ENCUESTAS PARA RECOLECTAR DE INFORMACIÓN EN EL SERVICIO DE CIRUGÍA.

1. FORMATO DE ENCUESTAS.
PATOLOGÍADE PARED ABDOMINAL
I. DATOS GENERALES.
I.1. Nombre:___________________________________________________
I.2. Sexo:
I.2.1. Masculino( )
I.2.2. Femenino ( )
I.3. Ocupación: __________________________________________________________
I.4. Dirección:___________________________________________________________
I.5. DNI: ______________________________________________________________
I.6. Teléfono:____________________________________________________________
II. PRE-OPERATORIO:
II.1. DIAGNÓSTICO:
_______________________________________________________________________
II.2. CODIGO CIE-10: __________________________________________________________
II.3. Antecedentesde Importancia:
II.3.1.Comorbilidades:
II.3.1.1. Estreñimientocrónico ( )
II.3.1.2. Tos Crónica ( )
II.3.1.3. FibrosisQuística ( )
II.3.1.4. Hipertrofiaprostática ( )
II.3.1.5. Sobrepeso ( )
II.3.1.6. Ascitis ( )
II.3.1.7. Levantarobjetospesados ( )
II.3.1.8. Diálisisperitoneal ( )
II.3.1.9. Desnutrición ( )
II.3.1.10. Tabaquismo ( )
II.3.1.11. Esfuerzoexcesivo ( )
II.3.1.12. Criptorquidia ( )
II.3.1.13. Prolapsovaginal ( )

2. II.3.2. Intervencionesquirúrgicasanteriores:
II.3.2.1. ____________________________________________________-
II.3.2.2. ____________________________________________________
II.3.2.3. ____________________________________________________
II.3.2.4. ____________________________________________________
II.3.3.Recidivasde hernias:
____________________________________________________________
III. ENFERMEDAD ACTUAL:
III.1. Tiempode Enfermedad:___________________________________________
III.2. Peso:___________________________________________________________
III.3. Talla:__________________________________________________________
III.4. IMC: __________________________________________________________
III.5. Síntoma ySignoPrincipal :_________________________________________
III.6. Clasificación:
III.6.1. Reductible ( )
III.6.2. No reductible ( )
III.6.2.1. Incarcelada ( )
III.6.2.2. Estrangulada( )
IV. INTRAOPERATORIO:
IV.1.Cirujanos:
IV.2.Tipode Anestesia:
IV.2.1. Anestesiageneral ( )
IV.2.2. AnestesiaRegional ( )
IV.3.Antibióticoprofilaxis:Si ( ) No( )
IV.4.Antibiótico: ______________________________________________
IV.5.DOSIS:___________________________________________________
IV.6.TécnicaQuirúrgica:_________________________________________
IV.7.Fijación:Sí ( ) NO( )
IV.8.Sutura Usada: Sí ( ) No( )
IV.9.Volumende sangrado:_______________________________________

3. IV.10. Sutura utilizadaen:
IV.10.1. Piel :______________________________
IV.10.2. TejidoCelularSubcutánea:______________________________
IV.10.3. Aponeurosis:____________________________________
IV.10.4. Saco Herniario:___________________________________
IV.10.5. ParedPosterior:___________________________________
V. POST-OPERATORIO:
V.1. Analgésicosusados:___________________________________________________
V.2. Tiempode estanciaHospitalariapost-operatoria:___________________________
V.3. Antibióticos:
V.3.1. Tipode antibiótico:____________________________________________
V.3.2. Dosis:____________________________________________________
V.3.3. Duración:_________________________________________________
V.3.4. Motivo:___________________________________________________
V.4. COMPLICACIONES:
V.4.1. Seromas:______________________________-
V.4.2. Hematomas:___________________________
V.4.3. Inf.SitioOperatorio:_______________________________
V.4.4. Dehiscenciade heridaoperatoria:______________________________
V.4.5. Dolor:______________________________________________
V.4.6. Tumoraciónpersistente:____________________________________
V.4.7. Otros:______________________________________________
V.4.8. Ninguno:___________________________________________-------
V.5. Descansomédico:__________________________________-

4. PATOLOGÍADE VÍA BILIAR
I. DATOS GENERALES.
I.1. Nombre:___________________________________________________
I.2. Sexo:
I.2.1. Masculino( )
I.2.2. Femenino ( )
I.3. Ocupación: __________________________________________________________
I.4. Dirección:___________________________________________________________
I.5. DNI: ______________________________________________________________
I.6. Teléfono:____________________________________________________________
II. PRE-OPERATORIO:
II.1. DIAGNÓSTICO:
_______________________________________________________________________
II.2. CODIGO CIE-10: __________________________________________________________
II.3. Antecedentesde Importancia:
II.3.1.Comorbilidades:
II.3.1.1. Obesidad ( )
II.3.1.2. Ascitis ( )
II.3.1.3. Hígado graso ( )
II.3.1.4. Hernias ( ) _________________________
II.3.1.5. Eventración ( )
II.3.1.6. Pancreatitisaguda ( )
II.3.1.7. ÍleoBiliar ( )
II.3.1.8. DiabetesMellitus ( )
II.3.1.9. Dislipidemias ( )
II.3.1.10. HipertensiónArterial ( )
II.3.1.11. VIH-SIDA ( )
II.3.1.12. Gastritis ( )
II.3.1.13. Otros ( ) ____________________________________________
II.3.2. Intervencionesquirúrgicasanteriores:
II.3.2.1. ____________________________________________________-

5. II.3.2.2. ____________________________________________________
II.3.2.3. ____________________________________________________
II.3.2.4. ____________________________________________________
III. ENFERMEDAD ACTUAL:
III.1. Tiempode Enfermedad:___________________________________________
III.2. Peso:___________________________________________________________
III.3. Talla:__________________________________________________________
III.4. IMC: __________________________________________________________
III.5. Síntoma ySignoPrincipal :_________________________________________
IV. INTRAOPERATORIO:
IV.1.Cirujanos:
IV.2.Tipode Anestesia:
IV.2.1. Anestesiageneral ( )
IV.2.2. AnestesiaRegional ( )
IV.3.Antibióticoprofilaxis:Si ( ) No( )
IV.4.Antibiótico: ______________________________________________
IV.5.DOSIS:___________________________________________________
IV.6.TécnicaQuirúrgica:_________________________________________
IV.7.Fijación:Sí ( ) NO( )
IV.8.Sutura Usada: Sí ( ) No( )
IV.9.Volumende sangrado:_______________________________________
IV.10. Sutura utilizadaen:
IV.10.1. Piel :______________________________
IV.10.2. TejidoCelularSubcutánea:______________________________
IV.10.3. Aponeurosis:____________________________________
IV.10.4.Vía biliar:______________________________________________
IV.11. HallazgoIntraoperatorio:
IV.11.1.VesículaBiliar(estadíoydimensiones):_________________________________
IV.11.2.Conductocístico: __________________________________________________
IV.11.3.Conductocolédoco:________________________________________________
IV.11.4.Masas litiásicas:(Númeroytamaño):_____________________________________

6. IV.12. Exploraciónde VíasBiliares:
IV.12.1.Presenciade cálculosen conductocolédoco:______________________________
IV.12.2.Colangiografíatransoperatoria
(Hallazgos):____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
IV.12.3.Cierre primariadel conductocolédocoocolocaciónde drenaje Kher:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
V. POST-OPERATORIO:
V.1. Analgésicosusados:___________________________________________________
V.2. Tiempode estanciaHospitalariapost-operatoria:___________________________
V.3. Antibióticos:
V.3.1. Tipode antibiótico:_______________________________________________
V.3.2. Dosis:__________________________________________________________
V.3.3. Duración:_______________________________________________________
V.3.4. Motivo:________________________________________________________
V.4. Aperturade la vía oral:
V.4.1. Tiempo:________________________________________________________
V.4.2. Dietade inicio:___________________________________________________
V.4.3. Síntomasde intoleranciaala vía oral: _________________________________
V.5. Control de la heridaoperatoria:
V.5.1. Secreción:serosa( ) serosanguinolenta( ) biliosa( ) sin secreción( )
V.5.2. Días de secreciónpost-operatoria:__________________________________
V.6. COMPLICACIONES:
V.6.1. Seromas:______________________________-
V.6.2. Hematomas:___________________________
V.6.3. Inf.SitioOperatorio:_______________________________
V.6.4. Dehiscenciade heridaoperatoria:______________________________
V.6.5. Dolor:______________________________________________
V.6.6. Tumoraciónpersistente:____________________________________
V.6.7. Otros:____________________Ninguno:________________________
V.7. Descansomédico:__________________________________

7. PATOLOGÍAANORRECTAL:
I. DATOS GENERALES.
I.1. Nombre:___________________________________________________
I.2. Sexo:
I.2.1. Masculino( )
I.2.2. Femenino ( )
I.3. Ocupación: __________________________________________________________
I.4. Dirección:___________________________________________________________
I.5. DNI: ______________________________________________________________
I.6. Teléfono:____________________________________________________________
II. PRE-OPERATORIO:
II.1. DIAGNÓSTICO:
_______________________________________________________________________
II.2. CÓDIGO CIE-10: __________________________________________________________
II.3. Antecedentesde Importancia:
II.3.1.Comorbilidades:
II.3.1.1. Obesidad ( )
II.3.1.2. Estreñimiento ( )
II.3.1.3. Ascitis ( )
II.3.1.4. Hígado graso ( )
II.3.1.5. Hernias y Eventración ( )
II.3.1.6. DiabetesMellitus ( )
II.3.1.7. Dislipidemias ( )
II.3.1.8. HipertensiónArterial ( )
II.3.1.9. VIH-SIDA ( )
II.3.1.10. Gastritis ( )
II.3.1.11. PatologíaAnorrectal previa ( )
II.3.1.12. Otros ( ) ____________________________________________
II.3.2. Intervencionesquirúrgicasanteriores:
II.3.2.1. ____________________________________________________-
II.3.2.2. ____________________________________________________

8. II.3.2.3. ____________________________________________________
II.3.2.4. ________________________________________________________
III. ENFERMEDAD ACTUAL:
III.1. Tiempode Enfermedad:________________________________________________
III.2. Peso:________________________________________________________________
III.3. Talla:_______________________________________________________________
III.4. IMC: _______________________________________________________________
III.5. Síntoma ySignoPrincipal :_______________________________________________
IV. INTRAOPERATORIO:
IV.1.Cirujanos:
IV.2.Tipode Anestesia:
IV.2.1. Anestesiageneral ( )
IV.2.2. AnestesiaRegional ( )
IV.3.Antibióticoprofilaxis:Si ( ) No( )
IV.4.Antibiótico: __________________________________________________________
IV.5.DOSIS:_______________________________________________________________
IV.6.TécnicaQuirúrgica:_____________________________________________________
IV.7.Fijación:Sí ( ) NO( )
IV.8.Sutura Usada: Sí ( ) No( )
IV.9.Volumende sangrado:____________________________________________________
IV.10. Sutura utilizadaen:
IV.10.1. Piel :_______________________________________________________
IV.10.2. TejidoCelularSubcutánea:______________________________________
IV.10.3. Aponeurosis:_________________________________________________
IV.11. HallazgoIntraoperatorio:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
V. POST-OPERATORIO:
V.1. Analgésicosusados:___________________________________________________
V.2. Tiempode estanciaHospitalariapost-operatoria:___________________________
V.3. Antibióticos:
V.3.1. Tipode antibiótico: _______________________________________________

9. V.3.2. Dosis:__________________________________________________________
V.3.3. Duración:_______________________________________________________
V.3.4. Motivo:________________________________________________________
V.4. Control de la heridaoperatoria:
V.4.1. Secreción:serosa( ) serosanguinolenta( ) biliosa( ) sin secreción( )
V.4.2. Días de secreciónpost-operatoria:__________________________________
V.5. COMPLICACIONES:
V.5.1. Seromas:______________________________-
V.5.2. Hematomas:___________________________
V.5.3. Inf.SitioOperatorio:_______________________________
V.5.4. Dehiscenciade heridaoperatoria:______________________________
V.5.5. Dolor:______________________________________________
V.5.6. Tumoraciónpersistente:____________________________________
V.5.7. Otros:____________________Ninguno:________________________
V.6. Descansomédico:________________________________________________