Campaña de la supervivencia de la sepsis 2012 sep 2012

Campaña para Sobrevivir
a la Sepsis, 2012
Jairo Alarcón, MD.
Clínica Universitaria Rafael Uribe Uribe
Corporación UCIPED.
Universidad del Valle.

Shock Séptico 2012
Sepsis : Incidencia en los USA

Incidencia de la sepsis graveIncidencia de la sepsis grave
Tratamientos más agresivos
Procedimientos más invasores
Mayor supervivencia de los individuos más susceptibles:
Ancianos, neonatos, enfermos crónicos, politraumatizados,
quemados, inmunodeprimidos, oncológicos……
Tratamientos más agresivos
Procedimientos más invasores
Mayor supervivencia de los individuos más susceptibles:
Ancianos, neonatos, enfermos crónicos, politraumatizados,
quemados, inmunodeprimidos, oncológicos……
Sepsis grave
US población
Año
SepsisCases(x103
)
TotalUSPopulation(million)
1,800
800
1,400
1,000
1,200
1,600
600
300
400
500
2001 2025 2050
Adapted from Angus DC, et al. Crit Care Med 2001;29:1303-10.
En las últimas décadas se ha observado un incremento anual del 8,7% debido fundamentalmente:En las últimas décadas se ha observado un incremento anual del 8,7% debido fundamentalmente:
Se calcula que cada año se producenSe calcula que cada año se producen
18 millones de casos de sepsis grave en18 millones de casos de sepsis grave en
todo el mundo, lo que equivale a latodo el mundo, lo que equivale a la
población de Dinamarca, Finlandia,población de Dinamarca, Finlandia,
Irlanda y NoruegaIrlanda y Noruega

Campaña para Sobrevivir a la Sepsis
OMS: Frecuencia - Mortalidad

 La sepsis eLa sepsis es un problema de salud pública por
su elevada incidencia y causa una alta
mortalidad
 Se va incrementando La sepsis grave requiere un tratamiento
enérgico y precoz en todas sus vertientes
 Las primeras horas son cruciales para evitar
la progresión del síndrome séptico y mejorar
la supervivencia
 Un Plan de manejo sistematizado reduce la
mortalidad.
MENSAJE FINAL……….

Y ENTONCES QUE
PODEMOS HACER….?
Y ENTONCES QUE
PODEMOS HACER….?

Clínica Universitaria Rafael Uribe Uribe
1. 2001 Foro Internacional de Sepsis.
2. Octubre de 2002 con la declaración de Barcelona
3. En 2003, expertos en cuidado crítico y enfermedades
infecciosas representando 11 organizaciones
internacionales, desarrollaron guías de manejo para
la sepsis severa y el choque séptico.
Crit Care Med 2004; 32:858-872.

The World Federation of Pediatric Intensive
Care and Critical Care Societies (WFPICCS)
Geneva, Suiza 2007 :
“La Primera iniciativa global para mejorar la calidad de
las intervenciones en los niños críticos, desde las mas
simples hasta las mas complejas”.
“reducir la mortalidad infantil asociada sepsis”.
The Global Pediatric Sepsis Initiative has now begun at
http://www.wfpiccs.org/sepsis and http://www.pediatricsepsis.org.

“Surviving Sepsis Campaign guidelines for
management of severe sepsis and septic shock”
“Surviving Sepsis Campaign guidelines for
management of severe sepsis and septic shock”
 Paquete de medidas a implantar en los primeros
60 minutos
 Paquete de medidas a implantar en las primeras
24 horas

Conclusión:
No hubo miembros de la industria en el comité.
No hubo injerencia de la industria en el desarrollo de las guías
y no hubo presencia de la industria en ninguna de las reuniones.
Las preocupaciones de la industria o comentarios en las
recomendaciones no fueron permitidos.
Los patrocinadores de las donaciones educativas, no tuvieron
acceso a las guías hasta que el manuscrito fue revisado por pares
y aceptado para publicación en forma definitiva

Conclusión:
Estas recomendaciones se espera, constituyan
una guía para el clínico que maneja al paciente
con sepsis severa o choque séptico, pero no son
aplicables a todos los pacientes
PROCESODE RE-EVALUACION CONTINUA

World Federation of Pediatric Intensive Care and Critical
Care Societies: Global Sepsis Initiative
Niranjan Kissoon, MD; Joseph A. Carcillo, MD; Victor Espinosa, MSc; Andrew
Argent, MD, PhD;Denis Devictor, MD, PhD; Maureen Madden, RN, MSN; Sunit
Singhi, MD; Edwin van der Voort, MD;Jos Latour, RN, PhD; and the Global Sepsis
Initiative Vanguard Center Contributors
Pediatr Crit Care Med 2011 Vol. 12, No. 5
““Surviving Sepsis Campaign guidelines for management ofSurviving Sepsis Campaign guidelines for management of
severe sepsis and septic shocksevere sepsis and septic shock””
R. P. Dellinger, MD;J. M. Carlet, MD; H. Masur, MD; H. Gerlach, MD; T. Calandra, MD; J. Cohen, MD; J. Gea-R. P. Dellinger, MD;J. M. Carlet, MD; H. Masur, MD; H. Gerlach, MD; T. Calandra, MD; J. Cohen, MD; J. Gea-
Banacloche, MD, PhD; D. Keh, MD; J.C. Marshall, MD; M.M.Parker, MD; G. Ramsay, MD; J.L.Zimmerman, MD; J-LBanacloche, MD, PhD; D. Keh, MD; J.C. Marshall, MD; M.M.Parker, MD; G. Ramsay, MD; J.L.Zimmerman, MD; J-L
Vincent, MD; M.M. Levy, MD;Vincent, MD; M.M. Levy, MD; Crit Care Med 2004 Vol. 32, Nº 3; 858-873Crit Care Med 2004 Vol. 32, Nº 3; 858-873

Cumplimiento del paquete de medidas para las seis
horas y mortalidad. (Gao et al. Crit Care Med 2005)
n Mortalidad a los 28
días
Cumplieron todas las
medidas
52 23%
No cumplieron todas las
medidas
49 49%

Mortalidad hospitalaria en pacientes con shock séptico
antes y después de la implantación de un protocolo de
RGPO* (Trzeciak S, et al. Chest 2006)
n Mortalidad hospitalaria
Protocolo RGPO 22 18%
Controles históricos 16 44%
* RGPO: Resucitación guiada por objetivos

Improvement in Process of Care and Outcome After a
Multicenter Severe Sepsis Educational Program in Spain
R Ferrer, A Artigas, M M. Levy, J Blanco, G González-Díaz, JGarnacho-Montero, J Ibañez, E Palencia, M
Quintana, MD, María Victoria de laTorre-Prados, for the Edusepsis Study Group
JAMA. 2008;299(19):2294-2303

Levy M et al
CCM 38:367;2010
15022 pts
Mortality %
P<0.001
worldwide
Impact of implementation of SSC bundles
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
PRE
POST

Es un estudio, realizado en Inglaterra, prospectivoEs un estudio, realizado en Inglaterra, prospectivo
observacional que evalúa el cumplimiento de estosobservacional que evalúa el cumplimiento de estos
““paquetes de medidaspaquetes de medidas”” y su impacto sobre la mortalidad eny su impacto sobre la mortalidad en
pacientes con sepsis grave / shock séptico.pacientes con sepsis grave / shock séptico.
Los resultados fueron:Los resultados fueron:

•Infusión de cristaloides 20-60 cc /kg en 5 a 10 minutos
Emplear manguito de presión a 300 mmhg o jeringa de 60cc.
repetir bolos hasta lograr los objetivos o signos de sobrecarga.
•Obtener : hemocultivos (2),CH, EE, lactato sérico, pruebas de coagulación
PCR, Procalcitonina.
•Corregir anormalidades del Calcio, Glicemia, Potasio, Fosforo, Acidosis.
•Iniciar tratamiento antibiótico en los primeros 60 minutos
5 A 15 MINUTOS DE INTERVENCION
•Infusión de cristaloides 20-60 cc /kg en 5 a 10 minutos
Emplear manguito de presión a 300 mmhg o jeringa de 60cc.
repetir bolos hasta lograr los objetivos o signos de sobrecarga.
•Obtener : Hemocultivos (2),CH, EE, lactato sérico, pruebas de coagulación
PCR, Procalcitonina.
•Corregir anormalidades del Calcio, Glicemia, Potasio, Fosforo, Acidosis.
•Iniciar tratamiento antibiótico en los primeros 60 minutos
OBJETIVOS 1:
NORMALIZACION DE LA CONCIENCIA
FC, FR, LLENADO CPAILAR, TA E IS

Tratamiento antimicrobiano
PRECOZ
Tratamiento antimicrobiano
PRECOZ
Precoz,Precoz, Empírico y CorrectoEmpírico y Correcto
La terapia antimicrobiana empírica inicialLa terapia antimicrobiana empírica inicial
inapropiadainapropiada se asocia a una mayor mortalidad ase asocia a una mayor mortalidad a
los 28 y 60 días y al incremento del riesgo delos 28 y 60 días y al incremento del riesgo de
progresión de la respuesta inflamatoria del 74%progresión de la respuesta inflamatoria del 74%
Garnacho montero y col. Crit care med 2003; 3(12):2742-2751
Antimicrobial therapy for life-threatening infections: speed is life. duane J. Funk, MD,
frcp(c)a, anand kumar. Crit care clin 27 (2011) 53–76

Garnacho Montero Y Col. Crit Care Med 2003; 3(12):2742-2751
Antimicrobial Therapy For Life-threatening Infections: Speed Is Life. Duane J. Funk, MD,
Frcp(c)a, Anand Kumar. Crit Care Clin 27 (2011) 53–76
Tratamiento antimicrobianoTratamiento antimicrobiano

A. Resucitación Inicial
1. La resucitación de un paciente con sepsis severa o hipoperfusión tisular inducida por
sepsis (hipotensión o acidosis láctica) debe comenzar tan pronto como el síndrome es
reconocido y no se debe tardar mientras se admite el paciente a la UCI.
2. Primeras 6 horas de resucitación: Los objetivos terapéuticos son
a. la obtención de un llenado capilar de <2 segundos,
b. pulsos normales sin diferencias entre los pulsos periféricos y centrales,
c. extremidades calientes,
d. gasto urinario > 1 mL* kg¯¹*h¯¹,
e. estatus mental normal,
f. disminución del lactato y aumento del déficit de bases, y
g. una saturación venosa de oxigeno en vena cava superior o mixta >70%.

B. Diagnóstico
• Siempre se deben obtener cultivos apropiados antes de iniciar la terapia
antimicrobiana. Para optimizar la identificación de los agentes causales, por
lo menos dos hemocultivos deben ser obtenidos, uno percutáneo y uno a
través de cada vía de acceso vascular, a menos que esta vía haya sido
insertada recientemente (< 48 horas).
• Cultivos de otros sitios tales como orina, liquido cefalorraquídeo, heridas,
secreciones respiratorias, u otras secreciones corporales, deben ser
obtenidos antes que la terapia antibiótica sea iniciada, de acuerdo con la
situación clínica del paciente.

PrecozPrecoz CorrectoCorrectoEmpíricoEmpírico
En la 1ª hora de
diagnóstico
Desconocemos
patógeno
De acertar depende
la supervivencia

E. Terapia con Líquidos
• La resucitación con líquidos puede consistir de coloides naturales o
artificiales o cristaloides. No hay soporte basado en la evidencia para
recomendar un tipo de líquido sobre otro.
• los meta-análisis de estudios clínicos comparando la resucitación con
cristaloides y coloides en poblaciones de pacientes generales y quirúrgicos
no indican diferencias en los resultados clínicos entre coloides y cristaloides
y parece que es generalizable a las poblaciones con sepsis.
• Como el volumen de distribución es mucho mayor para los cristaloides que
para los coloides, la resucitación con cristaloides requiere mas líquidos para
obtener los mismos resultados y resulta en mas edema.

• La infusión de líquidos se inicia con bolos de 20 – 60 mL/kg por un tiempo
de 5-15 minutos, administración gradual guiada por marcadores de gasto
cardiaco, tales como frecuencia cardiaca, gasto urinario, relleno capilar, y
nivel de conciencia .
• Los niños normalmente pueden prevenir la disminución en la presión arterial
por medio de la vasoconstricción y aumento en la frecuencia cardiaca.
Por lo tanto, la presión arterial per se no es un buen indicador para evaluar
una resucitación adecuada. Sin embargo, cuando ocurre hipotensión, puede
presentarse pronto el colapso cardiovascular

• La aparición de hepatomegalia en niños que están
siendo resucitados es un indicador de sobrecarga de
volumen y puede ser un signo útil para guiar la
resucitación.
• Frecuentemente hay grandes deficits de volumen, y la
resucitación inicial usualmente requiere 40-60 mL/kg
pero puede ser mucho mas grande.

F. Vasopresores
• Cuando un reto de volumen apropiado falla en restablecer la presión arterial
y perfusión orgánica, se debe iniciar terapia con agentes vasopresores.
• La terapia con vasopresores puede también ser requerida en forma
transitoria para sostener transitoriamente la vida y mantener la perfusión en
el caso de hipotensión potencialmente letal, aun cuando un reto de volumen
se encuentra en progreso y la hipovolemia no se ha corregido todavía.

F. Vasopresores
• La resucitación apropiada con líquidos es un aspecto fundamental del
manejo hemodinámico de pacientes con choque séptico y debe idealmente
ser lograda antes de emplear vasopresores, sin embargo es necesario con
frecuencia emplear tempranamente vasopresores como medida de
emergencia en pacientes con choque severo
• Tanto la norepinefrina o dopamina (por catéter central tan pronto como sea
disponible) son los agentes vasopresores de primera elección para corregir la
hipotensión en choque séptico

F. Vasopresores
• La resucitación apropiada con líquidos es un aspecto fundamental del
manejo hemodinámico de pacientes con choque séptico y debe idealmente
ser lograda antes de emplear vasopresores, sin embargo es necesario con
frecuencia emplear tempranamente vasopresores como medida de
emergencia en pacientes con choque severo
• Tanto la norepinefrina o dopamina (por catéter central tan pronto como sea
disponible) son los agentes vasopresores de primera elección para corregir la
hipotensión en choque séptico
• La dopamina a bajas dosis no debe ser usada para nefroprotección como
parte del tratamiento de sepsis severa

F. Vasopresores
• La dopamina a bajas dosis no debe ser usada para nefroprotección como
parte del tratamiento de sepsis severa
• A todos los pacientes que requieren vasopresores se les debe colocar un
catéter arterial tan pronto como sea posible si hay recursos disponibles.
• El uso de vasopresina puede ser considerado en pacientes con choque
refractario a pesar de resucitación apropiada con líquidos y dosis altas de
vasopresores convencionales.

G. Terapia Inotrópica
• En pacientes con bajo gasto cardiaco a pesar de una
adecuada resucitación con líquidos, la dobutamina
puede ser empleada para aumentar el gasto cardiaco.
Si se emplea en la presencia de baja presión arterial,
debe ser combinada con vasopresores.

H. Esteroides
• El tratamiento con hidrocortisona debe ser reservado para niños con resistencia a las
catecolaminas e insuficiencia suprarrenal sospechada o comprobada.
• Los pacientes en riesgo incluyen niños con choque séptico y púrpura, niños que han
recibido terapia con esteroides para enfermedades crónicas, y niños con anomalías
pituitarias o suprarrenales
• Las recomendaciones para la dosis varían de 1 mg/kg para el cubrimiento de estrés
(basados en el diagnostico clínico de insuficiencia suprarrenal) a 50 mg/kg para
terapia empírica de choque seguida por la misma dosis como una infusión de 24
horas .
• Algunos expertos disminuyen la dosis de esteroides después de la resolución del
choque séptico
• Algunos expertos consideran la disminución progresiva en la dosis de esteroides al
final de la terapia.

I. Proteína C Activada Recombinante Humana (PCArh)
• PCArh se recomienda en pacientes en alto riesgo de muerte (Acute
Physiologic and Chronic Health Evaluation- APACHE II >25, falla orgánica
multisistémica inducida por sepsis, choque séptico o Síndrome de Dificultad
Respiratoria Aguda (SDRA) inducido por sepsis) y sin contraindicaciones
absolutas relacionadas con riesgo de sangrado o contraindicación relativa
que sobrepase el
• beneficio potencial de la PCArhx

J. Administración de Productos Sanguíneos
• Una vez que la hipoperfusión tisular ha sido resuelta y en la ausencia de
circunstancias extenuantes, tales como enfermedad arterial coronaria,
hemorragia aguda, o acidosis láctica (ver recomendaciones para la
resucitación inicial), la transfusión de glóbulos rojos solo debe ocurrir
cuando la hemoglobina disminuye a < 7.0 g/dL (<70 g/L) para lograr una
hemoglobina de 7.0 – 9.0 g/dL.

• 1. Una vez que la hipoperfusión tisular ha sido resuelta y en la ausencia de
circunstancias extenuantes, tales como enfermedad arterial coronaria, hemorragia
aguda, o acidosis láctica (ver recomendaciones para la resucitación inicial), la
transfusión de glóbulos rojos solo debe ocurrir cuando la hemoglobina disminuye a <
7.0 g/dL (<70 g/L) para lograr una hemoglobina de 7.0 – 9.0 g/dL.
• No se recomienda la eritropoyetina como tratamiento especifico de anemia asociada
a sepsis severa
• No se recomienda el uso rutinario de plasma fresco congelado para corregir
anomalías de coagulación basados en laboratorios en ausencia de sangrado o
planeación de procedimientos invasivos
• La administración de antitrombina no se recomienda para el tratamiento de sepsis
severa y choque séptico.

• En pacientes con sepsis severa, la administración de plaquetas se debe realizar
cuando los conteos son <5000/mm³ (5 x 10 9/L) independientemente de sangrado
aparente.
• La transfusión de plaquetas puede ser considerada cuando los conteos son 5000-
30,000/mm³ (5-30 x 10 9/L) y hay un riesgo significativo de sangrado.
• Recuentos plaquetarios mas altos (≥ 50,000/mm ³ [50 x 10 9/L]) son típicamente
requeridos para procedimientos quirúrgicos o invasivos.

K. Ventilación Mecánica de Lesión Pulmonar Aguda Inducida por Sepsis
(LPA)/SDRA
• Debido a una baja capacidad funcional, los infantes menores y neonatos con
sepsis severa, pueden requerir intubación temprana
• Se debe evitar el uso de volúmenes totales altos con altas presiones de
plateau en LPA/SDRA. El clínico debe usar como punto de partida
reducciones en los volúmenes totales en un período de 1-2 horas a un
volumen corriente “bajo” (6 mL por kilogramo de la predicción de peso
corporal) como objetivo, junto con el objetivo de mantener las presiones de
plateau de fin de inspiración < 30 cm H2O
• Prematuros : retinopatia.

L. Control de la Glucosa
• Después de la estabilización inicial de los pacientes con sepsis severa, se
debe mantener la glucosa sérica < 150 mg/dL (8.3 mmol/L).
• Estudios que sustentan el rol del control de la glicemia han empleado
infusiones continuas de insulina y glucosa.
• Con este protocolo, se debe monitorizar la glucosa frecuentemente después
de la iniciación del protocolo (cada 30-60 min) y en forma regular (cada 4
horas) una vez que la concentración de glucosa se ha estabilizado.

M. Reemplazo Renal
• En falla renal aguda, y en la ausencia de inestabilidad hemodinámica, la
hemofiltración veno-venosa continua y la hemodiálisis intermitente se
consideran equivalentes.
• La hemofiltración continua ofrece un manejo fácil del balance de líquidos en
el paciente séptico, hemodinamicamente inestable.

N. Terapia con Bicarbonato
• No se recomienda la administración de bicarbonato, con el propósito de
mejorar los parámetros hemodinámicos o disminuir los requerimientos de
vasopresores, para el tratamiento de acidosis láctica inducida por
hipoperfusión cuando el Ph es ≥ 7.15.
• El efecto de la administración de bicarbonato en los parametros
hemodinámicos y los requerimientos de vasopresores a bajo pH, así como el
efecto del pH en el resultado clínico, no ha sido estudiado.

O . Factor Estimulador de Colonias de Granulocitos y Macrofagos.
• Los factores de crecimiento o las transfusiones de glóbulos blancos son
administrados a pacientes con sepsis y neutropenia secundaria a
quimioterapia o deficiencias inmunes primarias de las células blancas.
• Un estudio controlado, aleatorizado, mostró la mejoría en resultados
clínicos en neonatos con sepsis y un recuento absoluto de neutrófilos
<1500/mL (1.5 x 10 9/L), tratados por 7 días con factor estimulador de
colonias de granulocitos y macrófagos .

Q. Profilaxis de Ulceras de Estrés
• 1. Se debe dar profilaxis de ulceras de estrés a todos los pacientes con sepsis
severa. Los inhibidores H2 son mas eficaces que el sucralfate y son los
agentes preferidos. Los inhibidores de bomba de protones no han sido
evaluados en comparación directa con antagonistas H2 ,y por lo tanto se
desconoce su eficacia relativa. Demuestran equivalencia en la capacidad
para aumentar el pH gástrico.

P. Consideraciones para la Limitación del Soporte
• La planeación avanzada del cuidado, incluyendo la comunicación de
resultados probables y objetivos realistas del tratamiento, deben ser
discutidos con los pacientes y sus familias.
• Las decisiones para soporte menos agresivo o para retirar el soporte pueden
favorecer los mejores intereses del paciente.

Se invita a que se unan a la iniciativa global
http://www.pediatricsepsis.org o
http://www.wfpiccs.org.

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