good

1. TARIFARIO TUPA Y SERVICIOS NO EXCLUSIVOS 2015
% UIT SI.
1.- SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PUBLICA
Pago del costo de reproducción luego de aprobada la procedencia de la información
solicitada .Varia el importe de la información solicitada.
C^/^iSo.^.. . ^ e k v A PATRIMONIO CULTURAL
1.- REVISION DE PROPUESTA S DE AVISOS Y ANUNCIOS EN BIENES CULTURALES INMUEBLES
HISTORICOS. 3.08
2.- AUTORIZACIONPARA TRAMITEDE INDEPENDIZACION DE BIENES CULTURALES INMUEBLES
HISTORICOS. 3.26
3.- AUTORIZACION PARA LA EMISION DE UCENCIA DE FUNCIONAMIENTO EN BIENES INTEGRANTES
INTEGRANTES DEL PATRIMONIO CULTURAL DE LA NACION. 3.09
4.- RETIRO DE CONDICIÓN DE PATRIMONIO CULTURAL DE LA NACION 19.05
PATRIMONIO ARQUEOLOGICO INMUEBLE
1.- EXPEDICION DE CERTIFICADOS DE INEXSISTENCIA DE RESTOS ARCiUEOLOGICOS { CIRA)
PAGO POR DERECHO DE TRAMITE:
OAIOHA.OKM 32.23
MAS DE 10 A 25 HA.O KM. 42.91
MAS DE 25 A 50 HA. O KM. • 53.74
MAS DE 50 A 100 HA. O KM. 56.70
MAS DE 100 A 200 HA. O KM , 71.20
MAS DE 200 HA. O KM. 84.43
2.- AUTORIZACIÓN PARA REAUZAR PLAN DE MONITOREO ARQUEOLOGICO { PMA)
PMA SIN INFRAESTRUCTURA PREEXISTENTE
PAGO POR DERECHO DE TRAMITE: 24.07
PMA CON INFRAESTRUCTURA PREEXISTENTE
PAGO POR DERECHO DE TRAMITE: 50.20
3.- APROBACIÓN DEL INFORME FINAL DEL PLAN DE MONITOREO ARQUEOLOG. 27.82
4.- PROCEDIMIENTO SIMPUFICADO PAR EL OTORGAMIENTO DE CIRA (PROSIC)
EN EL MARCO DEL D.L. N9 1105
PAGO POR DERECHO DE TRAMITE:
OAIOHA.OKM 22.9
MAS DE 10 A 25 HA.O KM. _ 34.31
MAS DE 25 A 50 HA. O KM. 53.74
MAS DE 50 A 100 HA. O KM. 56.72
5.- AUTORIZACION DE EJECUCION DEL PROYECTO DE EVALUACION ARQUEOLOGICA
DE RECONOCIMIENTO CON EXCAVCIONES (PEARCE) EN EL MARCO DEL 26.30
D.L. N2 1105.
6.- APROBACION DEL INFORME FINAL DEL PEARCE GRATUITO
7.- AUTORIZACION PARA REAUZAR PROYECTOS DE INESTIGACION ARQUEOL. 8.17
(PIA)
8.- APROBACION DEL INFORME FINAL DEL PROYECTO DE INVESTIGACION
ARQUEOLOGICA. 9.53
125.50
793.30
1240.70-
1651.90
2068.90
2183.10
2741.20
3250.60
926.80
1932.60
1071.2
881.5
1321.1
2068.9
2163.6
1012.50
314.50
366.60
O

2. P S i Ú IItninisteriodeCultUTav:
H3HMULÁíáo_
— ^ - l E J a S T E N G i / C D E l R E S T O ^% E ) ^ P E D I C f O N D E L C E R i l i a e ^ V M D E ; . .
D.S.-O54-20í3-PCM_.D.S.-O60--2013-PCM,D.S.-003-2014-MC ' ""^ ~ j
FUNCIOMARIO QUE APRUEBA EL TRAMITE
• DIRECTOR DE CERTIFICACIONES L_l DIRECTOR DE LA DIRECCIÓN DESCONCENTRADA DE CULTURA
SOLICITA:
Emisión del Certificado de Inexistencia de Restos Arqueológicos
C E P . S O M N t T O R A l PERSONA JURIDICA L-J
APELLIDOS Y NOMBRES O RAZON SOCIAL
D O ' ^ . ' C I L I O L E G A L ( A V / C A L L E / J I R O N / P S J E / N'^ / O P T O / NflZ / L O T E / U R B )
D I S i K M O t > R O V I N C I A D E P A R T A M E N T O ^
(
1
1 ! i 1
T F : F F O N O / F A X C O R R E O c L E C 1 K O N I C O í t - M A I L ) ^
JinOF'YNnMRRFSI
D O M I C I L I O R = P K r K F N T A N T ! ^ 1 er,AI t A V ; r A I I [= / .MRON / P í IF / / npT(^ / U.^í 1 1 n T F / 1IRR 1 1 D . N I 5 C E ; r. 1 =1 ^.
1 1 '
O
<
K
O
o
<
£
O
N. oe Comprobante de Pago •
N. de Resolución que aprueba el informe final del Proyecto arqueológico (de ser el caso) .
>
O
»
o
z
m
v¡
m
z
S
m
2
O
>
c
Ti
>
en
( í ^ y < D O C l » M E K T A C I Ó N O U E Á D J U H T A ; <«n c o n i ^ r d i n c i a a Jo « i t a b l M i d o w « l T O P A ) i
I 1 Indica Número de Comprobante de pago
• Dos (02) ejemplares de Planos de ubicación del Proyecto de
Inversión georeferenciado presentado en coordenadas UTM,
Datum WGSB4,indicando zona geográfica, firmados por
ingeniero o Arquitecto
(impreso y en arctiivo dwg de máximo 10 mb)
I I Dos (02) ejemplares de Planos georeferenciado del ámbito de intervención del proyecto.
Presentado en coordenadas UTM, Datum WGS84, firmados por ingeniero o arquitecto
(Impreso y en archivo dwg de máximo 10 mb)
I I Dos (02) ejemplares de Memonas descriptivas del terreno, con el respectivo cuadro de
datos técnicos (Coordenadas UTM, Datum WGS B4) firmados por ingeniero o arquitecto
(Impreso y en formato digital)
INFORMACION AOICrONAL
- Los documentos técnicos Deberán expresarse y representarse en unidades de medida de acuerdo a la naturaleza de ta obra.
- Si el trámrte oe CIRA viene de Lfn Proyecto Arqueológico se deberá indicar el número de Resolución Directoral que lo aprobó.
- La inspección ocular eslá inmersa en el cosió por derecho de tramite.
DECt-ARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS SEÑALADOS EXPRESAN LA
VERDAD
APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA DEL SOLICITANTE / REPRESENTANTE LEGAL
Autorizo que lodo acto administrativo derivado del presente procedimiento, se me notifique en el correo electrónico (e-mail) consignado en el
presente formulario (ley N ' 27444. numeral 20.4 del articulo 20"), Si • No •
Autorizo las acciones que el Ministerio de Cultura pueda realizar en el área materia de esta solicitud a fin de tener un mejor criterio para
resolver el procedimiento y cumplir con sus funciones en salvaguarda del Patrimonio Cultural,
•' En caso de comprobar IrauOe o falsedad en la declaración, información o en la documentación presentada por el administrado, la entidad considerara no satisfecha la exigencia respectiva para
todos sus efectos, procediendo a comunicar el hecho a la autoridad jerárquicamente superior, si lo hubiere, para que se declare la nulidad del acto administrativo sustentado en dicha declaración,
información o documento; imponga a quien haya empleado esa declaración, informaoón o documento una multa en favor de la entidad entre dos y cinco Unidades Impositivas Tributarias vigentes a ta
fecha de pago; y además, si ta conduela se adecúa a los supuestos previstos er el Título XIX Delitos Contra la Fé Pública del Código Penal, ésta deberá ser comunicada al Minisleño Púbhco para

3. TENER EN CUENTA:
A) Solicituc! indicando el domicilio preciso. (Av. / Calle / Jirón / Psie / N° / Dpto. / M2 / Lote / Urb.)
B) Los documentos que se adjunten deben estar vigentes.
INSTRUCCIONES GENERALES
^
1. Formulario exclusivo el para uso de en solicitudes de
2. El presente formulario deberá ser completado con tinta y letra legible.
_ _ _ _ _ — ^
INSTRUCCIONES ESPECÍFICAS
ÓRGANO Y/O UNIDAD ORGÁNICA QUE POSEE L A INFORMACIÓN
Indicar claramente el órgano y/o la unidad orgánica que posee la iníorm"í?.'ón solicitada, de conocerla. .
RUBRO I : DATOS DEL SOLICITANTE
Consigne sus datos tal como figura en el documento nacional de identidad o en la partida registral correspondiente, número telefónico y algún
correo electrónico para facilitar comunicaciones posteriores.
RUBRO II : INFORMACIÓN SOLICITADA
Detallar claramente la información a solicitar. Para el caso de copia de resolutivos indicar el numero del mismo, de conocerlo.
í. RUBRO III : FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN
Marcar con un aspa la forma de entrega de la información solicitada.
RUBRO IV : DECLARACIÓN J U R A D A
Consigne datos, N" de DNI, nombre, firma y huella digital de ser El caso Asimismo, suscriba la declaración jurada que valida la veracidad de lo
declarado y si autoriza que la notificación sea realizada a su correo electrónico.
i

4. M e i n c r i a U f i - c n p i i v : - .
CODIGO AL!TOGr;NERA0O:
1. N O M B R E DEL P R O Y E C T O
2. A N Í T E C E D E N T E S
3. D E S C R I P C I O N DEL P R O Y E C T O
4. U B I G E O :
4.1 U B I C A C I Ó N P O L I T I C A :
Distrito:
P r o v i n c i a :
D e p a r l a m e n t o :
4.2 DIPvECCIÓN : (si el área o red esta dentro de casco urbano)
5. D E S C R I P C I Ó N T É C N I C A D E L P R O Y E C T O
5.1 L o n g i t u d , - T e d e s - y f r a n j a d e S e r v i d u m b r e :
{Para proyectos que involucren líneas de electrificación, redes de a g u a potable y
alcantarillado, gaseoductos, carreteras, canales de regadío y todo tipo d e redes, se
deberá indicar la longitud del proyecto e n metros y/o kilómetros, a s i m i s m o se
deberá indicar el ancho de s e r v i d u m b r e en metros para cada lado del eje del
proyecto.
5.2 Á r e a y P e r í m e t r o :
(Para proyectos que involucren c o n c e s i o n e s mineras, predios urtsanos y todo tipo
.de proyectos referidos a superficies en área, se deberá presentar ei área en
" " ' ^ m e t r o s cuadrados y el perímetro e n metros.)
5.3 C o o r d e n a d a s U T M de R e f e r e n c i a :
DatunfK. W o r i d Geodesic S y s t e m , D a t u m 1S84 - W G S 8 4 :
• P r o y e c c i ó n : Universal T r a n s v e r s a l Mercator, UTM
• S i s t e m a d e C o o r d e n a d a s : P i a ñ a s
- Z o n a U T M : 1 7 s i . 1 8 s o 1 9 s . C u a d r í c u l a : : L. Kio M
Página 11 de 12

5. Caris N ' ^ c i o n a i d e I G K ' ; N C I M Í J I ' Í :>.<• .i i 1c5|a y i ':íÍ
S.¿ C u a d r o d e Datos T é c n i c o s
R E D E S . P a r a proy'_'Cics uu^j i n v o l u c i c - n Ü I I Í J Í S d e t.'ItCuiiic.iLicfi, Í ' - . C ! I . . - S i!>.- ^nii:: y
a l c a r i l a n l l a d o , c a s e o d u c í o s , c a r r e t e r a s , c a n a l e s d e rc-gadio y i o d o íspcj d o r-:.-dr-^ s u
d e b e r á p r e s e n t a r e n el s t g u i e n i e í c r m a t o la i n f o r m a c i ó n l e c n i c a
L a d o o T r a m o Norte D i s t a n c i a
o a r c i a l
AREA.S: P a r a p r o y e c t o s q u e i n v o l u c r e n c o n c e s i o n e s m i n e r a s , p r e d i o s u r b a n o s y
i o d o t i p o d e p r o y e c t o s r e í e r i d c s a s u p e r f i c i e s e n á r e a , s e d e b e r á p r e s e n t a r el á r e a
e n m e t r o s c u a d r a d o s y el p e r í m e t r o e n met.^os e n el f o r m a t o s í g u i e n í s .
V é r t i c e o P K L a d o o T r a m o E s t e N o r t e D i s t a n c i a
p a r c i a !
6. A C C E S O : {Accesibilidad al lugar del proyecto)
7. C O L I N D A N C I A S :
N o r t e :
S u r :
E s t e :
« O e s t e :
F i r m a s
12 de 12

6. Mode'o 02
F'lano de ubicación del Proyecto de Inversión ( U T M , O a l u m ¡NGS QA).
D S - Ü 5 4 - 2 Ü 1 3 - P C M . D S - 0 6 0 - 2 Ü 1 3 - P C . V 1 M O D E L O N " O I