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1. Revista Dental de Chile
2002; 93 (2): 14-18
Revisión Bibliográfica Autores:
Dra. Sandra Montero R. 1-2
Manejo Odontológico del Paciente Dra. Adriana Basili E.1-2
Dra. Loreto Castellón Z. 1-2
con Insuficiencia Renal Crónica
1. Servicio de Cirugía Máxilo-Facial. Hospital
Dental management of the patient with chronic renal failure San Juan de Dios.
2. Asignatura de Cirugía. Facultad de
Odontología, Universidad Mayor.
Dirección postal: Av. Libertador B. O’Higgins
2001.
Resumen
La presente revisión describe la etiopatogenia, manifestaciones sistémicas y las consideraciones médicas que debe tener un odontólogo en
la atención de un paciente con insuficiencia renal crónica que recibe diálisis o trasplante renal.
Summary
This article describes the pathogenesis, systemic manifestations and medical considerations of the dental treatment of patients with chronic
renal failure who are under dialysis or renal transplantation.
Key Words: Renal failure, Dialysis, Renal transplantation
Introducción
El riñón juega un papel fundamental en la vés de la hipertrofia de los nefrones que producida la falla renal, se manifiesta con
mantención del volumen normal de los permanecen funcionando, esta compensa- acidosis metabólica, hipocalemia e
fluidos del organismo (1) , balance ción continúa hasta que aproximadamente hipofosfatemia, que derivan en el estado
electrolítico, regulación del equilibrio áci- la mitad de los nefrones han sido destrui- final de la enfermedad renal, que se cono-
do-base y excreción de los desechos y com- dos.(1-4) Es en este momento cuando se co- ce como síndrome urémico.(1-3) Este últi-
puestos farmacológicos. Se suman a estas mienzan a presentar los signos y síntomas mo es consecuencia de la retención y acu-
funciones, la producción y metabolismo de de una insuficiencia renal. mulación de productos tóxicos del meta-
hormonas, vitamina D y prostaglandinas(2). El paciente en un comienzo puede no ma- bolismo y de la disminución de las fun-
Ambos riñones corresponden sólo al 0,5% nifestar síntomas, y sólo es posible detec- ciones metabólicas y endocrinas del riñón.
del peso corporal total y reciben cerca del tar anormalidades en los exámenes de la- Además, se detectan cambios importantes
25% del gasto cardíaco total(2). boratorio, con una disminución en la tasa a nivel muscular, neurológico, pulmonar,
Existen aproximadamente un millón de de filtración glomerular.(2) Los signos y génito-urinario, dermatológico,
Nefrones funcionando en cada riñón adul- síntomas de uremia aparecen cuando la cardiovascular y alteraciones
to. El nefrón corresponde a la unidad fun- tasa de filtración glomerular (GRF) alcan- hematológicas.
cional del riñón y está compuesto de un za 5-10 ml/minuto.(4) Los primeros sínto- A continuación se enumeran las manifes-
glomérulo y túbulos aferentes, por donde mas se relacionan con aumento en la can- taciones más importantes de la insuficien-
circula la sangre.(1) Cuando un nefrón es tidad de productos nitrogenados en la san- cia renal crónica a nivel de los distintos
destruido, este no se regenera. Sin embar- gre, disminución en la concentración de sistemas del organismo.
go, el riñón compensa esta pérdida, a tra- orina y comienzos de anemia.(1,2) Una vez
Principales Manifestaciones Sistémicas de la Enfermedad(1,2,3,5)
1. Cardiovascular. coronario, cerebral y en la circulación to de la uremia e hipofosfatemia, que en
Es posible observar una falla cardíaca vascular periférica. conjunto con la diálisis producen destruc-
congestiva, hipertensión pulmonar y ede- 2. Hematopoyéticas ción de glóbulos rojos.
ma periférico, debido a la retención de sal Es común encontrar anemia del tipo 3. Hematológicas
y la hipervolemia. Sin embargo, la normocrómica y normocítica, provocada La causa de estos es una adhesión y agre-
hipertensión arterial es la complicación por la disminución de eritropoyesis en la gación anormal de las plaquetas, defectos
más común, llegando a ser la causa de médula ósea, debido a la baja producción cualitativos en el factor de von Willebrand
aproximadamente el 33% de todas las de eritropoyetina, a causa de una función y anormalidad del tromboxano y
muertes en pacientes con insuficiencia re- renal alterada, ya que en condiciones nor- prostaciclina. Debido a estas alteraciones
nal crónica. También es posible encontrar males, estimula la producción de glóbulos se producen sangramientos excesivos y un
en menor frecuencia ateroesclerosis con rojos desde la médula. Sin embargo, esta aumento en la susceptibilidad de la produc-
importantes manifestaciones a nivel anemia también es causada por un aumen- ción de hematomas.
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2. Revista Dental de Chile
4. Inmunológico. sos orígenes y corresponde a la segunda nal de la enfermedad. Otras manifestacio-
La elevación de la uremia suprime la res- causa de muerte en ellos. nes son la palidez de piel y mucosas debi-
puesta linfocitaria, produce disfunción de 5. Dermatológico. do a la anemia y la presencia de una
los granulocitos y disminución de la inmu- La manifestación más frecuente es un pru- hiperpigmentación cafesosa como conse-
nidad celular, acortando la vida de los rito generalizado, y su etiología correspon- cuencia de la retención de pigmentos del
linfocitos. Esta alteración predispone a los de a una secuela de la microcristalización tipo caroteno y urocromos, que son nor-
enfermos renales a infecciones de diver- del calcio en los pacientes en el estado fi- malmente excretados por el riñón.
Manifestaciones Orales
Los pacientes con insuficiencia renal cróni- correlacionan entre sí. Una elevación de A nivel óseo se presentan otras manifesta-
ca (CRF), presentan un número considera- BUN, puede generar una estomatitis urémica ciones importantes; estas son una
ble de manifestaciones orales, las cuales no que se caracteriza por la presencia de una demineralización con pérdida del trabeculado
son patognomónicas de la enfermedad y tam- mucosa enrojecida cubierta por una delgada óseo, apariencia de vidrio esmerilado, pér-
poco son determinantes en el diagnóstico de pseudomembrana. Esta estomatitis desapa- dida total o parcial de lámina dura, lesiones
ésta(1). rece cuando el BUN recupera sus niveles de células gigantes, calcificaciones o lesio-
Según Rossi y col., más del 90% de los pa- normales(2,3,6). nes fibroquísticas radiolúcidas caracteriza-
cientes con afección renal presentan signos Los pacientes presentan Xerostomía, como das por depósitos de hemosiderina, movili-
y síntomas orales de la enfermedad(3). Uno consecuencia de alteraciones a nivel de las dad dentaria y aumento de la sensibilidad
de los primeros síntomas que se presentan glándulas salivales, deshidratación y respi- pulpar(1-3,6,7) . La etiología de estas manifesta-
es el fetor urémico, debido a una mayor con- ración bucal originada generalmente por al- ciones es la osteodistrofia renal, la cual es el
centración de urea en la saliva, y su poste- teraciones a nivel de la perfusión resultado de desórdenes en el metabolismo
rior metabolismo a amonio(2,3,6). pulmonar(2,6). Las mucosas se presentan páli- del calcio y el fósforo, metabolismo anor-
La presencia de urea salival y los niveles de das debido a la anemia y existe pérdida del mal de la vitamina D y el aumento en la ac-
nitrógeno úrico de la sangre (BUN) se límite de la unión mucogingival(2,6,7). tividad paratiroídea(2,3).
Tratamiento Médico(4)
1. Tratamiento conservador de la insu- un progreso de la enfermedad, y no es po- el tratamiento. La mayoría de las sesiones
ficiencia renal crónica(2-5) sible el control de las anomalías dura 3-4 horas.
Se basa en medidas destinadas a prevenir metabólicas con las medidas conservado-
y corregir las alteraciones metabólicas de ras.(4) Constituyen esta etapa del tratamien- b) Diálisis peritoneal(2-4)
la insuficiencia renal y preservar el resto to la diálisis o el trasplante renal. Consiste en la ubicación de un catéter a tra-
de la función remanente.(4) vés del abdomen dentro de la cavidad
a. Modificación de la dieta, que ayuda a · Diálisis peritoneal, con el objeto de utilizar el perito-
controlar las anomalías metabólicas y, a La diálisis es un tratamiento que permite neo como membrana, los solutos se elimi-
veces, a retrasar la progresión de la insu- de manera artificial la remoción de nitró- nan por difusión en el dializado.
ficiencia renal. geno y otros productos tóxicos del meta-
b. Tratamiento farmacológico de la bolismo, desde la sangre. · Trasplante renal(2-4,8)
hipertensión secundaria. Se dispone de dos tipos de diálisis: Hoy en día el trasplante de riñón ofrece una
c. Tratamiento de la acidosis y tratamien- calidad de vida cercana a lo normal y mejo-
to de la anemia, este último suele iniciarse a) Hemodiálisis(2-4) ra la supervivencia en aquellos pacientes con
cuando el hematocrito es inferior al 30%. Es la remoción de solutos de bajo peso falla renal irreversible, y donde la diálisis ya
Por lo tanto, el hematocrito debe medirse molecular, como productos tóxicos y no es efectiva. Las tasas de sobrevivencia
por lo menos una vez al mes, en los pa- nitrogenados del metabolismo, a través de alcanzan el 80% al año del trasplante en el
cientes con insuficiencia renal crónica tra- una membrana semipermeable. El líquido se caso de un donante no consanguíneo y de un
tados con eritropoyetina. (4) extrae por ultrafiltración. En general se efec- 90% cuando el donante es consanguíneo. Al
túan tres sesiones de diálisis por semana, cabo de 5 años existe una expectativa de vida
2. Tratamiento de sustitución renal(2-4,8) cuya duración se ajusta para lograr una re- de aproximadamente un 60-70% de los pa-
En aquellos pacientes en que se produce ducción mínima del 65% de la urea durante cientes trasplantados.(3)
Consideraciones en el Tratamiento Dental
Los pacientes con insuficiencia renal crónica Por lo general, en todos aquellos tratamientos asintomáticas después de un cepillado dental.(5,7)
requieren de consideraciones específicas pre- odontológicos en que se produce sangramiento Por lo tanto, es esencial una evaluación oportu-
vio al tratamiento odontológico, especialmente se producen bacteremias que involucran a dife- na del estado de salud oral en estos pacientes,
en relación con el excesivo sangramiento, ries- rentes gérmenes presentes en la cavidad bucal con el fin de eliminar todos aquellos focos po-
go de infección y medicamentos que se utiliza- como los estafilococos, estreptococos, etc.; in- tenciales de infección de la cavidad bucal.
rán.(3) cluso existen reportes de bacteremias Es de fundamental importancia conocer los di-
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3. ferentes estados de la enfermedad renal y el tra- último se agrega que se encuentra libre de alérgicos a ellas, o por el contrario clindamicina
tamiento específico que recibe el paciente, para heparina, ya que la vida media de este fármaco o azitromicina en pacientes alérgicos a penicili-
adoptar las consideraciones adecuadas previo a es de aproximadamente 4 horas y por lo tanto, na.(2,3,5,7)
realizar algún procedimiento odontológico. los procedimientos quirúrgicos deben realizar- Por otro lado, los pacientes a menudo son trata-
se por lo menos 8 horas después de la diálisis. dos con medicamentos antihipertensivos, por
I. Pacientes bajo tratamiento médico conser- Sin embargo, antes de realizar procedimientos lo cual es importante tener precaución al exce-
vador invasivos es importante solicitar un hemograma sivo estrés durante la atención odontológica, que
El cuidado odontológico en esta etapa está des- completo, con el fin de conocer el estado podría elevar la presión sistólica. El uso de un
tinado a restaurar la salud bucal y eliminar los hemostático y la condición anémica del pacien- monitor de presión antes y durante la atención
potenciales focos de infección, así como fami- te.(2,3,7) odontológica es de importancia y considerar el
liarizar al paciente con la importancia de las téc- El uso de estrógenos conjugados, que mejora la uso de sedación para evitar variaciones de la
nicas de higiene oral, y como prevenir los sín- hemostasia y prolongan su efecto cerca de dos presión arterial causadas por estrés.(3)
tomas bucales que se relacionan con estados más semanas. También se plantea el uso de ácido Debido a que los pacientes bajo diálisis son ex-
avanzados de la enfermedad.(2) tranexámico, un anti-fibrinolítico en forma de puestos a un gran número de transfusiones e
El manejo del paciente prediálisis y pretrasplante enjuague bucal, que reduce el sangramiento intercambios sanguíneos, así como la
depende del estado y control de su enfermedad. postoperatorio. Finalmente una técnica quirúr- inmunosupresión en relación con su falla renal,
Cuando la enfermedad se encuentra controlada gica meticulosa, buen cierre primario y la ayu- existe un mayor riesgo a contraer infecciones
realizamos un tratamiento odontológico conven- da de agentes hemostáticos locales, tales como como hepatitis b y c, tuberculosis y VIH. Por lo
cional. Sin embargo, en aquellos pacientes sin colágeno microfibrilar, celulosa regenerada tanto, es importante un monitoreo de estas pe-
un control adecuado, es necesario una oxidada, ayudarían a reducir el sangramiento riódicamente.(2,3,7)
interconsulta con su médico tratante. Previo al asociado con la cirugía oral y tratamiento
inicio del tratamiento odontológico debemos periodontal.(1-3,7) III. Paciente Trasplantado Renal
pedir un hemograma completo y pruebas de coa- Los pacientes que se encuentran en tratamiento Cuando realizamos el tratamiento odontológico
gulación. Es fundamental la monitorización de de diálisis también son más susceptibles a de- a un paciente trasplantado, la consideración más
su presión arterial por la labilidad que presen- sarrollar procesos infecciosos debido a su esta- importante es eliminar los focos infecciosos
tan los pacientes. Algunos autores preconizan do de debilidad general, depresión del sistema activos y disminuir la posibilidad de infección
el uso de terapia antibiótica profiláctica(9) en esta inmune y el enmascaramiento de signos y sín- después del trasplante.(2,8) Todos los pacientes
etapa del tratamiento. tomas de infección por parte de las drogas que trasplantados, con excepción de quienes reci-
utilizan.(7) Estas infecciones son la causa de ben el órgano de un gemelo idéntico, requieren
II. Paciente dializado morbilidad y mortalidad en pacientes con sín- de terapia inmunosupresora de por vida. En
En los pacientes que reciben diálisis aumenta drome urémico y por lo tanto, siempre debe- general, esta terapia suprime todas las respues-
considerablemente el riesgo de sangramiento e mos prescribir una profilaxis antibiótica. Existe tas inmunes, incluidas las dirigidas contra bac-
infección.(3) potencial de desarrollar episodios de endocar- terias, hongos, e incluso tumores malignos.
El excesivo sangramiento en estos pacientes se ditis bacteriana, la cual no corresponde a una Además, esta terapia puede enmascarar los sig-
atribuye a una combinación de factores dentro complicación aislada, ya que ocurre entre un nos y síntomas clínicos de infección, como la
de los que se incluyen el uso de anticoagulantes 2,7 y 9% de pacientes.(3) Manton and Midda,(3) inflamación.(2,7)
como la heparina, utilizada durante el proceso plantean que los cambios en el volumen de los En aquellos casos que requieren un tratamiento
de la diálisis.(7) Además, los pacientes que reci- fluidos y la hemodiálisis por sí misma afecta el odontológico convencional sin la presencia de
ben diálisis, presentan un hematocrito prome- comportamiento del corazón, creando un me- focos infecciosos, no se requiere de una profi-
dio de 25% y el conteo plaquetario disminuye canismo de estrés que podría tener un papel en laxis antibiótica. Sin embargo, cuando el pa-
aproximadamente en un 17 a 20%.(3) Por lo tan- el desarrollo de la endocarditis. Por lo tanto, ciente presenta signos de infección, es impor-
to, es común encontrar en estos pacientes he- cuando consideramos que el tratamiento tante eliminar estos focos de infección, previo
morragias gingivales espontáneas, así como úl- odontológico será invasivo provocando un una profilaxis antibiótica, ya sea con amoxicilina
ceras y petequias.(2) Un tratamiento odontológico sangramiento, es importante proteger al paciente o bien eritromicina y clindamicina en casos de
debe realizarse entre diálisis, ya que en este con una terapia antibiótica, y los antibióticos de alergia a penicilina. Siempre se debe realizar
momento nuestro paciente se encuentra en me- elección serán aquellos que actúen sobre la flo- un hemograma completo, pruebas de coagula-
jores condiciones en cuanto a hidratación, ba- ra microbiana de la boca. Se recomienda el uso ción y monitoreo del estado de presión sanguí-
lance electrolítico y niveles de urea.(2) A esto de penicilina o amoxicilina, en pacientes no nea.(2,5,7,8)
Manejo Farmacológico del Paciente con Insuficiencia Renal Crónica
Debido a la alteración de la función renal indicar una terapia farmacológica debemos antibiótica, al prescribir se debe tener en
existen cambios a nivel de la absorción, considerar: la función renal, ajustes de cuenta el efecto postantibiótico (EPA) que
excreción y metabolismo de los diferentes dosis del fármaco, niveles circulantes del representa el tiempo durante el cual el cre-
fármacos. La insuficiencia renal afecta el fármaco y utilizar aquellos conocidos en cimiento bacteriano es inhibido a pesar de
metabolismo de los fármacos no sólo a tra- cuanto a farmacocinética, interacciones que las concentraciones hayan descendi-
vés de la disminución de las tasas de ex- con otros medicamentos, sobrecargas do por debajo de la concentración mínima
creción en la orina sino también por me- metabólicas, interferencias con exámenes inhibitoria (CMI).(4) La existencia de EPA
canismos no renales, como son las altera- de laboratorio y capacidad de eliminarse apoya la prolongación del intervalo
ciones en la unión y concentración de las por la diálisis. posológico reduciendo el número de do-
proteínas plasmáticas.(2) Por lo tanto, al En relación con el uso de terapia sis.
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El uso de aminoglucósidos (gentamicina plasmática de estos se prolonga en insufi- antiagregante plaquetario, que potencia el
y estreptomicina), tetraciclina y derivados ciencia renal. Con estos fármacos se debe trastorno funcional de las plaquetas de los
de la eritromicina, son de gran eficacia pero alargar el intervalo posológico, teniendo enfermos urémicos.(2,5,7)
nefrotóxicos, cuando se superan los lími- en cuenta que una de las dosis debe coin- Los antiinflamatorios no esteroidales,
tes tolerables. Se eliminan por diálisis, por cidir con la postdiálisis, debido a que la como indometacina, fenilbutazona,
lo tanto se recomienda administrarlos en mayoría de ellos se eliminan con la ibuprofeno, naproxeno y diclofenaco
dosis habitual al terminar la diálisis con el diálisis.(2,3,5,7) sódico, presentan un alto grado de unión a
fin de mantener niveles terapéuticos ade- La mayoría de los analgésicos (codeína, las proteínas plasmáticas y se eliminan por
cuados en el período interdialítico. fentalino, morfina, naloxona, pentaxocina) vía hepática. Sus dosis se deben reducir
Las penicilinas, amoxicilina, clindamicina son metabolizados en el hígado, por lo que en las fases más avanzadas de la insufi-
y cefalosporinas, pueden ser usadas en no suelen requerirse modificaciones de las ciencia renal o evitar su uso, debido a su
dosis habituales y son los antibióticos de dosis habituales. Sin embargo, en relación inhibición de las prostaglandinas, causan-
preferencia. Al ser eliminados en gran por- con el uso de ácido acetil salicílico, las do un efecto hipertensor.(2,5,7)
centaje por vía renal, la vida media dosis de 200mg diarios ya ejercen un efecto
Conclusión
La importancia de un tratamiento ción con un tratamiento odontológico con- tiene consecuencias que afectan la cavi-
odontológico en los pacientes con insufi- vencional sin la necesidad de adoptar me- dad bucal de muchas formas, que llevan a
ciencia renal crónica radica en una evalua- didas terapéuticas más complejas. una pérdida de la función, estética y con-
ción oportuna de la cavidad oral como Es importante considerar la tendencia al fort. Por lo tanto, el odontólogo debe res-
fuente de infección. La detección oportu- sangramiento, el riesgo de infección y el guardar de la mejor manera el cuidado de
na de patologías orales y las medidas de uso de medicamentos antes de tratar a es- la salud bucal en los pacientes que desa-
prevención permitirían una rápida correc- tos pacientes. Esta enfermedad sistémica rrollan esta enfermedad.
Tabla Nº1. Principales manifestaciones sistémicas en la insuficiencia renal crónica.
Cardiovascular Hipertensión arterial, falla cardíaca congestiva, cardiomiopatía, pericarditis, arritmias
Hematológico Anemia normocítica y normocrómica, alteración en la agregación y adhesión plaquetaria, alteración del factor
de von Willebrand, defectos en tromboxano y prostaciclina
Inmunológico Disminución de la inmunidad celular, linfocitopenia, disfunción de los granulocitos
Metabólico Osteodistrofia renal (osteomalacia, osteoporosis, osteosclerosis)
Dermatológico Prurito, hiperpigmentación, equimosis
Bucal Fetor urémico, estomatitis, hemorragia gingival, boca seca, hipoplasia del esmalte, baja incidencia en caries,
tártaro, movilidad dentaria, palidez de mucosas
Tabla Nº2. Profilaxis antibiótica en pacientes bajo hemodiálisis.
Amoxicilina 3 gr. v.o. una hora antes del procedimiento odontológico; 1,5 gr. v.o. seis horas después del procedimiento
Clindamicina 300 mg. v.o. una hora antes del procedimiento odontológico; 150 mg. seis horas después de la dosis inicial.
Tabla Nº3. Guía analgésica en pacientes con insuficiencia renal crónica.
Fármaco Eliminación y Función Renal Daño Renal Daño Renal
Metabolismo Normal (hr) Moderado (hr) Severo (hr)
Aspirina Hepático* (renal) 4 4-6 Suspender
Ibuprofeno Hepático 6 6 6
Acetaminofeno Hepático 4 6-8 8-12
Paracetamol Hepático 4 6 8
Ketoprofeno Hepático 6 6 6
Diclofenaco Hepático 8 8 8
Naproxeno Hepático 8 8 8
(hr): Ajuste del intervalo de dosificación en horas.
*: Vía principal de metabolismo del fármaco.
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5. Tabla Nº4. Guía antibiótica en pacientes con insuficiencia renal crónica.
Fármaco Eliminación y Función Renal Daño Renal Daño Renal
Metabolismo Normal (hr) Moderado (hr) Severo (hr)
Penicilina G Renal* (hepático) 8 8-12 12-18
Amoxicilina Renal* (hepático) 8 8-12 12-18
Azitromicina Hepático 24 24 24
Clindamicina Hepático 8 8 8
Metronidazol Hepático* (renal) 8 8-12 12-14
Cefadroxilo Renal 12 12-24 24-48
Cefazolina Renal 8 8-12 24-48
Doxiciclina Hepático 12 12-18 18-24
(hr): Ajuste del intervalo de dosificación en horas.
*: Vía principal de metabolismo del fármaco.
Tabla Nº5. Guía farmacológica en pacientes con insuficiencia renal crónica.
Fármaco Eliminación y Función Renal Daño Renal Daño Renal
Metabolismo Normal (hr) Moderado (hr) Severo (hr)
Acyclovir (v.o.) Renal 8 12-24 24
Acyclovir (i.v.) Renal 6 24 48
Diazepam Hepático 8 8 8
Alprazolam Hepático 8 8 8
Midazolam Hepático Normal Normal 50% dosis
Ketoconazol Hepático 8 8 8
Prednisona Hepático 12 12 12
Mepivacaína Hepático* (renal) Normal Normal Normal
Lidocaína Hepático* (renal) Normal Normal Normal
(hr): Ajuste del intervalo de dosificación en horas.
*: Vía principal de metabolismo del fármaco.
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