1. Objetivo: Proporcionar una actualización de la Sepsis Campaign
"Sobreviviendo
Pautas para el manejo de la sepsis grave y séptico
Choque ", publicado por última vez en 2008.
Diseño: Un comité de consenso de 68 expertos internacionales que
representan
30 organizaciones internacionales se convocó. nominal
grupos se reunieron en las principales reuniones internacionales (para aquellos
miembros de los comités que asisten a la conferencia). Un conflicto formales
de la política de interés fue desarrollado en el inicio del proceso
y ejecutadas en toda. El proceso entero era directrices
realizada independientemente de cualquier financiación de la industria. Un
independiente
reunión se realizó para todos los jefes de subgrupos, y co-vicepresidentes,
y seleccionar los individuos. Teleconferencias y basados en electrónica
discusión entre los subgrupos y entre todo el comité
sirve como una parte integral del desarrollo
Métodos: Los autores se les aconsejó que seguir los principios de la
La clasificación de las recomendaciones de la evaluación, desarrollo y
Evaluación (GRADE) sistema para guiar a evaluación de la calidad de la
evidencia
a partir de alta (A) a muy bajo (D) y para determinar la fuerza
de las recomendaciones de
tan fuerte (1) o débiles (2). Los inconvenientes potenciales
de hacer recomendaciones sólidas en presencia de LowQuality
la prueba se hubiera hizo hincapié en. Algunas de las recomendaciones fueron
sin clasificar (UG). Las recomendaciones se clasifican en tres
grupos: 1) aquellos sepsis directamente focalización severa; 2) los destinados
específicamente a
cuidado general de la paciente en estado crítico enfermo y considerados de
alta prioridad en
sepsis grave, y 3) las consideraciones pediátricas.
Resultados: recomendaciones y sugerencias, que se enumeran por categorías
principales,
incluyen: resucitación temprano cuantitativa de la séptico
paciente durante los primera 6 hrs después de reconocimiento (1C); culturas
sanguíneos
antes de la terapia con antibióticos (1C); realizó estudios de imagen
prontitud para confirmar una fuente potencial de infección (UG); administración
de tratamiento de amplio espectro antimicrobianos dentro de 1 h de
reconocimiento de shock séptico (1B) y la sepsis grave sin séptico
shock (1C) como la meta de la terapia; reevaluación de los antimicrobianos
tratamiento diario para la distensión, en su caso (1B);
control de origen de la infección con atención al equilibrio de los riesgos y
beneficios del método elegido dentro de 12 horas de diagnóstico (1C);
resucitación inicial con líquidos con cristaloides (1B) y consideración
de la adición de albúmina en pacientes que siguen necesitando
cantidades sustanciales de cristaloides para mantener medio adecuado
presión arterial (2C) y la evitación de formulaciones hetastarch
(1C); exposición a fluidos inicial en pacientes con sepsis inducida

2. hipoperfusión tisular y la sospecha de hipovolemia para lograr un
mínimo de 30 ml / kg de cristaloides (más rápida administración
y mayores cantidades de fluido puede ser necesaria en algunos pacientes)
(1C); técnica de exposición a fluidos continuó mientras hemodinámica
mejora, como sobre la base de cualquiera de las variables dinámicas o
estáticas
(UG), norepinefrina como el vasopresor de primera elección para
mantener la presión arterial media ≥ 65 mm Hg (1B); epinefrina
cuando un agente adicional que se necesita para mantener sangre adecuada
presión (2B); vasopresina (0,03 U / min) puede ser añadido a la norepinefrina
ya sea para elevar la presión arterial media para el objetivo o
para disminuir la dosis de norepinefrina, pero no debe ser utilizado como
el vasopresor inicial (UG); dopamina no se recomienda
excepto en circunstancias muy seleccionados (2C); dobutamina
infusión administrado o añadido a vasopresor en presencia
de a) disfunción miocárdica como se sugiere por la elevación de cardiaca
presiones de llenado y bajo gasto cardiaco, o b) signos curso
de hipoperfusión a pesar de lograr un volumen intravascular adecuado
y adecuada la presión arterial media (1C); evitar el uso
de hidrocortisona intravenosa en pacientes adultos con shock séptico si
adecuada resucitación con líquidos y vasopresores pueden
para restablecer la estabilidad hemodinámica (2C); objetivo de hemoglobina
7-9 g / dl en ausencia de hipoperfusión tisular, isquémica
enfermedad de la arteria coronaria, o la hemorragia aguda (1B), bajo las
mareas
volumen (1A) y la limitación de la presión inspiratoria meseta (1B)
para el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), la aplicación de
por lo menos una cantidad mínima de presión espiratoria final positiva
(PEEP) en el SDRA (1B), superior en lugar de menor nivel de PEEP
para los pacientes con sepsis inducida por SDRA moderadas o graves
(2C), las maniobras de reclutamiento en pacientes con sepsis grave con
hipoxemia refractaria debido a SDRA (2C); decúbito prono en
inducidos por la sepsis SDRA pacientes con un cociente PaO2/FiO2 de ≤ 100
mm Hg en instalaciones que tengan experiencia con estas prácticas
(2C), elevación de la cabeza-de-cama en pacientes con ventilación mecánica
menos que esté contraindicado (1B), una estrategia conservadora para líquidos
pacientes con SDRA establecidos, que no tienen evidencia de
hipoperfusión tisular (1C); protocolos de destete y la sedación
(1A); minimizar el uso de cualquiera de sedación bolo intermitente
o sedación infusión continua focalización titulación específica
puntos finales (1B); evitación de bloqueadores neuromusculares, si es posible
en el paciente séptico sin SDRA (1C), un curso corto
de bloqueador neuromuscular (no más de 48 horas) para pacientes
con SDRA temprana y una PaO2/FiO2 <150 mm Hg (2C); una protocolizado
acercarse a la gestión de la glucosa en sangre que comienza
insulina dosificación cuando dos niveles consecutivos de glucosa en sangre
son
> 180 mg / dl, apuntando a una glucosa en la sangre superior ≤ 180 mg / dl
(1A); equivalencia de hemofiltración o veno-venosa continua
hemodiálisis intermitente (2B); profilaxis de la trombosis venosa profunda

3. (1B), el uso de la profilaxis de úlcera por estrés para prevenir superior
hemorragia gastrointestinal en pacientes con factores de riesgo de sangrado
(1B), por vía oral o enteral (si es necesario) la alimentación si se toleran, en
lugar
que cualquiera de ayuno completo o la prestación de sólo intravenoso
la glucosa dentro de las primeras 48 horas después de un diagnóstico de la
sepsis grave /
shock séptico (2C), y abordan los objetivos de la atención, incluyendo
planes de tratamiento y la planificación final de su vida útil (en su caso) (1B),
tan pronto como sea posible, pero dentro de las 72 horas de la unidad de
cuidados intensivos
admisión (2C). Recomendaciones específicas para pediátrica grave
sepsis son: la terapia con mascarilla de oxígeno, alto flujo nasal
oxígeno cánula, o PEEP continua en la nasofaringe
presencia de dificultad respiratoria e hipoxemia (2C), el uso de
examen físico puntos finales terapéuticos tales como capilar
recarga (2C); para el shock séptico asociado con hipovolemia, la
el uso de cristaloides o albúmina para administrar un bolo de 20 ml / kg
de cristaloides (o equivalente albúmina) durante 5 a 10 minutos (2c);
uso más común de los fármacos inotrópicos y vasodilatadores de bajo gasto
cardíaco
salida shock séptico asociado con vascular sistémica elevada
resistencia (2C), y el uso de hidrocortisona sólo en niños con
insuficiencia presunta o comprobada "absoluta" 'adrenal (2C).
Conclusiones: La concordancia Strong existía entre una gran cohorte
de expertos internacionales en materia de nivel de muchos 1 recomendaciones
para la mejor atención de los pacientes con sepsis grave. Aunque
un número significativo de los aspectos del cuidado tienen relativamente débil
de apoyo, basadas en la evidencia recomendaciones relativas a la
tratamiento agudo de la sepsis y el shock séptico son el fundamento
de mejores resultados para este importante grupo de la crítica
pacientes enfermos. (Crit Care Med 2013; 41:580-637)
Palabras clave: Medicina basada en la evidencia; Grados de recomendación
Evaluación, Desarrollo y Evaluación de los criterios, directrices;
infección; sepsis; haces de sepsis, síndrome de sepsis, shock séptico;
sepsis severa; Sobrevivir Sepsis Campaign
La sepsis es una respuesta sistémica a la infección anfitrión deletéreo
que conduce a la sepsis severa (grave disfunción orgánica secundaria
a infección documentada o sospechada) y séptico
shock (sepsis severa, más hipotensión no revertida con fluido
reanimación). La sepsis grave y el shock séptico son importantes la salud
problemas, que afectan a millones de personas en todo el mundo
cada año, matando a uno de cada cuatro (y muchas veces más), y el aumento
de
en la incidencia (1-5). Similar a politraumatismos, infarto agudo de miocardio
infarto o accidente cerebrovascular, la velocidad y la conveniencia de la terapia
administra en las primeras horas después de la sepsis severa se desarrolla
pueden influir en el resultado.
Las recomendaciones de este documento se pretende

4. proporcionar una guía para el cuidado clínico de un paciente con
sepsis grave o shock séptico. Las recomendaciones de estos
directrices no pueden sustituir al clínico la toma de decisiones capacidad
cuando él o ella se presenta con un conjunto único de paciente
variables clínicas. La mayoría de estas recomendaciones son apropiadas
para el paciente con sepsis grave en la configuración de la UCI y no UCI.
De hecho, el comité cree que el mayor resultado
mejora puede hacerse a través de la educación y el proceso de
cambiar para aquellos que cuidan de pacientes con sepsis grave en la no-
UCI ajuste y toda la gama de cuidados intensivos. recurso
limitaciones en algunas instituciones y países pueden evitar
médicos de llevar a cabo las recomendaciones particulares.
Por lo tanto, estas recomendaciones tienen el propósito de ser la mejor práctica
(el comité considera que este objetivo a la práctica clínica) y
no se ha creado para representar a nivel de atención. El Sobrevivir a la Sepsis
Campaign (SSC) Comité de Guías espera que con el tiempo,
especialmente a través de programas de educación formales y auditoría
y la retroalimentación iniciativas de mejora de rendimiento, las directrices
influirá en el comportamiento profesional de la salud de cabecera
que reducirá la carga de todo el mundo sepsis.
METODOLOGÍA
Definiciones
La sepsis se define como la presencia (o probable documentada) de
infección junto con manifestaciones sistémicas de infección.
La sepsis grave se define como sepsis plus órgano sepsis inducida
hipoperfusión disfunción o tejido (Tablas 1 y 2) (6).
A lo largo de este manuscrito y la mejora del rendimiento
paquetes, que se incluyen, se hace una distinción
entre las definiciones y los objetivos o umbrales terapéuticas. sepsis-
hipotensión inducida se define como una presión arterial sistólica
(PAS) de presión <90 mm Hg o presión arterial media (PAM) <70 mm
Hg o una disminución de la PAS> 40 mm Hg o menos de dos estándar
desviaciones debajo de lo normal para la edad en la ausencia de otras causas
de hipotensión. Un ejemplo de un objetivo terapéutico o típico
umbral para la reversión de la hipotensión es visto en la sepsis
fardos para el uso de vasopresores. En los paquetes, el MAP
umbral es ≥ 65 mm Hg. El uso de la definición vs umbral
será evidente a través de este artículo. El choque séptico se define como
sepsis inducida por hipotensión persistente a pesar adecuada de líquidos
reanimación. La sepsis inducida por hipoperfusión tisular se define
como la hipotensión inducida por infección, lactato elevado, o oliguria.
Historia de las Directrices
Estas guías de práctica clínica son una revisión de la 2008
SSC lineamientos para el manejo de la sepsis grave y fosas sépticas
choque (7). Las primeras directrices de la CSS se publicaron en 2004
(8) e incorporado la evidencia disponible hasta el final
de 2003. La publicación 2008 analizaron las pruebas disponibles
hasta finales de 2007. La iteración más reciente se basa
en la búsqueda bibliográfica actualizada incorporado a la evolución
manuscrito hasta el otoño de 2012.

5. Selección y organización de los miembros del Comité
La selección de los miembros del comité se basa en el interés
y experiencia en aspectos específicos de la sepsis. Los co-presidentes y
miembros del comité ejecutivo fueron designados por la Sociedad
de Medicina y de la European Society of Intensive
Medicina órganos de gobierno. Cada organización patrocinadora
nombró a un representante que tenía experiencia sepsis. Adicional
los miembros del comité fueron nombrados por los co-presidentes
y el comité ejecutivo para crear una continuidad con el anterior
pertenencia a comités, así como para hacer frente a las necesidades de
contenido
para el proceso de desarrollo. Cuatro médicos con experiencia
en la aplicación de proceso GRADE (denominado en el presente documento
como grupo GRADE o Medicina Basada en la Evidencia [EBM]
grupo) participaron en el desarrollo de las guías.
El proceso de desarrollo de directrices se inició con el nombramiento
de los jefes y la asignación de los miembros del comité de grupo
a los grupos de acuerdo con sus conocimientos específicos. Cada grupo fue
responsable de la redacción de la actualización inicial de la edición 2008
en su área asignada (con los principales elementos de información adicionales
incorporado en el manuscrito en evolución a través
fin de año 2011 y principios de 2012).
Con la entrada del grupo de EBM, una reunión de un grupo inicial
se llevó a cabo para establecer procedimientos para la revisión de la literatura y
el desarrollo de mesas de análisis evidencia. Comités y
sus subgrupos continuó trabajando a través del teléfono e Internet.
Varias reuniones posteriores de los subgrupos e individuos clave
ocurrido en importantes reuniones internacionales (nominal
los grupos), con el trabajo continuo a través de teleconferencias y electrónicos-
discusiones entre los subgrupos basados y miembros
de todo el comité. En última instancia, una reunión de todos los grupos
cabezas, miembros del comité ejecutivo y otros comités clave
miembros se llevó a cabo para finalizar el proyecto de documento de
presentación
a los revisores.
Técnicas de Búsqueda
Una búsqueda bibliográfica se realizó por separado para cada uno claramente
definido cuestión. Los presidentes de los comités trabajaron con subgrupo
cabezas para identificar los términos de búsqueda relevantes que se iban a
incluir,
como mínimo, la sepsis, sepsis grave, shock séptico, la sepsis y el síndrome
cruzado contra el área del subgrupo tema general, así
como las palabras clave adecuadas de la cuestión concreta que plantea. Todos
preguntas utilizadas en las publicaciones anteriores Orientaciones
buscado, al igual que nuevas preguntas pertinentes generados por el general
Búsquedas relacionadas con el tema o ensayos recientes. Los autores fueron
preguntó específicamente para buscar meta-análisis existentes relacionados
con
su pregunta y la búsqueda de un mínimo de una base de datos general
(Es decir, MEDLINE, EMBASE) y la Biblioteca Cochrane (tanto

6. La Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas [CDSR] y
Base de Datos de Resúmenes de Revisiones de Efectividad [DARE]).
Otras bases de datos son opcionales (ACP Journal Club, la evidencia
Basado Diario Medicina, Registro Cochrane Controlled de
Ensayos clínicos, Norma Internacional controlados aleatorios
Trial Registro [http://www.controlled-trials.com/isrctn/] o
metaRegister de Ensayos Controlados [http://www.controlledtrials.
com / mRCT /]. En su caso, la evidencia disponible era
resumen en forma de tablas de evidencia.
Grados de recomendación
Aconsejamos a los autores a seguir los principios de la clasificación
Recomendaciones de la Evaluación, Desarrollo y Evaluación
(GRADE) sistema para orientar la evaluación de la calidad de la evidencia
de alta (A) de muy baja (D) y para determinar la
fuerza de las recomendaciones (Tablas 3 y 4). (9-11). La
Comité Directivo de la CSE y autores individuales colaborado
con representantes de grado para aplicar el sistema durante el
SSC directrices del proceso de revisión. Los miembros de la calificación
grupo estuvieron directamente involucrados, ya sea en persona o por correo
electrónico, en
todos los debates y deliberaciones entre el Comité de Guías
miembros en cuanto a las decisiones de clasificación.
El sistema de calificación se basa en una evaluación secuencial de
la calidad de la prueba, seguido por la evaluación del equilibrio
entre los beneficios y los riesgos, la carga y el costo, lo que lleva a
desarrollo y calificación de una recomendación de la gestión.
Mantener la calificación de la calidad de la evidencia y la fuerza de
recomendación explícita separado constituye un crucial y
definiendo característica del enfoque GRADE. Este sistema clasifica
calidad de las pruebas lo más alto (grado A), moderada (grado B), bajo
(Grado C) o muy bajo (grado D). Estudios clínicos aleatorizados que empezar
como evidencia de alta calidad, pero puede ser degradada debido a la
limitaciones en la implementación, la incoherencia, o imprecisión de
los resultados, carácter indirecto de las pruebas e informes de posible
sesgo (Tabla 3). Ejemplos de oblicuidad de las pruebas
incluir población estudiada, las intervenciones utilizadas, los resultados
medir, y cómo éstos se relacionan con el tema de interés.
Bien hecho observacionales (no aleatorio) estudios comienzan como
evidencia de baja calidad, pero el nivel de calidad puede ser mejorado en
la base de una gran magnitud de efecto. Un ejemplo de esto es
la calidad de las pruebas para la administración temprana de antibióticos.
Las referencias a apéndices complementarios de los contenidos digitales
Resumen GRADEpro de tablas de evidencia aparecen a lo largo
este documento.
El sistema GRADE clasifica como fuerte recomendaciones
(Grado 1) o débiles (grado 2). Los factores que influyen en esta determinación
se presentan en la Tabla 4. La asignación de fuerte
o débil se considera de mayor importancia clínica de una
diferencia de nivel carta de calidad de la evidencia. El comité
evaluó si los efectos deseables de adherencia haría

7. son mayores que los efectos no deseados, y la fuerza de una recomendación
refleja el grado del grupo de confianza en
esa evaluación. Por lo tanto, una fuerte recomendación a favor de
una intervención refleja la opinión del Grupo Especial de que la deseable
efectos de la adhesión a una recomendación (beneficiosos para la salud
resultados; carga menor sobre el personal y los pacientes, y el ahorro de
costes)
se superan claramente los efectos indeseables (daño a
salud, más carga para el personal y los pacientes, y mayores costos).
Los posibles inconvenientes de hacer recomendaciones sólidas
en presencia de evidencia de baja calidad se tuvieron en
cuenta. Una recomendación débil a favor de una intervención
indica la sentencia, que los efectos deseables de la adhesión
a una recomendación probablemente serán mayores que los indeseables
efectos, pero el panel no está seguro acerca de estas compensaciones-
ya sea porque algunas de las pruebas es de baja calidad (y por tanto
persiste la incertidumbre acerca de los beneficios y riesgos) o el
Criterios Diagnóstico para Sepsis
Infección, documentada o sospechada, y algunos de los siguientes:
Las variables generales
Fiebre (> 38,3 ° C)
Hipotermia (temperatura central <36 ° C)
Frecuencia cardiaca> 90/min-1 sd o más de dos por encima del valor normal
para la edad
Taquipnea
Estado mental alterado
Edema significativo o balance positivo de fluidos (> 20 ml / kg durante 24 hr)
La hiperglucemia (glucemia> 140 mg / dL o 7,7 mmol / L) en ausencia de
diabetes
las variables inflamatorias
Leucocitosis (recuento de leucocitos> 12.000 l-1)
Leucopenia (recuento de leucocitos <4000 l-1)
CMB normal contar con más de 10% de formas inmaduras
Plasma de proteína C reactiva más de dos DE por encima del valor normal
Plasma procalcitonina más de dos DE por encima del valor normal
Las variables hemodinámicas
Hipotensión arterial (PAS <90 mm Hg, PAM <70 mm Hg o una disminución de
la PAS> 40 mm Hg en adultos o sd menos de dos
debajo de lo normal para la edad)
Variables de disfunción de órganos
Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 <300)
Agudo oliguria (diuresis <0,5 ml / kg / h durante al menos 2 horas a pesar de
resucitación adecuada con fluidos)
Aumento de la creatinina> 0,5 mg / dL o 44,2 mmol / L
Alteraciones de la coagulación (INR> 1,5 o TTPa> 60 s)
El íleo (ausencia de ruidos intestinales)
Trombocitopenia (recuento de plaquetas <100.000 l-1)
La hiperbilirrubinemia (bilirrubina total en plasma> 4 mg / dL o 70 mmol / L)
Variables de perfusión tisular
Hiperlactatemia (> 1 mmol / L)

8. Disminución de relleno capilar o moteado
CMB = glóbulos blancos; PAS = presión arterial sistólica; PAM = presión
arterial media; INR = índice internacional normalizado; TTPA = tromboplastina
parcial activado
tiempo.
Los criterios diagnósticos de la sepsis en la población pediátrica son los signos
y síntomas de inflamación más infección con hiper o hipotermia (temperatura
rectal
> 38,5 ° o <35 ° C), taquicardia (puede estar ausente en pacientes con
hipotermia), y al menos una de las siguientes indicaciones de función orgánica
alterada: mental alterado
estado, hipoxemia, aumento de la concentración de lactato sérico, o pulsos
delimitadores.
beneficios y las desventajas están estrechamente equilibradas. Una
recomendación fuerte
está redactado como "recomendamos" y una recomendación débil
como "sugerimos".
A lo largo del documento, hay una serie de declaraciones
que, o bien seguir las recomendaciones graduadas o figuran como
estados independientes numerados seguidos por "sin calibrar"
entre paréntesis (UG). En opinión del Comité,
estas recomendaciones no eran propicias para el GRADO
proceso.
Las implicaciones de llamar a una fuerte recomendación
Se que la mayoría de los pacientes bien informados aceptarían que
intervención y que la mayoría de los clínicos deben utilizar en la mayor parte
situaciones. Pueden existir circunstancias en las que una recomendación
no puede o no debe ser seguido por un
individual debido a las preferencias de ese paciente o clínicos
características que hacen que la recomendación menos aplicable.
Una fuerte recomendación no implica automáticamente
nivel de atención. Por ejemplo, la recomendación fuerte
para la administración de antibióticos dentro de 1 hora del diagnóstico
de la sepsis grave, así como la recomendación para lograr
una presión venosa central (CVP) de 8 mm Hg y una central de
saturación de oxígeno venoso (ScvO
2) de 70% en la primera 6
horas de resucitación de hipoperfusión tisular inducida por sepsis,
aunque considera deseable, todavía no son normas de atención como
verificada por la práctica los datos.
Educación significativa de los miembros del comité sobre la
Enfoque GRADE construido sobre el proceso llevado a cabo durante el año
2008
esfuerzos. Varios miembros del comité fueron capacitados en
el uso de software GRADEpro, lo que permite un uso más formal de
el sistema GRADE (12). Reglas fueron distribuidos en relación
evaluar el acervo probatorio, y representantes GRADO
estaban disponibles para el asesoramiento en todo el proceso. Subgrupos
acordado en formato electrónico en los proyectos de propuestas que fueron
luego

9. presentó para su discusión general entre los jefes de subgrupos, la
Comité Director de la CSE (dos co-presidentes, dos sillas co-vicepresidentes,
y un miembro del comité en general), y varios tecla seleccionada
los miembros del comité que se reunió en julio de 2011 en Chicago. la
resultados de la discusión que se incorporaron en el siguiente
versión de las recomendaciones y de nuevo discutido con el
todo el grupo utilizando el correo electrónico. Proyecto de recomendaciones
se distribuyeron a todo el comité y finalizado durante
una reunión de grupo nominal adicional en Berlín en octubre
2011. Las deliberaciones y decisiones se recircula luego a la
comité de la totalidad, para su aprobación. A discreción de las sillas
y tras el debate, las propuestas de la competencia de redacción
de las recomendaciones o la fuerza de la evidencia fueron asignando
resueltas por votación formal dentro de los subgrupos y en nominal
reuniones de grupo. El manuscrito fue editado por el estilo y forma
por el comité de redacción con la aprobación final por subgrupo
cabezas y luego por todo el comité. Para satisfacer a revisión por pares
durante las etapas finales de aprobación manuscrito para su publicación,
varias recomendaciones fueron editadas con la aprobación del SSC
comité ejecutivo del grupo cabeza de esa recomendación y
la iniciativa EBM.
Política de Conflicto de Interés
Desde el inicio de las directrices de la CSS en el año 2004, ningún miembro
del comité representado industria, no había industria
aportación a la elaboración de directrices, y no representantes de la industria
estuvieron presentes en ninguna de las reuniones. Conciencia Industria
, un comentario sobre las recomendaciones no se le permitió. No
miembro del comité de directrices recibido honorarios por
ningún papel en el 2004, proceso 2008, o 2012 directrices.
Una descripción detallada del proceso de la divulgación y todas
revelaciones autor aparecen en el Contenido de consulta digital 1
en los materiales complementarios a este documento. Apéndice B
muestra un diagrama de flujo del proceso de divulgación COI. Comité
los miembros que se considera que tienen ya sea financiero o no financiero /
académicos intereses en conflicto fueron recusados durante la
cerrado sesión de debate y una sesión de votación sobre ese tema. Completo
la divulgación y la transparencia del potencial de todos los miembros de la
comisión
Se buscaron los conflictos.
En la revisión inicial, el 68 conflicto de intereses financieros (COI)
revelaciones revelaciones no financieras y 54 se presentaron
por los miembros del comité. Declarado COI revelaciones de 19
miembros fueron determinados por el subcomité COI para ser
no es relevante para el proceso de contenido directrices. Nueve que
estaban decididos a tener conflicto de interés (financiero y no financiero)
fueron adjudicadas por reasignación grupo y los requisitos
adherirse a la política de conflicto de interés en relación con SSC discusión o
votación
en las reuniones del comité donde afín a su contenido
COI fue discutido. Nueve fueron juzgados como de los conflictos

10. que no podían ser resueltos exclusivamente por reasignación. Uno de
estos individuos se pidió la renuncia del comité.
Los otros ocho fueron asignados a los grupos en los cuales
tenían la menor COI. Ellos estaban obligados a trabajar dentro de
su grupo con la divulgación completa cuando un tema para el que
había COI pertinente se discute, y no se les permitió
para servir como jefe de grupo. En el momento de la aprobación final de la
documento, una actualización de la declaración COI se requería. no
cuestiones adicionales COI se informó de que se requiere más
adjudicación.
GESTIÓN DE SEPSIS SEVERA
Problemas iniciales de reanimación y la infección (Tabla 5)
A. reanimación inicial
1. Recomendamos el protocolizada, resucitación cuantitativa de
pacientes con hipoperfusión tisular inducida por sepsis (definidos en
este documento como hipotensión persistente después de la exposición inicial
del fluido
o la concentración de lactato en sangre ≥ 4 mmol / L). este protocolo
debe iniciarse tan pronto como se reconoce hipoperfusión
y no debe ser aplazado hasta la admisión en la UCI. durante el
primeras 6 horas de resucitación, los objetivos de la reanimación inicial de
hipoperfusión inducida por sepsis debe incluir todo lo siguiente
como parte de un protocolo de tratamiento (grado 1C):
a) CVP 8-12 mm de Hg
b) MAP ≥ 65 mm Hg
c) La producción de orina ≥ 0,5 mL · kg · hr
d) la vena cava superior saturación de oxigenación (ScVO2) o
saturación de oxígeno venoso mixto (SVO
2) 70% o 65%,
respectivamente.
2. Se sugiere la orientación de reanimación para normalizar lactato en
pacientes con niveles elevados de lactato como un marcador de tejido
hipoperfusión (grado 2C).
Justificación. En un estudio aleatorizado, controlado, de un solo centro,
principios cuantitativa reanimación mejora de la supervivencia en caso de
emergencia
pacientes del departamento de la presentación con shock séptico (13).
Reanimación dirigido a los objetivos fisiológicos expresadas en la
recomendación
1 (arriba) para el período de 6 hr inicial se asoció
con una reducción 15,9% absoluta en la tasa la mortalidad 28-día.
Esta estrategia, denominada terapia dirigida a un objetivo inicial, se evaluó
en un estudio multicéntrico de 314 pacientes con sepsis grave en
ocho centros chinos (14). Este ensayo informó una absoluta 17,7%
reducción de la mortalidad a 28 días (tasa de supervivencia, 75,2% frente a
57,5%,
p = 0,001). Un gran número de otros estudios de observación utilizando
formas similares de resucitación cuantitativa en principios comparables
poblaciones de pacientes han mostrado una reducción significativa mortalidad
en comparación con los controles de las instituciones históricas (Supplemental

11. Contenido digital de 2, http://links.lww.com/CCM/A615). Fase III
de las actividades de cooperación Sur-Sur, la mejora del rendimiento
internacional
programa, mostró que la mortalidad de los pacientes sépticos
presentando tanto con hipotensión y lactato ≥ 4 mmol / L fue
46,1%, similar a la mortalidad del 46,6% se encuentra en el primer ensayo
citado
anterior (15). Como parte de los programas de mejora de rendimiento,
algunos hospitales han reducido el umbral de lactato para el disparo
resucitación cuantitativa en el paciente con sepsis grave, pero
estos límites no han sido sometidos a ensayos aleatorios.
El panel de consenso juzgado uso de PVC y Svo
2 objetivos
se recomienda objetivos fisiológicos para la reanimación.
Aunque hay limitaciones a CVP como un marcador de
estado del volumen intravascular y la respuesta a los líquidos, una CVP baja
general, se puede considerar como apoyo a la respuesta positiva a
fluido de carga. Cualquiera de las mediciones intermitentes o continuas
de saturación de oxígeno se consideraron aceptables. Durante
las primeras 6 horas de resucitación, si ScvO
2 a menos de 70% o Svo
2
equivalente de menos de 65% persiste con lo que se juzga para ser
repleción de volumen intravascular adecuado en presencia de
persistiendo hipoperfusión tisular, a continuación, la infusión de dobutamina
(hasta un
máximo de 20 mg / kg / min) o la transfusión de sangre roja embalado
las células para lograr un hematocrito de mayor que o igual a 30% en
intentos de lograr la ScvO
2 o Svo
2 El objetivo son las opciones. El fuerte
recomendación para lograr una CVP de 8 mm Hg y una ScvO
2
de 70% en los primeros 6 horas de resucitación del tejido inducida por la sepsis
hipoperfusión, aunque considera deseable, no es sin embargo el
nivel de atención que se han verificado los datos de la práctica. La publicación
de los primeros resultados de la actuación internacional SSC
programa de mejora demostrado que la adhesión a CVP
y ScvO
2 objetivos para la reanimación inicial fue baja (15).
En los pacientes con ventilación mecánica o con conocidos
preexistentes distensibilidad ventricular disminuida, una meta más alta
CVP mm Hg de 12 a 15 se debe lograr para tener en cuenta
el impedimento de llenado (16). Una consideración similar puede ser
justificada en circunstancias de presión abdominal mayor
(17). CVP elevada también se puede ver con preexistente clínicamente
hipertensión significativa de la arteria pulmonar, haciendo uso
de esta insostenible variable para juzgar volumen intravascular
estado. Aunque la causa de taquicardia en pacientes sépticos
puede ser multifactorial, una disminución en la frecuencia del pulso elevada con

12. reposición de líquidos suele ser un marcador útil de la mejora intravascular
llenado. Publicado estudios observacionales han demostrado
una asociación entre la buena evolución clínica en
shock séptico y MAP ≥ 65 mm Hg, así como ScvO
2 ≥ 70%
(Medida en la vena cava superior, de forma intermitente o
continuamente [18]). Muchos estudios apoyan el valor de los principios
resucitación protocolizado en la sepsis severa y sepsis inducida
hipoperfusión tisular (19-24). Los estudios de pacientes con shock
indicar que Svo
2 se ejecuta un 5% a un 7% inferior ScvO
2 (25). Mientras que
el Comité reconoció la controversia en torno a
metas de reanimación, un protocolo de resucitación precoz cuantitativo
utilizando CVP y los gases de sangre venosa se puede establecer fácilmente
en el departamento de emergencias, tanto en la UCI y los ajustes (26).
Limitaciones reconocidas a la presión de llenado ventricular estático
existen estimaciones como sustitutos de la reanimación con líquidos (27, 28),
pero
medición de la CVP es actualmente el más fácilmente obtenibles
objetivo para la reanimación con líquidos. Orientación de las medidas
dinámicas de
la respuesta de fluidos durante la reanimación, incluyendo el flujo y
índices volumétricos y posiblemente cambios microcirculación,
puede tener ventajas (29-32). Tecnologías disponibles permiten
medición de flujo en el lado de la cama (33, 34), sin embargo, la eficacia
de estas técnicas de control para influir en los resultados clínicos
de resucitación sepsis temprana sigue siendo incompleta y
requiere más estudio antes de su aprobación.
La prevalencia global de pacientes con sepsis grave presentan inicialmente
ya sea con hipotensión con lactato ≥ 4 mmol / L /, hipotensión
solo, o lactato ≥ 4 mmol / L sola, se indica como 16,6%,
49,5% y 5,4%, respectivamente (15). La tasa de mortalidad es elevada en
pacientes sépticos con tanto hipotensión y lactato ≥ 4 mmol / L
(46,1%) (15), y es también mayor en pacientes severamente sépticos
con hipotensión solo (36,7%) y de lactato solo ≥ 4 mmol / L
(30%) (15). Si ScvO
2 no está disponible, la normalización de lactato puede
ser una opción viable en el paciente con sepsis severa inducida
tejido hipoperfusión. ScvO
Normalización 2 y lactato también puede
ser utilizado como un criterio de valoración combinado cuando ambos están
disponibles. Dos
ensayos multicéntricos aleatorizados evaluaron una estrategia de reanimación
que incluye la reducción de lactato como un único objetivo o de destino de una
combinado con ScvO
2 normalización (35, 36). El primer ensayo
informó de que la reanimación temprana cuantitativo basado en lactato
liquidación (disminución de al menos el 10%) no fue inferior a temprana
resucitación cuantitativa basada en el logro de ScvO

13. 2 de 70% o
más (35). -La intención de tratar grupo figura 300, pero la
número de pacientes en realidad que requiere ScvO
2 normalización
o aclaramiento de lactato fue pequeño (n = 30). El segundo ensayo incluyó
348 pacientes con niveles de lactato ≥ 3 mmol / L (36). La estrategia en
Este ensayo se basa en un mayor o igual a 20% de disminución
en los niveles de lactato por 2 horas de los primeros 8 horas, además de ScvO
2
logro de las metas, y se asoció con un total del 9,6%
reducción de la mortalidad (p = 0,067, cociente de riesgo ajustado, 0,61;
IC 95%, 0,43-0,87, p = 0,006).
B. La detección de sepsis y Performance
Mejora
1. Se recomienda la evaluación rutinaria de potencialmente infectado
pacientes con enfermedades graves de sepsis grave a aumentar a principios
de
identificación de la sepsis y permitir la aplicación de principios
sepsis terapia (Grado 1C).
Justificación. La identificación precoz de la sepsis y la aplicación
de las primeras terapias basadas en la evidencia han sido documentados
para mejorar los resultados y disminuir la sepsis relacionada con el
la mortalidad (15). Reduciendo el tiempo de diagnóstico de la sepsis grave
se cree que es un componente crítico de la reducción de la mortalidad
de la sepsis relacionada con la disfunción múltiple de órganos (35). La falta de
reconocimiento temprano es un gran obstáculo para la sepsis paquete de
iniciación.
Sepsis herramientas de cribado se han desarrollado para controlar la UCI
pacientes (37-41), y su aplicación se ha asociado
con una disminución de la mortalidad relacionada con sepsis (15).
2. Esfuerzos de mejora del rendimiento en la sepsis grave deben ser
utilizado para mejorar los resultados del paciente (UG).
Justificación. Esfuerzos de mejora del rendimiento en la sepsis tienen
ha asociado con la mejora de los resultados del paciente (19, 42-46).
Mejora de la atención a través de aumentar el cumplimiento con sepsis
indicadores de calidad es el objetivo de un rendimiento sepsis grave
la mejora del programa (47). La sepsis requiere de un manejo multidisciplinario
equipo (médicos, enfermeras, farmacéuticos, respiratorios,
dietistas y administración) y la colaboración multispecialty
(Medicina, cirugía y medicina de emergencia) para maximizar la
posibilidades de éxito. Evaluación del cambio de proceso requiere consistente
la educación, el desarrollo del protocolo y la aplicación, los datos
recolección, medición de indicadores, y la retroalimentación para facilitar la
la mejora continua del rendimiento. En curso educativo
sesiones de proporcionar información sobre el cumplimiento de indicadores y
pueden ayudar
identificar las áreas de los esfuerzos de mejora adicionales. Además de
actividades de educación médica continua tradicionales para introducir
directrices en la práctica clínica, los esfuerzos de traslación de conocimientos
Se han introducido recientemente como un medio para promover el uso de

14. evidencia de alta calidad en el cambio de comportamiento (48). Implementación
del protocolo
asociado a captación educación y el rendimiento
Se ha demostrado que cambiar el comportamiento clínico y está asociado
con mejores resultados y la rentabilidad en la sepsis grave
(19, 23, 24, 49). En colaboración con el Institute for Healthcare
Mejora de fase III de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis objetivo
la implementación de un conjunto básico ("paquete") de las recomendaciones
en entornos hospitalarios donde el cambio en el comportamiento y clínicas
impacto se midieron (50). Las directrices y paquetes SSC puede
ser utilizado como la base de un programa de mejora de rendimiento de la
sepsis.
Aplicación de los haces de sepsis SSC llevó a sostenido,
mejora continua de la calidad en la atención de la sepsis y se asoció
con reducción de la mortalidad (15). Análisis de los datos de casi32.000
expedientes de los pacientes recogidos de 239 hospitales en 17 países
hasta septiembre de 2011 como parte de la fase III de la campaña
informó a la revisión de los haces en conjunción con la
2012 directrices. Como resultado, para la versión de 2012, la gestión
paquete fue caído y el haz de reanimación fue asaltada
dos partes y modificados como se muestra en la figura 1. Para obtener un
rendimiento
indicadores de mejora de la calidad, los umbrales de reanimación objetivo
no se consideran. Objetivos obstante, se recomienda a partir de la
directrices se incluyen en los paquetes para fines de referencia.
C. Diagnóstico
1. Se recomienda obtener cultivos apropiados antes de los antimicrobianos
se inicia la terapia si estos cultivos no causar importantes
retrasar (> 45 minutos) en el inicio de antimicrobiano (s)
administración (grado 1C). Para optimizar la identificación de causal
organismos, se recomienda la obtención de al menos dos conjuntos de
hemocultivos (aerobio y anaerobios) antes de
la terapia antimicrobiana, con al menos un dibujado por vía percutánea
y uno trazada a través de cada dispositivo de acceso vascular, a menos
el dispositivo fue recientemente (<48 horas) que se inserta. Estas sangre
culturas se pueden extraer al mismo tiempo si son obtenidos
de diferentes sitios. Los cultivos de otros sitios (preferiblemente cuantitativa
en su caso), tales como orina, líquido cefalorraquídeo,
heridas, secreciones respiratorias u otros fluidos corporales que pueden
ser la fuente de la infección, también deben obtenerse antes
terapia antimicrobiana, si con ello no causa significativa
demora en la administración de antibióticos (grado 1C).
Justificación. Aunque el muestreo no debería retrasar oportuna
administración de agentes antimicrobianos en pacientes con grave
sepsis (por ejemplo punción, lumbar en sospecha de meningitis), obteniendo
cultivos apropiados antes de la administración de antimicrobianos
es esencial para confirmar la infección y de los patógenos responsables,
y permitir la distensión de la terapia antimicrobiana después de la recepción
del perfil de susceptibilidad. Las muestras pueden ser refrigerados o
congelados

15. si el proceso no puede realizarse inmediatamente. Porque
esterilización rápida de cultivos de sangre puede ocurrir dentro de unos pocos
horas después de la dosis de los antibióticos en primer lugar, la obtención de
esas culturas
antes de la terapia es esencial si el organismo causante ha de ser identificado.
Se recomiendan dos o más cultivos de sangre (51). En
pacientes con catéteres permanentes (por más de 48 horas), por lo menos
un cultivo de sangre debe extraerse a través de cada lumen de cada
dispositivo de acceso vascular (si es factible, especialmente para los
dispositivos vasculares
con signos de inflamación, disfunción del catéter, o indicadores
de formación de trombos). La obtención de cultivos de sangre periférica
y a través de un dispositivo de acceso vascular es una estrategia importante. Si
el mismo organismo se recupera de las dos culturas, la probabilidad
que el organismo está causando la sepsis grave se ha mejorado.
Además, si los volúmenes equivalentes de sangre para cultivo
y el dispositivo de acceso vascular es positivo mucho antes de lo
el cultivo de sangre periférica (es decir, más de 2 horas antes), la
datos apoyan el concepto de que el dispositivo de acceso vascular es la
fuente de la infección (36, 51, 52). Cultivos cuantitativos de
catéter y la sangre periférica también puede ser útil para determinar
si el catéter es la fuente de la infección. El volumen
de la extracción de sangre con el tubo de cultivo debe ser ≥ 10 ml (53).
Cuantitativos (o semicuantitativo) los cultivos de las vías respiratorias
secreciones se recomienda a menudo para el diagnóstico de la ventilación
mecánica
La neumonía asociada (54), pero su valor diagnóstico
sigue siendo poco clara (55).
La tinción de Gram puede ser útil, en particular para respiratorio
muestras de las vías, a fin de determinar si las células inflamatorias están
presentes
(Mayor de cinco leucocitos polimorfonucleares / highpowered
campo y menos de diez células escamosas / baja potencia
campo) y si los resultados del cultivo será informativo de las vías respiratorias
inferiores
patógenos. Pruebas de antígeno de la gripe rápido durante los períodos
de una mayor actividad de la influenza en la comunidad es también
recomendado. Una historia centrada puede proporcionar información vital
acerca de los factores de riesgo potenciales para la infección y posibles
patógenos
en sitios específicos de tejido. El papel potencial de los biomarcadores
para el diagnóstico de la infección en los pacientes que presentan graves
sepsis sigue siendo indefinido. La utilidad de los niveles de procalcitonina o
otros marcadores biológicos (tales como la proteína C reactiva) para
discriminar
el patrón inflamatoria aguda de la sepsis de otras causas de
inflamación generalizada (por ejemplo, las formas postoperatorias, otros
shock) no se ha demostrado. Ninguna recomendación puede
darse para el uso de dichos marcadores para distinguir entre los
infecciones graves y otros estados inflamatorios agudos (56-58).

16. En un futuro próximo, los métodos de diagnóstico rápido, no basados en la
cultura
(Reacción en cadena de la polimerasa, la espectroscopia de masas,
microarrays)
podría ser útil para una identificación rápida de patógenos
y los principales determinantes de resistencia (59). Estos
metodologías podría ser particularmente útil para difíciles de cultura
patógenos o en situaciones clínicas donde antimicrobiano empírico
agentes se han administrado antes de muestras de cultivo
Se han obtenido. La experiencia clínica es limitada, y
más estudios clínicos antes de recomendar estos
cultura no métodos moleculares como un reemplazo para el estándar
métodos de cultivo de sangre (60, 61).
2. Sugerimos el uso de la prueba de β-D-glucano 1,3 (Grado 2B),
manano y anti-manano ensayos de anticuerpos (grado 2C)
cuando candidiasis invasiva es en el diagnóstico diferencial de la
infección
3. Se recomienda que los estudios de imagen se realizará
puntualmente en los intentos para confirmar una fuente potencial de infección.
Las fuentes potenciales de infección se tomarán lo más
que se identifican y en consideración de riesgo del paciente para
transporte e invasivos procedimientos (por ejemplo, una cuidadosa
coordinación
y monitoreo agresivo si se toma la decisión de transportar
una aspiración con aguja guiada por tomografía computarizada). Estudios
Noche,
como la ecografía, puede evitar el transporte de pacientes (UG).
Justificación. Los estudios de diagnóstico pueden determinar la fuente de
infección que requiere la extracción de un cuerpo extraño o drenaje a
maximizar la probabilidad de una respuesta satisfactoria a la terapia.
Incluso en los centros de salud más organizados y bien formado,
Sin embargo, el transporte de los pacientes puede ser peligroso, como puede
a colocar pacientes en dispositivos de imagen de unidad exterior-que son
difícil acceso y supervisar. Equilibrio entre riesgo y beneficio es
por lo tanto, obligatorio en esos entornos.
D. Terapia Antimicrobiana
1. La administración de antibióticos eficaces por vía intravenosa
dentro de la primera hora de reconocimiento de shock séptico (grado
1B) y la sepsis grave sin shock séptico (1C grado)
debe ser la meta de la terapia. Observación: Aunque el peso
de la evidencia apoya la administración precoz de antibióticos
a partir del reconocimiento de la sepsis grave y séptico
shock, la factibilidad de que los médicos pueden lograr esto
estado ideal no ha sido científicamente evaluados.
Justificación. Establecer el acceso vascular e iniciar
resucitación agresiva con fluidos son prioridades cuando
manejo de los pacientes con sepsis grave o shock séptico. Pronto
infusión de agentes antimicrobianos también debe ser una prioridad y
puede requerir puertos adicionales de acceso vascular (68, 69). En la
presencia de shock séptico, cada retardo horas en el logro de la administración

17. de antibióticos eficaces se asocia con un medible
aumento de la mortalidad en un número de estudios (15, 68, 70-72).
En general, la preponderancia de los datos apoyan la administración de
antibióticos
tan pronto como sea posible en pacientes con sepsis grave con o
sin shock séptico (15, 68, 70-77). La administración de los
agentes antimicrobianos con un espectro de actividad que puede tratar
el patógeno responsable (s) de manera efectiva dentro de 1 hora del
diagnóstico
de la sepsis severa y el shock séptico. Las consideraciones prácticas,
por ejemplo los desafíos con identificación temprana de los clínicos
pacientes o complejidades operativas en la cadena de suministro de fármacos,
representar variables no estudiadas que pueden afectar la consecución de este
gol. Los ensayos futuros deben tratar de proporcionar una base de pruebas
en este sentido. Este debería ser el objetivo marcado en la gestión de
pacientes con shock séptico, si se encuentran dentro de la
sala de hospital, el departamento de emergencia, o la UCI. La
fuerte recomendación para la administración de antibióticos dentro de un
hr del diagnóstico de la sepsis severa y shock séptico, aunque
considera que sería deseable, pero no es el estándar de tratamiento que se
han verificado
por la práctica los datos publicados (15).
Si los agentes antimicrobianos no se pueden mezclar y entrega puntual
de la farmacia, el establecimiento de un suministro de antibióticos
premezclados
para tales situaciones de urgencia es una estrategia adecuada para garantizar
la
administración del sistema. Muchos antibióticos no son estables si
premezclado en una solución. Este riesgo se debe tomar en consideración
en instituciones que confían en las soluciones premezcladas para la rápida
disponibilidad
de los antibióticos. En la elección de los antimicrobianos régimen, los médicos
debe ser consciente de que algunos agentes antimicrobianos tienen la ventaja
de la administración en bolo, mientras que otros requieren una infusión
prolongada.
Por lo tanto, si el acceso vascular es limitado y muchos agentes diferentes
debe ser infundido, medicamentos bolo pueden ofrecer una ventaja.
2a. Le recomendamos que inicial empírico tratamiento antiinfeccioso
incluir uno o más fármacos que tienen actividad contra todos
patógenos probables (bacteriana y / o fúngica o viral) y que los
penetrar en concentraciones adecuadas en los tejidos presuntamente
siendo la fuente de la sepsis (Grado 1B).
Justificación. La elección del tratamiento antimicrobiano empírico
depende de cuestiones complejas relacionadas con la historia del paciente,
incluyendo intolerancias medicamentosas, recibo reciente de antibióticos
(previas
3 meses), la enfermedad subyacente, el síndrome clínico y
patrones de susceptibilidad de los patógenos en la comunidad y el hospital,
y que han sido previamente documentado para colonizar
o infectar el paciente. Los patógenos más comunes que causan

18. shock séptico en pacientes hospitalizados son bacterias Gram-positivas,
seguido por microorganismos bacterianos Gram-negativas y se mezcló.
Candidiasis, síndromes de shock tóxico, y una gran variedad
de patógenos infrecuentes deben ser considerados en seleccionados
pacientes. Una gama especialmente amplia de patógenos potenciales existe
para los pacientes neutropénicos. Recientemente utilizado anti-infecciosos
agentes
generalmente deben ser evitados. Al elegir la terapia empírica,
los médicos deben ser conscientes de la virulencia y la creciente
prevalencia de oxacilina (meticilina)-resistente
Estafilococo
aureus, y la resistencia de amplio espectro a beta-lactámicos y carbapenem
entre los bacilos Gram-negativos en algunas comunidades
y establecimientos de salud. Dentro de las regiones en las que la prevalencia
de tales microorganismos farmacorresistentes es significativa, la terapia
empírica
suficientes para cubrir estos patógenos se justifica.
Los médicos también deben considerar si la candidemia es una
probable patógeno la hora de elegir la terapia inicial. Cuando se considere
justificado, la selección de la terapia antifúngica empírica (por ejemplo, una
equinocandina, triazoles tales como fluconazol, o una formulación
de anfotericina B) debe adaptarse a los patrones locales de
las especies de Candida más frecuentes y cualquier exposición reciente
a los medicamentos antifúngicos (78). Recientes Enfermedades Infecciosas de
la Sociedad
de América (IDSA) directrices recomiendan el fluconazol
o una equinocandina. Uso empírico de una equinocandina se prefiere
en la mayoría de los pacientes con enfermedades graves, especialmente en
aquellos
pacientes que han sido tratados recientemente con agentes antifúngicos,
o si la infección por Candida glabrata se sospecha de la cultura anterior
datos. El conocimiento de los patrones locales de resistencia a antifúngicos
Los agentes deben guiar la selección de medicamentos hasta que la
susceptibilidad fúngica
resultados de la prueba, en su caso, se llevan a cabo. Los factores de riesgo
para candidemia,
como inmunodeprimidos o estatal neutropénicos, antes
la terapia con antibióticos intensa, o la colonización en múltiples sitios,
También se debe considerar al elegir la terapia inicial.
Dado que los pacientes con sepsis grave o shock séptico tienen poco
margen de error en la elección de la terapia, la selección inicial
de la terapia antimicrobiana debe ser lo suficientemente amplia para cubrir
todas
patógenos probables. Opciones antibióticas debe guiarse por las autoridades
locales
patrones de prevalencia de patógenos bacterianos y susceptibilidad
datos. Existe amplia evidencia de que el hecho de iniciar el correspondiente
terapia (es decir, la terapia con actividad contra el patógeno que es
posteriormente identificada como el agente causante) se correlaciona con
aumento de la morbilidad y mortalidad en pacientes con sepsis grave

19. o shock séptico (68, 71, 79, 80). La exposición reciente a los antimicrobianos
(Dentro de los últimos 3 meses) se debe considerar en
la elección de un régimen empírico antibacteriana. Los pacientes con
sepsis severa o la terapia de choque séptico orden de amplio espectro
hasta que el microorganismo causal y su susceptibilidad a los antibióticos
se definen. Aunque una restricción global de antibióticos es
una estrategia importante para reducir el desarrollo de los antimicrobianos
resistencia y para reducir el coste, que no es un apropiado
estrategia en la terapia inicial para esta población de pacientes.
Sin embargo, tan pronto como el patógeno causante ha sido identificado,
de-escalada se debe realizar mediante la selección de la más
agente antimicrobiano apropiado que cubre el patógeno
y es seguro y rentable. La colaboración con los antimicrobianos
programas de gestión, cuando existen, se recomienda al
garantizar elecciones apropiadas y rápida disponibilidad de efectivo
antimicrobianos para el tratamiento de los pacientes sépticos. Todos los
pacientes deben
recibir una dosis de carga completa de cada agente. Los pacientes con sepsis
a menudo tienen una función renal o hepática anormal y vacilante,
o pueden tener volúmenes anormalmente altos de distribución debido a
resucitación agresiva con fluidos, que requiere ajuste de dosis. Droga
seguimiento de la concentración en suero puede ser útil en una UCI
para aquellos medicamentos que se pueden medir rápidamente. Significativo
experiencia es necesaria para asegurar que las concentraciones séricas de
maximizar
toxicidad eficacia y reducir al mínimo (81, 82).
2b. El régimen antimicrobiano se debe reevaluar al día durante
potencial de-escalada para prevenir el desarrollo de resistencia,
para reducir la toxicidad y reducir costos (Grado 1B).
Justificación. Una vez que el patógeno causante ha sido identificado,
el agente antimicrobiano más apropiado que cubre el patógeno
y es seguro y rentable debe ser seleccionado. En ocasiones, los
continuación del uso de combinaciones específicas de agentes antimicrobianos
podría ser indicada incluso después de las pruebas de susceptibilidad está
disponible
(Por ejemplo, Pseudomonas spp sólo susceptible a los aminoglucósidos.;
endocarditis por enterococos, Acinetobacter spp. infecciones susceptibles
sólo a polimixinas). Las decisiones definitivas sobre las opciones de antibióticos
debería basarse en el tipo de características del patógeno, paciente,
y favorecieron los regímenes del tratamiento hospitalario.
La reducción de la cobertura de espectro antimicrobiano y
la reducción de la duración de la terapia antimicrobiana reducirá la
probabilidad de que el paciente va a desarrollar con superinfección
otros patógenos o microorganismos resistentes, tales como especies de
Candida,
Clostridium difficile, o Enterococcus resistente a la vancomicina
faecium. Sin embargo, el deseo de minimizar y sobreinfecciones
otras complicaciones no debe prevalecer sobre dar una
curso adecuado de terapia para curar la infección que causó
la sepsis grave o shock séptico.

20. 3. Sugerimos el uso de los niveles de procalcitonina bajas o similares
biomarcadores para ayudar al clínico en la suspensión
de antibióticos empíricos en los pacientes que se presentaron séptico, pero
No hay evidencia posterior de infección (grado 2C).
Justificación. Esta sugerencia se basa en la preponderancia
de la literatura publicada en relación con el uso de procalcitonina
como una herramienta para interrumpir antimicrobianos innecesarios (58, 83).
Sin embargo, la experiencia clínica con esta estrategia es limitada y la
potencial de daño sigue siendo una preocupación (83). No hay evidencia
demuestra
que esta práctica reduce la prevalencia de los antimicrobianos
resistencia o el riesgo de diarrea relacionada con antibióticos de C. difficile.
Un estudio reciente no pudo demostrar ningún beneficio de la procalcitonina
diario
medición en la terapia de antibiótico precoz o la supervivencia (84).
4a. La terapia empírica debe tratar de proporcionar a los antimicrobianos
actividad contra los patógenos más probables basa en cada uno
paciente está presentando la enfermedad y los patrones locales de infección.
Sugerimos combinación terapia empírica de neutropenia
pacientes con sepsis grave (grado 2 B) y en pacientes con
difíciles de tratar, resistentes a varios patógenos bacterianos
tales como Acinetobacter y Pseudomonas spp. (Grado 2B).
En pacientes seleccionados con infecciones graves asociadas con
insuficiencia respiratoria y shock séptico, la terapia de combinación
con un espectro extendido beta-lactámico y un aminoglucósido ya sea
o una fluoroquinolona es sugerido por P. aeruginosa
bacteriemia (Grado 2B). Del mismo modo, una más compleja
combinación de beta-lactámicos y macrólidos se sugiere una
para los pacientes con shock séptico de Streptococcus bacteriémica
pneumoniae infecciones (grado 2B).
Justificación. Combinaciones complejas puede ser necesario en los entornos
donde los agentes patógenos altamente resistentes a los antibióticos son
frecuentes,
con tales regímenes que incorporan carbapenems, colistina,
rifampicina, u otros agentes. Sin embargo, un ensayo controlado reciente
sugiere que la adición de una fluoroquinolona a un carbapenem como
terapia empírica no mejoró los resultados en una población en
bajo riesgo de infección con microorganismos resistentes (85).
4b. Sugerimos que la terapia de combinación, cuando se utiliza empíricamente
en los pacientes con sepsis grave, no se debe administrar
durante más de 3 a 5 días. De la tensión a la más adecuada
monoterapia debe realizarse tan pronto como sea
el perfil de susceptibilidad se conoce (grado 2B). Excepciones
incluiría monoterapia aminoglucósido, que debería
en general se evita, en particular para la sepsis P. aeruginosa,
y para formas selectas de endocarditis, en su prolongado
cursos de combinaciones de antibióticos se justifica.
Justificación. Una propensión de concordancia análisis, meta-análisis,
y un meta-análisis de regresión, junto con la observación adicional
estudios, han demostrado que la terapia de combinación

21. produce un resultado clínico superior en gravemente enfermo, séptico
pacientes con un alto riesgo de muerte (86-90). A la luz de la
aumento de la frecuencia de resistencia a los antimicrobianos
en muchas partes del mundo, la cobertura de amplio espectro generalmente
requiere el uso inicial de las combinaciones de antimicrobianos
agentes. La terapia de combinación utiliza en este contexto
connota al menos dos clases diferentes de antibióticos (normalmente
un agente beta-lactámico con un macrólido, fluoroquinolona, o
aminoglucósido para los pacientes seleccionados). Un ensayo controlado
sugirió,
sin embargo, que cuando se utiliza un carbapenem como empírico
tratamiento en una población con bajo riesgo de infección con resistente
microorganismos, la adición de una fluoroquinolona
no mejora los resultados de los pacientes (85). Un número de
otros estudios recientes observacionales prospectivos y algunos pequeños,
ensayos apoyan la terapia de combinación inicial para
pacientes seleccionados con patógenos específicos (por ejemplo, neumococo
sepsis, resistentes a varios patógenos Gram-negativos)
(91-93), pero la evidencia de poder estadístico adecuado, aleatorizado
los ensayos clínicos no está disponible para apoyar combinación
respecto a la monoterapia, salvo en pacientes sépticos con alto riesgo
de la muerte. En algunos escenarios clínicos, terapias de combinación
son biológicamente plausibles y probablemente clínicamente útil incluso
si la evidencia no ha demostrado mejores resultados clínicos
(89, 90, 94, 95). La terapia combinada de sospecha o se sabe
Pseudomonas aeruginosa o gramnegativos otro multirresistente
patógenos, en espera de los resultados de sensibilidad, los aumentos
la probabilidad de que al menos un fármaco que es eficaz contra
colar y afecta positivamente a los resultados (88, 96).
5. Sugerimos que la duración de la terapia típicamente ser 7 a 10
días si está clínicamente indicado; cursos más largos pueden ser apropiados
en pacientes que tienen una respuesta clínica lenta, drenables
focos de infección, bacteriemia por S. aureus, algunos hongos
y las infecciones virales, o deficiencias inmunológicas, incluyendo
neutropenia (grado 2C).
Justificación. A pesar de los factores del paciente puede influir en la longitud
de la terapia con antibióticos, en general, una duración de 7-10 días (en la
ausencia de problemas de control de código fuente) es adecuada. Por lo tanto,
las decisiones a
continuar, reducir o suspender la terapia antimicrobiana debe realizarse
sobre la base del juicio clínico y la información clínica. Los clínicos
deben ser conscientes de los hemocultivos son negativos en
un porcentaje significativo de casos de sepsis grave o choque séptico,
a pesar de que muchos de estos casos es muy probable causado
por bacterias u hongos. Los médicos deben ser conscientes de que la sangre
culturas serán negativos en un porcentaje significativo de casos de
sepsis grave o shock séptico, a pesar de que muchos de estos casos son
muy probablemente causado por bacterias u hongos.
Dellinger y otros
Www.ccmjournal.org 594 02 2013 • Volumen 41 • Número 2

22. 6. Se sugiere que la terapia antiviral debe iniciarse tan pronto como sea posible
en pacientes con sepsis grave o shock séptico de viral
origen (grado 2C).
Justificación. Recomendaciones para el tratamiento antiviral
incluyen el uso de: a) tratamiento antiviral temprano de sospecha
o confirmado de gripe entre las personas con influenza severa
(Por ejemplo, los que tienen una enfermedad grave, complicada o progresiva
o que requieren hospitalización), b) tratamiento antiviral temprano
de sospecha o confirmación de gripe entre las personas en
mayor riesgo de sufrir complicaciones por la influenza, y c) el tratamiento con
un
inhibidor de la neuraminidasa (oseltamivir o zanamivir) para las personas
con la gripe influenza causada por el virus H1N1 2009, A (H3N2)
o el virus de influenza B, o cuando el tipo de virus de la gripe o
la gripe A subtipo de virus es desconocido (97, 98). Susceptibilidad
a los antivirales es muy variable en un virus de rápida evolución tales
ya que las decisiones de influenza y terapéuticos deben guiarse por
información actualizada con respecto a la más activa, la cepa específica,
agentes antivirales durante las epidemias de gripe (99, 100).
El papel de citomegalovirus (CMV) y otros virus de herpes
como patógenos importantes en los pacientes sépticos, en especial para
aquellos
conocido por ser severamente inmunocomprometidos, sigue siendo poco clara.
Activo viremia por CMV es común (15% -35%) en estado crítico
pacientes, la presencia de CMV en la sangre ha sido
en repetidas ocasiones ser un indicador de mal pronóstico (101, 102).
Lo que no se sabe es si CMV simplemente es un marcador de la enfermedad
gravedad o si el virus en realidad contribuye a la lesión de órganos
y muerte en pacientes sépticos (103). No hay recomendaciones de tratamiento
se puede dar en base al nivel actual de las pruebas.
En aquellos pacientes con varicellazoster primaria grave o generalizada
infecciones por virus, y en pocos pacientes diseminada
infecciones por herpes simple, agentes antivirales como el aciclovir
puede ser muy eficaz cuando se inicia temprano en el curso de
infección (104).
7. Se recomienda no utilizar agentes antimicrobianos en
pacientes con graves estados inflamatorios determina que
de causa no infecciosa (UG).
Justificación. Cuando la infección se encuentra no estar presente,
terapia antimicrobiana debe interrumpirse inmediatamente para minimizar
la probabilidad de que el paciente se infecte
con un patógeno resistente a los antimicrobianos o va a desarrollar un
relacionada con la droga efecto adverso. Aunque es importante para detener
antibióticos innecesarios temprana, los médicos deben ser conscientes
cultivos de sangre que va a ser negativo en más de 50%
de los casos de sepsis grave o shock séptico si los pacientes son
reciben terapia antimicrobiana empírica, sin embargo muchos de estos
casos están muy probable causadas por bacterias u hongos. Por lo tanto, la
decisiones para continuar, reducir o suspender la terapia antimicrobiana
debe hacerse sobre la base de juicio clínico y clínico

23. información.
Control de código fuente E.
1. Se recomienda que el diagnóstico anatómico específico de
infección que requiere la consideración de control de código fuente emergente
(Por ejemplo, infección necrotizante de tejidos blandos, colangitis peritonitis,
infarto intestinal)
ser buscado y diagnosticada o
excluidos tan rápidamente como sea posible, y las intervenciones emprendidas
se
para control de código fuente dentro de las primeras 12 horas después del
diagnóstico
se hace, si es posible (1C grado).
2. Sugerimos que cuando la necrosis infectada es peripancreática
identificado como una fuente potencial de infección, intervención definitiva
es mejor demorar hasta demarcación adecuada de viable
y se ha producido tejidos no viables (2B grado).
3. Cuando el control de fuentes, en un paciente severamente séptico se
requiere,
la intervención efectiva asociada con la menor fisiológico
insulto debe ser utilizado (por ejemplo, percutánea en lugar de
drenaje quirúrgico de un absceso) (UG).
4. Si los dispositivos de acceso intravascular son una posible fuente
de la sepsis grave o choque séptico, que deben ser
retiró inmediatamente después de otro acceso vascular ha sido
establecido (UG).
Justificación. Los principios de control de la fuente en la gestión
de la sepsis incluyen un diagnóstico rápido del sitio específico de
infección y la identificación de un foco de infección susceptible
a las medidas de control de código fuente (en concreto, el drenaje de un
absceso, el desbridamiento de tejido necrótico infectado, la eliminación de un
dispositivo potencialmente infectados, y el control definitivo de una fuente
de contaminación microbiana en curso) (105). Los focos de infección
fácilmente susceptible de medidas de control de código fuente incluye una
absceso intraabdominal o perforación gastrointestinal, colangitis
o pielonefritis, isquemia intestinal o necrotizante
infección de tejidos blandos, y otra infección espacio profundo, tales como
una artritis séptica o empiema. Tal focos infecciosos deben
ser controlado tan pronto como sea posible después de éxito inicial
resucitación (106-108), y dispositivos de acceso intravascular
que pueden ser el origen de la sepsis grave o shock séptico
debe ser removido inmediatamente después de establecer otros sitios para
acceso vascular (109, 110).
En un ensayo aleatorizado, controlado (ECA) que compararon temprano
a la intervención quirúrgica para la necrosis retrasado peripancreática
mostraron mejores resultados con un enfoque de retraso (111).
Además, un estudio aleatorizado, se encontró que quirúrgico mínimamente
invasivo, step-up enfoque fue mejor tolerado por
pacientes y con una mortalidad menor que necrosectomía abierto
en pancreatitis necrotizante (112), aunque las áreas de incertidumbre
existen, como la documentación definitiva de la infección y

24. longitud apropiada de retardo. La selección de fuente óptima
métodos de control deben sopesar los beneficios y riesgos de la
intervención específica, así como los riesgos de transmisión (113). Fuente
intervenciones de control pueden causar otras complicaciones, tales
como sangrado, fístulas, o lesión de órganos inadvertida. Quirúrgico
intervención debe tenerse en cuenta al otro intervencionista
enfoques son inadecuados o cuando la incertidumbre diagnóstica
persiste a pesar de la evaluación radiológica. Situaciones clínicas específicas
requerir la consideración de opciones disponibles, el paciente de
preferencias y experiencia del clínico.
F. Prevención de infecciones
1a. Sugerimos que la descontaminación selectiva oral (SOD)
y la descontaminación digestiva selectiva (DDS) deben
ser introducido e investigado como método para reducir la
incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM), lo que
medida de control de la infección puede ser instituida en la asistencia sanitaria
ajustes y las regiones donde se encuentra esta metodología
para ser eficaz (2B grado).
1b. Sugerimos gluconato de clorhexidina oral (CHG) se utilizará
como una forma de descontaminación orofaríngea para reducir la
riesgo de NAVM en pacientes de UCI con sepsis grave (grado 2B).
Justificación. Prácticas de control de infecciones cuidadoso (por ejemplo, la
mano
lavado, el cuidado experto de enfermería, cuidado del catéter, precauciones de
barrera,
vía aérea, la elevación de la cabecera de la cama,
subglótica aspiración) debe ser instituido durante la atención de
pacientes sépticos como crítica en las consideraciones de enfermería para
la Campaña de Sobrevivir a la Sepsis (114). El papel de los SDD con
profilaxis sistémica antimicrobiana y sus variantes (por ejemplo, SOD,
CHG) ha sido un tema polémico desde que el concepto fue
primero desarrollado hace más de 30 años. La noción de limitar
la adquisición de oportunista, a menudo resistente a múltiples fármacos,
salud asociado con los microorganismos tiene su atractivo mediante la
promoción de
"Resistencia a la colonización" del microbioma residente
existentes a lo largo de las superficies mucosas del tracto digestivo.
Sin embargo, la eficacia de la DDS, su seguridad, la propensión a evitar
o promover la resistencia a los antibióticos, y siendo costo-eficacia
discutible a pesar de una serie de meta-análisis favorables y
ensayos clínicos controlados (115). Los datos indican un conjunto
reducción de la VAP, pero no mejora constante de la mortalidad,
excepto en poblaciones seleccionadas en algunos estudios. La mayoría de los
estudios
no abordan específicamente la eficacia de SDD en pacientes que
presentan con sepsis, pero algunos lo hacen (116-118).
CHG oral es relativamente fácil de administrar, disminuye el riesgo de
infección nosocomial, y reduce el potencial preocupación más
promoción de la resistencia a los antimicrobianos por regímenes SDD. Esta
sigue siendo un tema de gran debate, a pesar de la reciente

25. evidencia de que la incidencia de resistencia a los antimicrobianos hace
no cambia apreciablemente con los regímenes actuales SDD (119-121).
El grado 2B fue designado para ambos SOD y CHG ya que
se consideró que el riesgo fue menor con CHG y la medida más
aceptada a pesar de la literatura publicada a menos que con SOD.
Supplemental Content Digital 3 (http://links.lww.com/
CCM/A615) muestra un resumen de la Tabla GRADEpro Evidencia
para el uso de antibióticos tópicos del tracto digestivo y de CHG
la profilaxis contra el VAP.
Soporte hemodinámico y terapia adyuvante
(Tabla 6)
G. fluido terapia de la sepsis grave
1. Recomendamos cristaloides ser utilizado como fluido inicial de
elección en la resucitación de la sepsis severa y el shock séptico
(Grado 1B).
2. No recomendamos el uso de hidroxietil almidón
(HES) para la reposición de líquidos de la sepsis grave y séptico
shock (Grado 1B). (Esta recomendación se basa en la
resultados de la VISEP [128], CRYSTMAS [122], 6S [123],
y el pecho [124] En los ensayos. Los resultados de la completado
recientemente
No se consideraron estudio CRYSTAL.)
3. Sugerimos el uso de albúmina en la reanimación con líquidos de
sepsis grave y shock séptico cuando los pacientes requieren considerables
cantidades de cristaloides (grado 2C).
Justificación. La ausencia de un claro beneficio a raíz de la
la administración de soluciones coloidales en comparación con cristaloides
soluciones, junto con el gasto asociado con coloide
soluciones, es compatible con una recomendación de alta calidad para el uso
de soluciones cristaloides en la reanimación inicial de los pacientes
con sepsis grave y shock séptico.
Tres ECA multicéntricos recientes que evalúan el 6% HES
Se han publicado 130/0.4 soluciones de tetra (almidones). La
CRYSTMAS estudio no mostró diferencias en la mortalidad
con HES vs 0.9% solución salina normal (31% vs 25,3%, p = 0,37)
en la reanimación de pacientes con choque séptico; sin embargo, la
estudio fue suficiente para detectar la diferencia de 6% en
la mortalidad total observada (122). En un paciente más enfermo
cohorte, un estudio multicéntrico escandinavo en pacientes sépticos
(6S Trial Group) mostró un aumento de las tasas de mortalidad con
6% HES 130/0.42 la reanimación con líquidos en comparación con Ringer
de etilo (51% vs 43% p = 0,03) (123). El estudio CHEST,
realizado en una población heterogénea de pacientes ingresados
unidad de cuidados intensivos (HES vs solución salina isotónica, n = 7000
pacientes críticamente enfermos), no mostró ninguna diferencia en la
mortalidad de 90 días
entre la reanimación con 6% HES con un molecular
peso de 130 kD/0.40 y solución salina isotónica (18% vs 17%,
p = 0,26), la necesidad de terapia de reemplazo renal fue mayor
en el grupo de HES (7,0% vs 5,8%, riesgo relativo [RR], 1,21;

26. Intervalo de confianza 95% [IC]: 1.00-1.45, p = 0,04) (124).
Un meta-análisis de 56 ensayos aleatorios encontró global
diferencia en la mortalidad entre los cristaloides y artificiales
coloides (modificado gelatinas, HES, dextrano) cuando se utiliza para
resucitación inicial del fluido (125). Información de 3 aleatorizado
ensayos (n = 704 pacientes con sepsis / séptico severo
shock) no mostraron beneficio en la supervivencia con el uso de Heta-,
hexa-, o pentastarches en comparación con otros líquidos (RR, 1.15;
IC del 95%: 0,95 a 1,39; efectos aleatorios, I 2 = 0%) (126-128).
Sin embargo, estas soluciones aumenta el riesgo de insuficiencia renal aguda
lesiones (RR, 1,60, IC del 95% 1.26 a 2.4; I 2 = 0%) (126-128).
La evidencia de daño observada en los estudios 6S y el pecho
y el meta-análisis apoya la recomendación de alto nivel
desaconsejando el uso de soluciones de HES en pacientes
con sepsis grave y shock séptico, en particular desde otros
opciones para la reanimación con líquidos existe. El estudio CRYSTAL,
otro gran ensayo clínico prospectivo comparando cristaloides
y coloides, se completó recientemente y ofrecerán
información adicional sobre la reanimación con líquidos HES.
El estudio SAFE indicó que la administración de albúmina
era segura y tan eficaz como 0,9% de solución salina (129). La
meta-análisis de los datos agregados de 17 ensayos aleatorios
(N = 1977) de una solución líquida de albúmina versus otro en pacientes
con sepsis grave / shock séptico (130), se produjeron 279 muertes
entre los 961 pacientes tratados con albúmina vs 343 muertes entre
1.016 pacientes tratados con otros líquidos, favoreciendo
albúmina (odds ratio [OR] = 0,82, IC del 95%: 0,67 a 1,00;
I 2 = 0%). Cuando la albúmina pacientes tratados se compararon
con aquellos que recibieron cristaloides (siete ensayos, n = 1441), la
O de morir se redujo significativamente por la albúmina tratada
pacientes (OR, 0,78, 95% CI, 0.62-0.99; I2 = 0%). Un estudio multicéntrico
ensayo aleatorio (n = 794) en pacientes con séptico
choque en comparación albúmina intravenosa (20 g, 20%) cada
8 horas durante 3 días para solución intravenosa de solución salina (130);
terapia de albúmina se asoció con absoluta 2,2%
reducción de la mortalidad a 28 días (del 26,3% al 24,1%), pero
no alcanzó significación estadística. Estos datos apoyan
una recomendación de nivel bajo con respecto al uso de la albúmina
en los pacientes con sepsis y el shock séptico (comunicación personal
de JP Mira y como se presenta en la 32 ª
Internacional ISICEM Congreso de 2012, en Bruselas y el 25
ESICM Annual Congress 2012, Lisboa).
4. Se recomienda un fluido desafío inicial en pacientes
con hipoperfusión tisular inducida por sepsis con recelo
de hipovolemia para lograr un mínimo de 30 ml /
kg de cristaloides (una parte de esto puede ser albúmina
equivalente). Administración más rápida y una mayor
pueden ser necesarias cantidades de líquido en algunos pacientes (ver Inicial
Recomendaciones Resuscitation) (1C grado).
5. Recomendamos que se aplica una técnica de exposición a fluidos

27. en el que la administración de líquidos se continúa siempre y cuando no hay
mejoría hemodinámica ya sea sobre la base de dinámica (por ejemplo,
cambiar la presión de pulso, la variación del volumen sistólico) o estático
(Por ejemplo, presión, frecuencia cardíaca arterial) variables (UG).
Justificación. Pruebas dinámicas para evaluar la capacidad de respuesta de los
pacientes a
reposición de líquidos se han vuelto muy populares en los últimos años en
la UCI (131). Estas pruebas se basan en la vigilancia de los cambios en
volumen sistólico durante la ventilación mecánica o después de la pierna
pasiva
sensibilización en pacientes con respiración espontánea. Una revisión
sistemática
(29 ensayos, n = 685 pacientes críticamente enfermos) analizaron la relación
entre la variación de volumen sistólico, la variación de la presión del pulso, y /
o variación del volumen sistólico y el cambio en el volumen sistólico /
índice cardíaco después de una presión espiratoria final positiva fluido o
desafío (132). La capacidad de respuesta de diagnóstico o de líquido era
59.86 (14 ensayos, IC del 95%, 23,88 a 150,05) y 27.34 (cinco ensayos,
IC del 95%, 3,46-55,53) para la variación de la presión del pulso y el
variación del volumen sistólico, respectivamente. Utilidad de la presión del
pulso
variación y variación del volumen sistólico está limitada en presencia
de la fibrilación auricular, la respiración espontánea, y la presión baja
apoyar la respiración. Estas técnicas generalmente requieren sedación.
H. vasopresores
1. Se recomienda que la terapia con vasopresores inicialmente dirigirse a un
MAPA de 65 mm Hg (Grado 1C).
Justificación. Se requiere vasopresores para mantener la vida
y mantener la perfusión en la cara de hipotensión severa,
incluso cuando la hipovolemia no se ha resuelto todavía. Abajo
un MAP umbral, la autorregulación en los lechos vasculares críticos puede ser
perdido, y la perfusión puede hacerse dependiente linealmente de presión.
Por lo tanto, algunos pacientes pueden requerir terapia con vasopresores para
lograr
una presión de perfusión mínima y mantener un flujo adecuado (133,
134). La titulación de la noradrenalina a un mapa tan bajo como 65 mm
Hg se ha mostrado para preservar la perfusión del tejido (134). Tenga en
cuenta que
la definición de consenso de la hipotensión inducida por sepsis de uso
de MAP en el diagnóstico de la sepsis grave es diferente (PAM <
70 mm Hg) del objetivo basado en pruebas de 65 mm Hg utilizada en
esta recomendación. En cualquier caso, el MAP óptimo debería ser
individualizada, ya que puede ser mayor en pacientes con aterosclerosis
y / o hipertensión anterior que en los pacientes jóvenes sin
comorbilidad cardiovascular. Por ejemplo, un mapa de 65 mm Hg
podría ser demasiado baja en un paciente con hipertensión severa no
controlada;
en un paciente joven, previamente normotensos, una MAP menor
podría ser adecuada. Criterios de valoración que complementa, como la sangre
presión, con la evaluación de la perfusión regional y global, como

28. ya que las concentraciones de lactato en sangre, la perfusión piel, estado
mental,
y la producción de orina, es importante. Reanimación con líquidos adecuados
es un aspecto fundamental de la gestión hemodinámica de la
pacientes con shock séptico e idealmente deberían alcanzarse antes
vasopresores e inotrópicos se utilizan, sin embargo, el uso de vasopresores
Ya en una medida de emergencia en pacientes con shock severo
Con frecuencia es necesario, como cuando la presión arterial diastólica es
demasiado
bajo. Cuando esto ocurre, un gran esfuerzo debe ser dirigido a la lactancia
vasopresores con continuar la reanimación con líquidos.
2. Recomendamos norepinefrina como vasopresor de primera elección
(Grado 1B).
3. Sugerimos epinefrina (añadido y potencialmente sustituido
por norepinefrina) cuando un agente adicional es
necesaria para mantener una presión arterial adecuada (2B grado).
4. La vasopresina (hasta 0,03 U / min) puede ser añadido a la norepinefrina
con la intención de aumentar la MAP a diana o
la disminución de la dosis de norepinefrina (UG).
5. Vasopresina a dosis bajas no se recomienda como la única inicial
vasopresor para el tratamiento de la hipotensión inducida por sepsis,
y dosis de vasopresina mayor que 0,03-0,04 U / min
debe reservarse para el tratamiento de rescate (no se logre un
MAP adecuada con otros agentes vasopresores) (UG).
6. Sugerimos la dopamina como agente vasopresor alternativa a
norepinefrina sólo en pacientes muy seleccionados (por ejemplo, pacientes
con bajo riesgo de taquiarritmias y absoluta o relativa
bradicardia) (grado 2C).
7. La fenilefrina, no se recomienda en el tratamiento de séptico
choque, excepto en las siguientes circunstancias: (a) la noradrenalina
se asocia con arritmias graves, (b) cardiaca
salida se sabe que es alto y presión arterial persistentemente
baja, o (c) como terapia de rescate cuando se combina inotrópico /
fármacos vasopresores y vasopresina a dosis bajas no han logrado
alcanzar el objetivo MAP (1C grado).
Justificación. Los efectos fisiológicos de vasopresores y combinados
inotrópico / selección de vasopresores en el shock séptico se establecen
en un gran número de entradas de la literatura (135-147). Tabla 7
muestra un resumen de la Tabla GRADEpro evidencia comparando
la dopamina y la norepinefrina en el tratamiento del choque séptico.
La dopamina aumenta MAP y el gasto cardíaco, debido principalmente
a un aumento en el volumen sistólico y la frecuencia cardiaca. La norepinefrina
MAPA aumenta debido a sus efectos vasoconstrictores, con poco
cambio en la frecuencia cardíaca y menos aumento en el volumen sistólico en
comparación
con la dopamina. La norepinefrina es más potente que la dopamina
y puede ser más eficaz en la reversión de la hipotensión en pacientes
con choque séptico. La dopamina puede ser particularmente útil en
pacientes con función sistólica comprometida pero causa más
taquicardia y puede ser más arritmogénica que la norepinefrina

29. (148). También puede influir en la respuesta endocrina a través
el eje hipotalámico pituitario y tienen inmunosupresor
efectos. Sin embargo, la información de cinco ensayos aleatorizados (n =
1.993 pacientes con shock séptico) comparando la norepinefrina a
la dopamina no es compatible con el uso rutinario de la dopamina en el
tratamiento del shock séptico (136, 149-152). En efecto, la relación
riesgo de mortalidad a corto plazo fue de 0,91 (IC del 95%: 0,84 a 1,00;
efectos fijos; I 2 = 0%) a favor de la norepinefrina. Un metaanálisis reciente
dopamina mostró se asoció con un mayor riesgo
(RR, 1,10 [1,01-1,20], p = 0,035), y en los dos ensayos que informaron
arritmias, éstas fueron más frecuentes con la dopamina que
con norepinefrina (RR, 2,34 [1,46-3,77], p = 0,001) (153).
Aunque algunos estudios en humanos y en animales sugieren
epinefrina tiene efectos deletéreos sobre la circulación esplácnica
y produce hiperlactatemia, sin evidencia clínica muestra que
Resultados de la epinefrina en peores resultados, y debe ser el
primera alternativa a la norepinefrina. En efecto, la información de
4 ensayos aleatorizados (n = 540) comparó la norepinefrina
a la epinefrina no encontró evidencia de diferencias en el riesgo
de muerte (RR, 0,96, IC, 0.77-1.21; efectos fijos, I 2 = 0%) (142,
147, 154, 155). La adrenalina puede aumentar lactato aeróbico
producción a través de la estimulación de los músculos esqueléticos 'β2-
adrenérgico
receptores y por lo tanto pueden impedir el uso de aclaramiento de lactato a
guiar la resucitación. Con sus casi puros efectos α-adrenérgicos,
fenilefrina es el agente adrenérgico menos probabilidades de producir
taquicardia, pero puede disminuir el volumen sistólico y es por lo tanto
No se recomienda su uso en el tratamiento del choque séptico, excepto
en circunstancias en que la noradrenalina es: a) asociado a
arritmias graves, o b) el gasto cardiaco es conocido por ser alta, o
c) como terapia de rescate cuando otros agentes vasopresores han fracasado
para lograr MAP objetivo (156). Los niveles de vasopresina en el shock séptico
se han notificado a ser inferior a la prevista para un estado de shock
(157). Las dosis bajas de vasopresina puede ser eficaz en el aumento de
sangre
la presión en los pacientes, refractarios a otros vasopresores y puede
tener otros beneficios fisiológicos potenciales (158-163). La terlipresina
tiene efectos similares, pero está actuando de largo (164). Los estudios
demuestran que
concentraciones de vasopresina son elevados en el shock séptico temprano,
pero
disminuir al rango normal en la mayoría de los pacientes entre 24
y 48 horas como choque sigue (165). Esto ha sido llamado en relación
deficiencia de vasopresina porque en la presencia de hipotensión,
se esperaría que la vasopresina a ser elevados. La importancia
de este hallazgo es desconocido. El juicio Vasst, un ECA que comparó
norepinefrina sola a norepinefrina más vasopresina en
0,03 U / min, no mostró ninguna diferencia en el resultado en la intención de
totreat
población (166). Un subgrupo definido a priori análisis

30. demostrado que la supervivencia entre los pacientes que reciben <15 g /
min norepinefrina en el momento de la aleatorización era mejor
con la adición de vasopresina, sin embargo, la lógica preventiva
para esta estratificación se basa en explorar el potencial beneficio en
la población que requiere ≥ 15 g / min norepinefrina. Superior
dosis de vasopresina han sido asociados con cardiaca, digital,
y esplácnico isquemia y debe reservarse para situaciones
donde vasopresores alternativos han fallado (167). Información
a partir de siete ensayos (n = 963 pacientes con shock séptico) que comparó
norepinefrina con vasopresina (o terlipresina) no hace
apoyar el uso sistemático de la vasopresina terlipresina o su análogo
(93, 95, 97, 99, 159, 161, 164, 166, 168-170). En efecto, la relación
riesgo de muerte fue de 1,12 (IC del 95%: 0,96 a 1,30; efectos fijos; I 2 = 0%).
Sin embargo, aumentó el riesgo de arritmias supraventriculares
con norepinefrina (RR, 7,25; efectos fijos, IC del 95%: 2,30 a 22,90;
Tabla 7. La norepinefrina comparación con la dopamina en Sepsis Grave
Resumen de la evidencia
La noradrenalina en comparación con la dopamina en la sepsis grave
Paciente o población: Pacientes con sepsis grave
Ajustes: Unidad de Cuidados Intensivos
Intervención: La norepinefrina
Comparación: La dopamina
Fuentes: Análisis realizados por Djillali Annane de Surviving Sepsis Campaign
con las siguientes publicaciones: De Backer D. N Engl J
Med 2010; 362:779-789; Marik PE. JAMA 1994; 272:1354-1357; Mathur RDAC.
Indian J Crit Care Med 2007; 11:186-191;
Martin C. Chest 1993; 103:1826-1831; Patel GP. Choque 2010; 33:375-380;
Ruokonen E. Crit Care Med 1993; 21:1296-1303
Resultados
Ilustrativo comparativo Risksa
(IC del 95%)
Relativo
Efecto
(IC del 95%)
N º de
Los participantes
(Estudios)
Calidad
de los
Evidencia
(GRADE) Comentarios
Asumido
Riesgo
Correspondiente
Riesgo
Norepinefrina Dopamina
A corto plazo la mortalidad Población de estudio RR 0,91;
(0,83 a 0,99)
2043 (6 estudios) ⊕ ⊕ ⊕
moderateb, c

31. 530 por 1000 482 por 1000 (440-524)
Los eventos adversos graves
-Supraventricular
arritmias
Estudio de población RR 0,47
(0,38 a 0,58)
1931 (2 estudios) ⊕ ⊕ ⊕
moderateb, c
229 por 1000 82 por 1000 (34 a 195)
Adversa grave
eventos-ventricular
arritmias
Estudio de población RR 0,35;
(0,19 a 0,66)
1931 (2 estudios) ⊕ ⊕ ⊕
moderateb, c
39 por 1000 15 por 1000 (8 a 27)
aEl riesgo asumido es el grupo de riesgo de control en los estudios. El riesgo
correspondiente (y su IC del 95%) está basado en el riesgo asumido en el
grupo de comparación y
el efecto relativo de la intervención (y su IC 95%). IC = intervalo de confianza,
RR = riesgo relativo.
bStrong heterogeneidad en los resultados (I 2 = 85%), sin embargo, esto refleja
el grado de efecto, no la dirección del efecto. Hemos decidido no bajar la
calidad de la evidencia.
cEffect resultado en parte de los pacientes con shock hipovolémico y
cardiogénico en De Backer, N Engl J Med 2010. Hemos bajado la calidad de la
evidencia un nivel de
indirecto.
Artículo Especial
Medicina de Cuidados Críticos www.ccmjournal.org 599
I 2 = 0%). Medición de gasto cardíaco objetivo de mantenimiento
de un flujo normal o elevada es deseable cuando estos pura
vasopresores se instituyen.
8. Recomendamos que la dopamina a dosis bajas no se utilizará para
protección renal (grado 1A).
Justificación. Un gran ensayo aleatorizado y meta-análisis comparando
dosis bajas de dopamina con placebo no encontró diferencias en
ya sea de resultado primarias (pico de creatinina sérica, la necesidad de renal
reemplazo, la producción de orina, el tiempo de recuperación de la normalidad
renal
función) o secundaria resultados (supervivencia en las UCI o
alta hospitalaria, la estancia en UCI, estancia hospitalaria, arritmias) (171,
172). Por lo tanto, los datos disponibles no apoyan la administración de
dosis bajas de dopamina únicamente para mantener la función renal.
9. Se recomienda que todos los pacientes que requieren vasopresores tienen
un catéter arterial colocado recursos tan pronto como prácticos si
están disponibles (UG).
Justificación. En los estados de choque, la estimación de la presión arterial
el uso de un manguito es comúnmente inexacta, el uso de una cánula arterial

32. proporciona una medición más apropiada y reproducible
de la presión arterial. Estos catéteres también permiten continuo
análisis para que las decisiones relativas a la terapia se pueden basar en
información inmediata y reproducible de la presión arterial.
I. La terapia inotrópica
1. Se recomienda una prueba de infusión de dobutamina hasta
20 g / kg / min ser administrado o añadido a vasopresor (si
en uso) en presencia de: a) disfunción del miocardio, como
sugerida por elevación de las presiones de llenado cardíaco y baja cardíacos
salida, o b) signos de hipoperfusión en curso, a pesar de
logro de volumen intravascular adecuado y adecuada
MAP (grado 1 C).
2. No recomendamos el uso de una estrategia para aumentar cardíaco
índice a niveles supranormales predeterminados (grado 1B).
Justificación. La dobutamina es el inotrópico de primera elección para los
pacientes
con bajo gasto cardíaco medido o se sospecha de la presencia de
la presión de llenado ventricular adecuada (o la evaluación clínica de la
reanimación con líquidos adecuados) y MAP adecuada. Los pacientes sépticos
que permanecen después de la reanimación con líquidos hipotensor puede
tener baja,
gasto cardíaco normal o aumentado. Por lo tanto, el tratamiento con
un fármaco inotrópico / vasopresor combinado, como la noradrenalina o
epinefrina, se recomienda si el gasto cardiaco no se mide.
Cuando existe la capacidad para monitorizar el gasto cardíaco, además
a la presión arterial, un vasoconstrictor, como la noradrenalina, puede
utilizar por separado para alcanzar ciertos niveles específicos de MAP y
cardiaca
de salida. Grandes ensayos clínicos prospectivos, que incluyeron la crítica
pacientes de UCI que tuvieron sepsis severa, no demostraron beneficio
de aumentar el suministro de oxígeno a los objetivos supranormales de uso
de dobutamina (173, 174). Estos estudios no se dirigen específicamente a
pacientes con sepsis grave y no apuntar las primeras 6 horas de
reanimación. Si la evidencia de hipoperfusión tisular persiste a pesar de
volumen intravascular adecuado y MAP adecuada, una alternativa viable
(Aparte de revertir insulto subyacente) es añadir inotrópico
terapia.
J. Corticosteroides
1. Nosotros no recomendamos que utilice hidrocortisona intravenosa como
tratamiento
de los pacientes con shock séptico adultos si la reanimación con líquidos
adecuados
y terapia vasopresora son capaces de restaurar la hemodinámica
estabilidad (ver metas de reanimación inicial). Si este
no es posible, le sugerimos hidrocortisona intravenosa
sola a una dosis de 200 mg por día (grado 2C).
Justificación. La respuesta de los pacientes con choque séptico a los fluidos
y terapia vasopresora parece ser un factor importante en
selección de pacientes para la terapia de hidrocortisona opcional. Uno
Francés ECA multicéntrico de pacientes de vasopresores no responde

33. shock séptico (hipotensión a pesar de la reanimación con líquidos y
vasopresores durante más de 60 minutos) mostró una descarga significativa
inversión y la reducción de la tasa de mortalidad en pacientes con relativa
insuficiencia suprarrenal (definido como postadrenocorticotropic
hormona [ACTH] aumento de cortisol ≤ 9 g / dl) (175). Dos
pequeñas ECA también mostraron efectos significativos sobre reversión del
shock
con la terapia con esteroides (176, 177). Por el contrario, un gran europeo,
ensayo multicéntrico (CORTICUS) que incluyó a pacientes sin
sufrió golpes y tenían un menor riesgo de muerte que los franceses
el juicio no se presentó un beneficio en la mortalidad con la terapia con
esteroides
(178). A diferencia del ensayo francés que sólo incluyó pacientes de choque
con la presión arterial que no responde a la terapia vasopresora, la
CORTICUS estudio incluyó a pacientes con shock séptico, independientemente
de cómo la presión arterial respondió a vasopresores; la
línea de base de estudio la tasa de mortalidad a los 28 días (placebo) fue de
61% y
31%, respectivamente. El uso de la prueba de ACTH (respondedores y
no respondedores) no predijo la resolución más rápida de shock.
En los últimos años, varias revisiones sistemáticas han examinado la
el uso de dosis bajas de hidrocortisona en el shock séptico con contradictoria
resultados: Annane et al (179) analizó los resultados de 12 estudios
y se calcula una reducción significativa en la mortalidad a los 28 días
con el tratamiento con esteroides a dosis baja prolongada en adultos sépticos
pacientes con shock (RR, 0,84, IC del 95%: 0,72 hasta 0,97, p = 0,02) (180).
En paralelo, Sligl y colegas (180) utiliza una técnica similar,
pero sólo se identificaron ocho estudios para el metanálisis, seis
de los cuales tenía un diseño de alto nivel ECA con bajo riesgo de sesgo
(181). En contraste con la mencionada revisión, este análisis
no reveló ninguna diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad
(RR,
1,00, 95% CI, 0,84 a 1,18). Ambas revisiones, sin embargo, confirmó
la reversión de choque mejorada mediante el uso de dosis bajas de
hidrocortisona
(180, 181). Una revisión reciente sobre el uso de esteroides en adultos sépticos
choque subrayó la importancia de la selección de los estudios de
análisis sistemático (181) y identificado
sólo 6 ECA de alto nivel
como adecuado para la revisión sistemática (175 a 178, 182, 183). ¿Cuándo
sólo se analizan estos seis estudios, se encontró que en el "bajo riesgo"
pacientes de tres estudios (es decir, aquellos con una mortalidad con placebo
tasa de menos de 50%, lo que representa la mayoría de todos los
pacientes), hidrocortisona no mostró ningún beneficio en el resultado
(RR, 1,06). La minoría de los pacientes a partir de los restantes
tres estudios, que tenían una mortalidad de placebo de mayor que
60%, mostraron una tendencia no significativa hacia una menor mortalidad
mediante el uso de
hidrocortisona (ver contenido digital 4 Suplementario, http://
links.lww.com/CCM/A615, Resumen de la tabla Prueba).

34. 2. Nosotros no recomendamos que utilice la prueba de estimulación con ACTH
para identificar
el subconjunto de adultos con shock séptico que debe recibir
hidrocortisona (2B grado).
Justificación. En un estudio, la observación de una interacción potencial
entre el uso de esteroides y ACTH prueba no fue estadísticamente
significativo (175). Además, no hay pruebas de esta distinción
se observó entre los respondedores y no respondedores en un
estudio multicéntrico reciente (178). Niveles de cortisol azar pueden aún
ser útil para la insuficiencia adrenal absoluta, sin embargo, para séptico
pacientes con shock que sufren de insuficiencia suprarrenal relativa (sin
adecuada respuesta al estrés), los niveles de cortisol al azar no han sido
demostrado ser útil. Inmunoensayos de cortisol pueden sobre-o
subestimar el nivel real de cortisol, lo que afecta la asignación
de los pacientes a los respondedores o no respondedores (184). Aunque el
importancia clínica no está clara, ahora se reconoce que el etomidato,
cuando se usa para la inducción de la intubación, se suprimen la
hipotalámico-hipofisario-adrenal eje (185, 186). Por otra parte, una
subanálisis del ensayo CORTICUS (178) reveló que el uso
de etomidato antes se asociaba aplicación de dosis bajas de esteroides
con un aumento de 28 días la tasa de mortalidad (187). Una inadecuada
bajo nivel de cortisol aleatorio (<18 mg / dL) en un paciente con
choque se considera una indicación para la terapia con esteroides
a lo largo de las directrices tradicionales de insuficiencia suprarrenal.
3. Le sugerimos que se estrechan los clínicos del paciente tratado de
la terapia con esteroides, cuando ya no son necesarios vasopresores
(Grado 2D).
Justificación. No ha habido ningún estudio comparativo entre una
de duración determinada y clínicamente guiada régimen o entre ahusamiento
y la cesación abrupta de esteroides. Tres ECA utilizó un fixedduration
protocolo de tratamiento (175, 177, 178), y la terapia fue
disminuido después de la resolución de choque en dos ECA (176, 182). En
cuatro
estudios, los esteroides fueron gradualmente durante varios días (176 a 178,
182),
y los esteroides se retiraron abruptamente en dos ECA (175, 183).
Un estudio cruzado mostraron hemodinámica e inmunológica
recuperarse efectos tras la interrupción brusca de los corticosteroides (188).
Por otra parte, un estudio reveló que no hay diferencia en el resultado
de los pacientes con shock séptico si dosis bajas de hidrocortisona se utiliza
durante 3 ó 7 días, por lo que ninguna recomendación puede administrarse con
respecto a la duración óptima de la terapia de hidrocortisona (189).
4. Le recomendamos que no los corticosteroides se administran por
el tratamiento de la sepsis en ausencia de shock (1D grado).
Justificación. Los esteroides se pueden indicado en la presencia de un
historia de la terapia con esteroides o disfunción suprarrenal, pero si
dosis bajas de esteroides tienen una potencia preventiva en la reducción de la
incidencia de sepsis grave y shock séptico en estado crítico
los pacientes que no pueden ser respondidas. Un estudio preliminar de
stressdose