desde el primer episodio.

19. Sensorio y Cognición
 Juicio e introspección: tienen en general escasa conciencia de la
gravedad y la naturaleza de la enfermedad. Esto se asocia a muy mala
adherencia al tratamiento.
 Fiabilidad: un paciente no es menos fiable que otro enfermo mental. Es
necesario confirmar igualmente la información importante con otras
fuentes.

20. Comorbilidad somática
 Datos neurológicos: los signos como la disdiadococinesia, la
astereognosia y los reflejos primitivos pueden estar presentes. Su
aparición, está relacionada con la gravedad y un peor pronóstico.
 Únicamente el 25% de los pacientes con esquizofrenia son conscientes de
los movimientos involuntarios anómalos.
 Exploración ocular: pueden presentar aumento de la frecuencia del
parpadeo, se considera que esto puede estar relacionado con un aumento
de la actividad dopaminérgica.
 Lenguaje: evaluar lesiones del lóbulo parietal.

21. Otras afecciones comórbidas
 Obesidad, trastornos cardiovasculares y Diabetes mellitus: puede estar
aumentada, se asocia a la medicación.
 VIH: se ha observado un riesgo en estos pacientes de 1.5-2 veces superior
que la población general. Se asocia a actividades de riesgo y a un aumento
del consumo de sustancias.
 EPOC: puede estar asociado el aumento de esta patología al consumo
excesivo de tabaco.
 Artritis reumatoide: es menor que la población general, hasta un tercio
menos, no se ha esclarecido la causa.

22. EVOLUCIÓN
 El primer dato de la enfermedad pueden ser la presencia de síntomas
premórbidos (la importancia usualmente se da retrospectivamente).
 La evolución sintomática se inicia en la adolescencia y sigue su curso con
la aparición de síntomas PRODRÓMICOS (en días o meses). Puede haber
aislamiento social, alteración funcional, consumo o no de sustancias. El
síndrome prodrómico puede mantenerse un año antes del inicio de los
síntomas psicóticos.

23. EVOLUCIÓN
 Luego del episodio psicótico, hay recuperación gradual, sin embargo
suelen presentar recaídas (cada recaída provoca un deterioro posterior
consecuente del grado de actividad basal).
 En algunos casos, tras un episodio psicótico se presenta una depresión
pospsicótica.
 Los síntomas positivos tienden a disminuir con el tiempo, los
negativos pueden empeorar.

24. DIAGNÓSTICO
 Los criterios del DSM-5 incluyen especificaciones sobre la evolución (el
pronóstico).
SUBTIPOS (CIE-10):
 TIPO PARANOIDE: se caracteriza por la preocupación por uno o más
delirios o alucinaciones frecuentes. Con delirios de persecución o de
grandeza. Usualmente sufren el primer episodio a una edad más avanzada
que los subtipos catatónico o desorganizado.
 TIPO DESORGANIZADO: se caracteriza por la regresión a un
comportamiento primitivo, desinhibido y desorganizado. Su inicio es
temprano, antes de los 25 años.

25. DIAGNÓSTICO
 TIPO RESIDUAL: se caracteriza por manifestaciones continuas de la
alteración con ausencia de un conjunto completo de síntomas activos o de
síntomas suficientes para cumplir con el diagnóstico de otro tipo.
 TIPO CATATÓNICO: el rasgo principal es la alteración importante en la
actividad motora. Pueden haber movimientos estereotipados,
manierismo y flexibilidad cérea. El mutismo también es habitual.
 TIPO INDIFERENCIADO: no encajan en los anteriores subtipos.

26. CRITERIOS DSM – 5

27. CRITERIOS DSM – 5

28. DIAGNÓSTICO
ESPECIFICAR SI:
 Solo se utilizarán después de 1 año de duración del trastorno y si no
están en contradicción con los criterios de evolución diagnósticos:
 Primer episodio, actualmente en episodio agudo (el período donde se
cumplen los criterios sintomáticos).
 Primer episodio, actualmente en remisión parcial: hay una mejoría después
de un episodio anterior y en el que los criterios que definen al trastorno solo se
cumplen parcialmente.
 Episodios múltiples, actualmente en episodio agudo, en remisión parcial o
total.
 Continuo: los síntomas están presentes durante la mayor parte del curso de la
enfermedad y los períodos sintomáticos por debajo del umbral son muy breves
en comparación con el curso global.
 No especificado
 Especificar si hay catatonía.

29. DIAGNÓSTICO
 ESPECIFICAR LA GRAVEDAD ACTUAL: los siguientes deben ser
puntuados de 0 (no presente) a 4 (severo) de acuerdo a los últimos 7 días.
 Ideas delirantes
 Alucinaciones
 Lenguaje desorganizado
 Comportamiento psicomotor anormal
 Síntomas negativos

30. DIFERENCIAS Y CAMBIOS
DSM – IV – TR DSM – 5
Se clasifica en subtipos Hay un espectro
Se requería de 1 síntoma en
a si la idea delirante era extraña
Se requiere de al menos 2 síntomas
en el criterio a, al menos uno de los
síntomas debe ser (delirio,
alucinaciones o comportamiento
desorganizado)
Incluye nuevos especificadores.
Agrega la catatonía.

31. PRONÓSTICO
 En el período entre los 5-10 años después del primer ingreso, solo del 10
al 20% de los casos, mostrarán un desenlace favorable.
 Más del 50% pueden presentar un mal pronóstico (internamientos,
exacerbaciones, intentos de suicidio).
 Las tasas de remisión varían entre un 10-60%, se estima que entre el 20-
30% pueden llevar una vida normal.
 Entre el 20-30% siguen mostrando síntomas moderados y entre el 40-
60% continuarán afectados por el trastorno durante toda la vida.

32. PRONÓSTICO BUENO O MALO
BUEN PRONÓSTICO MAL PRONÓSTICO
INICIO TARDÍO INICIO TEMPRANO
FACTORES DESENCADENANTES OBVIOS AUSENCIA DE FACTORES DESENCADENANTES
INICIO AGUDO INICIO GRADUAL
ANTECEDENTES PREMÓRBIDOS SOCIALES,
SEXUALES Y LABORALES POSITIVOS
NEGATIVOS
SÍNTOMAS DE TRASTORNOS AFECTIVOS
(DEPRESIVOS)
RETRAIMIENTO, COMPORTAMIENTO AUTISTA
CASADO SOLTERO, DIVORCIADO O VIUDO
ANTECEDENTES FAMILIARES DE T. AFECTIVOS ANTECEDENTES FAMILIARES DE ESQUIZOFRENIA
SISTEMAS DE APOYO DE CALIDAD SISTEMAS DE APOYO DE MALA CALIDAD
SINTOMAS POSITIVOS SINTOMAS NEGATIVOS
SINTOMAS Y SIGNOS NEUROLÓGICOS
ANTECEDENTES DE TRAUMATISMO PERINATAL
SIN REMISIONES EN 3 AÑOS
MUCHAS RECAÍDAS