Caso Clínico N°02: Hernia Umbilical.

1. CASO CLÍNICO N°02.
MOGOLLÓN ATOCHE, Luis Benito.
1. Descripción del Caso:
Paciente, sexo femenino, 37 años, ama de casa, proveniente del Distrito de Castilla, con
antecedentes de Infección de Tracto Urinario (con tratamiento antibiótico que no
recuerda).Lapaciente presentacomoantecedentesquirúrgicos:Cesárea(realizadahace
3 años,pormotivode distocia de cordónumbilical, enel HospitalCayetanoHeredia); BTB
(realizada hace 3 años)y Apendicitis (realizada hace 25 años). Su fórmula gestacional es
G3-P3003. Además, presenta antecedentes familiares: madre fallecida por cáncer de
cérvix (51años),abuelamaternafallecidaporcáncer gástrico(63años)yabuelomaterno
fallecido por cáncer pulmonar (80 años). Niega alergias a medicamentos y alimentos.
La paciente acude al Servicio de Cirugía delHospital Jorge ReáteguiDelgado, refiere que
hace 18 años durante su primera gestación evidenció la aparición de una masa en la
región umbilical que nole ocasionaba ni dolor,ni molestias. Hace 3años, con susegunda
gestaciónevidenció unanuevamasa abdominalen lalínea media delabdomen; asociado
a dolor abdominal localizado en la región umbilical y epigástrica, carácter opresivo,
intensidad 8/10, no irradiado, que aumentaba con la posición de pie y aliviaba a los
cambios de postura; además, presentó disnea asociada a la tensión de la masa
abdominal. Por la recurrencia de estos episodios decide programarse por consultorio
para ser intervenida quirúrgicamente. Sus funciones biológicas, apetito: conservado;
sed: 2 litros/día; orina: amarillenta, 2 litros/día; deposiciones: 1 vez/día, blanda.
Al examen general, se aprecia en regular estado general, lúcida, en decúbito dorsal
activo, colaboradora a la entrevista, sin signos evidentes a la ectoscopía. Sus funciones
vitales basales: PA 100/80 mm Hg; FC: 78 latidos/minuto; FR: 20 respiraciones/minuto;
Temperatura: 36,8°C. Peso: 78 Kg. Talla: 1.55 m. IMC: 32,48 Kg/m2. En abdomen:
Globuloso; se aprecia cicatriz en fosa ilíaca derecha, cicatriz en hipogastrio; ruidos
hidroaéreos presentes; blando, depresible, doloroso a la palpación superficial y
profunda.En posición de pie, se evidencia masa tumoralde 7x8cm (7 cm de ancho,8 cm
de largo) en epigastrio, consistencia blanda. Se palpa anillo umbilical de 2,5 cm de
diámetro, conmasareductible.Sonoridadconservadaalapercusión.El restodelexamen
no contributario a la patología.

2. Los resultados de laboratorio al ingreso: Examen de orina con presencia de 25-30
hematíes/campo, leucocitos normales; creatinina: 0,8 mg/dL; glucosa: 110 mg/dL; úrea:
24mg/dL; Tiempo de Protrombina: 14 segundos; Tiempo de Coagulación: 5, 10 min ;
Tiempo de Sangría:2, 10 min; VDRL (-);VIH (-);GrupoSanguíneo:AB (+); Leucocitos: 7570
mil/mm3 ;eritrocitos: 4.15mil/mm3 ; Hb: 13,5gr/dL;Htc: 38,8%; plaquetas:250000mil/mm3
; abastonados: 0%; segmentados: 62%; eosinófilos: 2%; basófilos: 0%; linfocitos: 31%.

3. Con todos los datos clínicos anteriormente presentados y exámenes auxiliares
obtenidos, se ha planteado el diagnóstico de Hernia Umbilical con Diástasis de Rectos.
Motivo por el cual es operada de forma programa en el servicio de Cirugía.
La paciente fue intervenida en segunda día de hospitalización; laintervención quirúrgica
realizada fue Hernioplastía Umbilical. El procedimiento quirúrgico consistió en incisión
transumbilical, disección por planos, disección del saco herniario, reducción de su
contenido, cierre de peritoneo con Nylon1; posterior,colocación de mallapreperitoneal,
fijación connylon 1,cierre de aponeurosisconnylon 1,cierre de laparedpor planoshasta
piel con nylon 3/0. Los hallazgos importantes de la intervención quirúrgica fue un saco
herniario de 3 cm de diámetro con defecto de la pared de 1,5 cm de diámetro, con
contenido de epiplón.
En su primer día post-operatorio, la paciente refería presentar dolor en la región
umbilical, carácter urente, intensidad 5/10, no irradiado, que se acentuaba al momento
de sentarsey movilizarse; además, presentónáuseasy vómitos (en lasprimeras 4 horas
post-operatorias). Además, presentó cefalea holocraneana, intensidad 4/10, carácter
opresivo; eliminaba flatos. Al examen clínico se evidenció: abdomen no distendido, con
presencia de gasablanca, limpia, sin secreciones en la herida operatoriaumbilical; ruidos
hidroaéreospresentes;blando,depresible,dolorosoalapalpaciónen laregiónumbilical,
sin presencia de masas; sonoridad conservada. La paciente presentó favorable
evolución, indicándosele alta.
2. Discusión del caso clínico.
La Hernia Umbilical tiene lugar cuando la procidencia del contenido abdominal se
produce a través del anillo umbilical; éste se encuentra en el centro de la pared
abdominal anterior constantemente sometido a la tracción divergente de los músculos
anchos del abdomen y además a la presión del contenido abdominal. (1)
La diástasis de los rectos constituye una entidad distinta de las hernias, no tiene anillo y
la posibilidad que ocurra unevento obstructivo,atascamiento o estrangulaciónes poco
probable; sin embargo, es un particular defecto de la pared que produce más bien
problemas de tipo estéticos. (2)
La principal presunción diagnóstica es la Hernia Umbilical porque existe el síntoma de
masa en la región umbilical y la presencia del anillo umbilical durante el examen físico,
por ello concluimos que es una Hernia Umbilical. La segunda presunción diagnóstica es
la Diástasis de Rectos, porque es una separación mayor de 2 cm de los músculosrectos
anteriores del abdomen, no existe anillo. Considerando estos diagnósticos como
patologías de la pared abdominal, planteamos como diagnósticos diferenciales los
siguientes: 1)Hernia Epigástrica, 2) Hematoma de Paredabdominal, 3) Tumordesmoide,
4) Eventración abdominal.

4. Lashernias epigástricasse definen como la protrusióndetejido, habitualmenteadiposo,
porundefecto de lalínea alba;más frecuentementeen la regiónsupraumbilical;sonmás
frecuentes en las mujeres, la edad promedio es 48 años, se asocian directamente a
pacientes con IMC>30 Kg/m2 y diabéticos en algunoscasos.Clínicamente, producedolor
a la palpación. (3) En nuestra paciente, tiene condiciones para este diagnóstico: sexo
femenino, IMC >30 Kg/m2, es un defecto supraumbilical; aunquese descarta porque no
se palpa anillo herniario.
Los Hematomas de pared abdominal originada por la rotura de la arteria epigásgtrica
inferior o de vasos del músculo recto anterior del abdomen, en pacientes con
tratamiento anticoagulante; se caracteriza por dolor abdominal de aparición aguda,
masa palpable y signos de irritación peritoneal; podría aparecer como consecuencia de
intervención quirúrgica previa, embarazo, accesos paroxístico de la tos. (4) En nuestra
paciente, se considera por la presencia de masa palpable,pero descarta por el resto de
condiciones, no existe irritación peritoneal, no ha tomado tratamiento anticoagulante.
Los tumores desmoides de rara aparición, son las neoplasias más frecuentes en tejidos
blandos de pared abdominal; con un comporamiento aparentemente benigno, sin la
capacidad de metastizar pero sí llegan a hacer muy invasivos y agresivosde forma local.
Se asocian a la poliposis adenomatosa familiar. Clínicamente, produce masa abdominal,
generando presión contra las vísceras abdominales produciendo dolor abdominal,
cambios en loshábitosintestinalesy hastahemorragiasrectales.(5)Ennuestrapaciente,
solo apreciamos el síntoma de masa, pero ésta carece de las demás particularidadesde
este diagnóstico.
La eventraciónabdominal(supraumbilical)eslahernia incisional queaparece en relación
a la cicatriz de una laparotomía abdominal, generalmente se desarrolla en el período
post-operatorio alejado. Tiene como factores: mala técnica quirúrgica en el cierre de
planos de laparotomía, comorbilidades que aumentan la presión intraabdominal,
tosedores crónicos, ascitis, post-operados por obstrucción intestinal. En nuestra
paciente, si bien presentaoperaciones anteriores,ningunade éstashansido en la región
desde donde protruye sugran masa abdominal(línea media supraumbilical),por ello no
lo consideramos como diagnóstico.
El tratamiento más adecuado para nuestra paciente es la intervención quirúrgica
consistente en la hernioplastíaumbilical (con colocación de malla)con dermolipectomía
abdominal, aunque también, solo se puede corregir la hernia umbilical. (6)

5. 3. Referencias Bibliográficas.
(1) BRAHIN, Antonio; MUÑIZ, Enrique. Hernias y Eventraciones. II Cátedra de
Patología y Clínica Quirúrgica. UNT. Pp7.
(2) BEZAMA, Jorge; DEBANDI, Aníbal; HADDAD, María; BEZAMA, Pablo. Diástasis de
los Rectos: Técnica Quirúrgica Original. Rev. Chilena de Cirugía. Vol. 61; N°01;
Febrero 2009. 97-100 pp.
(3) ACEVEDO, Alberto. Hernias de la línea media (Línea Alba)de la pared abdominal.
Hernia umbilical y epigástrica. Cirugía Digestiva, F. Galindo. 2009; I-135; pág. 1-10
[www.sacd.org.ar].
(4) CERDAN, Rafael; PATERNA, Sandra; GUILLÉN, María Eugenia; CANTÍN, Sonia;
BERNAL, Joaquín; ESARTE, Jesús María. 2011. Hematomas espontáneos de la
pared abdominal. Rev. Chilena de Cirugía. Vol.:59; N°1; pp. 5-9.
(5) MUNCH, Joe. Tumores desmoides: Tratamiento multidisciplinario para una
enfermedad enigmática. Rev.: Oncolog. 2010. Vol.55; N°11-12.
(6) SILVESTRE, Alejandro. Diástasis de músculosRectos anteriores. [URL disponible:
http://www.alejandrosilvestre.com.ar/cirugias_diastasis_rectos.html]