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E i e r c i c i o D i altag m áli c o
ffiw mK Paciente Auil:úrgico
RESUMEN
E*e trabajo describe el ejercicio respiratorio
diafragmático en 33 pacientes en su primer día
post-operatorio de cirugía abdominal y se valoró
cuántos eran capaces de realizarlo. Luego se
realizó un test de 6 m¡nutls para este ejercicio
evaluando el comportamiento de Ia frecuencia
cardíaca y saturación de oxígeno durante ese
período. Además se determínó las limitantes para
los pacientes que no fueron capaces de realizar
el test.
Los resultados arrojaron que 78,8V0 de los
pacíentes lograron el gesto motor adecuado para
el ejercicio diafragmático, de los cunles un 60,87Va
fue capaz de completar el test de 6 minutos. La
limitante más frecuente fue el gesto motor
inadecuado. No hubo variacíón significativa de
la frecuencia cardíaca durante el test, en cambio ,
sí la hubo con respectl a la saturación de oxígeno,
la cual mejoró significativamente mientras duró
el ejercicio diafragmático, volviendo a los valores
basales después de un minuto de terminar el test.
Se discuten las posibles causas que explicarían
estos resultados y las implicancias terapéuticas
para la aplicación de este ejercicio como técnica
de fi sioter ap i a re spir atori a.
Se concluye que el ejercicio respiratorio
diafragmátíco, c on las car acterí sicw mencionadas
en este estudio mejora significatiyamente la
saturación de oxígeno, aunque este beneficio tiene
una duración limilada.
*,S.eminario para optar al Título de Especialista en
Kine siter apia Re sp ir at or ia.
Uniyersidad Católica del Maule.
Q ) Kinesióloga, Especialista en Kinesiterapia
Respiratoria.
(2) Licenciado en Kinesiología.
Mónica Hanna P. (1)
Ramón Pinochet U. (2)
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os estudios indican que una intervencion
rynúf{ica puede afectar la mecánica
respir a. Se ha reconocido un mayor riesgo
de desanollar complicaciones pulmonares en
pacientes sometidos a cirugía abdominal,
torácica o pulmonar. Estas complicaciones
son secundarias a anormalidades en la función
pulmonar post-operatoria debido a un patrón
restrictivo con disminución de la Capacidad
Vital (CV), la Capacidad Residual Funcional
(CM) y los flujos inspiratorios y espiratorios.
Después de una cirugía abdominal superior,
la CRF cae alrededor de un70Vo bajo los
valores preoperatorios, persistiendo disminuida
por más de 7 días antes de volver a sus niveles
normales (1,2). Al respirar a una CRF
disminuida, la presión pleural en la zonas
pulmonares dependientes de la gravedad se
hace mayor que la atmosférica, llevando al
ciene de la pequeña víaaérea, Esto resulta
en una reducción de la ventilación en las
regiones pulmonares afectadas, produciendo
una disminución de la relación
ventilación/perfusión y llevando a la
hipoxemia. Además, se produce el colapso
total de la unidad pulmonar ventilada por esta
pequeña vía aérea cerrada, fenómeno
clínicamente llamado atelectasia (2).
Se ha observado una estrecha relación entre
la disminución en la excursión del diafragma
y la reducción de la CV durante el período
p0st-operatorio, fundamentalmente en la
cirugía abdominal superior (3). Algunos
estudios sugieren que el empeoramiento del
movimiento diafragmático podía ser un factor
importante en la patogenia de la disfunción
pulmonar post-operatoria (3-8). Los pacientes
post-quirúrgic0s n0 sólo presentan un
movimiento diafragmático deficiente en
reposo, sino que también fracasan en reclutar
este movimiento en respuesta al incentivador
espirométrico (7). Aquello podría contribuir
a la frecuente incidencia de atelectasias e
infección en los campos pulmonmes inferiores,
cuya ventilación depende arnpliamente del
movimiento diafragmático (3, 10).
Se han planteado diversas hipótesis para
explicar esta disfunción diafragmática, una
de las cuales explicaría este fenómeno por la
existencia de aferencias viscerales que al ser
estimuladas producen una inhibición refleja
de la actividad del nervio frénico y una
estimulacion de los músculos intercostales
extemos, manteniendo el volumen coniente
y la ventilación. Se vio que la denervación
del plexo mesentérico abolió estas respuest4s,
sugiriendo que tal actividad refleja forma
parte de reacciones de defensa de las vísceras
abdominales ante estímulos nociceptivos (9).
Kinesiología, Revista oficiat del cotegio de Kinesiólogos de chile. Ne 57. Diciembre 1999 127

2. *" n" Jtutud,.u---]ffi
Después de una cirugía abdominal superior,
el movimiento del diafragma puede ser
incrementado a Íavés de una instrucción
focalizada en la enseñanza del ejercicio
diafragmático. incluso en pacientes que
presentan una disminución importante de la
actividad diafragmática en reposo (7). Los
trabajos realizados han demostrado el éxito
del ejercicio respiratorio como método
profiláctico efectivo contra las complicaciones
pulmonares de la cirugía (7, 11-15),
Sin embargo; un porcentaje considerable de
pacientes (19 a337a) se complica de todas
maneras (11, 13). Por este motivo es
importante una planificación adecuada del
ejercicio respiratorio, en el htento de reducr
al máximo 1as complicaciones pulmonares
post-operatorias.
Existen controversias con respecto a las
técnicas de fisioterapia torácica utilizadas en
la prevención de las complicaciones
pulmonares después de una cimgía abdominal
(7, 1 i-15). Las características de estas técnicas
no están bien definidas por 1o que no pueden
ser comparables entre sí. Tampoco se ha
logrado estandanzar la aplicación y evaluación
de los ejercicios respiratorios profilácticos.
En los trabajos en que se utiliza el ejercicio
diafragmático para disminuir las
compl icaciones pul monares post-0peratorias.
hace falta una mayor descripción del tipo de
ejercicio (flujos, volúmenes), su dosificación,
la fiecuencia, posición del paciente, etc,
Estudios previos mencionan diferentes
métodos de evaluación de la funcién
diafragmática que difícilmente podrían
aplicarse en la rutina diaria hospitalaria debido
a su alta complejidad, elevados costos y baja
cobertura.
Se sabe que la función diafragmática puede
ser medida por tres parámetros fisiológicos:
variaciones de la presión transdiafragmática,
cambios en las presiones gástrica y esofágica,
y cambios en los diámetros abdominal y
torácico (4). Este último parámetro es un
índice del cambio de configuración toraco-
abdominal fácilmente medible en clínica.
Pensando en la adecuada dosificación del
ejercicio respiratorio, es necesario estudiar el
rendimiento de la musculatura diafragmática
para poder aplicar este ejercicio a nuestros
pacientes en una fotma más objetiva.
Los objetivos de este estudio son , en primer
lugar, valorar cuántos pacientes post - operados
de cirugía abdominal logran el gesto motor
adecuado del ejercicio diafragmático. En
segundo lugar, evaluar el rendimiento de la
musculatura diafragmática en cuanto a tiempos
inspiratorio, período de pausa y espiratorio,
así como el número de repeticiones alcanzado
en un test de seis minutos y cuantificar los
sujetos capaces de realizarlo. En caso
conÍario, evidenciar cuáles son las hmitantes
de la prueba. En tercer lugar, evaluar el
rendimiento de la fiecuencia cardiaca, eI
porcentaje ocupado de la frecuenciacardíaca
de reserva y la saturación de oxígeno durante
el ejercicio diafragmático, así como durante
el tiempo de recuperación posterior al
ejercicio.
Pacientes
En este estudio participaron 33 pacientes, 19
hombres y l4mujeres, sometidos a cirugía
abdominal, que se encontraban en el Hospital
Clínico de la Pontificia Universidad Católica
de Chile, Santiago. Dichos pacientes fueron
evaluados entre el 23 de abril y 25 de mayo
de 1991 .
Protocolo de lnclusión
.Pacientes adultos
.Ambos sexos
.Sometidos a cirugía abdominal
.Laparotomía clásica (N0 laparoscópica)
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128 Kinesialogi,a.aevista oficial del Colegio de Kinesiólogos de Chile. Nq 57. Diciembre 1999

3. .Primer día postoperatorio
.ASAI a IV
.Capacidad de tolerar la posición supina
.Estado vigil
.Respiración espontiánea
Las características de los pacientes incluidos
estiín resumidas en la t¿bla 1,2,3 y 4.
Materiales
.Se confeccionó una ficha que constó de dos
partes:
1.- Antecedentes y datos generales del
paciente
2.- Ficha de evaluación
.Cronómetro
.Calculadora
.Metrónomo (regulado a I ciclo por segundo)
.Oxímeffo de pulso
Método
Todos los pacientes fueron evaluados en su
primer día post-operatorio, durante las
mañanas, entre las 8 - 14 lus., en la sala de
recuperación, así como en U.T.I., intermedio
o sala, por un kinesiólogo que trabaja en el
área respiratoria.
Estos pacientes estaban en posición supina
(04, piernas extendidas), conectados a un
oxímetro de pulso para registrar los datos de
saturación y frecuencia catdíaca.
Posteriormente se evaluó:
.Frecuencia cardíacamáxima teórica según
edad (FCM)
.Frecuencia cardíaca de reposo (Fcrep.)
.Frecuencia cardíacade reserva (FCR)
.Frecuencia respiratoria de reposo (FR)
.Fracción inspirada de oxígeno (FiO2)
.Saturación de oxígeno (Sat 02)
l. Gesto Motor
Obtenidos estos datos, se le enseñó al paciente
el "gesto motor" del ejercicio diafragmático,
que consistía en producir un aumento de
volumen del compartimento abdominal
durante una inspiración profunda. Se valoró
este rendimiento mediante la observación y
palpación de la región abdominal.
2.Test de ó minutos
Si el paciente presentaba movimiento del
compartimento abdominal (gesto motor
positivo), pasaba a la segunda etapa, que
consistía en la realización de ün test de 6
minutos para el ejercicio respiratorio
diafragmático.
Para este propósito, debía repetir el gesto
motor a un ritmo constante y cómodo para
cada paciente, en el cual debía considerar un
tiempo inspiratorio, tiempo de pausa post
inspiración y tiempo espiratorio. Luego, se le
enseñó a coordinar estos tiempos respiratorios
con un estímulo auditivo en cada segundo,
dado por un metrónomo regulado a un ciclo
por segundo, permitiendo que el paciente no
perdiera el ritmo de la respiración.
Durante el test se registró:
.Duración en segundos del tiempo inspiratorio,
pausa y espiratorio, a través del metrónomo.
.Saturación de oxígeno en cada minuto de
ejercicio.
.Frecuencia cwdíaca a cada minuto.
.Porcentaje de la frecuencia cardíaca de
reserva ocupado en el ejercicio a cada minuto.
.Tiempo de tolerancia del ejercicio en minutos
y segundos.
.Nrimero de repeticiones del ciclo respiratorio.
3. Limitantes
Los parámetros considerados para la
suspensión de la prueba fueron subjetivos y
objetivos.
Subjetivos :
.Dolor
.Percepcion de cansancio, sensación de mareo,
náuseas, vómitos u otros
.Paciente no desea continuar con la prueba
Objetivos:
.Gesto motor inadecuado: es decir, falta de
coordinación en la realización del ejercicio,
n0 conservar los tiempos inspiratorio, pausa
y espiratorio logrados inicialmente, o
simplemente, desaparición del gesto motor,
.Saturación de oxígeno menor de 9070.
.Ocupm mas del 5070 de la frecuencia cmdíaca
de reserva (17,18).
Las comparaciones de porcentajes se hicieron
usando el test de Chi-cuadrado. Las
comparaciones de promedios se hicieron
usando análisis delavarianza (ANOVA) y
test de comparaciones múltiples de Student
Newman-Keuls.
JLos análisis fueron hechos usando los
programas Epiinfo v. 6.0 y SAS v. 6.01
(Stadistical Analisis Sysrem) en pC
compatible.
Gesto Mqtor
Veintiséis pacientes (78,870) lograron el gesto
motor adecuado del ejercicio diafragmático
y 7 (21,270) no lo lograron. De estos 26
pacientes, sólo 23 ingresaron al estudio del
test de 6 minutos para el ejercicio
diafragmático, de los cuales, 14 (60,87V0)
llegaron a completar los 6 minutos y 9
(39,13V0) no lo lograron.
Cabe destacar que 6 de los 7 sujetos que no
fueron capaces de aumentar el volumen del
compartimento abdominal habían sido
sometidos a una cirugía abdominal superior
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y eI l00Vo de los que sufrieron cirugía
abdominal inferior presentó movimiento del
compartimento abdominal (tabla 5).
Test de ó Minutos
EI comportamiento de las variables tiempo
inspiratorio, pausa y espiratorio y el número
de repeticiones alcanzado para cada grupo se
muestra en las tablas 6 y 7 . El gesto motor
inadecuado fue la limitante mas frecuente
para el grupo que no completó el test de seis
minutos (tabla 8). Los 3 pacientes que no
ingresaron al esfudio de este test presentaron
como limitantes, dolor, gesto motor
inadecuado y otros.
No hubo variación significativa ni de la
frecuencia cardíaca, ni del porcentaje utilizado
de la frecuencia cardíaca de reserva, tanto
durante el test de 6 minutos como en los 3
minutos siguientes de recuperación (fig. 1 y
2). En cambio, la saturación de oxígeno sí
presentó un aumento significativo con respecto
a los valores basales, principalmente al primer,
segundo, tercero, cuarto y sexto minuto del
test (p<0,0001), siendo la satuación del primer
minuto el valor mas alto. Los valores de la
saturación en el octavo y noveno minuto
fueron similares a los de reposo. En el quinto
y séptimo minuto la saturación alcanzó un
valor intermedio (n.s.) (fig. 3).
En este trabajo, hemos observado que luego
de una adecuada instrucción, el paciente en
su primer día postoperatorio es capaz de
aumentar la excursión del compartimento
abdominal y realizar un test de 6 minutos para
el ejercicio diafragmático, con características
bien definidas, mejorando la saturación de
oxígeno durante ese período,
Sin embargo, hay un porcentaje de sujetos
que no son capaces de producir cambios
volumétricos del compartimento abdominal.
La pregunta es ¿qué diferencia presentaban
estos pacientes con respecto a sus pares que
no les permitió producir ese cambio?
Una de las posibles respuestas que se
plantearon es que los sujetos no fueron capaces
de bloquear la inhibición refleja deldiafragma,
pensando en que un 85,71 7o de ellos
presentaba cirugía abdominal superior y que
mientras mas cerca del diafragma se
encontrase la cirugía, mayor sería la inhibición
refleja (3, 9). Entonces, ¿qué pasó con los 5
sujetos (45,4570) de los pacientes que sufrieron
cirugía abdominal superior y quq sí lograron
el gesto motor adecuado?
Una poiibilidad es que aquellos pacientes
presentaban una carga de trabajo aumentada
desde el punto de vista abdominal y que, en
realidad, la ausencia del movimiento del
compartimento abdominal no demostró la
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5. inexistencia de movimiento o actividad
diafragmática, sino que debiera vencer una
carga superior a sus posibilidades. Si
consideramos que la fuerza generada durante
la contracción del diafragma se evalúa
midiendo la presión transdiafragmática (pdi),
la cual es la diferencia entre la presión
abdominal (Pab) y la presión intrapleural (ppl)
(Pdi=Pab-Ppl), al aumentar la presión
abdominal, por ejemplo, por una mayor
distensión abdominal, la fuerza de contracción
diafragmática incrementaría. Este es uno de
los factores que llevan a la fatiga muscular
respiratoria por un aumento de la carga de
Íabajo y que genera un desequilibrio entre la
demanda y el aporte energético (18).
También consideramos el aspecto que, si bien
el promedio de los pacientes post-operados
de cirugía abdominal superior presenta una
disminución cercana al'70v0 de la CRF en el
primer día post operatorio (1,2), existen
diferencias individuales en las cuales podría
haber una aún mayor disminución de la CRF.
Esto implicaría una desventaja con rcspecto
a los otros pacientes, que se vería agravada
por la posición supina (19), aumentando el
patrón restrictivo, el cual disminuye más aún
la distensibilid ad forácica, incrementando la
carga de trabajo del diafragma.
Por último, aunque la respiración
diafragmática resulte en un aumento relativo
en la excursión del abdomen, no existe plena
cefieza si es realmente un índice de
movimiento diafragmático (15). Es posible
que el instrumento de evaluación en este
estudio no sea claramente objetivo, por lo que
sería conveniente realizar estudios posteriores
comparando este método con algún elemento
evaluativo comprobadamente objetivo, como
por ejemplo, la presión transdiafragmática.
Podemos sospechar entonces que el ejercicio
diafragmático para este tipo de paciente no
seía de mucha utilidad y habríaque buscar
otras posibilidades terapeuticas como
por ejemplo insistir en la
verticalización y activación precoz
del paciente. Dejamos la inquietud
para estudios posteriores.
En la evaluación de la presencia o
no del gesto motor adecuado, se
puede apreciar la cualidad anaeróbica
de la musculatura diafragmática.
Luego, al solicitarle al paciente
mantener este gesto motor por un
tiempo prolongado y realizar el test
de 6 minutos, se estaría probando la
cualidad aerobica (21) del diafragma.
El diafragma del adulto está
compuesto por tres tipos de fibras
musculares esqueléticas clásicas: tipo
1 (=60%0),fibras oxidativas lentas;
tipo 2A (=2070),fibras oxidativas
rápidas; y tipo 2B 1=2gqo¡,
glicolíticas rápidas. Las unidades
motoras que se reclutan mas
tempranamente son las tipo 1,
adaptadas para sostener un trabajo
aeróbico; en niveles intermedios de
fuerza con una carga moderadapara
la musculatura respiratoria, las
unidades motoras tipo 2A también
se activan; a mayores niveles de
fuerza con una carga muscular
significativa, las unidades motoras
tipo2B (las más fatigables) son
finalmente reclutadas ( l9).
Los sujetos que completaron los 6
minutos realiznonel ejercicio diafragmático
con ciertas características de tiempo
inspiratorio, pausa y espiratorio. Seía de gran
interés lograr determinar las causas que
llevaron a este resultado. Só10 podemos inferir
que este grupo de pacientes probablemente
presentó una menor disminución de la CRF,
o también una menor distensión abdominal,
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que se traduciría en una carga de trabajo
disminuida con respecto al otro $upo que n0
completó ni realizó el test. Además también
hay diferencias individuales con respecto a
la magnitud del deterioro del músculo
diafiagma, en cuanto a sus componentes
energéticos y nutricionales que también
af ectarían su rendimiento.
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Kinaiología. Revista oficial del cotegio de Kinesiótogos de chite. N, 57. Diciembre 1999

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Desgraciadamente, no contamos con otros
trabajos similares que nos ayuden a tener
alguna referencia o punto de comparación
cualitativo cuantitativo de las características
del ejercicio respiratorio diafragmático, y así
determinar en forma más definitiva el
rendimiento tanto aeróbico como anaeróbico
del diafragma durante este ejercicio.
La limitante mas frecuente para completar el
test de 6 minutos fue el gesto motor
inadecuado. En este contexto podríamos inferir
que este grupo fue sometido a cmgas de trabajo
intermedias pero demasiado altas como para
lograr un rendimiento aeróbico.
Es importante considerff que existen cargas
individuales, por 1o que no a todos los
pacientes se les puede exigir el mismo
rendimiento en cuanto a tiempos respiratorios
número de repeticiones y duración del
ejercicio.
En este estudio no se apreciaron grandes
variaciones de la frecuencia cardíaca en el
test de 6 minutos, lo cual indicaría que la
exigencia del ejercicio respirat0rio
diafragmático no está tan dirigida hacia el
sistema cardiovascular sino que al músculo
propiamente tal, Esto puede ser de gran
utilidad terapéutica en pacientes con
inestabilidad hemodinámica ya que no implica
mayores alteiaciones en la frecuencia cmdíaca.
Es importante destacar que el aumento
significativo de la saturación de oxígeno se
produce con un ejercicio diafragmático de
características bien definidas: un gesto m0t0r
adecuado, un tiempo inspiratorio de bajos
flujos, que permite una mejor distribución del
aire inspirado hacia las zonas pulmonares
basales (10), un tiempo de pausa y un tiempo
espiratorio.
Por lo tanto, podemos decir que el ejercicio
respiratorio diafragmátic0 con estas
características mejora la saturación durante
la realización del ejercicio, probablemente
debido a que al realizar este ejercicio, aumenta
la CRF y disminuye la presión pleural,
logrando reclutar mayores unidades alveolares
y una mayor ventilación basal, por lo tanto,
aumenta la relación ventilación/perfusión
mejorando el intercambio gaseoso y
reduciendo la hipoxemia (20).
Pensando en que las necesidades de oxígeno
ya están cubiertas en reposo y que según la
curva de disociación de la hemoglobina, estos
pacientes ya se encontrarían en la meseta, a
partir de ese momento, pequeños cambios en
la saturación producen mayor variación en la
presión arterial de oxígeno (PaO2). Por 1o
tanto, para este estudio, nos encontramos en
un punto donde es difícil producir variaciones
y sin embargo, estas ocurrieron. Sería
interesante realizar un estudio en el cual
estuviera considerada también la PaO2.
No hay que olvidar que el beneficio del
ejercicio diafragmático se produce sólo
mientras dura el ejercicio, volviendo a los
valores normales al segundo minuto de
recuperación postuior. Esto nos lleva a pensar
en que la dosificación de la kinesituapia debe
ser cuestionada en relación a la duración de
cada sesión individual, así como la cantidad
de sesiones diarias.
Además, no todos los sujetos presentan el
mismo rendimiento con respecto al gesto
motor del ejercicio diafragmático. Es por esto
también importante que el paciente logre un
correcto aprendizaje del ejercicio
diafiagmático el cual debe ser dirigido y
enseñado por un profesional de la salud que
respete las diferencias individuales y considere
todos los aspectos mencionados en este
estudio, como lo es el kinesiólogo.
Podemos concluir que este trabajo describió
el ejercicio respiratorio diafragmático en el
paciente post-operado de cirugía abdominal,
mosüando que no todos los sujetos son capaces
de realizarlo y evidenciando sus limitantes.
Además demostró que en el test de 6 minutos
para ese ejercicio, no hay variación
significativa de la frecuencia cardíaca pero sí
la hay con respecto a la saturación, la cual
mejora mientras dura el ejercicio, volviendo
a los valores basales posteriormente.
Finalmente, debemos decir que la muestra es
muy pequeña como para hacer inferencias a
la población general en forma concluyente.
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