Este documento describe la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) y sus aplicaciones. En 3 oraciones: La VMNI utiliza presión positiva para mejorar la ventilación y oxigenación sin necesidad de intubación. Se usa en insuficiencia respiratoria aguda y crónica, y puede aplicarse mediante máscaras nasales o faciales conectadas a un ventilador. El documento explica los parámetros de configuración, indicaciones, contraindicaciones y complicaciones potenciales de la VMNI.

1. VMNI en urgencias
Dra. Estefania Ferré Rubio
(R2 MFyC CAP Paterna/HVA)
Dra. Rosa Sorando Serra
(Adjunta servicio Urgencias
HAV)

2. ¿Qué es la VMNI?
❖ Técnica utilizada en situaciones de fracaso
respiratorio. Objetivos:
❖ ➡W respiratorio
❖ Evitar la fatiga
❖ Vc
❖ Mejorar intercambio gaseoso a nivel alveolar.

3. Efectos en el organismo
❖ Cardiovascular:
❖ La P positiva intratorácica provoca ➡ del retorno venoso y del
llenado del VD, ➡ el volumen sistólico y el gasto cardíaco.
❖ El P alveolar causa compresión de vv pulmonares y R
vasculares pulmonares, ➡ llenado VI y postcarga VD,
pudiendo causar dificultad de llenado de VI. Se ➡ GC,
provocando HIPOXIA e HIPOTENSIÓN (efecto limitante).

4. ❖ Renal:
❖ ➡ flujo sanguíneo renal por ➡ GC.
❖ Estimulación secreción ADH con el consecuente ➡ diuresis y
retención hídrica (➡ excreción Na+).
❖ Musculatura respiratoria:
❖ Relajación y descanso de musculatura si conseguimos sincronía
adecuada entre ventilador y paciente.

5. Conceptos básicos en VMNI
❖ Trigger ➙ SENSOR. Detecta cambios (P o F), causados
por esfuerzos inspiratorios del paciente. Señalan el
momento en que el respirador debe mandar la
embolada.
❖ Poco sensible = difícil de activar, Muy sensible =
autodisparo.
❖ La mayoría de aparatos: automático y de flujo, entre 0’5-2
L/min.
❖ Ciclado ➙ Propiedad del ventilador para detectar el
paso de Ins a Esp. Se activa por flujo o tiempo.

6. ❖ IPAP (Inspiratory Positive Airway Pressure) ➙ Nivel de
presión positiva programada que se alcanza durante la
inspiración.
❖ Presión que proporciona el soporte ventilatorio. ➡W respiratorio y
mejora ventilación alveolar. VENTILA.
❖ EPAP (Espiratory Positive Airway Pressure) ➙ Nivel de
presión positiva programada durante la espiración.
❖ Útil en sistemas de tubuladura única: evita reinhalación de CO2.
❖ capacidad funcional residual, favoreciendo intercambio gaseoso
y mejorando hipoxemia, reclutamiento alveolar. OXIGENA.
❖ PEEP (Positive End Espiratory Pressure) ➙ Presión
positiva al final de la espiración. (En dispositivos de VMNI suele
corresponder a la EPAP)

7. ❖ Relación I/E ➙ % tiempo que dura la inspiración en
relación al ciclo respiratorio. En modo controlado se fija,
en espontáneo lo determina el paciente.
❖ En c.n es 1/2. En pacientes con obstrucción al flujo se alarga,
aconsejándose aumentar la relación a 1/3.
❖ Rampa, pendiente o “Rise time” ➙ Pendiente de la curva
de presión.“Rapidez con la que se alcanza la presión de la
IPAP programada”. A mayor pendiente, antes se alcanza el
nivel.
❖ Aconsejable: Mas inclinada en pacientes con IRA, con taquipnea y
necesidad de flujos altos.
❖ En otros ⟿ Incomodidad y fugas.
❖ Presión de soporte ventilatorio (PSV) ➙ Diferencia de
presión entre IPAP y EPAP.

8. Modos ventilatorios: Por presión
❖ CPAP:
❖ Aplica P+ en vía aérea a un nivel
(I=E).
❖ Pº cte durante todo el ciclo
❖ CORRIGE HIPOXEMIA
❖ Características:
❖ No aporta P soporte ⟿ No es
modo de apoyo ventilatorio.
❖ Respiraciones espontáneas (P
supra-atm) ⟿ FR del paciente.
❖ Ventajas de EPAP o PEEP
❖ No ventajas ni desventajas IPAP.

9. Modos ventilatorios: Por presión
❖ BIPAP:
❖ Pº+ en vía aérea a 2 niveles (I y E).
❖ ≠ entre ambos = PSV
❖ 3 modos:
❖ Modo S ⟿ R envía aire si !
activa trigger. FR !
❖ Modo S/T ⟿ ciclo = S, pero si
! no activa el ciclo, el R lo hace.
FR ! (con FR segura)
MODO + SEGURO Y + USADO
❖ Modo T ⟿ ciclo entre IPAP/
EPAP en base a frecuencia
programada.

10. Indicaciones de VMNI
❖ Indicaciones generales:
❖ Paciente con resp. espontánea con FRA

11. ❖ Grado recomendación A:
❖ Exacerbación EPOC.
❖ EAP cardiogénico.
❖ Posible beneficio en:
❖ FQ: usado con éxito como terapia puente al transplante.
❖ E. Restrictiva extrapulm. (neuromusculares, toracógenos).
❖ Agudizaciones SHO.
❖ NAC/SDRA: en casos seleccionados (ID: puede evitar la
necesidad de IOT)
❖ Asma bronquial
❖ Destete VMI.
❖ Cuidados paliativos y pacientes no intubables: soporte
resp.

12. Contraindicaciones en VMNI
❖ Paciente con indicación IOT o necesidad de aislar vía aérea (vómito,
hematemesis…).
❖ Shock con TA<90 mmHg, no controlable con fluidos y drogas
vasoactivas.
❖ Cirugía reciente VAS, esofagogástrica o deformidad facial.
❖ Imposibilidad de controlar secreciones.
❖ Neumotórax no tratado, o sospecha.
❖ SCA, arritmia maligna no controlable.
❖ Traqueostomía.
❖ Intolerancia a la mascarilla o falta de colaboración/negación del
paciente.

13. Indicaciones de IC a UCI
❖ TODAS las contraindicaciones VMNI.
❖ Paciente con VMNI subsidiario de UCI sin resp. tto o
empeoramiento clínico/gasométrico.
❖ W respiratorio.
❖ Empeoramiento encefalopatía o agitación.
❖ Inestabilidad hemodinámica.
❖ Inadecuada adaptación ventilador-paciente.
❖ Fugas no corregibles con fracaso ventilatorio.

14. Inicio de VMNI en paciente agudo
1. Información al paciente de la técnica, tranquilizarlo y dar confianza.
Gran parte del éxito depende de ello.
2. Paciente semisentado, cabeza a 45º.
3. Monitorizar: FC, FR, Sat O2 y reevaluación cte en 1ªh.
4. Escoger máscara adecuada y conectarla a tubuladura/filtro y ventilador.
¡¡Comprobar orificio espiratorio!!
5. CPAP:
1. Set de CPAP Boussignac.
2. Modo CPAP Vision ®
6. BIPAP, programar Vision IPAP, EPAP, FR de seguridad y rampa 0.1sg
(inicialmente corta en paciente agudo). FiO2 para Sat O2>90%.
7. Permitir al paciente aplicar la máscara a la cara. Acoplar interfase al arnés.
8. Minimizar fugas ajustando interfase.
9. Plantear necesidad humidificación
10. Solicitar gasometría control a los 60 min de inicio y en función de
evolución, a las 3-4 horas.

15. Fallo hipoxémico
❖ BIPAP si sospecha hipercapnia, disnea extrema (rampa 0.05-0.1, I/E 1:2)
Retirar CPAP al alcanzar
objetivos.
➡Pº 2 en 2 cmH2O cada 15/30 min
hasta 5 cmH2O

16. Fallo hipercápnico
IPAP
EPAP
FR
FiO2

17. PARÁMETROS
INICIO
✴ Modo ST
✴ IPAP 10-12 cmH2O
✴ EPAP 4-6 cmH2O
✴ FiO2 necesaria para
SatO2>90%
✴ FR seguridad: FR pcte
- 4-8 rpm
✴ Relación I/E 1:3
✴ Rampa 0.1-0.2 sg
OBJETIVOS:
★ VT 6 ml/kg
★ FR<25 rpm
★ ➡ uso m. accesoria
★ Mejora pH, PCO2
★ Sat>90% con FiO2<50%
❖ HIPOXEMIA: EPAP de 2 en 2 cmH2O
(máx. 8 cmH2O) hasta Sat O2>90%.
❖ Si persiste ⟿ Flujo O2.
❖ HIPERCAPNIA: IPAP hasta normalizar
pH (máx. 25 cmH2O).

18. Si aparece DESADAPTACIÓN…
Contracción ECOM IPAP
Contracción
abdominal
➡IPAP Inspiraciones
fallidas
EPAP
(máx. 8 cmH2O)
compensar PEEP.

19. Retirada o weaning
❖ No hay un protocolo de
retirada actualmente.
❖ Se realiza según:
❖ Tipo de paciente
❖ P a t o l o g í a q u e
tratamos
❖ Tolerancia a VMNI

20. ❖ IRA hipercápnica ⟿ VMNI durante primeras 12-24
h y hasta corrección de acidosis respiratoria.
❖ Durante este tiempo realizaremos periodos de
descanso para hidratación y toma de alimentos si
la situación del paciente lo permite.
❖ Posteriormente se planteará un descenso gradual
ventilatorio, respetando las horas de sueño.

21. Factores predisponentes de R a VMNI
ÉXITO FRACASO
PaCO2 elevada con gradiente alveolo-
arterial de O2 bajo y un pH 7’25-7’35.
Secreciones respiratorias abundantes.
Neumonía en la Rx tórax.
Mejoría después de 1 hora de VMNI en el
pH, la PaCO2 y la FR.
Edéntulo o presencia de otras alteraciones
que dificulten el ajuste adecuado de
interfase.
Estado nutricional malo.
Buen nivel de conciencia.
Estado confusional o afectación del nivel
de conciencia.

22. Criterios de respuesta Adecuada
❖ P02 > 60 mmHg o Sat 02 > 90 % con Fi02 < 0,5 (o < posible)
❖ FR < 25 rpm.
❖ Desaparición actividad musa. respiratoria accesoria.
❖ Mejoría subjetiva y objetiva de disnea.
❖ Vol. Tidall 8-10 ml/kg en hipoxémicos y 6 ml/kg en
obstructivos (en CPAP son monitorizables estos
parámetros).
❖ Sincronización adecuada paciente-ventilador.

23. Sospecha de fracaso VMNI
❖ Inestabilidad hemodinámica.
❖ Inestabilidad ECG: Arritmias ventriculares o isquemia.
❖ Hipoxemia refractaria. PO2 < 60 mmHg con FiO2 100%.
❖ Disnea extrema.
❖ Falta de colaboración del paciente y/o disminución nivel de
conciencia.
❖ Hipercapnia.
❖ Alto riesgo de aspiración (necesario aislamiento vía aérea).
❖ Empeoramiento gasométrico.

24. Efectos adversos/complicaciones
RELACIONADAS CON
LA MÁSCARA
- Incomodidad o disconfort
- Eritema facial
- Claustrofobia
- Rash acneiforme
- Úlceras por presión

25. RELACIONADAS CON
PRESIÓN O FLUJO
- Fugas
- Congestión y obstrucción
nasal
- Irritación ocular
- Dolor de nariz u oído
- Distensión abdominal
(evitar pº elevadas
COMPLICACIONES
MAYORES
- Broncoaspiración
- Hipotensión
- Neumotórax

26. Humidificación en VMNI
❖ O2 suplementario:
❖ Frío (10-15ºC)
❖ Seco (0mg/dl humedad)
❖ Provoca:
❖ Sequedad vía respiratoria
❖ Mucosa vulnerable.
❖ Disfunción muco-ciliar
❖ Expulsión ineficaz mucosidad
❖ Acúmulo de secreciones
❖ Atelectasias
❖ Infecciones

27. Indicaciones humidificación en VMNI
❖ Tratamiento prolongado > 6h
❖ Presencia de secreciones
espesas.
❖ Patología respiratoria crónica
❖ Insuficiencia respiratoria
hipoxémica grave
❖ Intolerancia a la VMNI por
sequedad de mucosas.

28. ❖ Sistema de oxigenación capaz de ofrecer a través de GN, flujo
O2 en condiciones similares a las fisiológicas (37ºC Tª,
humedad relativa 100%).
Oxigenoterapia de alto flujo en GN

29. Indicaciones HFO
❖ IC con congestión
pulmonar sin criterios
de EAP
❖ Hipoxemia refractaria.
❖ Tras la retirada de
CPAP/BIPAP como
paso intermedio antes
de oxigenoterapia
convencional.

30. Características HFO
❖ Aplicación de alto flujo de 02 humidificado y calentado de
forma activa a través de sistemas nasales
❖ Permite uso >> concentraciones 02 sin C02 por VC y ➡
espacio muerto.
❖ Alcanzan concentraciones 02 incluso con respiración bucal
asociada proporcionando una Fi02 constante.
❖ Aporta efecto CPAP (2-3 cm H20 con la boca abierta; 5-7 cm
H20 con la boca cerrada ), que favorece un ➡ atelectasias y una
mejoría de la relación ventilación/perfusión y de la compliance
pulmonar.

31. Ajustes de parámetros en HFO

32. ❖ Dos tipos de sistema:
❖ Alto flujo con humificación activa ➼ ➡Espacio muerto y
riesgo de “rebreathing”, utilizando sistema de
humidificación con calentamiento activo del gas, mejorando
control de secreciones y tolerancia.
❖ Alto flujo con suplemento de CPAP ➼ Se basa en adaptar
un dispositivo de CPAP de Boussignac a la cazoleta del
humidificador para conseguir efecto CPAP usando un < flujo
de gas y poder tratar situaciones que además de alto flujo
necesiten un apoyo ventilatorio.

33. Problemas que nos
podemos encontrar…

34. ❖ Paciente con CPAP
❖ ➡ Sat O2, FR y W respiratorio:
❖ .
❖ ..
❖ …
❖ Pº.
❖ Si a pesar de Pº (hasta 20 cm H2O) no
hay mejoría ⟿ plantear cambio modo
respiratorio.

35. ❖ Paciente con CPAP
❖ ➡ Sat O2, FR y W respiratorio, +
HIPERCAPNIA (confirmada en
g a s o m e t r í a a r t e r i a l ) y / o
SOMNOLENCIA:
❖ .
❖ ..
❖ …
❖ Cambiar CPAP a BIPAP.

36. ❖ Paciente con BIPAP
❖ HIPOXEMIA, HIPERCAPNIA y ACIDOSIS:
❖ .
❖ ..
❖ …
❖ IPAP y EPAP en 2 cm H2O cada una cada 15-30
min, para mejorar oxigenación, también FiO2 hasta
Sat O2>88-90%.
❖ Se puede añadir válvula de Plateau para
eliminación de CO2.

37. ❖ Paciente con BIPAP
❖ HIPERCAPNIA y ACIDOSIS, SIN HIPOXIA:
❖ .
❖ ..
❖ …
❖ Favorecer eliminación CO2, IPAP, PS y ➡ FiO2,
siempre que mantengamos Sat O2>88-90%.
❖ Puede ser útil también la válvula de Plateau.

38. ❖ Paciente con BIPAP
❖ CON HIPOXIA SIN HIPERCAPNIA:
❖ .
❖ ..
❖ …
❖ FiO2 y EPAP para favorecer la oxigenación.

39. Muchas gracias
por vuestra
atención