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SEPSIS
Paciente varón de 60 años con
antecedentes personales de
hipercolesterolemia familiar,
hipertransaminasemia, litiasis
biliar, litiasis ureteral izquierda
de repetición y hernia discal
intervenida.
MC: Síndrome febril de 39ºC
sin cuadro catarral asociado
desde la mañana
JC: faringoamigdalitis aguda
Tratamiento con amoxicilina/ac.
clavulánico y metamizol IM
además de antitérmicos en
domicilio.
CASO CLÍNICO
Acude a Urgencias por
malestar general brusco y
sensación de enfermedad,
dificultad respiratoria, y
obnubilación.
CONSTANTES EN
TRIAJE:
TA 146/98 mmHg
FC 104 lpm
Sat O2 90% con intensa
taquipnea en reposo
Tª 36,9ºC
¿DIAGNÓSTICO
DE SEPSIS?
CASO CLÍNICO
¿QUÉ SOSPECHAMOS?
Infección respiratoria, a consulta
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faringoamigdalitis
Debe ser valorado por el médico
de críticos
Sospecha de
Sepsis:
QSOFA
TRIAJE
SEPSIS-3
Sospecha Dx
2 o más
SEPSIS: Síndrome clínico caracterizado por una disfunción
orgánica que pone en peligro la homeostasis y es secundaria
a una respuesta anormal y exagerada del huésped frente a la
infección
SHOCK SÉPTICO: subcategoría de la sepsis en la que las
alteraciones circulatorias y del metabolismo celular son los
suficientemente profundas como para aumentar
considerablemente la mortalidad.
Criterios clínicos:
1.- Hipotensión arterial como estado de fallo circulatorio,
PAM<65 mmHg mantenida a pesar de una adecuada
reanimación con fluidoterapia.
2.-Necesidad de soporte con fármacos vasopresores.
3.- Elevación del ácido láctico>2 mmol/l a pesar de una
adecuada reanimación con fluidos.
SEPSIS-3
MEG, mala perfusión periférica,
taquipnea en reposo a 35 rpm
ACR: rítmico sin soplos. MV disminuído
con roncus y algún sibilante
Abdomen: blando y depresible sin dolor
a la palpación
Neurológica: Glasgow 13 (O4 M5 V4), no
signos meningeos
MMII sin edemas, pulsos distales
conservados
Piel y tejidos: exantema purpúrico
sobre todo en miembros
¿Y…AHORA?
¿QUÉ SOSPECHAMOS?
EXPLORACIÓN
1. Se trata de una reacción alérgica a la Amoxicilina-
Ac. Clavulánico, es una vasculitis leucocitoclástica
4. Meningitis por meningococo (posible síndrome
Waterhouse-Friderichsen)
2. Sepsis sin focalidad clara además de coagulación
intravascular diseminada
3. Déficit de factores de la coagulación no conocido
hasta ahora
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SEPSIS
Amplia activación de la
coagulación que resulta
en la formación
intravascular de fibrina
y al final da lugar a
oclusión trombótica de
pequeño y mediano
vaso.
Endotoxinas de
bacterias
Gérmenes G(-) y G(+)
1.Prolongación de tiempos de coagulación
2.Hipofibrinogenemia
3.Elevación de DD
4.Plaquetopenia moderada
5.Anemia hemolítica microangiopática
1 Transfusión de plaquetas
2. Plasma fresco congelado: 15 ml/Kg
3. Concentrado de fibrinógeno
4. Ac. tranexámico
SEPSIS-3
Intervención
1º ANALÍTICA
Hemograma: Hb 8, Hcto 17,9%, L 22700 con N 82,4%,
plaquetas 74000
Bioquímica: glucosa 119, creatinina 2,78, PCR 14
Coagulación: TP 18,2 s (10-14 s); TPTa 70,9 (<34);
fibrinógeno 59 (150-500)
GSA: pH 7,19; láctico 12,9
2º CULTIVOS
•Toma de muestras clínicas
apropiadas
HEMOCULTIVOS
• Eliminación de cualquier posible
fuente de infección (cateter
venoso central, sonda vesical,
dispositivos intravasculares, etc)
además desbridamiento de heridas
y tejidos necróticos
¿Cómo extraemos los hemocultivos?
¿cuántos y cuándo?
3º SUEROTERAPIA
4º ANTIBIOTERAPIA DE AMPLIO
ESPECTRO
¿SABEMOS EL FOCO DE INFECCIÓN?
¿QUÉ MICROORGANISMOS QUEREMOS CUBRIR?
¿SE TRATA DE UNA INFECCIÓN
COMUNITARIA U HOSPITALARIA?
¿HAY FACTORES DE RIESGO
PARA CUBRIR GERMENES
MULTIRRESISTENTES?
¿TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
EN MONOTERAPIA O
COMBINADO? ¿DOSIS?
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ANTIBIÓTICO? ¿ANTIVIRALES?
¿ANTIFÚNGICOS?
1. Ceftriaxona + Gentamicina 3-5 mg/kg IV en
previsión de que mejore la función renal y si no
sustituirla por Levofloxacino
4. Tigeciclina 100 mg + Amikacina 15-20 mg/kg +
Ciprofloxacino 400 mg IV por dudosa alergia a
penicilina
2. Piperacilina-Tazobactam 4 gr + Gentamicina 7-9
mg/kg + Vancomicina 15-20 mg/kg IV. ajustado
según niveles valle
3. Meropenem 2 gr + Amikacina 15-20 mg/kg +
Daptomicina 6-10 mg/kg IV.
 Inmunodepresión
• Edades extremas, enfermedades, tratamiento inmunosupresor,
comorbilidades avanzadas
 Procedimientos invasivos
• Sondajes
• Catéteres vasculares
 Circunstancias epidemiológicas
• Hospitalización reciente o prolongada
• Institucionalización
• Uso reciente de antibióticos (3-6 meses)
-Infección/ colonización previa
-Reingresos frecuentes, estancia en UCI,
infecciones asociadas a centros sanitarios
-Procedimientos invasivos
-Tratamiento antibiótico reciente
-Heridas abiertas
-Edad avanzada y comorbilidades
SAMR. FACTORES DE RIESGO:
4º ANTIBIOTERAPIA DE AMPLIO
ESPECTRO
SEPSIS DE ORIGEN EN LA COMUNIDAD:
Cefalosporina de 3º o 4º generación
Penicilina + Inhibidor de betalactamasa
Carbapenem
+
Amikacina
+/-
Vamcomicina 1-1,5 g/12h
(Daptomicina 6-10 mg/kg/día): Shock séptico, uso reciente de
vancomicina, SAMR vancomicina CMI > 1,5 mg/l o fracaso renal
4º ANTIBIOTERAPIA DE AMPLIO
ESPECTRO
SEPSIS DE ORIGEN INTRAHOSPITALARIO:
Penicilinas antipseudomónicas
Carbapenem
+
Vancomicina 1-1,5 g/12h
(Daptomicina 6-10 mg/kg/día): Shock séptico, uso reciente de
vancomicina, SAMR vancomicina CMI > 1,5 mg/l o fracaso renal
4º ANTIBIOTERAPIA DE AMPLIO
ESPECTRO
SHOCK SÉPTICO DE ORIGEN NO FILIADO:
Carbapenem (meropenem 1g/6h)
+
Daptomicina 6-10 mg/kg/día
+
Amikacina 15 mg/kg/día
Si alergia a betalactámicos:
Tigeciclina (100 mg IV + 50 mg/12h)
+
Amikacina (15 mg/kg/día)
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Ciprofloxacino (400 mg/8h)
+ EQUINOCANDINA:
Anidulafungina (200mg 1º día+ 100 mg/d IV)
Caspofungina (70 mg 1º día + 50-70mg/d IV)
Micafungina (100-150 mg/d IV.)
DAPTOMICINA
•Lipopéptido cíclico que desestabiliza la membrana de G(+)
•Actividad bacterida muy rápida, concentración dependiente
•No puede atravesar la pared bacteriana de G (-)
•Administración IV 6-10 mg/kg/día. En infecciones graves hasta 8-12
mg/kg/día
•Según aclaramiento renal:
• FG > 30: dosis recomendada
• FG 10-30: 6-8 mg/kg /2 días
• FG <10: 4-6 mg/kg/2 días
•Efectos secundarios: miopatía tóxica, neumonía eosinofílica
¡MUCHAS GRACIAS!
SEPSIS-
3
Dx
SEPSI
S-2
VS
SEPSI
S-3
SEPSIS-3
ALGORITMO
DIAGNÓSTICO
 Si no hay respuesta a la expansión de
volumen
 Objetivo: PAM ≥ 65 mmHg
 NA como primera elección (inotropo y
cronotropo +). 2ª elección dopamina
 Colocar catéter arterial tan pronto como sea
posible
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  • 2. Paciente varón de 60 años con antecedentes personales de hipercolesterolemia familiar, hipertransaminasemia, litiasis biliar, litiasis ureteral izquierda de repetición y hernia discal intervenida. MC: Síndrome febril de 39ºC sin cuadro catarral asociado desde la mañana JC: faringoamigdalitis aguda Tratamiento con amoxicilina/ac. clavulánico y metamizol IM además de antitérmicos en domicilio. CASO CLÍNICO
  • 3. Acude a Urgencias por malestar general brusco y sensación de enfermedad, dificultad respiratoria, y obnubilación. CONSTANTES EN TRIAJE: TA 146/98 mmHg FC 104 lpm Sat O2 90% con intensa taquipnea en reposo Tª 36,9ºC ¿DIAGNÓSTICO DE SEPSIS? CASO CLÍNICO ¿QUÉ SOSPECHAMOS? Infección respiratoria, a consulta Estoy de acuerdo, es una faringoamigdalitis Debe ser valorado por el médico de críticos
  • 5. SEPSIS: Síndrome clínico caracterizado por una disfunción orgánica que pone en peligro la homeostasis y es secundaria a una respuesta anormal y exagerada del huésped frente a la infección SHOCK SÉPTICO: subcategoría de la sepsis en la que las alteraciones circulatorias y del metabolismo celular son los suficientemente profundas como para aumentar considerablemente la mortalidad. Criterios clínicos: 1.- Hipotensión arterial como estado de fallo circulatorio, PAM<65 mmHg mantenida a pesar de una adecuada reanimación con fluidoterapia. 2.-Necesidad de soporte con fármacos vasopresores. 3.- Elevación del ácido láctico>2 mmol/l a pesar de una adecuada reanimación con fluidos. SEPSIS-3
  • 6. MEG, mala perfusión periférica, taquipnea en reposo a 35 rpm ACR: rítmico sin soplos. MV disminuído con roncus y algún sibilante Abdomen: blando y depresible sin dolor a la palpación Neurológica: Glasgow 13 (O4 M5 V4), no signos meningeos MMII sin edemas, pulsos distales conservados Piel y tejidos: exantema purpúrico sobre todo en miembros ¿Y…AHORA? ¿QUÉ SOSPECHAMOS? EXPLORACIÓN
  • 7. 1. Se trata de una reacción alérgica a la Amoxicilina- Ac. Clavulánico, es una vasculitis leucocitoclástica 4. Meningitis por meningococo (posible síndrome Waterhouse-Friderichsen) 2. Sepsis sin focalidad clara además de coagulación intravascular diseminada 3. Déficit de factores de la coagulación no conocido hasta ahora
  • 9. Amplia activación de la coagulación que resulta en la formación intravascular de fibrina y al final da lugar a oclusión trombótica de pequeño y mediano vaso. Endotoxinas de bacterias Gérmenes G(-) y G(+)
  • 10.
  • 11. 1.Prolongación de tiempos de coagulación 2.Hipofibrinogenemia 3.Elevación de DD 4.Plaquetopenia moderada 5.Anemia hemolítica microangiopática
  • 12. 1 Transfusión de plaquetas 2. Plasma fresco congelado: 15 ml/Kg 3. Concentrado de fibrinógeno 4. Ac. tranexámico
  • 13.
  • 15. 1º ANALÍTICA Hemograma: Hb 8, Hcto 17,9%, L 22700 con N 82,4%, plaquetas 74000 Bioquímica: glucosa 119, creatinina 2,78, PCR 14 Coagulación: TP 18,2 s (10-14 s); TPTa 70,9 (<34); fibrinógeno 59 (150-500) GSA: pH 7,19; láctico 12,9
  • 16. 2º CULTIVOS •Toma de muestras clínicas apropiadas HEMOCULTIVOS • Eliminación de cualquier posible fuente de infección (cateter venoso central, sonda vesical, dispositivos intravasculares, etc) además desbridamiento de heridas y tejidos necróticos
  • 17. ¿Cómo extraemos los hemocultivos? ¿cuántos y cuándo?
  • 19. 4º ANTIBIOTERAPIA DE AMPLIO ESPECTRO ¿SABEMOS EL FOCO DE INFECCIÓN? ¿QUÉ MICROORGANISMOS QUEREMOS CUBRIR? ¿SE TRATA DE UNA INFECCIÓN COMUNITARIA U HOSPITALARIA? ¿HAY FACTORES DE RIESGO PARA CUBRIR GERMENES MULTIRRESISTENTES? ¿TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EN MONOTERAPIA O COMBINADO? ¿DOSIS? ¿SOLO TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO? ¿ANTIVIRALES? ¿ANTIFÚNGICOS?
  • 20. 1. Ceftriaxona + Gentamicina 3-5 mg/kg IV en previsión de que mejore la función renal y si no sustituirla por Levofloxacino 4. Tigeciclina 100 mg + Amikacina 15-20 mg/kg + Ciprofloxacino 400 mg IV por dudosa alergia a penicilina 2. Piperacilina-Tazobactam 4 gr + Gentamicina 7-9 mg/kg + Vancomicina 15-20 mg/kg IV. ajustado según niveles valle 3. Meropenem 2 gr + Amikacina 15-20 mg/kg + Daptomicina 6-10 mg/kg IV.
  • 21.  Inmunodepresión • Edades extremas, enfermedades, tratamiento inmunosupresor, comorbilidades avanzadas  Procedimientos invasivos • Sondajes • Catéteres vasculares  Circunstancias epidemiológicas • Hospitalización reciente o prolongada • Institucionalización • Uso reciente de antibióticos (3-6 meses) -Infección/ colonización previa -Reingresos frecuentes, estancia en UCI, infecciones asociadas a centros sanitarios -Procedimientos invasivos -Tratamiento antibiótico reciente -Heridas abiertas -Edad avanzada y comorbilidades SAMR. FACTORES DE RIESGO:
  • 22. 4º ANTIBIOTERAPIA DE AMPLIO ESPECTRO SEPSIS DE ORIGEN EN LA COMUNIDAD: Cefalosporina de 3º o 4º generación Penicilina + Inhibidor de betalactamasa Carbapenem + Amikacina +/- Vamcomicina 1-1,5 g/12h (Daptomicina 6-10 mg/kg/día): Shock séptico, uso reciente de vancomicina, SAMR vancomicina CMI > 1,5 mg/l o fracaso renal
  • 23. 4º ANTIBIOTERAPIA DE AMPLIO ESPECTRO SEPSIS DE ORIGEN INTRAHOSPITALARIO: Penicilinas antipseudomónicas Carbapenem + Vancomicina 1-1,5 g/12h (Daptomicina 6-10 mg/kg/día): Shock séptico, uso reciente de vancomicina, SAMR vancomicina CMI > 1,5 mg/l o fracaso renal
  • 24. 4º ANTIBIOTERAPIA DE AMPLIO ESPECTRO SHOCK SÉPTICO DE ORIGEN NO FILIADO: Carbapenem (meropenem 1g/6h) + Daptomicina 6-10 mg/kg/día + Amikacina 15 mg/kg/día Si alergia a betalactámicos: Tigeciclina (100 mg IV + 50 mg/12h) + Amikacina (15 mg/kg/día) + Ciprofloxacino (400 mg/8h)
  • 25. + EQUINOCANDINA: Anidulafungina (200mg 1º día+ 100 mg/d IV) Caspofungina (70 mg 1º día + 50-70mg/d IV) Micafungina (100-150 mg/d IV.)
  • 26. DAPTOMICINA •Lipopéptido cíclico que desestabiliza la membrana de G(+) •Actividad bacterida muy rápida, concentración dependiente •No puede atravesar la pared bacteriana de G (-) •Administración IV 6-10 mg/kg/día. En infecciones graves hasta 8-12 mg/kg/día •Según aclaramiento renal: • FG > 30: dosis recomendada • FG 10-30: 6-8 mg/kg /2 días • FG <10: 4-6 mg/kg/2 días •Efectos secundarios: miopatía tóxica, neumonía eosinofílica
  • 31.  Si no hay respuesta a la expansión de volumen  Objetivo: PAM ≥ 65 mmHg  NA como primera elección (inotropo y cronotropo +). 2ª elección dopamina  Colocar catéter arterial tan pronto como sea posible  Asociar adrenalina si no se consigue objetivo  Inotrópicos: dobutamina