Fallo en el destete de ventilacion mecanica: introduccion

1. Introducción al
Fallo en el
destete de la
Ventilación
Mecánica
Lic. Jessica dos Santos

2. Destete (weaning) :
TRANSICIÓN
Es exitoso si
mantiene
VE >48-72hs
postextubación

3. Boles JM, Bion J, Connors A, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007; 29:1033.
Destete simple:
Extubación en la 1°
PVE
Destete difícil:
Requiere hasta 3 PVE
y/o <7 días de
evolución
Destete prolongado:
Fallo de > 3 PVE y/o >
7 días hasta la extubación
Clasificación:

5.  1. La evaluación frecuente de los pacientes
 2. Los pacientes que continúan necesitando ayuda
ventilatoria deben ser continuamente re-evaluados
 3. La estrategia de apoyo debe maximizar la comodidad del
paciente y proporcionar descarga muscular.
 4. Los pacientes que requieren soporte ventilatorio
prolongado, deben ir a centros especializados en weaning
En el año 2004, el American College of Chest Physicians, la Society of Critical Care
Medicine y la American Association for Respiratory care, tras una extensa revisión de la
literatura sobre la desconexión de la VM, elaboraron una guía de actuación basada en la
evidencia científica la cual se postula en 5 principios:

6. 5.Los protocolos de desconexión de
la ventilación mecánica y extubación
son llevados a cabo más eficazmente
por profesionales sanitarios no
médicos:
ENFERMERAS Y TERAPISTAS
RESPIRATORIOS

7. Epidemiología:
 De los ptes que son extubados luego de un
proceso de weaning:
 57% : en la 1° PVE
 43% : promedio de 3 dias
40% - 50% del
tiempo en AVM es
usado para el
weaning
o 5 % - 33% : requieren re-intubación
Si tu UTI presenta:
 5 % aprox: política muy conservadora en cuanto a
la desconexión de AVM
 33% aprox. : agresividad y excesiva flexibilidad en
criterios de extubación
Tasas entre 10% - 19% son clínicamente aceptables
Pilbeam, S. P., & Cairo, J. M. (2006). Mechanical ventilation: Physiological and clinical applications Mosby Inc.
(Capitulo) Discontinuation from ventilation and long-term ventilation. 4ª edición.
Frutos-Vivar F, Esteban A. Desconexión de la ventilación mecánica. ¿Por qué seguimos buscando métodos
alternativos? Med Intensiva. 2013;37:605---617

8. 7 veces más probabilidades de morir
31 veces más de pasar >14 días en la UTI.
El fallo de la extubación es el predictor
independiente de muerte; no la
reintubación en sí.
McConville JF, Kress JP. Weaning patients from the ventilator.N Engl J Med 2012;367:2233-9.
Epstein SK, Ciubotaru RL, Wong JB. Effect of failed extubation on the outcome of mechanical ventilation. Chest
1997;112:186-92.

9. Complicaciones
EXTUBACIÓN PREMATURA EXTUBACIÓN RETRASADA
Hipertensión Neumonia asociada
Arritmias cardíacas Barotrauma
Aspiración Lesión pulmonar asociada a
la ventilación
Parálisis de las cuerdas
vocales
Sinusitis
Laringoespasmo Lesión de las vías
respiratorias,
Fatiga de la musculatura
respiratoria
Tromboembolismo venoso
Distres psicológico Sangrado gastrointestinal
Fallo cardiovascular Depresión, delirio

10. Etapas:
1. Valoración de la preparación del paciente para
el destete (readiness testing):
Evaluación de criterios objetivos, para determinar si un
paciente puede llevar a cabo de forma segura y con
éxito el destete del AVM (x ej: mejoría del proceso
patológico, mejoría en el intercambio gaseoso, etc)
2. El destete (weaning): Proceso de disminución
del apoyo ventilatorio hasta lograr la ventilación
espontánea sin ayuda del ventilador (T en T).
3. Extubación : Remoción del TET. Paso final en la
«liberación» del pte a la AVM
Epstein SK. Weaning from mechanical ventilation: readiness testing. [Monografía en Internet]. Walthman
(MA): UpToDate; 2013 [acceso 4 de marzo de 2013]. Disponible en: http://www.uptodate.com/.

11. Nuevas tendencias:
miscelaneas

12. Índices predictivos
 Tests que ayudan y orientan a predecir el éxito/
fracaso del weaning.
 No predicen por sí solos, por lo que deben ser
utilizados con criterio clínico y en conjunto con
los demás parámetros del pte.
VALORACIÓN CLÍNICA +
INDICES PREDICTIVOS =
¿EMPEZAMOS EL WEANING?

13. • FR/Vt < 105
• Mejor indicador en probabilidades
de fallo que de destete exitoso.
• Conviene medirlo en la PVE (TeT)
con espirómetro
INDICE DE
RESPIRACIÓN
RÁPIDAY
SUPERFICIAL (Indice
de Tobin y Yang)
• <5/6 lts x min
• Estima la demanda al sistema
respiratorio
• > En pte con AVM,
acidosis,hipoxemia.
VENTILACIÓN
MINUTO
• <-30 cm H2O
• Máx presión generada en un
esfuerzo inspiratorio
• Para evaluar la fuerza de músculos
respiratorios
PIMAX (presión
inspiratoria
máx.)

14. • >- 6 cm H2O
• Mide el drive respiratorio
• Mejora la predicción con la PIMAX
PO.1 (Presión
de la oclusión
en la vía
aérea)
• Vt + presión intratorácica generada
por contracción muscular (medido con
balón esofágico)
• Elevado en fallo del weaning
Trabajo
Respiratorio
• Hay isquemia de la mucosa gástrica
en fallo del weaning
• Medido con sonda nasogástrica
especial
Acidosis de
la mucosa
gástrica

15. Test Positivo Test Negativo
Controlado por
Volumen
Fuga < 110 ml Fuga > 110 ml
Fuga < 15% Fuga > 15%
Modos Asistidos
(CPAP, PSOP)
Ausencia de
Sonido
Existencia de
Sonido
Tubo en T No Valorable No Valorable
Mejora la predicción junto con la tos efectiva:
• tos audible y test de fuga (+) = 10 veces más de
probabilidad de desarrollar estridor laringeo
post-extubación

16. Bauman KA, Hyzy RC. Extubation Management. [Monografía en Internet]. Walthman (MA): UpToDate; 2013
[acceso 4 de marzo de 2013]. Disponible en: http://www.uptodate.com/.
 No es predictivo en sí mismo: analizarlo junto a factores
de riesgo para edema laringeo ( intubación prolongada,
intubación traumática, TET de gran calibre, sondas
nasogástricas, etc ).
 Sólo si el test de fuga dio positivo: se sugiere terapia de
glucocorticoides Grado 2B
( ya que reintubación por edema laríngeo es < 5%)
• Metilprednisolona 20mg c/4hs por 4 dosis previo a la
extubación
• Metilprednisolona 40mg única dosis 4 hs previas a la
extubación.

17. Más misceláneas de lo «
nuevo»…
Ultrasonografía laríngea: un estudio rápido,
simple y noinvasivo para evaluar el estridor
post-extubación.
Ding LW, Wang HC, Wu HD, et al. Laryngeal ultrasound: a useful method in predicting post-
extubation stridor. A pilot study. Eur Respir J 2006; 27:384.
Sutherasan Y, Theerawit P, Hongphanut T, et al. Predicting laryngeal edema in intubated
patients by portable intensive care unit ultrasound. J Crit Care 2013; 28:675.
Dispositivo para entrenar la musculatura
respiratoria: se adhiere un dispositivo que
crea resistencia en la tubuladura inspiratoria
del circuito. Se deben hacer ejercicios diarios
Martin AD, Smith BK, Davenport PD, et al. Inspiratory muscle strength training improves
weaning outcome in failure to wean patients: a randomized trial. Crit Care 2011; 15:R84.

18.  La movilización temprana de ptes ventilados mejora el
weaning. Actividades fuera de la cama: sentarse, simular
actividades del diario vivir, deambulación. Schweickert WD, Pohlman MC,
Pohlman AS, et al. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a
randomised controlled trial. Lancet 2009; 373:1874.

19.  Preparación psicológica : 40% de los ptes en AVM
prolongado presentan desórdenes depresivos que
afectan el weaning.
 Explicar el proceso del weaning antes y durante
 Sueño adecuado
 Estímulo ambiental: tv, radio, libros, reloj.
 Atención espiritual

20. ¡muchas gracias!