Resumen Enfermedad Inflamatoria Pélvica, internado Ginecologìa y Obstetricia 2018.

1. Enfermedad Inflamatoria Pélvica
Es la inflamación (usualmente bacteriana) de los genitales internos femeninos, y estructuras contiguas
(tejido celular subperitoneal y peritoneo). Se produce por microorganismos que ascienden desde la
vagina, y aunque no lleguen a producir síntomas, siempre pueden generar daño tubario y peritoneal a
largo plazo.
E P I D E M I O L O G Í A
Es una patología muy prevalente, tiene una mortalidad del 1% y recurre hasta en un 25% de las
ocasiones. En países con buenos registros, la incidencia es mayor en mujeres entre 20 y 24 años.
Salvo cuando se debe a la acción de algunos MO específicos (gonococo por ejemplo), no es una
enfermedad de notificación obligatoria.
E T I O L O G Í A
Se debe a la infección ascendente, desde la vagina, de la cavidad endometrial que es estéril. Desde aquí
puede continuar avanzando por vía endocanalicular, o por contiguedad, vía hematógena o linfática.
**Gonococo es siempre endocanalicular.
Se produce por dos grandes grupos de microorganismos:
 Enfermedad de transmisión sexual (ETS): gonococo, chlamydia, mycoplasma y ureaplasma.
 Flora endógena (vagina y cervicouterina): polimicrobiana, agentes aerobios y anaerobios, flora
vaginal.
Por lo general, son los microoganismos de transimisón sexual, quienes invaden en un comienzo,
“abriendo la puerta” a otros microorganismos de la flora vaginal, por lo tanto los PIP más avanzados
suelen ser polimicrobianos.
En ausencia de ETS, los PIP pueden deberse a procedimientos médicos, como la instrumentalización
uterina o el uso de DIU (primer mes).

2. C L A S I F I C A C I Ó N
 Endometritis: es la más frecuente y leve, se manifiesta con flujo hemático de mal olor asociado a
dolor abdominal. Suele ser enfermedad benigna que cede rápidamente con el tratamiento
antibiótico agresivo.
 Metritis: infección del miometrio. Se manifiesta como un cuadro grave acompañado
generalmente de sepsis y tendencia al shock. Requiere histerectomía y resucitación, atb, etc. Es
poco frecuente.
 Anexitis:
o Salpingitis: el dolor es más intenso y localizado en el anexo, es más sintomático que la
endometritis y le sigue en frecuencia. Se pudiera manejar ambulatoriamente con
antibióticos orales, pero considerar caso a caso especialmente cuando se necesita asegurar
fertilidad a futuro.
 Ooforitis: El ovario es un poco más resistente a la infección por ser sólido, pero si acaba de ser
liberado un ovocito puede ser más fácil la infección. Su infección supurada que produce una
colección se denomina pioovario.
 Parametritis: cuadro poco frecuente se debe a la propagación linfática de la infección que
compromete el tejido subperitoneal pelviano (tejido conectivo laxo) de los ligamentos que
mantienen fijo al útero, pudiendo llegar hasta el hueso coxal. En la parametritis basal el tacto
recto vaginal es el único método diagnóstico útil porque no se ve con la ecografía.
 Pelviperitonitis: se caracteriza por dolor, fiebre, leucocitosis y signos de irritación peritoneal
localizados en el hipogastrio. puede no haber blumberg y si hay ruidos hidroaéreos. El manejo es
con la paciente hospitalizada y con antibióticos parenterales, está indicado el tratamiento médico,
pero siempre se debe evaluar la necesidad de laparotomía.
o Absceso del Douglas: es el único abseso pelviano con indicación quirúrgica inmediata, se
realiza la punción por vía transvaginal (culdocentesis) para vaciar el pus acumulado, se deja
drenaje y tratamiento antibiótico ev.
 Peritonitis difusa: igual que otras peritonitis, hay signos de irritación peritoneal y ausencia de
RHA, bazuqueo. El manejo es hospitalizada con ATB EV y aseo quirúrgico, generalmente
laparotomía, el objetivo es salvar la vida de la paciente y preservar la fertilidad pasa a un segundo
plano. Durante el puerperio la presentación puede ser atípica.
 Absceso Tubo – Ovárico: se produce una colección que envuelve al ovario y la tuba, siendo
imposible discriminar dichas estructuras. Produce severo CEG, habitualmente con fiebre, mucho
dolor pélvico o abdominal y nauseas/vómitos. es un cuadro que pone en riesgo la vida de la
paciente, por lo que preservar la fertilidad es un objetivo secundario. Las pacientes se manejan
hospitalizadas y con tratamiento antibiótico endovenoso. Aunque no siempre requieren cirugía,
cuando se realiza suele ser radical.
o Piosalpinx: pus sólo en la tuba
o Pioovario: pus solo en el ovario, es raro y se da por diseminación hemagtógena,
principalmente por TBC o fiebre tifoidea.

3. D I A G N Ó S T I C O
Tiene un amplio espectro de presentaciones clínicas, y no existen síntomas o signos patognomónicos,
sumado a que este tipo de infección puede ser subclínica, el diagnóstico es muchas veces difícil.
El gold estándar es la laparoscopía, pero como esta es muy invasiva y costosa el diagnóstico se postula
en base a la clínica y los factores de riesgo.
Anamnesis:
 Dolor o disconfort hipogástrico: El dolor suele ser insidioso
(sobre todo de la chlamidia) en hemiabdomen inferior,
también puede ser brusco en peritonitis, o irradiado al recto
en absceso de Douglas. Si hay dolor en hipocondrio derecho
e ictericia puede ser por un síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, se
da principalmente en el gonococo (perihepatitis).
 Flujo vaginal
 Dispareunia
 Sangrado vaginal anormal
 Otros: diarrea y tenesmo, trastornos menstruales, disuria,
náuseas y vómitos, puede haber fiebre pero no es necesario
que esté.
Examen físico:
 General: CEG
 Abdominal: distensión, dolor a la palpación del hipogastrio, Bloomberg.
 Ginecológico:
o Especuloscopía: Leucorrea sin inflamación de la mucosa (vaginosis), leucorrea con signos
inflamatorios (tricomonas), flujo purulento por el OCE (endometrititis, salpingitis
producidos por gonococo).
o Tacto vaginal: dolor a la movilización del cuello (también en ectópico complicado), o en
fondos de saco, útero adherido a otras estructuras, palpación de masas anexiales,
compresión uretral con secreción purulenta (gonococo, uretritis, etc). Puede haber
una masa anexial, con o sin dolor a la palpación.
o Tacto recto vaginal: palpación de los parametrios basales.
Criterios diagnósticos de PIP
Mínimos (al menos 1) Adicionales (aumentan especificidad)
Palpación dolorosa de hemiabdomen inferior
Movilización cervical dolorosa
Anexos sensibles a la palpación
Temperatura mayor o igual a 38 °C
GB mayor o igual a 10.000 en secreción vaginal
Secrecion vaginal o cervical mucopurulenta
VHS y/o PCR elevadas
Demostración de infección cervical por
gonococo o chlamydia
Son criterios más específicos, pero más invasivos, una biopsia endometrial compatible anormalidades
consistentes con PIP en la laparoscopía.
Las pacientes con diagnóstico de PIP deberían testearse buscando todas las otras ITS, especialmente
clamydia y gonococo que suelen ser los principales agentes causales.
La perihepatitis asociada a enfermedad
pélvica inflamatoria (EPI) o síndrome de
Fitz-Hugh-Curtis (SFHC), es un proceso
que afecta a la cápsula hepática y al
peritoneo adyacente, relacionado con las
infecciones pélvicas por Chlamydia
trachomatis o Neisseria gonorrhoeae.
Su diagnóstico puede ser dificultoso por
su presentación clínica inespecífica, sobre
todo cuando las manifestaciones de la
EPI son poco relevantes o están
ausentes.

4. - Diagnóstico por imagen: ecografía transvaginal, TAC o RMN, con líquido en trompas de Falopio que podemos
encontrar asociada en algunos casos a líquido libre peritoneal, masas tubo-ováricas o estudios Doppler que
sugieren EIP (hiperemia).
- Hallazgos en laparoscopia concordantes con EIP. Se considera el "gold standard", ya que sus hallazgos son
definitivos. Aun cuando los signos y síntomas están presentes, el valor predictivo positivo del diagnóstico
clínico en comparación con la laparoscopia está entre el 65 y el 90%.
Cuando se sospeche EIP se recomienda solicitar estudios analíticos serológicos para descartar otras
enfermedades de trasmisión sexual como sífilis, VIH y VHB, siempre con previa información y consentimiento
de la paciente.
En el diagnóstico diferencial del dolor hipogástrico, además de un PIP, se debe siempre considerar
Endometriosis, quiste ovárico roto, dismenorrea, embarazo ectópico roto (siempre descartar embarazo),
apendicitis, SII, ITU y gastroenteritis. Se estima que en 1/3 de los casos el diagnóstico clínico de PIP es
errado, siendo después una apendicitis la causa más frecuente de los síntomas.
I M Á G E N E S
 Resonancia Magnética: de alto costo y poca disponibilidad, no se usa por lo general en PIP
 TAC: tiene poca sensibilidad para ver partes blandas, pero es bueno cuando se plantea el
diagnóstico diferencial con causas de abdomen agudo donde es de alta utilidad, como la
apendicitis y la diverticulitis.
 Ecografía Transvaginal: es muy útil para los abscesos, pero no permite diagnósticar endometritis
ni salpingitis, la técnica doppler puede sugerir inflamación cuando existe un aumento de flujo
sanguíneo en una estructura en particular.
Son sugerentes de PIP imágenes (RNM o
EcoTV) que muestren trompas engrosadas,
llenas de líquido, liquido libre en peritoneo,
ATO o hiperemia tubaria objetivada al doppler.
P R O C E D I M I E N T O S C O M P L E M E N T A R I O S
 Lapartomía: es el gold estándar para el diagnóstico y muchas veces es la herramienta de
tratamiento definitiva, sin embargo es muy invasiva y costosa.

5.  Culdocentesis: es diagnóstico y
tratamiento en absceso del Douglas, se
realiza una puncion/incisión en el fondo
de saco vaginal posterior y se drena el
contenido purulento del absceso, que
puede llegar a ser mucho (litros), con
este procedimiento habitualmente se
logra la mejoría clínica en <24 horas.
T R A T A M I E N T O
Todo PIP debe ser tratado (no existe el manejo expectante), de
todas maneras recordar que haber hecho el “diagnóstico
clínico” de PIP no descarta que pueda ser otra la causa de los
síntomas.
El tratamiento antibiótico puede ser ambulatorio en PIP leves a
moderadas, sin diferencias significativas. Independiemente de
la vía de administración los ATB no han demostrado disminuir
las secuelas a largo plazo.
El tratamiento propuesto por el CDC es el que se encuentra en
el esquema más abajo.
En embarazadas se usa amoxicilina y/o eritromicina. En el caso
de identificar gonococo o chlamydia, se entrega el tratamiento
específico para estas infecciones.

6. La decisión de agregar tratamiento quirúrgico dependerá de la patología y evolución de la misma, (ver
indicaciones más arriba). Tiene la ventaja de disminuir las adherencias y de infertilidad, con una
resolución más rápida.
S E C U E L A S
Las principales secuelas son daño ciliar, oclusión tubaria y adherencias pélvicas, lo que a largo plazo
puede llevar a infertilidad de causa tubaria (20%), algia pélvica crónica (20%) y embarazo ectópico (10%,
aumenta 7 a 10 veces).
Las secuelas se pueden prevenir con un diagnóstico adecuado y tratamiento oportuno.
C O N C L U S I O N E S
La EIP es una de las infecciones más comunes en las mujeres en edad fértil no embarazadas. Por ello y
sobre todo por las secuelas que puede conllevar (esterilidad, gestación ectópica, recurrencias y dolor
pélvico crónico) supone hoy en día un problema de salud pública importante.
Su etiología es polimicrobiana y los agentes patógenos más frecuentes (Neisseria gonorrhoeae y
Chlamydia trachomatis) se contraen vía sexual, por lo que comparte los factores de riesgo y de protección
de otras infecciones que se transmiten por esa vía. Existe gran variabilidad en la forma de presentación de
la EIP, desde prácticamente asintomáticas, subclínicas, hasta cuadros graves de abdomen agudo; ello y la
no existencia de signos o síntomas patognomónicos, hace que se trate de una entidad subdiagnosticada.
El retraso del diagnóstico y del tratamiento aumenta las secuelas inflamatorias, por lo que se recomienda
iniciar pauta antibiótica ante toda mujer joven, sexualmente activa con dolor abdominal bilateral y
exploración bimanual dolorosa, una vez descartado el embarazo.

7. P A T O L O G I A S E S P E C I F I C A S
P I P S I L E N T E
Definición
Corresponde a la infección asintomática por Chlamydia trachomatis. Esta es la ITS mas frecuente en el
mundo, siendo actualmente una epidemia en algunos países de Europa.
Un 75% de las mujeres infectadas son asintomáticas (y un 50% de los hombres), esta bacteria puede
producir cervicitis, anexitis, abscesos pélvicos, PIP aguda crónica y/o recurrente. Por sus consecuencias
genera infertilidad (75% de los casos de infertilidad por factor tubario) y aumento de los embarazos
ectópicos.
 En embarazadas se asocia a abortos, RCIU, RPM, PP, endometritis puerperal e infección
conjuntival o neumonía del RN.
Diagnóstico
Cuando no presenta síntomas (silente), es difícil plantearlo como diagnóstico, pero debe ser descartado
en presencia de factores de riesgo y/o presencia de otras ITS.
El diagnóstico puede realizarse por cultivo (mcCoy), identificación de antígenos en secreción vaginal u
orina mediante IFI, pero lo más usado es la PCR
Manejo
El tratamiento, ampliamente repasado durante este año, es con Azitromicina 1gr VO y se da en conjunto
al del gonococo por su frecuente asociación (Ceftriaxona 250mh IM 1 vez)
*Es necesario tratar a las parejas sexuales.
A C T I N O M I C O S I S
Proceso inflamatorio por Actinomyces isrealii, una bacteria G+ y anaerobia que forma pseudohifas, se
caracteriza por los “granulos de azufre” que se ven a la microscopía. Tiene factores de riesgo específicos
como DIU de plástico (lipes) o lesiones intestinales. Sin tratamiento puede durar años pudiendo dejar
infertilidad como secuela.
El tratamiento es con betalactámicos, principalmente penicilina EV y/o amoxicilina y en la mayoría de los
casos se realizan además intervenciones quirúrgicas.
Fuentes
 Ginecología y Obstetricia, Beckmann, 2010
 Manual Ginecología y Obstetricia PUC, 2014
 Apuntes de Clase del Dr. Garrido por , 2015
Tomás Pérez-Luco A.
Sintesis - http://sintesis.med.uchile.cl/index.php/respecialidades/r-ginecologia-y-obstetricia/135-revision/r-ginecologia-
y-obstetricia/1691-56-enfermedad-inflamatoria-pelvica extraído al 23/01/18