1. ESCUELA ___________________________________________ CCT:______________
ZONA ______ LOCALIDAD:______________________ MUNICIPIO______________
MAESTRO DE GRUPO:_____________________________________________________
FICHA EVALUATIVA INDIVIDUALIZADA
I. DATOS GENERALES:
1.1. Nombre del alumno:_______________________________________ sexo:__________
1.2. Edad cumplida al 1º de Septiembre del 200_____ Curp:___________________________
Fecha de nacimiento del alumno: año____mes___día___ Servicio médico con que cuenta:______
Grado a cursar:_______ Nuevo ingreso:_____ Repetidor:______ Años de preescolar:_____
1.3. Tipo de sangre:___________________________ Alergias:_________________________
1.4. Domicilio:_________________________________________________________________
calle número
_____________________________________________________________________________________________________________
colonia manzana lote C.P.
____________________________________________________________________
teléfono
II. DATOS FAMILIARES:
2.1. Nombre del Padre o tutor___________________________________Tel:_____________
Ocupación________________________ Nivel de Estudios:________________________________
Nombre de la Madre o tutora:______________________________________Tel: _______________
Ocupación________________________ Nivel de Estudios:________________________________
Ambos padres viven: si___ no____ Los padres viven: casados( ) separados( ) Unión libre( )
Madre soltera si____ no____
2.2. Personas con las que vive el niño:
Padre ( ) Madre( ) Hermanos( ) Abuelos( ) Tíos( ) Primos( )
Otros( ) Especifique:____________________ Lugar que ocupa entre los hermanos:___________
2.3. Nombre y firma de la persona que firmará bimestralmente la boleta del alumno:
______________________________________ _____________________________
Nombre Firma}
III. CARACTERÍSTICAS DE LA VIVIENDA: (Marque con una X)
3.1. Casa sola ( ) Departamento ( ) Cuarto( ) Propio( )
Rentado( ) No. de cuartos______________ Tipo de construcción:_______________
IV. ANTECEDENTES PRENATALES Y POSNATALES (Marque con una X)
4.1. Embarazo: Normal ( ) con problemas ( ) Especifíque:_________________________
________________________________________________________________________________
Parto: Normal ( ) con problemas ( ) Especifíque:_________________________
________________________________________________________________________________
V. HISTORIADEL DESARROLLO DEL NIÑO:
5.1. Físico: Talla____________ Peso___________
5.2. Presenta alguna malformación aparente: si___ no_____ cuál?______________________
Enfermedades que ha padecido:________________________________________________
________________________________________________________________________________
Enfermedades y/o alergias que padece:________________________________________________
¿Toma el alumno algún medicamento especial?si__ no__ Cuál?________ Para qué?___________
5.3. El niño duerme en: cama independiente ( ) cama compartida( ) Con quien?___________
5.4. Lateralidad: diestro ( ) zurdo( ) no define ( )

2. Describa brevemente el lenguaje del niño:______________________________________________
________________________________________________________________________________
VI. CARACTERÍSTICAS DE LA CONDUCTA:
1) Impulsivo(a): ________
2) Berrincudo(a):________
3) Agrede verbalmente:________
4) Agrede físicamente:__________
5) Se lleva bien con sus hermanos:_____________
6) Se aisla frecuentemente:______________
7) Es acomedido(a):_____________
8) Ordena y cuida sus pertenencias:___________
9) Duerme en el día:______________________
10) Es sociable:_______________
11) Llora frecuentemente por cualquier cosa:______________
12) Es temeroso(a):____________ ¿A qué le teme?:____________________________
13) Es muy dado(a) a llevarse por las tardes fuera de su casa:_____________________
14) En fecha de exámenes batalla para que estudie:_____________________________
15) Tiene que insistirle para que realice sus tareas:______________________________
16) Frecuentemente le duele la cabeza al niño(a):______________________
17) ¿Existe alguna conducta que desea que su hijo(a) supere a la brevedad posible?
____________ ¿Cuál?__________________________________________________
18) OBSERVACIONES:____________________________________________________
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____________________________________________________________________
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MUCHAS GRACIAS POR SU APOYO, ESTOS DATOS ME AYUDARAN PARA CONOCER MEJOR
A SU HIJO O HIJA.
ATENTAMENTE,
MAESTRO(A) DE GRUPO
_______________________________
NOMBRE Y FIRMADE QUIEN
PROPORCIONALAINFORMACIÓN
___________________________________
VO. BO. DEL DIRECTOR DE LAESCUELA
_____________________________________
PROFR.