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European Resuscitation Council




 Recomendaciones 2000 del European Resuscitation Council
        para un soporte vital avanzado en adultos
           Declaración del Grupo de Trabajo* sobre soporte vital avanzado,
         aprobada por el Comité Ejecutivo del European Resuscitation Council
                   F. DE LATORRE, J. NOLAN, C. ROBERTSON, D. CHAMBERLAIN Y P. BASKETT*

                      *Stanton Court, Stanton St. Quintin, Nr. Chippenham, Wiltshire, SN14 6DQ, Reino Unido.




INTRODUCCIÓN                                                                    Los cambios también se han incorporado al pro-
                                                                             grama de los cursos de SVA que imparte el ERC, y
   La última vez que el European Resuscitation
                                                                             al nuevo manual que será utilizado en dichos cursos
Council (ERC) publicó unas recomendaciones para
                                                                             a partir de 20014.
el soporte vital avanzado (SVA) fue en 19981. Éstas
se basaban en las Recomendaciones del Internatio-
nal Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR)                               RESUMEN DE LOS CAMBIOS
de 19972. En los años 1999 y 2000, por invitación                            EN LAS RECOMENDACIONES
de la American Heart Association, se reunieron en
                                                                             El golpe precordial
Dallas representantes de ILCOR en varias ocasiones
para acordar un consenso en la evidencia científica                             En un ambiente monitorizado se puede practicar
sobre el cual poder basar futuras recomendaciones.                           un solo golpe precordial (siempre por parte de pro-
Los representantes del ERC desempeñaron un papel                             fesionales sanitarios) antes de que el desfibrilador
primordial en la deliberación, la cual culminó con la                        sea colocado y, por consiguiente, se ha incorporado
publicación de las Recomendaciones Internacionales                           al algoritmo universal de SVA del ERC. Es proba-
2000 para Resucitación Cardiopulmonar (RCP) y                                ble que no sea efectivo en un paro de más de 30 s.
Atención Cardiovascular de Emergencia: un Con-
senso en la Ciencia3. Dicho consenso se basaba, en
la evidencia científica en la medida de lo posible. El                       El algoritmo universal5
grupo de trabajo de SVA del ERC ha estudiado este
                                                                                Éste es el que debe ser seguido, tal como se expo-
documento y ha sugerido algunos cambios en las re-
                                                                             ne o con ligeras modificaciones, en Europa, con pre-
comendaciones para adaptarlas a la práctica euro-
                                                                             ferencia a las versiones más complejas escogidas
pea. Este informe presenta dichos cambios, junto
                                                                             por otros países.
con un resumen de la Secuencia de Acciones en
                                                                                La lista de causas potencialmente reversibles se
SVA.
                                                                             mantiene (las 4 H y las 4 T en inglés) y no se amplía
                                                                             a cinco.
                                                                                Las cuatro H:
*Miembros del Grupo de Trabajo sobre soporte vital avanzado: Francisco         1. Hipoxia.
de Latorre. Colin Robertson, Jerry Nolan (coordinadores). Hans Richard
Arntz, Rui Araujo, Peter Baskett. Michael Baubin. Joost Bierens, Leo           2. Hipovolemia.
Bossaert, Pierre Carli, Erga Cerchiari, Douglas Chamberlain, Fulvio Kette,     3. Hiper/hipocaliemia, hipocalcemia, acidemia.
Kristian Lexow, Daniel Meyran, Wolfgang Panzer, Eleni Papaspyrou,              4. Hipotermia.
Miguel Ruano, Petter Steen, Lieven Vergote, Lars Wiklund, Volker
Wenzel.
                                                                               Las cuatro T:
Este artículo fue publicado por primera vez en Resuscitation 2001; 48:
211-21 y es reproducido con el permiso del European Resuscitation              1. Neumotórax a tensión.
Council y Elsevier Science.                                                    2. Taponamiento cardíaco.

354
F. DE LA TORRE ET AL.– RECOMENDACIONES 2000 DEL EUROPEAN RESUSCITATION COUNCIL PARA SOPORTE VITAL AVANZADO
                                                 EN ADULTOS


   3. Obstrucción tromboembólica o mecánica (p.          Asistolia8
ej., embolia pulmonar)
                                                            Sin cambios importantes en el tratamiento. Se
   4. Sobredosis de sustancias tóxicas o terapéuticas.
                                                         insiste en la importancia de comprobar de forma
                                                         segura la asistolia antes y después de la aplicación
                                                         de una descarga. Se facilitan recomendaciones
Fibrilación ventricular (FV)/taquicardia
                                                         sobre los criterios que deben cumplirse y el plazo
ventricular (VT) sin pulso6
                                                         de tiempo antes de abandonar la resucitación. Ya
   No cambian el nivel de energía ni la secuencia de     no se recomiendan altas dosis de adrenalina.
descargas. Se pueden aceptar energías en forma
de onda bifásica de un nivel equivalente. Se insis-
te en la importancia de una desfibrilación precoz
                                                         Tratamiento de la vía aérea9
(clase I).
   Se administra adrenalina intravenosa (i.v.) en una       La intubación traqueal sigue siendo el método óp-
dosis de 1 mg o 2-3 mg por vía traqueal. No se ha        timo para asegurar la vía aérea, pero se sabe que
demostrado aún que la adrenalina pueda mejorar los       esta técnica resulta muy difícil de aprender y mante-
resultados (clase indeterminada). Ya no se reco-         ner en caso de empleo poco frecuente. Hay publica-
miendan elevadas dosis de adrenalina.                    ciones que informan sobre tubos desplazados y mal
   En casos de FV/TV sin pulso refractaria a las tres    colocados sin diagnosticar. Se insiste sobre la nece-
descargas iniciales (clase IIb), se ha propuesto vaso-   sidad de confirmar la colocación correcta de los tu-
presina, en una sola dosis de 40 unidades, como al-      bos. Con un ritmo con perfusión sanguínea, debería
ternativa a la adrenalina, pero se requiere una mayor    poderse confirmar la correcta colocación de los tu-
evidencia antes de poder recomendar sin objeciones       bos mediante una medición cualitativa o cuantitativa
este fármaco.                                            del CO2 al final de la espiración, o mediante el detec-
   La evidencia que apoya el uso de medicamentos         tor esofágico, además de los métodos clínicos ruti-
antiarrítmicos en la FV/TV sin pulso es insuficiente,    narios (clase IIb). Con un ritmo sin perfusión san-
y no se han encontrado fármacos que mejoren las ta-      guínea, el detector esofágico constituye la forma
sas de supervivencia al alta hospitalaria. Sin embar-    más fiable de comprobar la correcta colocación de
go, debe considerarse el uso de amiodarona (des-         los tubos.
pués de la adrenalina) para el tratamiento de FV/TV         La máscara laríngea y el combitubo (clase IIa)
sin pulso refractaria a las descargas, después de la     constituyen alternativas aceptables a la intubación
tercera descarga, siempre que no demore la aplica-       traqueal y a la bolsa de respiración artificial, espe-
ción de más descargas (clase IIb). Puede inyectarse      cialmente para quienes no practican la intubación
amiodarona, 300 mg, en una vena periférica (com-         traqueal con frecuencia. Con estos dispositivos, la
pletada hasta 20 ml con solución glucosada al 5%, o      incidencia de regurgitación gástrica es muy baja, y
mediante una jeringa precargada). Es probable que        mucho menor que con una bolsa de respiración arti-
se requiera una dosis posterior de 150 mg en casos       ficial.
refractarios, seguida de la infusión de 1 mg/min–1          La técnica de inserción es más fácil de adquirir
durante 6 h y luego a 0,5 mg/min–1 hasta un máximo       con estos dispositivos y se retiene bien. Resulta
de 2 g (cabe señalar que esta dosis máxima es mayor      primordial que quienes vayan a utilizar cualquier
que la recomendación europea actual de 1,2 g).           dispositivo para la vía aérea reciban la formación
   Se recomienda magnesio (8 mmol) para casos re-        adecuada, y que los resultados sean evaluados.
fractarios de FV, cuando hay sospecha de hipomag-
nesemia, por ejemplo, pacientes con diuréticos que
ocasionan pérdida de potasio (clase IIb).
   Si no se dispone de amiodarona, la lidocaína y la     Ventilación9
procainamida (clase IIb) constituyen alternativas,
                                                            Si los pulmones del paciente están siendo venti-
pero no deben administrarse además de la amiodaro-
                                                         lados con aire (suficiente para elevar el tórax de
na. La procainamida se administra a una infusión de
                                                         forma clara), el volumen de respiración pulmonar
30 mg/min hasta una dosis total de 17 mg/kg. La ne-
                                                         con una bolsa de respiración artificial debería ser
cesidad de esta velocidad relativamente lenta de in-
                                                         de 700-1.000 ml insuflados en 2 s. Una vez que se
fusión la convierte en una opción menos ventajosa.
                                                         dispone de oxígeno adicional, éste puede quedar
   Ya no se recomienda el uso de bretilio.
                                                         reducido a 400-600 ml insuflados en 1-2 s (sufi-
                                                         ciente para elevar el pecho de forma visible). En la
                                                         vía aérea no protegida (p. ej., con una bolsa de res-
Actividad eléctrica sin pulso/disociación
                                                         piración artificial), menores volúmenes de respira-
electromecánica7
                                                         ción pulmonar con oxígeno adicional pueden pro-
   Si la actividad eléctrica sin pulso va unida a una    porcionar oxigenación adecuada a la vez que
bradicardia (< 60 pulsaciones/min), debe adminis-        reducen el riesgo de inflamación gástrica, regurgi-
trarse atropina por vía intravenosa, 3 mg, o 6 mg por    tación y posterior aspiración pulmonar. Hasta que
vía traqueal. Ya no se recomiendan altas dosis de        la vía aérea quede asegurada, deben sincronizar-
adrenalina (figs. 1-3).                                  se la ventilación y las compresiones torácicas (una

                                                                                                           355
MEDICINA INTENSIVA, VOL. 25, NÚM. 9, 2001




                                                         Paro cardíaco

                                                        Golpe precordial,
                                                         si está indicado


                                                       Algoritmo de SVB,
                                                        si está indicado

                                                         Colocar monitor-
                                                          desfibrilador



                                                             Determinar
                                                              el ritmo

                                                         ± Comprobar pulso


                          FV/TV                                                             No FV/TV
                                                           Durante RCP
                                                   Corregir causas reversibles

                     Desfibrilar x 3 si hace       Si no se hizo ya:
                              falta                 Comprobar la posición y el
                                                    contacto de los electrodos
                                                    y las palas
                                                    Intentar/ verificar
                                                    la vía aérea, y el acceso                RCP 3 min*
                                                    i.v. y el aporte del O2                  *1 minuto si es
                                                    Administrar adrenalina                  inmediatamente
                         RCP 1 min                  cada 3 min                               después de la
                                                                                              desfibrilación
                                                   Considerar:
                                                   Amiodarona, atropina/
                                                   alcalinizantes, marcapasos

                                                  Causas potencialmente reversibles
                                                 Hipoxia
                                                 Hipovolemia
                                                 Hipo/hipercaliemia y alteraciones
                                                   metabólicas
                                                 Hipotermia
                                                 Neumotórax a tensión
                                                 Taponamiento
                                                 Intoxicaciones/sobredosis
                                                 Obstrucción tromboembólica
                                                   y mecánica




Fig. 1. Paro cardíaco.



pausa en las compresiones torácicas para permitir                            Ayudas para la circulación10
la ventilación).
                                                                                Se aprueban las siguientes ayudas para la circula-
   Una vez asegurada la vía aérea del paciente, de-
                                                                             ción como alternativas a las compresiones torácicas
ben continuar las compresiones torácicas de forma
                                                                             externas habituales:
ininterrumpida con una frecuencia de 100 min–1 (ex-
cepto las interrupciones para la desfibrilación y el                           – RCP por compresión-descompresión activa
control del pulso, cuando sea necesario), y continuar                        (CDA).
la ventilación a 12 respiraciones min–1, aproximada-                           – RCP por compresión abdominal interpuesta
mente. No es necesario sincronizar la ventilación                            (CAI).
con las compresiones torácicas, ya que las compre-                             – RCP circunferencial.
siones torácicas sin interrupciones tienen como re-                            – RCP mecánica (pistón).
sultado presiones de perfusión coronaria significati-                          – RCP por masaje cardíaco directo.
vamente más elevadas.                                                          – RCP por válvula de admisión bloqueada.

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F. DE LA TORRE ET AL.– RECOMENDACIONES 2000 DEL EUROPEAN RESUSCITATION COUNCIL PARA SOPORTE VITAL AVANZADO
                                                 EN ADULTOS




                                                                           Fibrilación auricular

                 ¿Riesgo elevado?                                           ¿Riesgo intermedio?                                   ¿Riesgo bajo?
        – Frecuencia superior a 150 pulsaciones/min                 – Ritmo 100-150 pulsaciones/min                      – Frecuencia menor a 100 pulsaciones/min
        – Dolor persistente en el pecho                             – Sensación de ahogo                                 – Síntomas leves o de ningún tipo
        – Perfusión muy disminuida                                  – Mala perfusión                                     – Buena perfusión

                                                                                        Sí                                           Sí
                                     Sí




                                          Buscar ayuda especializada                                                      No     ¿Comienzo en las           Sí
                                                                                                                                   24 h previas?




                                                   Buscar ayuda especializada
                 Heparina inmediatamente y                                                             Considerar anticoagulación:           – Heparina
                  descarga sincronizadaT ,
                                                                                                       – Heparina
                100 J: 200 J: 360J, o energía
                    bifásica equivalente                                                                                                     – Amiodarona: 300 mg en 1 h,
                                                                                                       – Warfarina                           puede repetirse una vez
                                                                                                      para posterior descarga                si hace falta
                                                                                                      sincronizadaT, si está indicada
                                                                                                                                                          o bien

                                                                                                                                             – Flecainida 100-150 mg i.v.
                                                                                                                                             durante 30 min y/o descarga
                                                                                                                                             sincronizadaT, si está indicada
                Amiodarona 300 mg en 1 h
           Si hace falta, puede repetirse una vez

                                                                             ¿Mala perfusión y/o
                                                              No                 cardiopatía              Sí
                                                                            estructural conocida?




                     No        ¿Comienzo en las            Sí                                               No       ¿Comienzo en las 24          Sí
                                 24 h previas?                                                                         horas previas?




    Control de frecuencia inicial:               Intentar cardioversión:                     Control del ritmo inicial                Intentar cardioversión:


    – Bloqueadores beta, orales o i.v.           – Heparina                                  – Amiodarona 300 mg en 1 h,              – Heparina
                                                                                             puede repetirse una vez
           O BIEN                                                                            si hace falta
    – Verapamil, i.v. (u oral) **                – Flecainida 100-150 mg.                                                             – Descarga sincronizadaT
                                                 i.v. en 30 min                                                                       100 J: 200 J: 360 J, o energía bifásica
           O BIEN                                                                                                                     equivalente
                                                                                             Anticoagulación:
    – Diltiazem, i.v. (si se dispone)
                                                 – Amiodarona 300 mg. en 1 h,                – Heparina
    u oral**
                                                 puede repetirse una vez                     – Warfarina
           O BIEN                                si hace falta
     – Digoxina, i.v. u oral
           O BIEN                                                                            Luego, descarga DC
                                                                                             sincronizadaT, si está indicada       Amiodarona 300 mg durante 1 h.
    Considerar anticoagulación:                                                                                                    Si hace falta, puede repetirse una vez
                                                 Descarga DC sincronizadaT ,
    – Heparina                                   si está indicada
    – Warfarina
    para posterior descarga
    sincronizadaT,
    si está indicada

                                                  Las dosis indicadas se basan en un peso corporal adulto o estándar


                                            TNota 1: las descargas siempre se administran bajo sedación/anestesia general.

                                            **Nota 2: NO DEBE UTILIZARSE EN PACIENTES QUE RECIBEN BLOQUEADORES BETA.




Fig. 2. Fibrilación auricular.


                                                                                                                                                                            357
MEDICINA INTENSIVA, VOL. 25, NÚM. 9, 2001




                                                                Bradicardia
                                               (incluye frecuencias inadecuadamente lentas)

                                                           ¿Signos adversos?
                                         Sí        – TA sistólica menor de 90 mmHg         No
                                                   – Frecuencia inferior a
                                                     40 pulsaciones/min
                                                   – Arritmia ventricular que
                                                     requiere tratamiento
                                                   – Insuficiencia cardíaca

                                  Atropina
                                 500 µg i.v.




                               ¿Respuesta Sí
                               satisfactoria?

                                       No

                                                                                     ¿Riesgo de asistolia?
                                                                         Sí    – Asistolia reciente
                                                                               – Bloqueo AV Mobitz II
                                                                               – Bloqueo cardíaco completo
                                                                                 con QRS ancho
                                                                               – Pausa ventricular > 3 s

                                                                                              No

                       Medidas provisionales:
                                                                                        Observación
                        – Atropina 500 µg i.v. ,
                          repetir hasta un máximo de 3 mg.

                       – Marcapaso externo transcutáneo
                                o bien

                        – Adrenalina, 2-10 µg/ min




                       Buscar ayuda especializada
                        Preparar un marcapaso
                               cavitario


Fig. 3. Bradicardia (incluye frecuencias inadecuadamente lentas para mantener una hemodinámica adecuada).



   El uso de todas estas técnicas depende de una                     Taquicardias12
preparación adecuada por parte de todos los usua-
                                                                        El ERC no ha adoptado los algoritmos para taqui-
rios. Todas están clasificadas como IIb y están a la
                                                                     cardias publicados en las Recomendaciones Interna-
espera de evaluaciones adicionales.
                                                                     cionales 2000. En su lugar, los algoritmos ERC
                                                                     existentes han sido modificados y se ha añadido un
                                                                     algoritmo para la fibrilación auricular4.
Bradicardias11                                                          Se aplican ciertos principios básicos:
  Se ha modificado ligeramente la secuencia del al-                     1. El tratamiento inmediato dependerá de si el pa-
goritmo ERC para bradicardias. Ya no se recomien-                    ciente se encuentra estable o inestable (presenta sig-
da la isoprenalina; si no se dispone de marcapasos                   nos adversos).
externos se recomienda en su lugar la infusión de                       2. Cuando el paciente está inestable es preferible
dosis bajas de adrenalina.                                           la cardioversión.

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F. DE LA TORRE ET AL.– RECOMENDACIONES 2000 DEL EUROPEAN RESUSCITATION COUNCIL PARA SOPORTE VITAL AVANZADO
                                                 EN ADULTOS


   3. Todos los fármacos antiarrítmicos poseen pro-           Se aplican ciertos principios generales.
piedades proarrítmicas.
                                                               1. En la fase prehospitalaria, se debería disponer
   4. No es deseable el uso de más de un fármaco
                                                            de un ECG de 12 derivaciones. El ECG por teleme-
antiarrítmico.
                                                            tría, o el análisis por ordenador, pueden ampliar las
   5. Si un fármaco no funciona, la cardioversión
                                                            técnicas de diagnóstico prehospitalarias.
debe considerarse el segundo antiarrítmico.
                                                               2. Debería disponerse de infraestructura suficien-
   6. Si el paciente presenta una mala función del
                                                            te para llevar a cabo una desfibrilación inmediata y
miocardio, la mayoría de los fármacos antiarrítmi-
                                                            un control de las arritmias periparada.
cos causarán una mayor alteración.
                                                               3. En ausencia de contraindicaciones, todos los
                                                            pacientes con dolor en el pecho de tipo isquémi-
                                                            co deben recibir oxígeno, opioides y nitratos (cla-
Fibrilación y flúter auriculares
                                                            se I).
   El paciente es clasificado en un grupo de riesgo de         4. En ausencia de contraindicaciones, todos los
los tres existentes, basándose en la frecuencia cardía-     pacientes con infarto de miocardio agudo deben re-
ca y en la presencia de signos y síntomas adicionales.      cibir aspirina y bloqueadores beta (estos últimos
Si el paciente pertenece al grupo de alto riesgo pro-       normalmente en el hospital) (clase I).
bar una cardioversión eléctrica después de heparini-           5. El tratamiento fibrinolítico prehospitalario re-
zación. Las opciones de tratamiento para pacientes          sulta beneficioso cuando “el tiempo de llegada al
con riesgo intermedio dependen de la presencia o au-        hospital” es superior a 60 min (clase I).
sencia de una hemodinámica adversa, o de una car-              6. La angioplastia constituye una alternativa a la
diopatía estructural, y de si la aparición de la fibrila-   terapia fibrinolítica en centros con un elevado volu-
ción auricular se produce dentro de las 24 h previas.       men de pacientes y personal cualificado (clase I).
   También puede intentarse una cardioversión en               7. En los centros adecuadamente equipados, los
aquellos pacientes pertenecientes al grupo de bajo          pacientes con shock cardiogénico deben ser consi-
riesgo, cuando el comienzo de la fibrilación auricu-        derados candidatos para una angioplastia primaria
lar se ha producido en las últimas 24 h. En fibrila-        y para la colocación de un balón intraaórtico (cla-
ciones de más de 24 horas no debe intentarse la car-        se I).
dioversión hasta que el paciente haya sido tratado             8. Aquellos pacientes con infarto no-Q y elevado
con anticoagulantes durante 3-4 semanas.                    riesgo de angina inestable deben recibir terapia anti-
                                                            plaquetaria con inhibidores de las glucoproteínas
                                                            IIb/IIIa. También puede utilizarse una terapia anti-
Taquicardia supraventricular de complejo estrecho           trombínica con heparina de peso molecular bajo, en
                                                            lugar de heparina no fraccionada (clase indetermi-
   Si el paciente no tiene pulso y además presenta
                                                            nada).
una taquicardia de complejo estrecho con una fre-
                                                               9. Pacientes con infarto anterior grave y/o mal-
cuencia mayor a los 250 min–1, debe intentarse la
                                                            funcionamiento del ventrículo izquierdo deben re-
cardioversión eléctrica. En otros casos, deben reali-
                                                            cibir inhibidores de la enzima conversiva de la
zarse primero maniobras vagales (maniobra de Val-
                                                            angiotensina en ausencia de contraindicaciones
salva, masaje del seno carotídeo).
                                                            mayores.
   El primer fármaco a probar es la adenosina (clase
                                                               10. La terapia a base de glucosa-potasio-insulina
IIa).
                                                            puede resultar beneficiosa para los pacientes diabéti-
   Si el paciente presenta signos adversos puede
                                                            cos y aquellos sometidos a una terapia de reperfu-
probarse la cardioversión eléctrica, complementada,
                                                            sión.
en caso necesario, con amiodarona.
   En ausencia de signos circulatorios adversos pue-
de escogerse un fármaco dentro del grupo del esmo-
lol, verapamilo, amiodarona o digoxina (fig. 5).
                                                            Cuidados posresucitación14
                                                               Aquellos pacientes que presenten hipotermia mo-
Taquicardia de complejo ancho                               derada (> 33 ºC) después de un paro cardíaco no de-
                                                            ben recibir calor de forma activa (clase IIb). Los pa-
   Si no hay pulso debe seguirse el algoritmo FV. Si
                                                            cientes febriles deben ser enfriados y tratados con
el paciente presenta signos circulatorios adversos, o
                                                            antipiréticos (clase IIa). La hipotermia activa tras un
la frecuencia no responde a los fármacos (amiodaro-
                                                            paro cardíaco (clase indeterminada) está siendo in-
na o lidocaína), debe intentarse la cardioversión
                                                            vestigada.
eléctrica (fig. 4).
                                                               Después de un paro cardíaco, los pacientes que
                                                            requieren ventilación mecánica deben mantener los
                                                            valores de PaCO2 dentro de los límites normales
Síndromes coronarios agudos13
                                                            (clase IIa). Puede resultar perjudicial la hiperventila-
   Ésta es una nueva sección. De nuevo se dirige al         ción, que produce valores PaCO2 por debajo de lo
lector al texto completo de las recomendaciones3 y          normal, excepto en pacientes con herniación cere-
al manual de SVA del ERC4.                                  bral (clase III).

                                                                                                               359
MEDICINA INTENSIVA, VOL. 25, NÚM. 9, 2001




                                                 Taquicardia de complejo ancho
                                           (Tratar como taquicardia ventricular sostenida)*

                                    Si no se hizo ya, administrar oxígeno y obtener un acceso i.v.




                                                                          No
                                                              ¿Pulso?               Usar protocolo de fibrilación ventricular
                                                             Sí


                                                        ¿Signos adversos?
                                  No           – TA sistólica menor de 90 mmHg
                                               – Dolor torácico                          Sí
                                               – Insuficiencia cardíaca
                                               – Frecuencia superior
                                                  a 150 pulsaciones/min

                                                                                                                   Buscar ayuda especializada
        Si se sabe que el potasio
         es bajo,véase recuadro


                                                   – Administrar cloruro potásico               Descarga sincronizadaT
                                                     hasta 60 mmol, con un ritmo              100 J: 200 J: 360 J, o energía
       Amiodarona 150 mg i.v.                        máximo de 30 mmol h–1                         bifásica equivalente
       en10 min,                                   – Administrar sulfato de
              o bien                                 magnesio i.v., 5 ml 50%
                                                     en 30 min
      – Lidocaína i.v. 50 mg en 2
         min repitiendo cada 5 min hasta
         una dosis máxima de 200 mg.                                                             Si se sabe que el potasio
                                                                                                 es bajo, véase recuadro




                         Buscar ayuda especializada                                   – Amiodarona 150 mg i.v. en 10 min




                                                                                              Cardioversión posterior,
                                                                                                  si es necesaria
      Descarga sincronizadaT
    100 J: 200 J: 360 J, o energía
         bifásica equivalente


                                                                                         Para casos refractarios, considerar
                                                                                        agentes farmacológicos adicionales:
        Si es necesario, dosis                                                         amiodarona, lidocaína, procainamida,
      adicional de amiodarona                                                                        o sotalol;
 150 mg i.v. en 10 min, luego 300 mg                                                            o sobreestimulación
     en 1 h y repetir la descarga                                                                con un marcapaso
                                                                                               Precaución: depresión
                                                                                                miocárdica inducida
                                                                                                 por medicamentos

                                Las dosis se basan en un peso corporal adulto o estándar
                       *Nota 1: para paroxismos de ‘torsades de pointes’, usar magnesio según indicación anterior, o
                        sobreestimulación con un marcapaso (está altamente recomendado buscar ayuda especializada).
                       T
                         Nota 2: las descargas siempre se llevan a cabo bajo sedación/anestesia general.


Fig. 4. Taquicardia de complejo ancho.


SECUENCIA DE ACCIONES                                                             2. Realizar soporte vital básico, si está indicado.
                                                                               Debe iniciarse un soporte vital básico si se produce
   1. Golpe precordial, si está indicado.                                      algún retraso en conseguir un desfibrilador, pero
   Si el paro cardíaco se produce en un ambiente                               ello no debe retrasar la desfibrilación.
monitorizado, puede administrarse un golpe precor-                                Es recomendable usar dispositivos para la venti-
dial antes de colocar un desfibrilador. No es proba-                           lación y el control de la vía aérea, y proporcionar
ble que funcione si el paro dura más de 30 s.                                  una ventilación a presión positiva con alta concen-

360
F. DE LA TORRE ET AL.– RECOMENDACIONES 2000 DEL EUROPEAN RESUSCITATION COUNCIL PARA SOPORTE VITAL AVANZADO
                                                 EN ADULTOS




                                                        Taquicardia de complejo estrecho
                                                      (supuesta taquicardia supraventricular)


          Frecuencia cardíaca sin pulso,                      Taquicardia de complejo
            normalmente mayor a 250                                  estrecho                                     Fibrilación
                pulsaciones/min                                                                                    auricular




             Descarga sincronizada                    Si no se hizo ya, administrar oxígeno      Seguir algoritmo de fibrilación auricular
               100 J: 200 J: 360 J                           y obtener un acceso i.v.
          o energía bifásica equivalente


                                                              Maniobras vagales
                                                 (precaución por una posible toxicidad digitálica,
                                               isquemia aguda, o presencia de un soplo carotídeo
                                                        para masaje del seno carotídeo)



                                                 Adenosina 6 mg por inyección rápida en bolos;
                                                       si no responde, seguir, si hace falta,
                                                 hasta 3 dosis cada una de 12 mg cada 1-2 min*
                                             Precaución con la adenosina en pacientes con síndrome
                                                       de Wolff-Parkinson-White conocido




                                                                             Buscar ayuda cualificada




                                                             ¿Signos adversos?
                                                    – TA sistólica inferior a 90 mmHg
                                             No                                                      Sí
                                                    – Dolor torácico
                                                    – Fallo cardíaco
                                                    – Ritmo mayor de 200 pulsaciones/min


                       Escoger entre:
                                                                                            Descarga sincronizadaT
                                                                                              100 J: 200 J: 360 J
                                                                                         o energía bifásica equivalente
                       – Esmolol: 40 mg durante 1 min + infusión
                       4 mg/min
                       (la inyección i.v. puede repetirse con
                       incrementos de infusión hasta 12 mg /min)
                                    O BIEN                                          Si es necesario, más amiodarona 150 mg i.v.
                           – Verapamil 5-10 mg i.v.**                                      en 10 min, seguido de 300 mg
                                                                                             en 1 h, y repetir descarga
                                    O BIEN
                        – Amiodarona: 300 mg en 1 h, puede
                        repetirse una vez si es necesario
                                    O BIEN
                        – Digoxina: máxima dosis 500 µg en
                        30 min x 2


                                           Las dosis se basan en un peso corporal adulto o estándar

                 *Nota 1: La teofilina y compuestos relacionados bloquean el efecto de la adenosina. Los pacientes
                          en tratamiento con dipiridamol, carbamacepina, o con miocardios denervados tienen una
                          respuesta muy exagerada que puede resultar peligrosa.
               T
                Nota 2: Las descargas siempre se administran bajo sedación/anestesia general.
               **Nota 3: NO DEBE SER USADO EN PACIENTES TRATADOS CON BLOQUEADORES BETA




Fig. 5. Taquicardia de complejo estrecho (posible taquicardia supraventricular).


                                                                                                                                       361
MEDICINA INTENSIVA, VOL. 25, NÚM. 9, 2001



tración de oxígeno inspirado, preferiblemente del            ritmo; f) si persiste la FV/TV: considerar el uso de
100%.                                                        amiodarona en la FV/TV refractaria a las tres des-
   3. Colocar un monitor-desfibrilador.                      cargas iniciales. Intentar la desfibrilación con tres
   Monitorizar el ritmo cardíaco: colocar las palas          descargas más, a 360 J, con un desfibrilador mono-
del desfibrilador, o los electrodos autoadhesivos en         fásico, o energía equivalente para un desfibrilador
la pared torácica, una justo debajo de la clavícula          de forma de onda alternativa.
derecha, la otra en la línea axilar media izquierda.            Administrar 1 mg de adrenalina i.v. El proceso de
   Colocar electrodos en los miembros o en el tron-          reevaluación del ritmo, administración de las tres
co, pero bien lejos de los lugares de desfibrilación.        descargas y 1 min de RCP durará 2-3 min. Se admi-
Para evitar el retraso de la primera descarga, puede         nistra 1 mg de adrenalina en cada bucle cada 3 min.
monitorizarse el ritmo inicial a través de las palas de      Repetir el ciclo de tres descargas y 1 min de CPR
desfibrilación o electrodos. Cuando se haya produci-         hasta lograr la desfibrilación, y g) cada período de 1
do una descarga, existe la posibilidad de que aparez-        min de RCP ofrece una nueva oportunidad de com-
ca una asistolia espúrea si se continúa la monitoriza-       probar la posición y el contacto de los electrodos/pa-
ción a través de las palas y electrodos torácicos. Si        las, de asegurar y verificar la vía aérea, de adminis-
cuando se monitoriza a través de las palas y electro-        trar oxígeno, y de conseguir un acceso i.v., si no se
dos torácicos aparece un ritmo en el que no está in-         ha hecho previamente.
dicada una descarga, tras la primera o segunda des-             Considerar el uso de otras medicaciones (p. ej.,
carga, deben colocarse derivaciones periféricas y            alcalinizantes).
confirmar el ritmo.                                             5B. No FV/TV –asistolia, actividad eléctrica sin
   4. Determinación del ritmo (± comprobación del            pulso: a) comprobar los signos de circulación, inclu-
pulso).                                                      yendo pulso carotídeo; b) realizar, o reiniciar, 3 min
   Comprobar los signos de circulación, incluyendo           de RCP (15:2), si el paciente está en paro cardíaco.
el pulso carotídeo, pero sólo si la forma de la onda         Nota: si el ritmo no FV/TV se produce tras la desfi-
del ECG es compatible con un gasto cardíaco. No se           brilación, realizar sólo 1 min de RCP antes de volver
debe emplear más de 10 s en ello.                            a determinar el ritmo y de administrar cualquier me-
   Se determinará el ritmo en el monitor como: rit-          dicamento; c) durante la RCP: considerar y corregir
mo en el que está indicada una descarga: fibrilación         las causas reversibles. Si no se hizo previamente,
ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV) sin          comprobar la posición y contacto de los electrodos y
pulso. Ritmo en el que no está indicada una descar-          las palas; asegurar y comprobar la vía aérea, adminis-
ga: actividad eléctrica sin pulso o asistolia                trar oxígeno, obtener un acceso i.v. (Una vez intubada
   5A. FV/TV. a) Asegurar que no hay nadie cerca             la tráquea, las compresiones torácicas deben seguir de
del paciente. Colocar las palas del desfibrilador en         forma ininterrumpida, con ventilaciones a 12 min–1 de
la pared torácica. Emplear hasta tres descargas se-          forma no sincronizada.) Administrar 1 mg de adrena-
cuenciales, si es necesario, de 200, 200 y 360 J con         lina i.v. Si no se ha conseguido un acceso venoso,
un desfibrilador monofásico, observando el trazado           considerar la administración de 2-3 mg de adrenalina
del ECG después de cada descarga para comprobar              por el tubo traqueal en una solución de 1:10 000; d)
cualquier cambio de ritmo. Emplear niveles equiva-           reevaluar el ritmo después de 3 min de RCP. Com-
lentes adecuados con un desfibrilador bifásico. El           probar los signos de circulación, incluyendo el pulso
objetivo debe ser administrar hasta tres descargas           de la carótida, pero sólo si la forma de onda del ECG
iniciales, si es necesario, en menos de 1 min; b) si la      es compatible con el gasto cardíaco; e) si hay FV/TV,
FV/TV persiste después de tres descargas, hacer 1            seguir la rama izquierda del algoritmo; f) si se produ-
min de resucitación cardiopulmonar (RCP) (15:2);             ce un ritmo no FV/TV, efectuar 3 min de RCP (15:2).
c) durante la RCP: valorar y corregir las causas re-         Administrar 1 mg de adrenalina i.v. Como el proceso
versibles. Si no se hizo previamente, comprobar la           durará 3 min, se administra 1 mg de adrenalina en
posición y el contacto de los electrodos y las palas.        cada bucle, cada 3 min; g) cada período de 3 min de
   Asegurar y comprobar la vía aérea, administrar oxí-       RCP ofrece una nueva oportunidad para comprobar
geno, conseguir un acceso intravenoso (i.v). (Una vez        las posiciones y el contacto de los electrodos/palas,
intubada la tráquea, deben continuar las compresiones        de asegurar y comprobar la vía aérea, para adminis-
torácicas de forma ininterrumpida, a una frecuencia de       trar oxígeno y por obtener acceso i.v., si no se hizo
100 min–1, con ventilaciones efectuadas a 12 min–1           previamente, y h) considerar el uso de otras medica-
aproximadamente, de forma no sincronizada.)                  ciones (atropina, alcalinizantes) y de marcapasos ex-
   Administrar 1 mg de adrenalina i.v. Si no se ha           ternos.
establecido el acceso venoso se puede considerar la             6. Considerar el empleo de otras medidas (medi-
administración de 2-3 mg de adrenalina por vía tra-          caciones y marcapasos externos).
queal en una solución 1:10.000. El intervalo entre              Antiarrítmicos
las descargas tercera y cuarta no debe durar más de             No hay pruebas concluyentes para recomendar
1 min; d) volver a determinar el ritmo en el monitor.        sin discusión el empleo de cualquier fármaco anti-
Comprobar los signos de circulación, incluyendo el           arrítmico.
pulso carotídeo, pero sólo si la forma de onda del              La amiodarona es la primera elección en pacien-
ECG es compatible con un gasto cardíaco; e) si el            tes con FV/TV refractaria a las descargas iniciales.
ritmo no es FV/TV, seguir la rama derecha del algo-          La dosis inicial es de 300 mg diluidos en 20 ml de

362
F. DE LA TORRE ET AL.– RECOMENDACIONES 2000 DEL EUROPEAN RESUSCITATION COUNCIL PARA SOPORTE VITAL AVANZADO
                                                 EN ADULTOS


solución glucosada al 5%, administrados como bolo         Conseguir un acceso vascular
i.v. Puede considerarse la administración de 150 mg
                                                             Las venas centrales son la ruta óptima para intro-
adicionales de amiodarona si la FV/TV recurre.
                                                          ducir los fármacos rápidamente en la circulación
    Considerar el uso de la amiodarona después de
                                                          central. Sin embargo, estas rutas requieren prepara-
las 3 descargas iniciales, pero sin retrasar descargas
                                                          ción especial y pueden presentar complicaciones, al-
posteriores.
                                                          gunas de las cuales pueden suponer un potencial
    Alcalinizantes
                                                          riesgo para la vida. A menudo resulta más rápido,
    Considerar la administración de bicarbonato sódi-
                                                          más fácil y más seguro efectuar una canulación ve-
co (50 ml de una solución al 8,4%), o un alcalinizan-
                                                          nosa periférica. Los fármacos administrados por esta
te alternativo para corregir una acidosis metabólica
                                                          ruta deben ir acompañados de una infusión en bolo
severa (pH < 7,1). Cuando no es posible el análisis
                                                          de 10-20 ml con solución salina al 0,9%. Cuando no
de sangre, resulta razonable considerar la administra-
                                                          es posible el acceso venoso, puede administrarse
ción de bicarbonato sódico o un alcalinizante alterna-
                                                          (adrenalina, atropina y lidocaína solamente) por el
tivo después de 20-25 min de paro cardíaco.
                                                          tubo traqueal. En este caso se recomienda emplear
    Atropina
                                                          dosis más altas (2-3 veces) y diluir el medicamento
    Debe considerarse la administración de una dosis
                                                          en 10 ml de agua estéril (o usar el contenido de je-
única de 3 mg de atropina, administrada como bolo
                                                          ringas convenientemente precargadas).
i.v., en caso de actividad eléctrica sin pulso (ritmo <
60 pulsaciones min–1).
    Marcapasos externos
    Los marcapasos externos pueden desempeñar un
papel importante en aquellos pacientes con bradi-         BIBLIOGRAFÍA
arritmias extremas, pero no se ha podido establecer          1. Advanced Life Support Working Group of the European
su valor en asistolia, excepto en casos de bloqueo        Resuscitation Council. The 1998 European Resuscitation Council
trifascicular, donde aparecen ondas P.                    guidelines for advanced life support. Resuscitation 1998; 37:
    7. Valorar/tratar las causas reversibles.             81-90.
    En cualquier paciente con paro cardíaco deben            2. Kloek W, Cummins R, Chamberlain RA, Bossaert LL,
                                                          Callanan V, Carli P, Christenson J et al. The Universal ALS Al-
considerarse las causas potenciales del mismo o los       gorithm: anadvisory statement by the Advanced Life Support
factores agravantes para los cuales existe tratamien-     Working Group of the International Liason Committee on resus-
to específico:                                            citation. Resuscitation 1997; 34: 109-112.
                                                             3. American Heart Association in collaboration with the Inter-
   – Hipoxia.                                             national Liason Committee on Resuscitation (ILCOR). Interna-
   – Hipovolemia.                                         tional Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and
   – Hiper/hipocaliemia.                                  Emergency Cardiovascular Care–A Consensus on Science. Re-
   – Hipotermia.                                          suscitation 2000; 46: 103-252.
                                                             4. The European Resuscitation Council Advanced Life Sup-
   – Neumotórax a tensión.                                port Manual. Published 2001. Obtainable from the European Re-
   – Taponamiento cardíaco.                               suscitation Council, University of Anwerp, PO Box 113, B-2610
   – Intoxicaciones/sobredosificación     medicamen-      Antwerpo, (Wilrijk). Bélgica.
tosa.                                                        5. American Heart Association in collaboration with the Inter-
                                                          national Liason Committee on Resuscitation (ILCOR). Interna-
   – Tromboembolia.                                       tional Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and
                                                          Emergency Cardiovascular Care–A Consensus on Science. Re-
                                                          suscitation 2000; 46: 170.
PROCEDIMIENTOS DE SOPORTE VITAL                              6. American Heart Association in collaboration with the Inter-
AVANZADO                                                  national Liason Committee on Resuscitation (ILCOR). Interna-
                                                          tional Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and
Asegurar una vía aérea definitiva                         Emergency Cardiovascular Care–A Consensus on Science. Re-
                                                          suscitation 2000; 46: 73-82; 109-114; 169-177.
   Realizar la intubación traqueal. Cuando es efec-          7. American Heart Association in collaboration with the Inter-
tuada por personal experimentado, la intubación           national Liason Committee on Resuscitation (ILCOR). Interna-
                                                          tional Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and
traqueal sigue siendo el procedimiento óptimo.            Emergency Cardiovascular Care–A Consensus on Science. Re-
   La máscara laríngea (LMA) o el combitubo cons-         suscitation 2000; 46: 177-179.
tituyen alternativas aceptables a la intubación tra-         8. American Heart Association in collaboration with the Inter-
queal, cuando los profesionales sanitarios tienen         national Liason Committee on Resuscitation (ILCOR). Interna-
poca experiencia en intubación traqueal y están bien      tional Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and
                                                          Emergency Cardiovascular Care–A Consensus on Science. Re-
entrenados para usar LMA y/o combitubo.                   suscitation 2000; 46: 179-182.
   Verificar la posición del tubo traqueal o del LMA         9. American Heart Association in collaboration with the Inter-
o combitubo a intervalos regulares.                       national Liason Committee on Resuscitation (ILCOR). Interna-
                                                          tional Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and
                                                          Emergency Cardiovascular Care–A Consensus on Science. Re-
                                                          suscitation 2000; 46: 115-126.
Realizar ventilación                                         10. American Heart Association in collaboration with the In-
                                                          ternational Liason Committee on Resuscitation (ILCOR). Inter-
   Ventilar los pulmones del paciente con un 100%         national Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and
de oxígeno, usando una bolsa autohinchable con re-        Emergency Cardiovascular Care–A Consensus on Science. Re-
servorio, o un ventilador automático.                     suscitation 2000; 46: 127-135.


                                                                                                                     363
MEDICINA INTENSIVA, VOL. 25, NÚM. 9, 2001



   11. American Heart Association in collaboration with the In-       13. American Heart Association in collaboration with the In-
ternational Liason Committee on Resuscitation (ILCOR). Inter-      ternational Liason Committee on Resuscitation (ILCOR). Inter-
national Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and     national Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care–A Consensus on Science. Re-          Emergency Cardiovascular Care–A Consensus on Science. Re-
suscitation 2000; 46: 183-184.                                     suscitation 2000; 46: 203-238.
   12. American Heart Association in collaboration with the In-       14. American Heart Association in collaboration with the In-
ternational Liason Committee on Resuscitation (ILCOR). Inter-      ternational Liason Committee on Resuscitation (ILCOR). Inter-
national Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and     national Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care–A Consensus on Science. Re-          Emergency Cardiovascular Care–A Consensus on Science. Re-
suscitation 2000; 46: 185-193.                                     suscitation 2000; 46: 195-202.




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  • 1. European Resuscitation Council Recomendaciones 2000 del European Resuscitation Council para un soporte vital avanzado en adultos Declaración del Grupo de Trabajo* sobre soporte vital avanzado, aprobada por el Comité Ejecutivo del European Resuscitation Council F. DE LATORRE, J. NOLAN, C. ROBERTSON, D. CHAMBERLAIN Y P. BASKETT* *Stanton Court, Stanton St. Quintin, Nr. Chippenham, Wiltshire, SN14 6DQ, Reino Unido. INTRODUCCIÓN Los cambios también se han incorporado al pro- grama de los cursos de SVA que imparte el ERC, y La última vez que el European Resuscitation al nuevo manual que será utilizado en dichos cursos Council (ERC) publicó unas recomendaciones para a partir de 20014. el soporte vital avanzado (SVA) fue en 19981. Éstas se basaban en las Recomendaciones del Internatio- nal Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) RESUMEN DE LOS CAMBIOS de 19972. En los años 1999 y 2000, por invitación EN LAS RECOMENDACIONES de la American Heart Association, se reunieron en El golpe precordial Dallas representantes de ILCOR en varias ocasiones para acordar un consenso en la evidencia científica En un ambiente monitorizado se puede practicar sobre el cual poder basar futuras recomendaciones. un solo golpe precordial (siempre por parte de pro- Los representantes del ERC desempeñaron un papel fesionales sanitarios) antes de que el desfibrilador primordial en la deliberación, la cual culminó con la sea colocado y, por consiguiente, se ha incorporado publicación de las Recomendaciones Internacionales al algoritmo universal de SVA del ERC. Es proba- 2000 para Resucitación Cardiopulmonar (RCP) y ble que no sea efectivo en un paro de más de 30 s. Atención Cardiovascular de Emergencia: un Con- senso en la Ciencia3. Dicho consenso se basaba, en la evidencia científica en la medida de lo posible. El El algoritmo universal5 grupo de trabajo de SVA del ERC ha estudiado este Éste es el que debe ser seguido, tal como se expo- documento y ha sugerido algunos cambios en las re- ne o con ligeras modificaciones, en Europa, con pre- comendaciones para adaptarlas a la práctica euro- ferencia a las versiones más complejas escogidas pea. Este informe presenta dichos cambios, junto por otros países. con un resumen de la Secuencia de Acciones en La lista de causas potencialmente reversibles se SVA. mantiene (las 4 H y las 4 T en inglés) y no se amplía a cinco. Las cuatro H: *Miembros del Grupo de Trabajo sobre soporte vital avanzado: Francisco 1. Hipoxia. de Latorre. Colin Robertson, Jerry Nolan (coordinadores). Hans Richard Arntz, Rui Araujo, Peter Baskett. Michael Baubin. Joost Bierens, Leo 2. Hipovolemia. Bossaert, Pierre Carli, Erga Cerchiari, Douglas Chamberlain, Fulvio Kette, 3. Hiper/hipocaliemia, hipocalcemia, acidemia. Kristian Lexow, Daniel Meyran, Wolfgang Panzer, Eleni Papaspyrou, 4. Hipotermia. Miguel Ruano, Petter Steen, Lieven Vergote, Lars Wiklund, Volker Wenzel. Las cuatro T: Este artículo fue publicado por primera vez en Resuscitation 2001; 48: 211-21 y es reproducido con el permiso del European Resuscitation 1. Neumotórax a tensión. Council y Elsevier Science. 2. Taponamiento cardíaco. 354
  • 2. F. DE LA TORRE ET AL.– RECOMENDACIONES 2000 DEL EUROPEAN RESUSCITATION COUNCIL PARA SOPORTE VITAL AVANZADO EN ADULTOS 3. Obstrucción tromboembólica o mecánica (p. Asistolia8 ej., embolia pulmonar) Sin cambios importantes en el tratamiento. Se 4. Sobredosis de sustancias tóxicas o terapéuticas. insiste en la importancia de comprobar de forma segura la asistolia antes y después de la aplicación de una descarga. Se facilitan recomendaciones Fibrilación ventricular (FV)/taquicardia sobre los criterios que deben cumplirse y el plazo ventricular (VT) sin pulso6 de tiempo antes de abandonar la resucitación. Ya No cambian el nivel de energía ni la secuencia de no se recomiendan altas dosis de adrenalina. descargas. Se pueden aceptar energías en forma de onda bifásica de un nivel equivalente. Se insis- te en la importancia de una desfibrilación precoz Tratamiento de la vía aérea9 (clase I). Se administra adrenalina intravenosa (i.v.) en una La intubación traqueal sigue siendo el método óp- dosis de 1 mg o 2-3 mg por vía traqueal. No se ha timo para asegurar la vía aérea, pero se sabe que demostrado aún que la adrenalina pueda mejorar los esta técnica resulta muy difícil de aprender y mante- resultados (clase indeterminada). Ya no se reco- ner en caso de empleo poco frecuente. Hay publica- miendan elevadas dosis de adrenalina. ciones que informan sobre tubos desplazados y mal En casos de FV/TV sin pulso refractaria a las tres colocados sin diagnosticar. Se insiste sobre la nece- descargas iniciales (clase IIb), se ha propuesto vaso- sidad de confirmar la colocación correcta de los tu- presina, en una sola dosis de 40 unidades, como al- bos. Con un ritmo con perfusión sanguínea, debería ternativa a la adrenalina, pero se requiere una mayor poderse confirmar la correcta colocación de los tu- evidencia antes de poder recomendar sin objeciones bos mediante una medición cualitativa o cuantitativa este fármaco. del CO2 al final de la espiración, o mediante el detec- La evidencia que apoya el uso de medicamentos tor esofágico, además de los métodos clínicos ruti- antiarrítmicos en la FV/TV sin pulso es insuficiente, narios (clase IIb). Con un ritmo sin perfusión san- y no se han encontrado fármacos que mejoren las ta- guínea, el detector esofágico constituye la forma sas de supervivencia al alta hospitalaria. Sin embar- más fiable de comprobar la correcta colocación de go, debe considerarse el uso de amiodarona (des- los tubos. pués de la adrenalina) para el tratamiento de FV/TV La máscara laríngea y el combitubo (clase IIa) sin pulso refractaria a las descargas, después de la constituyen alternativas aceptables a la intubación tercera descarga, siempre que no demore la aplica- traqueal y a la bolsa de respiración artificial, espe- ción de más descargas (clase IIb). Puede inyectarse cialmente para quienes no practican la intubación amiodarona, 300 mg, en una vena periférica (com- traqueal con frecuencia. Con estos dispositivos, la pletada hasta 20 ml con solución glucosada al 5%, o incidencia de regurgitación gástrica es muy baja, y mediante una jeringa precargada). Es probable que mucho menor que con una bolsa de respiración arti- se requiera una dosis posterior de 150 mg en casos ficial. refractarios, seguida de la infusión de 1 mg/min–1 La técnica de inserción es más fácil de adquirir durante 6 h y luego a 0,5 mg/min–1 hasta un máximo con estos dispositivos y se retiene bien. Resulta de 2 g (cabe señalar que esta dosis máxima es mayor primordial que quienes vayan a utilizar cualquier que la recomendación europea actual de 1,2 g). dispositivo para la vía aérea reciban la formación Se recomienda magnesio (8 mmol) para casos re- adecuada, y que los resultados sean evaluados. fractarios de FV, cuando hay sospecha de hipomag- nesemia, por ejemplo, pacientes con diuréticos que ocasionan pérdida de potasio (clase IIb). Si no se dispone de amiodarona, la lidocaína y la Ventilación9 procainamida (clase IIb) constituyen alternativas, Si los pulmones del paciente están siendo venti- pero no deben administrarse además de la amiodaro- lados con aire (suficiente para elevar el tórax de na. La procainamida se administra a una infusión de forma clara), el volumen de respiración pulmonar 30 mg/min hasta una dosis total de 17 mg/kg. La ne- con una bolsa de respiración artificial debería ser cesidad de esta velocidad relativamente lenta de in- de 700-1.000 ml insuflados en 2 s. Una vez que se fusión la convierte en una opción menos ventajosa. dispone de oxígeno adicional, éste puede quedar Ya no se recomienda el uso de bretilio. reducido a 400-600 ml insuflados en 1-2 s (sufi- ciente para elevar el pecho de forma visible). En la vía aérea no protegida (p. ej., con una bolsa de res- Actividad eléctrica sin pulso/disociación piración artificial), menores volúmenes de respira- electromecánica7 ción pulmonar con oxígeno adicional pueden pro- Si la actividad eléctrica sin pulso va unida a una porcionar oxigenación adecuada a la vez que bradicardia (< 60 pulsaciones/min), debe adminis- reducen el riesgo de inflamación gástrica, regurgi- trarse atropina por vía intravenosa, 3 mg, o 6 mg por tación y posterior aspiración pulmonar. Hasta que vía traqueal. Ya no se recomiendan altas dosis de la vía aérea quede asegurada, deben sincronizar- adrenalina (figs. 1-3). se la ventilación y las compresiones torácicas (una 355
  • 3. MEDICINA INTENSIVA, VOL. 25, NÚM. 9, 2001 Paro cardíaco Golpe precordial, si está indicado Algoritmo de SVB, si está indicado Colocar monitor- desfibrilador Determinar el ritmo ± Comprobar pulso FV/TV No FV/TV Durante RCP Corregir causas reversibles Desfibrilar x 3 si hace Si no se hizo ya: falta Comprobar la posición y el contacto de los electrodos y las palas Intentar/ verificar la vía aérea, y el acceso RCP 3 min* i.v. y el aporte del O2 *1 minuto si es Administrar adrenalina inmediatamente RCP 1 min cada 3 min después de la desfibrilación Considerar: Amiodarona, atropina/ alcalinizantes, marcapasos Causas potencialmente reversibles Hipoxia Hipovolemia Hipo/hipercaliemia y alteraciones metabólicas Hipotermia Neumotórax a tensión Taponamiento Intoxicaciones/sobredosis Obstrucción tromboembólica y mecánica Fig. 1. Paro cardíaco. pausa en las compresiones torácicas para permitir Ayudas para la circulación10 la ventilación). Se aprueban las siguientes ayudas para la circula- Una vez asegurada la vía aérea del paciente, de- ción como alternativas a las compresiones torácicas ben continuar las compresiones torácicas de forma externas habituales: ininterrumpida con una frecuencia de 100 min–1 (ex- cepto las interrupciones para la desfibrilación y el – RCP por compresión-descompresión activa control del pulso, cuando sea necesario), y continuar (CDA). la ventilación a 12 respiraciones min–1, aproximada- – RCP por compresión abdominal interpuesta mente. No es necesario sincronizar la ventilación (CAI). con las compresiones torácicas, ya que las compre- – RCP circunferencial. siones torácicas sin interrupciones tienen como re- – RCP mecánica (pistón). sultado presiones de perfusión coronaria significati- – RCP por masaje cardíaco directo. vamente más elevadas. – RCP por válvula de admisión bloqueada. 356
  • 4. F. DE LA TORRE ET AL.– RECOMENDACIONES 2000 DEL EUROPEAN RESUSCITATION COUNCIL PARA SOPORTE VITAL AVANZADO EN ADULTOS Fibrilación auricular ¿Riesgo elevado? ¿Riesgo intermedio? ¿Riesgo bajo? – Frecuencia superior a 150 pulsaciones/min – Ritmo 100-150 pulsaciones/min – Frecuencia menor a 100 pulsaciones/min – Dolor persistente en el pecho – Sensación de ahogo – Síntomas leves o de ningún tipo – Perfusión muy disminuida – Mala perfusión – Buena perfusión Sí Sí Sí Buscar ayuda especializada No ¿Comienzo en las Sí 24 h previas? Buscar ayuda especializada Heparina inmediatamente y Considerar anticoagulación: – Heparina descarga sincronizadaT , – Heparina 100 J: 200 J: 360J, o energía bifásica equivalente – Amiodarona: 300 mg en 1 h, – Warfarina puede repetirse una vez para posterior descarga si hace falta sincronizadaT, si está indicada o bien – Flecainida 100-150 mg i.v. durante 30 min y/o descarga sincronizadaT, si está indicada Amiodarona 300 mg en 1 h Si hace falta, puede repetirse una vez ¿Mala perfusión y/o No cardiopatía Sí estructural conocida? No ¿Comienzo en las Sí No ¿Comienzo en las 24 Sí 24 h previas? horas previas? Control de frecuencia inicial: Intentar cardioversión: Control del ritmo inicial Intentar cardioversión: – Bloqueadores beta, orales o i.v. – Heparina – Amiodarona 300 mg en 1 h, – Heparina puede repetirse una vez O BIEN si hace falta – Verapamil, i.v. (u oral) ** – Flecainida 100-150 mg. – Descarga sincronizadaT i.v. en 30 min 100 J: 200 J: 360 J, o energía bifásica O BIEN equivalente Anticoagulación: – Diltiazem, i.v. (si se dispone) – Amiodarona 300 mg. en 1 h, – Heparina u oral** puede repetirse una vez – Warfarina O BIEN si hace falta – Digoxina, i.v. u oral O BIEN Luego, descarga DC sincronizadaT, si está indicada Amiodarona 300 mg durante 1 h. Considerar anticoagulación: Si hace falta, puede repetirse una vez Descarga DC sincronizadaT , – Heparina si está indicada – Warfarina para posterior descarga sincronizadaT, si está indicada Las dosis indicadas se basan en un peso corporal adulto o estándar TNota 1: las descargas siempre se administran bajo sedación/anestesia general. **Nota 2: NO DEBE UTILIZARSE EN PACIENTES QUE RECIBEN BLOQUEADORES BETA. Fig. 2. Fibrilación auricular. 357
  • 5. MEDICINA INTENSIVA, VOL. 25, NÚM. 9, 2001 Bradicardia (incluye frecuencias inadecuadamente lentas) ¿Signos adversos? Sí – TA sistólica menor de 90 mmHg No – Frecuencia inferior a 40 pulsaciones/min – Arritmia ventricular que requiere tratamiento – Insuficiencia cardíaca Atropina 500 µg i.v. ¿Respuesta Sí satisfactoria? No ¿Riesgo de asistolia? Sí – Asistolia reciente – Bloqueo AV Mobitz II – Bloqueo cardíaco completo con QRS ancho – Pausa ventricular > 3 s No Medidas provisionales: Observación – Atropina 500 µg i.v. , repetir hasta un máximo de 3 mg. – Marcapaso externo transcutáneo o bien – Adrenalina, 2-10 µg/ min Buscar ayuda especializada Preparar un marcapaso cavitario Fig. 3. Bradicardia (incluye frecuencias inadecuadamente lentas para mantener una hemodinámica adecuada). El uso de todas estas técnicas depende de una Taquicardias12 preparación adecuada por parte de todos los usua- El ERC no ha adoptado los algoritmos para taqui- rios. Todas están clasificadas como IIb y están a la cardias publicados en las Recomendaciones Interna- espera de evaluaciones adicionales. cionales 2000. En su lugar, los algoritmos ERC existentes han sido modificados y se ha añadido un algoritmo para la fibrilación auricular4. Bradicardias11 Se aplican ciertos principios básicos: Se ha modificado ligeramente la secuencia del al- 1. El tratamiento inmediato dependerá de si el pa- goritmo ERC para bradicardias. Ya no se recomien- ciente se encuentra estable o inestable (presenta sig- da la isoprenalina; si no se dispone de marcapasos nos adversos). externos se recomienda en su lugar la infusión de 2. Cuando el paciente está inestable es preferible dosis bajas de adrenalina. la cardioversión. 358
  • 6. F. DE LA TORRE ET AL.– RECOMENDACIONES 2000 DEL EUROPEAN RESUSCITATION COUNCIL PARA SOPORTE VITAL AVANZADO EN ADULTOS 3. Todos los fármacos antiarrítmicos poseen pro- Se aplican ciertos principios generales. piedades proarrítmicas. 1. En la fase prehospitalaria, se debería disponer 4. No es deseable el uso de más de un fármaco de un ECG de 12 derivaciones. El ECG por teleme- antiarrítmico. tría, o el análisis por ordenador, pueden ampliar las 5. Si un fármaco no funciona, la cardioversión técnicas de diagnóstico prehospitalarias. debe considerarse el segundo antiarrítmico. 2. Debería disponerse de infraestructura suficien- 6. Si el paciente presenta una mala función del te para llevar a cabo una desfibrilación inmediata y miocardio, la mayoría de los fármacos antiarrítmi- un control de las arritmias periparada. cos causarán una mayor alteración. 3. En ausencia de contraindicaciones, todos los pacientes con dolor en el pecho de tipo isquémi- co deben recibir oxígeno, opioides y nitratos (cla- Fibrilación y flúter auriculares se I). El paciente es clasificado en un grupo de riesgo de 4. En ausencia de contraindicaciones, todos los los tres existentes, basándose en la frecuencia cardía- pacientes con infarto de miocardio agudo deben re- ca y en la presencia de signos y síntomas adicionales. cibir aspirina y bloqueadores beta (estos últimos Si el paciente pertenece al grupo de alto riesgo pro- normalmente en el hospital) (clase I). bar una cardioversión eléctrica después de heparini- 5. El tratamiento fibrinolítico prehospitalario re- zación. Las opciones de tratamiento para pacientes sulta beneficioso cuando “el tiempo de llegada al con riesgo intermedio dependen de la presencia o au- hospital” es superior a 60 min (clase I). sencia de una hemodinámica adversa, o de una car- 6. La angioplastia constituye una alternativa a la diopatía estructural, y de si la aparición de la fibrila- terapia fibrinolítica en centros con un elevado volu- ción auricular se produce dentro de las 24 h previas. men de pacientes y personal cualificado (clase I). También puede intentarse una cardioversión en 7. En los centros adecuadamente equipados, los aquellos pacientes pertenecientes al grupo de bajo pacientes con shock cardiogénico deben ser consi- riesgo, cuando el comienzo de la fibrilación auricu- derados candidatos para una angioplastia primaria lar se ha producido en las últimas 24 h. En fibrila- y para la colocación de un balón intraaórtico (cla- ciones de más de 24 horas no debe intentarse la car- se I). dioversión hasta que el paciente haya sido tratado 8. Aquellos pacientes con infarto no-Q y elevado con anticoagulantes durante 3-4 semanas. riesgo de angina inestable deben recibir terapia anti- plaquetaria con inhibidores de las glucoproteínas IIb/IIIa. También puede utilizarse una terapia anti- Taquicardia supraventricular de complejo estrecho trombínica con heparina de peso molecular bajo, en lugar de heparina no fraccionada (clase indetermi- Si el paciente no tiene pulso y además presenta nada). una taquicardia de complejo estrecho con una fre- 9. Pacientes con infarto anterior grave y/o mal- cuencia mayor a los 250 min–1, debe intentarse la funcionamiento del ventrículo izquierdo deben re- cardioversión eléctrica. En otros casos, deben reali- cibir inhibidores de la enzima conversiva de la zarse primero maniobras vagales (maniobra de Val- angiotensina en ausencia de contraindicaciones salva, masaje del seno carotídeo). mayores. El primer fármaco a probar es la adenosina (clase 10. La terapia a base de glucosa-potasio-insulina IIa). puede resultar beneficiosa para los pacientes diabéti- Si el paciente presenta signos adversos puede cos y aquellos sometidos a una terapia de reperfu- probarse la cardioversión eléctrica, complementada, sión. en caso necesario, con amiodarona. En ausencia de signos circulatorios adversos pue- de escogerse un fármaco dentro del grupo del esmo- lol, verapamilo, amiodarona o digoxina (fig. 5). Cuidados posresucitación14 Aquellos pacientes que presenten hipotermia mo- Taquicardia de complejo ancho derada (> 33 ºC) después de un paro cardíaco no de- ben recibir calor de forma activa (clase IIb). Los pa- Si no hay pulso debe seguirse el algoritmo FV. Si cientes febriles deben ser enfriados y tratados con el paciente presenta signos circulatorios adversos, o antipiréticos (clase IIa). La hipotermia activa tras un la frecuencia no responde a los fármacos (amiodaro- paro cardíaco (clase indeterminada) está siendo in- na o lidocaína), debe intentarse la cardioversión vestigada. eléctrica (fig. 4). Después de un paro cardíaco, los pacientes que requieren ventilación mecánica deben mantener los valores de PaCO2 dentro de los límites normales Síndromes coronarios agudos13 (clase IIa). Puede resultar perjudicial la hiperventila- Ésta es una nueva sección. De nuevo se dirige al ción, que produce valores PaCO2 por debajo de lo lector al texto completo de las recomendaciones3 y normal, excepto en pacientes con herniación cere- al manual de SVA del ERC4. bral (clase III). 359
  • 7. MEDICINA INTENSIVA, VOL. 25, NÚM. 9, 2001 Taquicardia de complejo ancho (Tratar como taquicardia ventricular sostenida)* Si no se hizo ya, administrar oxígeno y obtener un acceso i.v. No ¿Pulso? Usar protocolo de fibrilación ventricular Sí ¿Signos adversos? No – TA sistólica menor de 90 mmHg – Dolor torácico Sí – Insuficiencia cardíaca – Frecuencia superior a 150 pulsaciones/min Buscar ayuda especializada Si se sabe que el potasio es bajo,véase recuadro – Administrar cloruro potásico Descarga sincronizadaT hasta 60 mmol, con un ritmo 100 J: 200 J: 360 J, o energía Amiodarona 150 mg i.v. máximo de 30 mmol h–1 bifásica equivalente en10 min, – Administrar sulfato de o bien magnesio i.v., 5 ml 50% en 30 min – Lidocaína i.v. 50 mg en 2 min repitiendo cada 5 min hasta una dosis máxima de 200 mg. Si se sabe que el potasio es bajo, véase recuadro Buscar ayuda especializada – Amiodarona 150 mg i.v. en 10 min Cardioversión posterior, si es necesaria Descarga sincronizadaT 100 J: 200 J: 360 J, o energía bifásica equivalente Para casos refractarios, considerar agentes farmacológicos adicionales: Si es necesario, dosis amiodarona, lidocaína, procainamida, adicional de amiodarona o sotalol; 150 mg i.v. en 10 min, luego 300 mg o sobreestimulación en 1 h y repetir la descarga con un marcapaso Precaución: depresión miocárdica inducida por medicamentos Las dosis se basan en un peso corporal adulto o estándar *Nota 1: para paroxismos de ‘torsades de pointes’, usar magnesio según indicación anterior, o sobreestimulación con un marcapaso (está altamente recomendado buscar ayuda especializada). T Nota 2: las descargas siempre se llevan a cabo bajo sedación/anestesia general. Fig. 4. Taquicardia de complejo ancho. SECUENCIA DE ACCIONES 2. Realizar soporte vital básico, si está indicado. Debe iniciarse un soporte vital básico si se produce 1. Golpe precordial, si está indicado. algún retraso en conseguir un desfibrilador, pero Si el paro cardíaco se produce en un ambiente ello no debe retrasar la desfibrilación. monitorizado, puede administrarse un golpe precor- Es recomendable usar dispositivos para la venti- dial antes de colocar un desfibrilador. No es proba- lación y el control de la vía aérea, y proporcionar ble que funcione si el paro dura más de 30 s. una ventilación a presión positiva con alta concen- 360
  • 8. F. DE LA TORRE ET AL.– RECOMENDACIONES 2000 DEL EUROPEAN RESUSCITATION COUNCIL PARA SOPORTE VITAL AVANZADO EN ADULTOS Taquicardia de complejo estrecho (supuesta taquicardia supraventricular) Frecuencia cardíaca sin pulso, Taquicardia de complejo normalmente mayor a 250 estrecho Fibrilación pulsaciones/min auricular Descarga sincronizada Si no se hizo ya, administrar oxígeno Seguir algoritmo de fibrilación auricular 100 J: 200 J: 360 J y obtener un acceso i.v. o energía bifásica equivalente Maniobras vagales (precaución por una posible toxicidad digitálica, isquemia aguda, o presencia de un soplo carotídeo para masaje del seno carotídeo) Adenosina 6 mg por inyección rápida en bolos; si no responde, seguir, si hace falta, hasta 3 dosis cada una de 12 mg cada 1-2 min* Precaución con la adenosina en pacientes con síndrome de Wolff-Parkinson-White conocido Buscar ayuda cualificada ¿Signos adversos? – TA sistólica inferior a 90 mmHg No Sí – Dolor torácico – Fallo cardíaco – Ritmo mayor de 200 pulsaciones/min Escoger entre: Descarga sincronizadaT 100 J: 200 J: 360 J o energía bifásica equivalente – Esmolol: 40 mg durante 1 min + infusión 4 mg/min (la inyección i.v. puede repetirse con incrementos de infusión hasta 12 mg /min) O BIEN Si es necesario, más amiodarona 150 mg i.v. – Verapamil 5-10 mg i.v.** en 10 min, seguido de 300 mg en 1 h, y repetir descarga O BIEN – Amiodarona: 300 mg en 1 h, puede repetirse una vez si es necesario O BIEN – Digoxina: máxima dosis 500 µg en 30 min x 2 Las dosis se basan en un peso corporal adulto o estándar *Nota 1: La teofilina y compuestos relacionados bloquean el efecto de la adenosina. Los pacientes en tratamiento con dipiridamol, carbamacepina, o con miocardios denervados tienen una respuesta muy exagerada que puede resultar peligrosa. T Nota 2: Las descargas siempre se administran bajo sedación/anestesia general. **Nota 3: NO DEBE SER USADO EN PACIENTES TRATADOS CON BLOQUEADORES BETA Fig. 5. Taquicardia de complejo estrecho (posible taquicardia supraventricular). 361
  • 9. MEDICINA INTENSIVA, VOL. 25, NÚM. 9, 2001 tración de oxígeno inspirado, preferiblemente del ritmo; f) si persiste la FV/TV: considerar el uso de 100%. amiodarona en la FV/TV refractaria a las tres des- 3. Colocar un monitor-desfibrilador. cargas iniciales. Intentar la desfibrilación con tres Monitorizar el ritmo cardíaco: colocar las palas descargas más, a 360 J, con un desfibrilador mono- del desfibrilador, o los electrodos autoadhesivos en fásico, o energía equivalente para un desfibrilador la pared torácica, una justo debajo de la clavícula de forma de onda alternativa. derecha, la otra en la línea axilar media izquierda. Administrar 1 mg de adrenalina i.v. El proceso de Colocar electrodos en los miembros o en el tron- reevaluación del ritmo, administración de las tres co, pero bien lejos de los lugares de desfibrilación. descargas y 1 min de RCP durará 2-3 min. Se admi- Para evitar el retraso de la primera descarga, puede nistra 1 mg de adrenalina en cada bucle cada 3 min. monitorizarse el ritmo inicial a través de las palas de Repetir el ciclo de tres descargas y 1 min de CPR desfibrilación o electrodos. Cuando se haya produci- hasta lograr la desfibrilación, y g) cada período de 1 do una descarga, existe la posibilidad de que aparez- min de RCP ofrece una nueva oportunidad de com- ca una asistolia espúrea si se continúa la monitoriza- probar la posición y el contacto de los electrodos/pa- ción a través de las palas y electrodos torácicos. Si las, de asegurar y verificar la vía aérea, de adminis- cuando se monitoriza a través de las palas y electro- trar oxígeno, y de conseguir un acceso i.v., si no se dos torácicos aparece un ritmo en el que no está in- ha hecho previamente. dicada una descarga, tras la primera o segunda des- Considerar el uso de otras medicaciones (p. ej., carga, deben colocarse derivaciones periféricas y alcalinizantes). confirmar el ritmo. 5B. No FV/TV –asistolia, actividad eléctrica sin 4. Determinación del ritmo (± comprobación del pulso: a) comprobar los signos de circulación, inclu- pulso). yendo pulso carotídeo; b) realizar, o reiniciar, 3 min Comprobar los signos de circulación, incluyendo de RCP (15:2), si el paciente está en paro cardíaco. el pulso carotídeo, pero sólo si la forma de la onda Nota: si el ritmo no FV/TV se produce tras la desfi- del ECG es compatible con un gasto cardíaco. No se brilación, realizar sólo 1 min de RCP antes de volver debe emplear más de 10 s en ello. a determinar el ritmo y de administrar cualquier me- Se determinará el ritmo en el monitor como: rit- dicamento; c) durante la RCP: considerar y corregir mo en el que está indicada una descarga: fibrilación las causas reversibles. Si no se hizo previamente, ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV) sin comprobar la posición y contacto de los electrodos y pulso. Ritmo en el que no está indicada una descar- las palas; asegurar y comprobar la vía aérea, adminis- ga: actividad eléctrica sin pulso o asistolia trar oxígeno, obtener un acceso i.v. (Una vez intubada 5A. FV/TV. a) Asegurar que no hay nadie cerca la tráquea, las compresiones torácicas deben seguir de del paciente. Colocar las palas del desfibrilador en forma ininterrumpida, con ventilaciones a 12 min–1 de la pared torácica. Emplear hasta tres descargas se- forma no sincronizada.) Administrar 1 mg de adrena- cuenciales, si es necesario, de 200, 200 y 360 J con lina i.v. Si no se ha conseguido un acceso venoso, un desfibrilador monofásico, observando el trazado considerar la administración de 2-3 mg de adrenalina del ECG después de cada descarga para comprobar por el tubo traqueal en una solución de 1:10 000; d) cualquier cambio de ritmo. Emplear niveles equiva- reevaluar el ritmo después de 3 min de RCP. Com- lentes adecuados con un desfibrilador bifásico. El probar los signos de circulación, incluyendo el pulso objetivo debe ser administrar hasta tres descargas de la carótida, pero sólo si la forma de onda del ECG iniciales, si es necesario, en menos de 1 min; b) si la es compatible con el gasto cardíaco; e) si hay FV/TV, FV/TV persiste después de tres descargas, hacer 1 seguir la rama izquierda del algoritmo; f) si se produ- min de resucitación cardiopulmonar (RCP) (15:2); ce un ritmo no FV/TV, efectuar 3 min de RCP (15:2). c) durante la RCP: valorar y corregir las causas re- Administrar 1 mg de adrenalina i.v. Como el proceso versibles. Si no se hizo previamente, comprobar la durará 3 min, se administra 1 mg de adrenalina en posición y el contacto de los electrodos y las palas. cada bucle, cada 3 min; g) cada período de 3 min de Asegurar y comprobar la vía aérea, administrar oxí- RCP ofrece una nueva oportunidad para comprobar geno, conseguir un acceso intravenoso (i.v). (Una vez las posiciones y el contacto de los electrodos/palas, intubada la tráquea, deben continuar las compresiones de asegurar y comprobar la vía aérea, para adminis- torácicas de forma ininterrumpida, a una frecuencia de trar oxígeno y por obtener acceso i.v., si no se hizo 100 min–1, con ventilaciones efectuadas a 12 min–1 previamente, y h) considerar el uso de otras medica- aproximadamente, de forma no sincronizada.) ciones (atropina, alcalinizantes) y de marcapasos ex- Administrar 1 mg de adrenalina i.v. Si no se ha ternos. establecido el acceso venoso se puede considerar la 6. Considerar el empleo de otras medidas (medi- administración de 2-3 mg de adrenalina por vía tra- caciones y marcapasos externos). queal en una solución 1:10.000. El intervalo entre Antiarrítmicos las descargas tercera y cuarta no debe durar más de No hay pruebas concluyentes para recomendar 1 min; d) volver a determinar el ritmo en el monitor. sin discusión el empleo de cualquier fármaco anti- Comprobar los signos de circulación, incluyendo el arrítmico. pulso carotídeo, pero sólo si la forma de onda del La amiodarona es la primera elección en pacien- ECG es compatible con un gasto cardíaco; e) si el tes con FV/TV refractaria a las descargas iniciales. ritmo no es FV/TV, seguir la rama derecha del algo- La dosis inicial es de 300 mg diluidos en 20 ml de 362
  • 10. F. DE LA TORRE ET AL.– RECOMENDACIONES 2000 DEL EUROPEAN RESUSCITATION COUNCIL PARA SOPORTE VITAL AVANZADO EN ADULTOS solución glucosada al 5%, administrados como bolo Conseguir un acceso vascular i.v. Puede considerarse la administración de 150 mg Las venas centrales son la ruta óptima para intro- adicionales de amiodarona si la FV/TV recurre. ducir los fármacos rápidamente en la circulación Considerar el uso de la amiodarona después de central. Sin embargo, estas rutas requieren prepara- las 3 descargas iniciales, pero sin retrasar descargas ción especial y pueden presentar complicaciones, al- posteriores. gunas de las cuales pueden suponer un potencial Alcalinizantes riesgo para la vida. A menudo resulta más rápido, Considerar la administración de bicarbonato sódi- más fácil y más seguro efectuar una canulación ve- co (50 ml de una solución al 8,4%), o un alcalinizan- nosa periférica. Los fármacos administrados por esta te alternativo para corregir una acidosis metabólica ruta deben ir acompañados de una infusión en bolo severa (pH < 7,1). Cuando no es posible el análisis de 10-20 ml con solución salina al 0,9%. Cuando no de sangre, resulta razonable considerar la administra- es posible el acceso venoso, puede administrarse ción de bicarbonato sódico o un alcalinizante alterna- (adrenalina, atropina y lidocaína solamente) por el tivo después de 20-25 min de paro cardíaco. tubo traqueal. En este caso se recomienda emplear Atropina dosis más altas (2-3 veces) y diluir el medicamento Debe considerarse la administración de una dosis en 10 ml de agua estéril (o usar el contenido de je- única de 3 mg de atropina, administrada como bolo ringas convenientemente precargadas). i.v., en caso de actividad eléctrica sin pulso (ritmo < 60 pulsaciones min–1). Marcapasos externos Los marcapasos externos pueden desempeñar un papel importante en aquellos pacientes con bradi- BIBLIOGRAFÍA arritmias extremas, pero no se ha podido establecer 1. Advanced Life Support Working Group of the European su valor en asistolia, excepto en casos de bloqueo Resuscitation Council. The 1998 European Resuscitation Council trifascicular, donde aparecen ondas P. guidelines for advanced life support. Resuscitation 1998; 37: 7. Valorar/tratar las causas reversibles. 81-90. En cualquier paciente con paro cardíaco deben 2. Kloek W, Cummins R, Chamberlain RA, Bossaert LL, Callanan V, Carli P, Christenson J et al. The Universal ALS Al- considerarse las causas potenciales del mismo o los gorithm: anadvisory statement by the Advanced Life Support factores agravantes para los cuales existe tratamien- Working Group of the International Liason Committee on resus- to específico: citation. Resuscitation 1997; 34: 109-112. 3. American Heart Association in collaboration with the Inter- – Hipoxia. national Liason Committee on Resuscitation (ILCOR). Interna- – Hipovolemia. tional Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and – Hiper/hipocaliemia. Emergency Cardiovascular Care–A Consensus on Science. Re- – Hipotermia. suscitation 2000; 46: 103-252. 4. The European Resuscitation Council Advanced Life Sup- – Neumotórax a tensión. port Manual. Published 2001. Obtainable from the European Re- – Taponamiento cardíaco. suscitation Council, University of Anwerp, PO Box 113, B-2610 – Intoxicaciones/sobredosificación medicamen- Antwerpo, (Wilrijk). Bélgica. tosa. 5. American Heart Association in collaboration with the Inter- national Liason Committee on Resuscitation (ILCOR). Interna- – Tromboembolia. tional Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care–A Consensus on Science. Re- suscitation 2000; 46: 170. PROCEDIMIENTOS DE SOPORTE VITAL 6. American Heart Association in collaboration with the Inter- AVANZADO national Liason Committee on Resuscitation (ILCOR). Interna- tional Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Asegurar una vía aérea definitiva Emergency Cardiovascular Care–A Consensus on Science. Re- suscitation 2000; 46: 73-82; 109-114; 169-177. Realizar la intubación traqueal. Cuando es efec- 7. American Heart Association in collaboration with the Inter- tuada por personal experimentado, la intubación national Liason Committee on Resuscitation (ILCOR). Interna- tional Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and traqueal sigue siendo el procedimiento óptimo. Emergency Cardiovascular Care–A Consensus on Science. Re- La máscara laríngea (LMA) o el combitubo cons- suscitation 2000; 46: 177-179. tituyen alternativas aceptables a la intubación tra- 8. American Heart Association in collaboration with the Inter- queal, cuando los profesionales sanitarios tienen national Liason Committee on Resuscitation (ILCOR). Interna- poca experiencia en intubación traqueal y están bien tional Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care–A Consensus on Science. Re- entrenados para usar LMA y/o combitubo. suscitation 2000; 46: 179-182. Verificar la posición del tubo traqueal o del LMA 9. American Heart Association in collaboration with the Inter- o combitubo a intervalos regulares. national Liason Committee on Resuscitation (ILCOR). Interna- tional Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care–A Consensus on Science. Re- suscitation 2000; 46: 115-126. Realizar ventilación 10. American Heart Association in collaboration with the In- ternational Liason Committee on Resuscitation (ILCOR). Inter- Ventilar los pulmones del paciente con un 100% national Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and de oxígeno, usando una bolsa autohinchable con re- Emergency Cardiovascular Care–A Consensus on Science. Re- servorio, o un ventilador automático. suscitation 2000; 46: 127-135. 363
  • 11. MEDICINA INTENSIVA, VOL. 25, NÚM. 9, 2001 11. American Heart Association in collaboration with the In- 13. American Heart Association in collaboration with the In- ternational Liason Committee on Resuscitation (ILCOR). Inter- ternational Liason Committee on Resuscitation (ILCOR). Inter- national Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and national Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care–A Consensus on Science. Re- Emergency Cardiovascular Care–A Consensus on Science. Re- suscitation 2000; 46: 183-184. suscitation 2000; 46: 203-238. 12. American Heart Association in collaboration with the In- 14. American Heart Association in collaboration with the In- ternational Liason Committee on Resuscitation (ILCOR). Inter- ternational Liason Committee on Resuscitation (ILCOR). Inter- national Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and national Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care–A Consensus on Science. Re- Emergency Cardiovascular Care–A Consensus on Science. Re- suscitation 2000; 46: 185-193. suscitation 2000; 46: 195-202. 364