El primer documento describe un caso clínico de un hombre de 35 años con tos y fiebre. Se realizó una punción que mostró líquido turbio con altos niveles de proteínas y glucosa baja, sugiriendo empiema pleural. El segundo documento describe diferentes tipos de masas mediastinales, sus síntomas, ubicaciones y tratamientos. El tercer documento explica las causas y manifestaciones clínicas de la oclusión aguda de la vía aérea superior y su tratamiento.
Indicaciones y contraindicaciones de la sonda vesical y sonda nasogastrica.pptx
CasoClínicoMediastinitis
1.
2. Caso Clínico.
Paciente sexo masculino, 35 años,
consulta en guardia por tos y fiebre de
48 hs de evolución.
Refiere dolor en el costado derecho.
5. Resultado.
1. Líquidoturbio
2. Proteínas >3g/dl
3. Relación albúmina en el
líquido/albúmina en plasma >0,5
4. Relación LDH en el líquido/LDH en el
plasma >0,6
5. Glucosa <60 mg%
6. Leucocitos más de 1000
6. ¿Qué tipo de líquido es?
¿Dx?
¿Causas?
¿Cómo descarta un empiema? De
tratarse de empiema, como lo trata.
8. Mediastino anterior
Entre el esternón y el pericardio anterior.
Timomas, carcinoma de timo, carcinoide de timo,
linfoma de timo, teratomas, bocio, adenoma
paratiroideo, linfomas, tumor de células
germinales, quistes pericárdicos, tumores del tejido
conectivo (lipomas, hemangiomas y linfangiomas),
metástasis tumorales.
Del total de masas mediastinales el 50% se ubican
en mediastino anterior.
9. Timoma: El 50% tiene síndrome
paraneoplásicos como miastenia gravis,
aplasia pura de la serie roja (5%). Son más
agresivos los que se originan en la corteza
del timo. Suelen aparecer entre los 40 y los
60 años. El tratamiento es la cirugía
seguida de radioterapia.
Carcinoma de timo tiene rasgos
histológicos de malignidad. Sobrevida a 5
años: 33%. Se los trata con cirugía y
quimioterapia.
10. Mediastino medio
Desde el pericardio anterior hasta la pared
anterior del esófago.
25% de las masas mediastinales.
Quistes pericárdicos, quistes broncogénicos,
adenomegalias por tuberculosis, sarcoidosis,
histoplasmosis, enfermedad de Whipple,
linfomas Hodgkin, linfangioma mediastinal,
metástasis de cáncer sobre todo de mama y
pulmón.
11. Mediastino posterior
25% de las masas mediastinales.
Se extiende desde la pared anterior del esófago hasta la
columna vertebral e incluye al esófago, aorta
descendente, ganglios simpáticos, nervios periféricos.
75% de las masas son de origen nervioso, 30% de los
tumores nerviosos son malignos y el 75% se presentan
en niños.
12. Los más comunes son el
ganglioneuroma, el schwannoma y
el neuroblastoma. Pueden asociarse
a enfermedad de von Recklinhausen.
Puede haber además hematomas,
leiomioma y divertículos esofágicos,
quistes y feocromocitoma
13. MANIFESTACIONES CLINICAS
Aparato respiratorio: disnea de intensidad variable
(moderada e intermitente) con tiraje, crisis paroxísticas
nocturnas.
Estos síntomas pueden asociarse a hemoptisis o
expectoración abundante y tos Además el paciente
puede tener derrame pleural y dolor torácico.
Aparato circulatorio: Síndrome de VCS. También se
puede producir un síndrome de la vena cava inferior
que produce hepatoesplenomegalia, edemas en
miembros inferiores y circulación colateral tanto
superficial como profunda.
14.
15.
16.
17. Aparato digestivo: disfagia
Trastornos neurológicos: invasión de los
diferentes nervios en las distintas zonas del
mediastino.
Afección de nervios intercostales: dolor
parietal
18. Nervio frénico: parálisis diafragmática
o hipo.
Nervio recurrente izquierdo: disfonía
con voz bitonal por parálisis de
cuerda vocal.
Ganglio estrellado simpático:
síndrome de Claude Bernard Horner
o Pourfour du Petit
19. Trastornos endócrinos
Hipercalcemia: por adenomas paratiroideos
Hipertiroidismo: por bocios tiroideos
Ginecomastia.
Síndrome de Cushing: timomas o tumores
carcinoides.
Hipoglucemia: por timomas, y tumores del
mediastino posterior.
20. METODOLOGIA DE ESTUDIO
TAC de tórax: localizar la lesión y distingue su
composición ya sea grasa, quística, vascular o sólida.
RMN: para estructuras vasculares y bronquiales, y
masas del mediastino posterior.
Marcadores tumorales: paciente joven con presencia
de masa mediastínica se pide gonadotrofinas y alfa feto
proteína para descartar un tumor germinal no
seminomatoso.
21. Estudios gammagráficos: para
bocios endotorácicos, con iodo 131.
Por otro lado se puede usar galio 67
para la valoración de infecciones
mediastínicas agudas o crónicas y el
tecnecio 99 puede usarse para
identificar quistes neuroentéricos.
22. Un método de alta sensibilidad para el
estudio de tumores (en especial para las
metástasis de origen incierto) es la
tomografía por emisión de positrones
(PET).
Exploraciones invasivas: El diagnóstico
definitivo se realiza con biopsia directa de
la masa, aunque no siempre es
necesaria.
23. MEDIASTINITIS AGUDA
Infección del espacio mediastinal.
Se la divide en tres tipos: anterior, posterior
y necrotizante descendente.
24. MEDIASTINITIS
ANTERIOR
Postoperatorio de cirugías cardiovasculares en las
cuales se efectuó una esternotomía.
Los gérmenes más comunes son el Estafilococo
aureus meticilino resistente y los Estafilococos
coagulasa negativos.
25. A veces se puede encontrar gram
negativos como Klebsiella o
Enterobacter. Son más raros los
Enterococos, la Cándida, la
Pseudomona y el Acinetobacter.
26. Dolor torácico, fiebre, dolor esternal e inestabilidad del
esternón con débito purulento por la herida quirúrgica.
Se la considera severa si se complica con osteomielitis
del esternón o con su necrosis.
Ante la sospecha, se efectuará una punción subxifoidea
para obtener material para cultivo.
Laboratorio: leucocitosis, VSG elevada, neutrofilia y
desviación a la izquierda de la fórmula leucocitaria.
27. RX:
a) borramiento de los limites de la silueta
cardíaca o su ensanchamiento
b) derrame pleural
c) niveles hidroaéreos en el mediastino o
neumomediastino.
La tomografía computada torácica con
ventana mediastinal puede ser muy útil
para ver la extensión del proceso.
28. El tratamiento antibiótico empirico inicial
es con:
Vancomicina 2 g por dia + ceftazidime 1 g
cada 8 horas.
Si se obtiene cultivos positivos para
Estafilococos se rota el esquema a
Vancomicina 2 g por día + rifampicina
300 cada 12 horas.
29. Reapertura de la herida, remoción de los
alambres de sutura, debridamiento del
tejido necrótico, y curetaje del esternón
de ser necesario.
30. a) dejar la herida abierta y curar al
paciente con azúcar hasta su cierre o b)
dejar tubos de drenaje conectados al vacío
o c) dejar tubos de drenaje con lavado con
antisépticos.
31. MEDIASTINITIS
POSTERIOR
Se produce por ruptura esofágica secundaria a:
endoscopía, dilatación esofágica con balón,
postoperatorio de esófago con deshiscencia de sutura,
impactación de hueso o de espina con perforación del
esófago, vomitadores crónicos con ruptura espontánea
de esófago (síndrome de Boerhaave) como se ve en
anorexia nerviosa, bulimia, alcohólicos y en la
hiperemesis del embarazo.
Los gérmenes son los provenientes de la boca: gram
negativos, gram positivos y anaerobios. El paciente
presenta fiebre, dolor torácico, y derrame pleural.
32. En la radiografía hay ensanchamiento del
mediastino con derrame pleural. Es útil la
tomografía computada para observar
colecciones en mediastino y en pleura. La
radiología esofágica con contraste
hidrosoluble permite identificar el sitio de la
ruptura esofágica.
El tratamiento incluye:
Plan antibiótico: ceftriazona 1 g cada 8 hs +
clindamicina 600 mg cada 8 hs.
33. Cirugía de drenaje de los focos
mediastinales y pleurales.
Pueden requerir reparación con
sutura de la lesión esofágica y en
algunos casos, derivación esofágica
al exterior con reparación diferida en
el tiempo de la ruptura esofágica.
La mortalidad es del 40%.
34. HEMATOMA MEDIASTINAL
ESPONTÁNEO
Las causas son:
Aumento brusco de la presión intratorácica
por tos, vómito o ejercicio; pico
hipertensivo, trastornos de la coagulación,
tumores vasculares o muy vascularizados,
adenomas paratiroideos sangrantes,
lesiones tímicas, erosión de vasos
tiroideos por radioterapia, tumores
germinales.
35. Dolor subesternal o escapular con tos,
disnea, disfagia, odinofagia y disfonía con
desplazamiento agudo de la tráquea,
esófago y laringe.
36. Hay tumefacción del cuello y un síndrome
de vena cava superior.
En horas aparece equimosis cervical que
se extiende por la pared anterior del tórax.
insuficiencia respiratoria y shock.
37. En la radiografía se observa una densidad
extensa en las partes blandas desplazando
la tráquea y el esófago. Se debe efectuar
un estudio completo de la coagulación.
Tratamiento: según su gravedad pueden
requerir drenaje quirúrgico.
38. MEDIASTINITIS CRÓNICA POR
HISTOPLASMOSIS
Se presenta con adenomegalias
calcificadas suele complicarse con
estenosis esofágica con diverticulos
esofágicos por tracción.
Pueden aparecer fístulas entre el esófago
y los ganglios. Es difícil recuperar los
hongos en la biopsia.
Se trata con itraconazol.
39. OCLUSIÓN AGUDA DE LA VÍA
AÉREA SUPERIOR
Epiglotitis aguda
Laringotraquiobronquitis aguda viral (Croup)
Angioedema
Tumor de farínge
Tumor de larínge
40. Tumor de tráquea
Traqueomalacia
Compresión de la vía aérea por
bocio
Enfermedad de Wegener
Trauma facial
Trauma laríngeo
41. OCLUSIÓN AGUDA DE LA VÍA
AÉREA SUPERIOR
Trauma traqueal
Injuria térmica y por humo de la vía aérea
superior (incendios)
Aspiración de cuerpo extraño
Secuelas de intubación prolongada o
traqueostomía: granulomas de cuerda vocal,
estenosis de glotis, parálisis de cuerda vocal,
estenosis traqueal.
Parálisis de cuerda vocal
42. MANIFESTACIONES CLINICAS
Disnea
Respiracion ruidosa con estridor laringeo
Agravamientro de la disnea y de la respiración ruidosa
al hacer ejercicio o cambiar de posición
Síndrome de apnea del sueño
Disfonía o voz bitonal
43. Distress respiratorio: se produciría por la
generación de una presión negativa intratorácica y
transpulmonar debido al esfuerzo respiratoria al
respirar contra una vía áerea superior ocluída.
Edema agudo de pulmón no cardíaco.
44. TRATAMIENTO DE LA OCLUSIÓN AGUDA
DE LA VÍA AÉREA
Paciente en posición semi sentado
Oxígeno con máscara al 40 %
Corticoides intravenosos, dexametasona 4 a 8
mg
Nebulizaciones con adrenalina
Cricotiroidectomía de urgencia
Traqueostomía.
45. HIPO
Contracción abrupta involuntaria de los
musculos inspiratorios, seguida de un
cierre brusco de la glotis lo que produce
su sonido característico.
Son usuales los breves episodios de
hipo, que no requieren atención médica.
Pero algunos pacientes pueden tener
episodios recurrentes y prolongados de
hipo, que pueden obedecer a causas
serias.
46. Trauma cerebral
Neoplasias cerebral, absceso, isquemia o hemorragia cerebral,
meningoencefalitis, sífilis del sistema nervioso central y
epilepsia.
Influenza, herpes zoster
Malaria, fiebre tifoidea
Fiebre reumática
Presencia de objetos en el oído externo
Faringitis y laringitis
Asma, bronquitis, neumonías y tuberculosis.
Pleuritis y empiema
Mediastinitis y masas mediastinales
Infarto de miocardio de cara inferior o lateral
47. Tumor del nervio frénico o del diafragma
Hernia diafragmática
Esofagitis, acalasia y reflujo gastroesofágico
Gastritis, úlcera y cáncer gástrico
Ileo, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa y apendicitis
Colecistitits y colelitiasis
Pancreatitis y cáncer de páncreas
Peritonitis y absceso intraperitoneal
Causas metabólicas: uremia, acidosis metabólica,
hiponatremia, hipokalemia, hipocalcemia, alcalosis
respiratoria.
Drogas: cefotetán, sulfas, metilprednisolona,
dexametasona, benzodiacepinas, barbitúricos, alfa metil
dopa, etopóxido, nicotina.
Psiquiátrico: histeria, shock emocional, trastornos de
personalidad.
48. TRATAMIENTO
Maniobras recomendadas para finalizar el hipo
agudo:
Tomar un vaso de agua
Estimular con una sonda colocada por la nariz la
pared posterior de la faringe 20 segundos.
Retener la respiración
Respirar dentro de una bolsa de papel madera
Toser
Maniobra de Valsalva
Masaje del seno carotídeo
49. Tratamiento del hipo persistente
Clorpromazina 25 a 50 mg IM o iv, luego
continuar con 25 a 50 mg 3 a 4 veces por día
(éxito en 80% de los casos)
Metoclopramida 10 mg IM o iv, luego 10 a 20
mg por día
Baclofeno 5 mg dos a tres veces por día,
aumentar lentamente hasta 60 mg por día
Haloperidol 2 a 5 mg por día
Nifedipina 30 a 60 mg por día
Carbamacepina o ácido valproico como última
opción.
50.
51. Caso clínico
Se trata de un paciente varón de 35
años que ingresó por odinofagia,
aumento de volumen cervical
derecho y signos clínicos de sepsis.
Cuatro días previo a su ingreso había
sido tratado con penicilina por el
diagnóstico de faringoamigdalitis. Al
no haber mejoría en sus síntomas,
asociado a dificultad respiratoria,
consultó en nuestro servicio de
urgencia.
52. Se realizó una radiografía de tórax
(RxTx) que fue normal y una TAC de
cuello que reveló un absceso cervical
anterior derecho extenso. La proteína C
reactiva (PCR) fue 41,2 mg% (normal 0-
0,9). Fue llevado a pabellón donde se
realizó un aseo quirúrgico a través de
una incisión cervical anterior,
iniciándose la administración de
penicilina y metronidazol
53. El paciente evolucionó con síntomas
de sepsis asociados a una mayor
dificultad respiratoria.
Una nueva Rx reveló: