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ARTÍCULO DE REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Autogestión hospitalaria en red I: Competencias esenciales
para la gestión
MARCOS VERGARA(1) y LIGIA BISAMA(2)
RESUMEN Entre los años 2000 y 2005, un Comité
Interministerial (Hacienda, Salud, Trabajo y
Este documento hace referencia al Programa Secretaría General de la Presidencia) estuvo a
de Acompañamiento de Hospitales que la cargo de un proceso que culminó en leyes que
Subsecretaría de Redes Asistenciales del incluyeron los contenidos de la reforma. Se creó
Ministerio de Salud de Chile impulsó para la una Secretaría Ejecutiva en el Ministerio de
autogestión hospitalaria en red. Dice relación Salud para su diseño y traducción en los
con el programa de la Escuela de Salud Pública proyectos de ley que se enviaron a tramitación1.
de la Universidad de Chile, diseñado para La Ley N°19.888 del 2003, “de Finan-
facilitar el desarrollo de tres competencias ciamiento”, consideró alzas del Impuesto al
esenciales, que los hospitales requerirían para Valor Agregado y de otros impuestos específicos
la implementación de una política pública con para financiar el Régimen de Garantías Explicitas
enfoque de derechos (el Plan Auge), en un de Salud (Plan Auge) y otros programas.
escenario competitivo. A partir de los elementos La Ley N°19.895 del 2003, “Corta de
centrales de la reforma sectorial y del marco Isapres”, instruyó sobre normas de solvencia
teórico utilizado, se definieron dichas financiera para las Instituciones de Salud
competencias: desarrollo de la cartera de Previsional y sobre las transferencias de cartera
servicios, gestión de la referencia y entre éstas y resolvió el destino de la cartera de
contrareferencia de pacientes y gestión de las beneficiarios de la Isapre de Inverlink, que había
listas de espera. quebrado.
La Ley N°19.937 de 2004, “de Autoridad
I. ANTECEDENTES DE LA Sanitaria”, separó las funciones de salud pública
AUTOGESTIÓN HOSPITALARIA de las de prestación de servicios, lo que significó
la creación de dos subsecretarías -de Salud
Legislación para la Reforma del sector de la Pública y de Redes Asistenciales- y a nivel
salud en Chile territorial, el traspaso de las funciones de salud
Quien asumió como Presidente de la pública desde los servicios de salud a las
República a partir del 2000, anunció que el sector Secretarías Regionales Ministeriales. Al interior
de la salud sería objeto de reformas. Lo inspiraban de los servicios de salud, definidos como
objetivos sanitarios y de equidad en el acceso, “gestores de redes”, la ley creó la figura de los
en la calidad de los servicios provistos y en la hospitales autogestionados en red. Por último,
protección financiera brindada a las personas, en la Ley amplió las facultades de la
una perspectiva de protección universal. Superintendencia de Isapres asignándole la
(1)
Escuela de Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Independencia 939. Santiago. Chile.
mvergara@med.uchile.cl.
(2)
Emerge Consultores. Santiago. Chile.
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fiscalización de Fonasa y la regulación de los requerimientos de cambio institucional, si se
prestadores de salud para la garantía de calidad considera que muchos organismos toman
del Plan Auge. contacto por primera vez con este tipo de
La Ley N°19.966 del 2004, “del Plan Auge”, políticas. En segundo lugar, necesidad de contar
estableció un plan de salud obligatorio para con información para “garantizar las garantías”.
Fonasa e Isapres (Régimen de Garantías Y, por último, derechos idénticos3 para todos -
Explicitas o Plan Auge), consistente en no políticas “ad-hoc” para los pobres- asunto
confirmación diagnóstica y tratamientos especialmente desafiante en la actualidad en
estandarizados para un conjunto de Chile.
enfermedades priorizadas por su alto impacto
sanitario y social. Este es el “core” de la Reforma Enfoque de derechos y gestión hospitalaria
y su característica clave es la exigibilidad de La práctica de una política pública con
derechos, en términos de acceso, oportunidad, enfoque de derechos en salud está determinada
calidad y cobertura financiera de las prestaciones. por la gestión de los hospitales públicos. Lo
La Ley N°20.015 del 2005, “Larga de anterior tiene que ver con la presencia de
Isapres”, regula la adecuación anual de contratos, esquemas de gobierno corporativo
alzas de precios y tablas de factores de riesgo indeterminados y vulnerables a la “captura” por
por edad y sexo y establece Fondo de parte de interesados, así como con marcos
Compensación para el Plan Auge, que implica jurídico-administrativos estrechamente
transferencias de recursos entre las Isapres, vinculados a las rígidas reglas que regulan la
basadas en diferenciales de riesgo de sus carteras administración del Estado -como el Estatuto
de afiliados. Administrativo- y las cuestiones propias de la
política fiscal. Esta es la primera idea que cabe
Reforma de Salud con enfoque de derecho establecer4.
La idea de políticas públicas con enfoque de La política fiscal impone sobre los hospitales
derechos converge con la Reforma durante su el rigor de presupuestos con reglas estrictas de
diseño, si bien data desde hace unos 15 años al expansión y, en ese marco, el control de la
menos. No hubo en el discurso del Presidente dotación de personal y de la escala única de
o de otros voceros de la Reforma, una alusión sueldos son básicos para contener el gasto. La
directa al concepto, no obstante el Plan Auge deuda con proveedores de los hospitales -que
corresponde a una política con “enfoque de se resuelve tradicionalmente con aportes estatales
derechos”. extraordinarios-, así como las listas de espera
Esta idea2 se funda en la reflexión acerca de que resultan de la restricción de oferta y de otros
los derechos humanos y en los giros acaecidos trastornos funcionales de la Red, son expresión
en los programas del Banco Mundial, promotores de las limitaciones que existen para operar.
de reformas de segunda generación. Se reduce Los chequeos realizados por la
el conflicto entre universalización y focalización, Superintendencia de Salud detectan
aceptándose la idea de que la redistribución de incumplimientos de las garantías del Plan Auge
recursos es necesaria para garantizar derechos a beneficiarios Fonasa. No obstante el Plan
a quienes no los tienen, en un contexto de Auge ha significado una transformación del
universalización. perfil productivo de los hospitales, el
La universalización de derechos supone dos cumplimiento de las garantías se encuentra con
requisitos: i) fuerza de exigibilidad, es decir, una restricción de orden semi-estructural, que
mecanismos a través de los cuales los derechos combina falta de recursos con limitaciones para
pueden ser ejercidos y, ii) alta cuota de gestionar.
“accountability” en los organismos involucrados, Segunda idea: la oferta de servicios del sector
para garantizar el cumplimiento de los derechos. privado de salud en Chile es importante en
De lo anterior derivan, en primer lugar, tamaño, diversidad y complejidad técnica y en
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3. Autogestión Hospitalaria en Red I: Competencias esenciales para la gestión - Marcos Vergara et al
la última década duplicó su capacidad instalada5, Antes del cumplimiento del plazo, el
invirtiendo muy por encima de lo observado en Ministerio de Salud declaró que los hospitales
el sector público. Esto implica que: i) hay un no se encontraban preparados para enfrentar la
relativo déficit de infraestructura y tecnología condición de EAR y convino con el Parlamento
en los hospitales públicos y, ii) el sector privado el aplazamiento de un año para la entrada en
constituye una alternativa de atención. vigencia de esta disposición. Simultáneamente,
En síntesis, el ambiente es competitivo6, se comprometió la realización de un programa
particularmente en un escenario con derechos de acompañamiento para esos hospitales.
exigibles, dadas las limitaciones en la capacidad Siguiendo el compromiso establecido con el
de cumplimiento de las garantías vía hospitales Parlamento 9 , el Ministerio desarrolló un
públicos. Estas harán necesario recurrir a programa de acompañamiento de hospitales y
prestadores privados para cumplirlas, prestadores convocó a desarrollar propuestas de trabajo en
que no presentan problemas de expansión de ese marco10. El programa puso foco en los
oferta, captando incluso recursos profesionales hospitales rezagados y distribuyó tipos de
de los propios hospitales públicos y acompañamiento de acuerdo a los perfiles de
profundizando su crisis. necesidades diagnosticados, uno de los cuales
Una de las cuestiones que la Reforma se orientó a la autogestión hospitalaria en red,
consideró fue la denominada Autogestión objeto de esta reflexión.
Hospitalaria, consistente en la transferencia de
facultades administrativas de los servicios de
salud a los hospitales7. Sin embargo, desde un III. MARCO TEÓRICO: DESARROLLO
comienzo se habló de “autogestión en red”, lo DE COMPETENCIAS PARA LA
que agrega una tercera idea a la discusión. AGREGACIÓN DE VALOR
La “autogestión en red” implica introducir
racionalidad en el uso de servicios en distintos Las estrategias organizacionales permiten
niveles de capacidad resolutiva8 y se ponen en establecer cursos de acción y producir
juego capacidades de los hospitales para definir cooperación alrededor de directrices comunes,
y administrar su cartera de servicios -aquello conciliando fuerzas para la estabilidad y el
que los hospitales están en condiciones de cambio. Esto implica que los directivos formulen
ofrecer-, mecanismos de referencia y contra- la estrategia y se encarguen de su
referencia de pacientes y, finalmente, sus listas implementación, pero también generen
de espera. Estas capacidades son esenciales en condiciones que permitan que aquella surja de
un hospital público autogestionado en red. la práctica organizacional 11 . Para ello es
importante asegurar que la estrategia se
despliegue, destacándose los aportes de Kaplan
II. PROGRAMA DE ACOMPAÑAMIENTO y Norton, que incorporan el uso de Mapas
PARA LA AUTOGESTIÓN Estratégicos12.
HOSPITALARIA EN RED El valor de las organizaciones se relaciona
con los beneficios que reportan a sus grupos de
La Ley de Autoridad Sanitaria estableció interés a través del tiempo. Pero las
una lista de 59 hospitales que podrían postular organizaciones deben saber cómo generar ese
a la categoría de Autogestionados en Red (EAR). valor, dado que enfrentan contextos más
Entre los años 2005 y 2007, once cumplieron exigentes. En consecuencia, mantener y
con las condiciones establecidas en el acrecentar el valor de una organización requiere
instrumento de evaluación. De acuerdo a lo de un proceso de aprendizaje organizacional
establecido en la Ley, los hospitales restantes constante, entendido como “el proceso de
entrarían en régimen EAR a partir del 1 de enero creación, distribución, uso e intercambio de
del 2009. conocimientos que tiene como propósito agregar
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valor a la organización”13. Este hecho conduce El foco de este trabajo está puesto en la gestión
a la necesidad de entender muy bien cómo “en red” desde la perspectiva del hospital y no
generar valor y cómo se producen los desde la perspectiva del servicio de salud.
aprendizajes que lo hacen posible. Conceptualmente, se entiende que la gestión
Para generar valor las organizaciones deben “en red” y la autogestión hospitalaria son
identificar sus capacidades o competencias fenómenos complementarios e
esenciales -core competences-. Las competencias interdependientes17. En la intersección de estos
de una organización son “un conjunto de dos elementos surgen las competencias
calificaciones y tecnologías”, mientras que una esenciales para un hospital autogestionado que
competencia esencial “representa la suma de opera en red. Estas son competencias esenciales
conocimientos incorporados a diversos conjuntos propias de un hospital que forma parte de una
de calificaciones y unidades organizativas…, red de atención “cerrada” y están a la base del
(siendo) muy improbable que una competencia cumplimiento de los derechos exigibles de que
esencial resida en una sola persona o en un son titulares los beneficiarios de Fonasa,
pequeño equipo”14. Bajo este concepto, Hamel determinando aquello la gran estrategia
y Prahalad15 distinguieron aquellas capacidades organizacional (Figura 1).
organizacionales relativamente estables que Aplicando a los hospitales públicos los
cumplen con los siguientes requisitos: a) proveer tres criterios que establecieron Hamel y
acceso potencial a una variedad de mercados, Prahalad para identificar las competencias
b) contribuir a los beneficios percibidos por el esenciales, ellas debieran: a) mantener el
consumidor en el producto final y, c) ser difíciles potencial de mercado actual, impidiendo la
de imitar. transferencia de valor a los prestadores
Le Boterf16 se refiere de la siguiente manera a privados mediante la satisfacción de los
una competencia esencial: a) estrategia, necesaria usuarios, b) dar la atención requerida a los
para realizar las orientaciones estratégicas, b) usuarios dentro de los plazos que establecen
competitividad, requerida para obtener o las garantías y, c) distinguirse como oferta
mantener una ventaja competitiva y, c) pública, lo que se cumple en la medida que
especificidad, una construcción específica de la las competencias no sean aspectos que los
organización que no puede ser trasportada a prestadores privados desarrollen.
otras. Le Boterf establecía criterios para definir
Cuando se han establecido cuáles son las una competencia esencial: a) estrategia, es
competencias esenciales, es posible alinear en decir, que sea necesaria para contribuir a
torno a ellas las competencias clave de cada una materializar la política con enfoque de
de las áreas de la organización y de los equipos derechos, b) competitividad, que sea necesaria
de trabajo. Los equipos de trabajo, de hecho, para obtener o mantener una ventaja
son un medio para obtener competencias competitiva, es decir, impedir la pérdida de
colectivas. demanda cautiva y, c) especificidad, que sea
una construcción específica de la organización
IV. LAS “CORE COMPETENCES” PARA -en este caso, de los hospitales públicos
LA AUTOGESTIÓN DE HOSPITALES autogestionados en red.
PÚBLICOS EN RED Las competencias centrales para la
autogestión hospitalaria en red son
Las tareas propias del gestor de red se indispensables para los hospitales públicos
encuentran en definición, a partir de la involucrados en materializar el Plan Auge. La
transferencia de las funciones de salud pública responsabilidad última del cumplimiento de las
a las SEREMI y de la transferencia de facultades garantías recae sobre el Fonasa, pero en una red
administrativas de los servicios de salud hacia asistencial “cerrada”, la sola fiscalización de la
los hospitales. Superintendencia de Salud sobre Fonasa no
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5. Autogestión Hospitalaria en Red I: Competencias esenciales para la gestión - Marcos Vergara et al
eliminará la lista de espera de la puerta de los origen. Esto es asunto de gran sensibilidad
hospitales. para los pacientes y para los tratantes, que
Las competencias centrales son las siguientes: impone una férrea disciplina de la
información, del manejo de las agendas
Desarrollo de la cartera de servicios: Esta, médicas, de la oportunidad de las altas, de
que es una tarea a la que necesariamente la pertinencia en las derivaciones, de la
concurriría en algún momento el gestor de formación y de la continuidad de los
red -p. ej. aprobando las grandes inversiones-, cuidados.
es una tarea central del hospital, dinámica, Gestión de las listas de espera: Conocer y
que debe realizarse en función de los recursos gestionar las listas de espera es indispensable
disponibles y del desarrollo posible de las para la gestión del hospital, pero implica un
especialidades. Su frontera es la máxima ordenamiento que toca distintos ámbitos del
capacidad resolutiva antes de pasar al nivel quehacer hospitalario, que deben funcionar
de atención siguiente y su piso es la máxima bien y coordinadamente. Tal coordinación
capacidad resolutiva del nivel anterior. redundará en que las listas sean fuente de
Gestión de la referencia y la retroalimentación, se ordenen, se prioricen
contrareferencia: Dimensión operacional y se acorten y, al mismo tiempo, que quienes
de la autogestión en red y, al mismo tiempo, esperan reciban respuestas confiables y
más específica. Se debe definir, mantener y materializables dentro de plazos razonables.
administrar la forma y condiciones en que
los pacientes son derivados a las Los hospitales autogestionados en red que
especialidades y contraderivados para gestionen bien estas tres competencias esenciales
continuar sus tratamientos y controles en el habrán conseguido operar apropiadamente en
Con enfoque
Políticas de salud de derechos
Usuarios Oportunidad Resolutividad Certidumbre Calidad
Competencias esenciales Desarrollo de la Gestión de la
del hospital cartera de referencia y la Gestión de
autogestionado en red servicios contrareferencia listas de espera
Competencias para el trabajo
Aprendizaje e Innovación en equipos directivos que
impulsan transformaciones
Figura 1. Mapa estratégico de un hospital autogestionado en red.
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6. Rev Chil Salud Pública 2009; Vol 13 (3): 163 - 168
el modelo de red asistencial “cerrada” y lo harán y Gestión Salud y Futuro. Universidad Andrés Bello.
en la tranquilidad de que sus usuarios no 2005.
8. GÓMEZ, P. Gestión de Redes Asistenciales.
migrarán en busca de alternativas porque estarán Presentación power point. 2009.
satisfechos. El buen funcionamiento de la red 9. MINISTERIO DE SALUD. Establecimientos
“cerrada” es el elemento de cambio principal Autogestionados en Red (EAR). Plan de implantación
frente a las restricciones para elección de de autogestión hospitalaria en red. Archivo Word.
Febrero 2009.
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