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•Primer episodiodeEPI (especialmenteenmujerjoven, nulípara)•ExistenciadeDIU•Fracasodeltratamientoambulatorioodudasdecumpli...
TratamientoQuirúrgico:Gracias a los nuevos esquemas de antibióticos, el manejo quirúrgico debe ser conservador,preservando...
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Enfermedad pélvica inflamatoria

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Enfermedad pélvica inflamatoria

  1. 1. EEENNNFFFEEERRRMMMEEEDDDAAADDDPPPÉÉÉLLLVVVIIICCCAAAIIINNNFFFLLLAAAMMMAAATTTOOORRRIIIAAA(((EEEPPPIII)))
  2. 2. ENFERMEDADPÉLVICAINFLAMATORIA(EPI).DEFINICIÓNSeentiendepor EPI síndromeclínico queengloba a las infecciones del tracto genital superiorfemenino: endometritis, salpingitis, ooforitis, miometritis, peritonitis pélvica, parametritis yabsceso tuboovárico(ATO). Lasalpingitis es el procesomásfrecuenteya veces seutiliza comotérmino sinónimo de EPI. Son causadas generalmente por gérmenes de transmisión sexual yporlotantosudiseminaciónesascendente.La mayoría son diagnosticadas en mujeres nulíparas entre los 15-24 años, y siempre hay quetenerla presente en el diagnóstico diferencial de toda mujer en edad fértil que acude aurgencias con dolor pélvico, llegando a ser la causa de ingreso ginecológico más frecuente,según algunas series. Sin embargo, puede ser “silente” –o poco sintomática- sobre todocuando son causadaspor chlamydia, deestas pacientes, enun 50%se producedaño tubáricoirreversiblequeoriginainfertilidad.Para evitar sus consecuencias, es importante el diagnóstico precoz de la EPI ysu tratamientoadecuado, tanto por las complicaciones en la faseaguda como porlas secuelas. Dentro delasprimeras, la másgravees la peritonitis pélvica siendo enocasiones necesaria lahisterectomía.Las secuelas del proceso agudo y una EPI crónica son infecciones recurrentes, dolor pélvicocrónico, adherencias, infertilidad ymayor incidencia de embarazos ectópicos. Estas pacientessoncandidatasaunaumentodeintervencionesquirúrgicasposteriores.ETIOPATOGENIALa EPI es una infección polimicrobiana en casi el 100% de los casos. Los patógenos másimportantes son Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae aislándose en más del 50%delos cultivos positivos del tracto genital superior yasociándosefrecuentementeEscherichiacoli, Mycoplasma, Estreptococos, Estafilococos, GardnerellavaginalisyBacteroidessp.Esfundamental,portanto, conocerlaetiología, paralaeleccióndeuntratamientoantibiótico.El mecanismo de producción más frecuentees la infección ascendentedesde vagina y cérvix,parece estar implicada una alteración en los mecanismos barrera de defensa (alteración delmococervical) favoreciendoelascensodeotrospatógenos. Laformadecontagiomáshabituales la transmisión sexual. Otro mecanismo de transmisión es la diseminación de un focoinfeccioso cercano (apendicitis, diverticulitis...), o por diseminación hematógena de focosdistantes(tuberculosis)LapresenciadeunD.I.U. parecefavorecerlainfecciónmásqueserlacausadeella.
  3. 3. La infección provoca una reacción inflamatoria intensa con alteración en la superficie de lamucosatubárica, quesueleser menoren los casos porChlamydiaTrachomatis. Estoúltimo esla causa responsabledequelaclínica seamuchomás insidiosa, sediagnostiquen menos casosylassecuelasseanmásfrecuentescomoinfertilidadoembarazoectópico.EnelprocesoinflamatoriomásextremonosencontramosanteunATO(AbscesoTuboovárico).FACTORESDERIESGOExisteunaclararelaciónentreEPI yETS. Losmétodosdebarreraylosanticonceptivosorales(por la modificación que provocan en el moco cervical) protegen de la presencia de nuevoscasosdeEPI.Dela misma forma las adolescentes con relaciones sexuales presentan un riesgo relativo tresvecesmayordepadecerEPI queelrestodemujeres.El DIU es un factor predisponente sobre todo durante los 4 primeros meses tras la insercióndelmismoyenaquelloscasosquesedemostraronnoserproducidosporN. gonorrhoeaeoC.Trachomatis.EnaquellasmujeresquehanpresentadoepisodiosrecurrentesdeEPI hayquetenerencuentala persistencia de los factores deriesgo, el no tratamiento dela pareja, siendo excepcional lareactivacióndeinfeccionesprevias.Tabla1:FactoresderiesgodeEPIEpisodiospreviosdeEPIMúltiplesparejassexuales(2enelúltimomes)InfeccionesporN.gonorrhoeaeoC. trachomatisDIUreciente(RR:2-9)Aborto.AdolescentesexualmenteactivaDuchasVaginales.La EPI es infrecuente en ausencia de menstruación –embarazo, menopausia –pero ello no laexcluye. En lo opuesto, la menstruación favorece su diseminación, por la ausencia de unabarreraprotectorayporquelasangreenunbuencaldodecultivo.Finamente, no debe olvidarse que cualquier instrumentación en el útero puede causarla, demanera que es importantela antibioticoterapia durantelos mismos, sobre todo en pacientesconotrosfactoresderiesgo.
  4. 4. DIAGNÓSTICOPRESENTACIÓNCLÍNICA.Existe mucha variabilidad en la forma de presentación de la EPI, desde prácticamenteasintomáticohastacuadrosdeabdomen agudo. Es usualquelos pródromos sepresentendíasdespuésdelamenstruación, conmalestarvespertino, febrícula,anorexiayleucorreafétida.Elcuadroclínicoestáconsignadoenlasiguientetríada: Doloralapalpacióndehemiabdomeninferior, alamovilizacióncervicalyalapalpacióndelosanexos. Fiebremayorde38ºC. Masa anexial unilateral. El hecho dequeel dolorsea predominantementeunilateral, sobretodocon unatumoraciónenelmismosugiereabscesotubo-ovárico.Un porcentaje de mujeres (5-7%) pueden presentar dolor en hipocondrio derechoacompañadodeictericia(síndromedeFitz-Hugh-Curtis).Ante una mujer postmenopáusica con EPI hay que descartar la existencia de un procesomalignodeltractodigestivo.PARACLÍNICOS.Leucocitosis:>10000leucocitos/ml.AumentodeVSG, ydelaPCR. Unvalor mayoroiguala 40mmen laVSGjuntoconunaPCRde60mg/lorientanacategorizarlaseveridaddelcuadroyadefinirsumanejohospitalario.•CultivoytincióndeGramdesecrecionesvaginales, quesería convenienterealizar tambiénalcompañero, desecrecionesuretrales.• Ecografía (transvaginal, abdominal): es útil en el diagnóstico de EPI, y permite laconfirmación de ATO. La imagen característica es la de trompas dilatadas con paredesengrosadas, ymúltiples tabicaciones en el casodel absceso. Con el estudio Dopplersedetectadescensoenlasresistenciasvascularesenlainfecciónaguda.•Testdeembarazo:encasodequeesteseapositivomodificalaactitud.•Laparoscopia: Es la prueba principal en el diagnósticodela EPI. Porsi misma, es muchomássensibleyespecíficaqueloscriteriosclínicosaislados, peroescruentaycostosa. Yaúnasífallaen hasta el 20%de los casos. Como primer paso diagnóstico es discutible pero sin duda estáindicadatras 48horas sin respuesta a laantibioterapiacon el objeto deconfirmardiagnóstico,tomarcultivosyrealizar tratamientosiprecisara.• Otras pruebas diagnósticas: biopsia endometrial, culdocentesis son de poco valor enurgencias.•EsnecesariorealizardeterminacionesparaotrasETS, VIH, hepatitis.
  5. 5. Tabla2:CriteriosdeHagerparael diagnósticodeEPICriteriosmayores CriteriosmenoresHistoria o presencia de dolor enhemiabdomeninferiorTemperatura>38ºCDolor a la movilización cervical en laexploraciónLeucocitos>10500Doloranexialenlaexploraciónabdominal VSGelevadaHistoria de actividad sexual en los últimosmeses.GRAMdeexudado intracervical demostrandodiplococos intracelulares sugestivos degonococo, cultivo + para N. Gonorrhoeae ocultivo +uobservaciónal examendirecto porIFDdeC. Trachomatis.EcografíanosugestivadeotrapatologíaEl diagnóstico se basa en la presencia de una serie de criterios que se recogen en la tabla 2;siendonecesario, lapresenciadetodosloscriteriosmayoresyal menosunodelosmenores.Tabla3:Diagnósticodiferencial delaEPICuadrosgastrointestinales -Apendicitis, diverticulitis, gastroenteritis,colecistitisCuadrosurológicos -Pielonefritis, Litiasis.Cuadrosginecológicos -Embarazoectópico, abortoséptico,Torsión o Ruptura de un Quiste ovárico,Endometriosis.CuadrosPulmonares. NeumoníaBasal.TRATAMIENTOEl tratamiento de la EPI tiene que ir encaminado a erradicar la infección actual, disminuir lasintomatología y preservar en lo posible la función tubárica, disminuyendo el número desecuelas.Lahospitalizaciónsedecidiráenfuncióndeunaseriedecriterios:•Embarazo
  6. 6. •Primer episodiodeEPI (especialmenteenmujerjoven, nulípara)•ExistenciadeDIU•Fracasodeltratamientoambulatorioodudasdecumplimientodelmismo•Abscesotuboovárico•Pacienteadolescente•Dudasdediagnóstico(apendicitis, diverticulitis)•Inmunosupresión(sobretodoVIHpositivas)•Fiebreelevada, náuseasovómitosnocontrolablesEltratamientomédicosebasaenlaasociacióndeantibióticossegúnpautasestablecidasporelCDC o la Organización Mundial de la Salud. Las asociaciones de antibiótico han de cubrir algonococo (cefalosporinas de 3ª generación) y a C. Trachomatis (doxiciclina, tetraciclina). Paracubriranaerobiosseutilizaránclindamicinaometronidazol.ElmanejoqueseproponeenlaESEClínicaMaternidadRafaelCalvo, eselsiguiente:Tratamientoambulatorio: Definiratendiendoloscriterioscitados, siexisteoportunidaddemanejoambulatorio. Ceftriaxona250mg/IM, (dosisúnica)másdoxiciclina100mgVOcada12hpor14días; Reevaluaremos a las 48h de tratamiento y si no existe mejoría clínica se decidirá suhospitalización.Tratamientohospitalario: Clindamicina900mgIVcada8horasmásgentamicina1ªdosisa2mg/kgIVoIM ydespués1,5mg/kg/cada8horas. Estaúltimasepuedeadministrarendosisúnicadiaria. Semantendráestetratamientohasta48horasposterioresalamejoríaclínica. Sepasa a doxiciclina 100mg 100 mg VOcada 12h por14días. En caso deno tolerancia alas tetraciclinas se utilizará eritromicina 500 mg/6h 14 días. Como régimen alternativo, laClindamicina300mgcada6horas, todashasta14días.La asociación de clindamicina o metronidazol es de elección en los casos de abscesotuboovárico yen los relacionados con DIU. En estos últimos serealizará la extracción del DIUtrasiniciarel tratamientoantibióticoyseobtendráncultivosdelmismo.
  7. 7. TratamientoQuirúrgico:Gracias a los nuevos esquemas de antibióticos, el manejo quirúrgico debe ser conservador,preservandolafertilidadylafunciónovárica.IndicacionesdeManejoquirúrgico. ShockSéptico. AbdomenAgudo. Masastumoralesmayoresa8cm. RupturaoFisuradelAbsceso. Incrementoeneltamañodelasmasasanexiales. Persistenciaoaumentodelaleucocitosis. Sitras 48hdetratamientohospitalarionoexistemejoríaclínicaevidente.La decisión de la extensión de la cirugía dependerá en principio de la severidad del cuadro ydel compromiso de los órganos genitales que se encuentren en el momento mismo de lacirugía, relacionado con la paridad y el presente reproductivo de la paciente. Si la vida de lapacientecorreriesgo, estápor encimadesufunciónreproductivaylacirugía debeserradical,realizandounahisterectomíaconsalpingooforectomíabilateral.Si las condiciones generales de la paciente lo permiten, y no hay mayores compromisostubáricos se tratará de preservar la función reproductiva. Si esto no es posible por el dañoexistente en las trompas se debe entonces tratar de preservar la función endocrinaconservandolosovarios.En los casosdeATO, queson lamayoría, recomendamos el manejomédicoconservadorinicial- siempre y cuando se cumplan los criterios mencionados anteriormente - . Pero cuando haysignosdeprerupturaladecisióndeintervenirdebeadelantarsesinvacilaciones. Larupturadeunabscesoconstituyeunaemergencia; serequieredeunacirugíainmediata, yenestecuadrola mortalidad llegaa ser hasta deun 10%, porlaperitonitis yla sepsis sistémica asociada. Hoyendíalapresentacióndeestecuadrodebeocurrir porlademoraenla consultadelpacienteyno porlatardanzaenladecisióndelmanejoquirúrgico.ESECLÍNICAMATERNIDADRAFAELCALVOC.Elaboradopor:Dr. GuillermoVergaraRevisadopor:ComitéTécnico-Aprobadopor:Dr. Willis Simancas
  8. 8. Sagbini Científico Mendoza.GerenteESE.Octubre2009 Noviembre2009 Diciembre2009

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