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El papel de las EPS en el sistema de salud colombiano

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Artículo de Juan Manuel Díaz Granados en la Revista EGOB de la Universidad de los Andes (Septiembre de 2010)

Publicado en: Salud y medicina
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El papel de las EPS en el sistema de salud colombiano

  1. 1. DebateEl papel de las EPSen el sistema de saludcolombianoJuan Manuel Díaz-Granados raíz de los profundos problemas por los que atraviesa parte del Estado, a los sistemas de seguridad social que, a su el sistema de salud colombiano, conviene precisar el turno, pueden ser de monopolio de un asegurador público apel que desarrollan las EPS, en particular en materia o con participación del sector privado en el aseguramientode organización del servicio, gestión del riesgo en salud, de los y en la prestación.recursos económicos y, en general, de las funciones de asegu-ramiento. Lo anterior resulta útil sobre todo cuando surgen Un elemento adicional para las políticas públicas en materia deplanteamientos que propugnan o bien por la estatización del salud es la definición de un plan de beneficios explícitos cuyasistema o bien por la desnaturalización del modelo. utilidad ha sido destacada por la Organización Mundial de la Salud —Conjunto de prestaciones de salud, OMS, 2003— yEn la actualidad, la salud se concibe como un derecho eco- el cual es aplicable a cualquier tipo de sistema.nómico, social y cultural, DESC, regulado a nivel inter-nacional (Pacto DESC, ONU, El plan de beneficios permite1976), el cual es relevante en Cuando existe un esquema de asegura- hacer exigible el derecho a latérminos constitucionales en salud, priorizar el uso de los re- miento, se tiene la creencia de que su rolmuchos países. cursos según las necesidades más se limita a brindar protección financiera importantes de la población,Si bien el derecho a la salud no a las personas, al asumir el pago de las calcular actuarialmente el valores inmediato —su realización de los beneficios y, finalmente,es progresiva según la disponi- cuentas de los servicios de salud de la delimitar la responsabilidad debilidad de recursos, tal como lo población asegurada. los distintos agentes.menciona el informe del rela-tor ONU, Paul Hunt, de 2008— ni ilimitado, los Estados Cuando existe un esquema de aseguramiento, se tiene la creen-tienen el reto de brindar a toda la población los servicios cia de que su rol se limita a brindar protección financiera a lasde salud esenciales, mediante la mejor utilización de los personas, al asumir el pago de las cuentas de los servicios de sa-recursos disponibles. lud de la población asegurada. Ello es así cuando se trata de un seguro tradicional, en el cual el asegurador puede seleccionarPara que el derecho a la salud no sea un postulado abstracto, riesgos, tiene la autonomía de diseñar el plan de beneficios ysino que se traduzca en servicios efectivos que produzcan re- define las condiciones económicas como la prima y los dedu-sultados de bienestar para la población, se requiere un siste- cibles. Éstos son los seguros típicamente indemnizatorios. Enma de salud, cuyos componentes son los recursos humanos, contraposición, las EPS no tienen tales facultades. Estas enti-físicos —infraestructura hospitalaria, tecnología, insumos, dades, además de otorgar protección financiera como el seguromedicamentos y otros— y financieros, al igual que la orga- tradicional, cumplen unas funciones muy importantes en rela-nización, gestión, rectoría y vigilancia. ción con la gestión del riesgo de salud y de los recursos para la provisión de los servicios, lo cual detallamos a continuación.La arquitectura para su organización puede revestir diversosmodelos, que van desde un sistema nacional de salud caracte- En materia de gestión del riesgo en salud, las EPS cumplen lasrizado por la organización, gestión y prestación absoluta por siguientes funciones:* Presidente ejecutivo ACEMI. 23 EGOB
  2. 2. • Afiliar a la población al sistema y detectar los factores de Ello supone la mejor utilización social y económica de los riesgo para su canalización a los programas de prevención. recursos administrativos, técnicos y financieros disponi- bles para las prestaciones incluidas en el plan de beneficios, • Organizar y garantizar los servicios de salud con calidad POS, sean prestadas en forma adecuada, opoituna y sufi- a la población, lo cual requiere que cada EPS estructure ciente. Al respecto, llamamos la atención sobre el aporte la red de atención por nivel de complejidad y por región. que han hecho las EPS al control del gasto en el sistema Es procedente reconocer la importancia de la creación de mediante mayores eficiencias y niveles de calidad logrados la propia red por parte de las EPS, dado el déficit de la con las redes propias. Por otro lado, destacamos que las EPS infraestructura hospitalaria en el país —Colombia tiene destinan más del 85% a servicios de salud —que es la meta doce camas hospitalarias por 10000 habitantes, mientras que estableció la reforma Obama— y menos del 15% a el promedio de América Latina es de veinte—. Un inven- gastos de administración —el ISS gastaba el 40%—. tario preliminar indica que las EPS han organizado más de 900 centros de primer nivel los cuales tienen cerca de 9000 Resaltamos el valor agregado que el modelo de EPS aporta al consultorios médicos y odontológicos al servicio del país. sistema de salud. Estas entidades, en concurrencia con las clíni- cas y con los médicos, en un esquema de competencia regulada, • La gestión del riesgo en salud en el ámbito individual y fami- han permitido que el modelo colombiano otorgue mayor acceso liar, lo cual ha sido reforzado con la implementación del sis- a la población y avance con eficiencia hacia la universalidad. tema de administración de riesgos establecido en las normas de habilitación financiera. Lo anterior promueve modelos No tiene sentido menospreciar las funciones de gestión que de atención basados en la prevención y la atención oportuna cumplen las EPS, ni tampoco pretender que una entidad paga- y con calidad con los recursos disponibles en la búsqueda dora pública pueda asumir eficientemente este rol. de los mejores resultados en salud para sus afiliados. En las actuales circunstancias el camino lógico es corregir los Para ilustración, enunciamos los principales programas de pro- problemas que aquejan al sistema, principalmente de carácter moción de la salud y prevención de la enfermedad organizados financiero por el crecimiento exponencial de los servicios por las EPS del régimen contributivo: no–POS, preservando la esencia del modelo. • Control del embarazo, atención del parto y del recién nacido En el cuadro siguiente se presenta una comparación entre el • Planificación familiar seguro tradicional y el modelo de EPS. • Crecimiento y desarrollo de los niños y vacunación • Detección de cáncer de seno Comparación entre el seguro tradicional y las EPS • Detección de cáncer de cuello uterino Elemento del Seguro tradicional • Detección de cáncer de próstata aseguramiento de reembolso EPS • Salud oral • Salud visual Selección Aseguradora La EPS no selecciona el del riesgo selecciona riesgo a asumir riesgo, afilia a todos • Evaluación de factores de riesgo para mayores de 45 años y manejo de enfermedades crónicas Voluntad Vinculación Vinculación del tomador voluntaria obligatoria • Promoción de la sexualidad sana y prevención de las en- fermedades de transmisión sexual Alcance de la Establecida por Definida por el Estado cobertura asegurador Adicionalmente, las EPS cumplen un importante rol en el te- Establecida por Definida por el Estado rreno económico que se manifiesta de dos maneras: Prima asegurador Deducibles Pacto asegurador-tomador Definidos por el Estado • La protección financiera a la población que evita el empo- brecimiento de las personas ante situaciones adversas de Gestión de riesgo Énfasis indemnizatorio Énfasis preventivo salud. Éste es un papel que es necesario mas no suficiente Búsqueda de eficiencia (me- para el sistema de seguridad social en salud. Gestión de costos Reembolso jor calidad al mejor precio) La organización de la red es • La gestión de los recursos para que los usuarios tengan Gestión de Baja prestadores un elemento crítico para la intensidad servicios de calidad a costos sostenibles para el sistema. prestación del servicioEGOB 24
  3. 3. DebatePara finalizar, se presentan los principales elementos de la re- tación entre ambos esquemas. Es más, Estados Unidos hizo,forma a la salud en Estados Unidos, liderada por el Presidente en el 2010, lo que Colombia con mucha mayor profundidadObama, comparados con el sistema que rige en Colombia des- estableció en el año 1993. nde la Ley 100 de 1993. Es destacable la similitud de la orien- 1 Reforma Obama Colombia - Ley 100 de 1993 . Obligación de estar Se establece que es obligación de todas las Todas las personas con capacidad de pago asegurado personas estar aseguradas deben estar afiliadas al régimen contributivo y las demás al subsidiado Crédito tributario para pequeñas . Solidaridad en la empresas (35% de las primas y 50% Solidaridad vía cotización (régimen contributivo), financiación de la salud desde 2014). Solidaridad vía impuestos solidaridad vía impuestos (régimen subsidiado) Elimina su aplicación inmediata para los niños. • Preexistencias No se aplican preexistencias a ningún afiliado. Se aplican periodos En el 2014 para toda las personas con mínimos de cotización máximo de 26 semanas afecciones preexistentes • Preexistencias de no Se crea un fondo provisional de alto riesgo que Las EPS no aplican preexistencias. Los no asegurados asegurados subsidia estas atenciones se atienden en la red pública de hospitales Se prohíbe que las compañías de seguros La EPS no puede terminar la relación . Terminación de cobertura terminen la cobertura cuando la persona se de cobertura con el afiliado enferma. . Atención preventiva Elimina deducibles y cuotas moderadoras a No aplican copagos para los servicios preventivos servicios preventivos (enero 1 de 2011) (Acuerdo 260 CNSSS) Establece cobertura para los hijos Los hijos están cubiertos hasta los 25 años . Cobertura familiar hasta los 26 años en la misma póliza (estudiantes) en el grupo de los padres y de seguro de los padres sin pago adicional Prohíbe poner topes anuales o No hay topes económicos a la cobertura . Límites de cobertura vitalicios a la cobertura ni anual ni a largo plazo Prohíbe la discriminación en contra de La EPS tiene la obligación de afiliar a todas las . Selección de riesgos trabajadores de bajos ingresos personas sin consideración del ingreso 10. Factor mínimo La UPC en el régimen contributivo se calcula con un factor Siniestralidad mínima del 85% de gasto médico de siniestralidad del 85% 11. Plan mínimo Plan mínimo de beneficios en 2014 Plan obligatorio de salud Apoyo a centros de salud comunitarios para Permitió a las EPS la ampliación de red propia y 12. Centros de salud duplicar número de servicios contratada (hoy restricción a la integración vertical) Ampliación del personal de atención primaria 13. Médicos de atención primaria (médicos, enfermeras, auxiliares, entre otros) No existe plan Los aumentos de tarifas deben 14. Control de primas Control total de precios por parte del Estado ser justificados Creación del Patient Centered Outcomes 15. Investigación científica No existe Research Institute 16. Planeación del recurso Creación del National Health Care Ley de talento humano (sin desarrollo) humano en salud Workforce Commission 25

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