Este documento presenta las guías internacionales de 2012 para el manejo de la sepsis grave y el shock séptico. Incluye recomendaciones sobre transfusión de glóbulos rojos, uso de eritropoyetina, plasma fresco congelado, antitrombina, plaquetas, inmunoglobulinas intravenosas, y terapias de soporte como ventilación mecánica, fluidoterapia, insulina y nutrición. También cubre temas como tromboprofilaxis, profilaxis gástrica, marcadores pronósticos como lactato

1. Giancarlo Sante Farfan
Clinica Medica
UPT

3. • Transfusión de glóbulos rojos cuando Hb <7,0 g / dl (grado 1B).
• No utilizar eritropoyetina (Grado 1B).
• El plasma fresco congelado no se utiliza en la ausencia de hemorragia o
planificacion de procedimientos invasivos (Grado 2D).
• No usar la antitrombina para el tratamiento de la sepsis severa y el shock
séptico (Grado1B).
• En los pacientes con sepsis grave, administrar profilácticamente plaquetas
cuando
– Plaquetas <10.000 / mm3 (10 x 109 / L) en ausencia de sangrado.
– Plaquetas <20.000 / mm3 (20 x 109 / L) si el paciente tiene un riesgo
significativo de hemorragias.
– Los conteos más altos de plaquetas (≥ 50.000 / mm3 [50 x 109 / L]) se
aconseja para el sangrado activo, cirugía o procedimientos invasivos (Grado
2D)
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis
and Septic Shock: 2012

4. • No usar inmunoglobulinas intravenosas en
pacientes adultos con sepsis grave o shock séptico
(Grado 2B).
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis
and Septic Shock: 2012

9. • Considerar la rhAPC en paciente con disfuncion
multiorganica por sepsis con riesgo clinico elevado
( APACHE II >25 o IMO).
• No indicada en pacientes con bajo riesgo de muerte
(APACHE II <20 o insuficiencia de un organo)
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis
and Septic Shock: 2008

10. • Similarly, rates of death at 28 and 90 days were not
significantly different in other predefined
subgroups, including patients at increased risk for
death.
• DrotAA did not significantly reduce mortality at 28 or
90 days, as compared with placebo, in patients with
septic shock.
N Engl J Med 2012;366:2055-64.

12. • Destinar un volumen corriente de 6 ml / kg de peso (Grado 1A vs 12 ml / kg).
• Presiones meseta ≤ 30 cm H2O (Grado 1B).
• Positiva al final de la espiración (PEEP) se aplica para evitar el colapso alveolar en la final de la
espiración (atelectotrauma) (Grado 1B).
• Las estrategias basadas en elevar, más que bajos niveles de PEEP se utiliza en pacientes con
SDRA moderada o grave inducida por sepsis (Grado 2C).
• Las maniobras de reexpansión ser utilizado en pacientes con sepsis grave con hipoxemia
refractaria (Grado 2C).
• Posición en decúbito prono puede utilizar en pacientes con SDRA inducidas por la sepsis con una
relación PaO2/FiO2 ≤ 100 mm Hg en los centros que tienen experiencia en tales prácticas (2B
Grado 2B).
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and Septic Shock: 2012

13. • Cabecera de la cama elevada a 30-45 grados para limitar el riesgo de aspiración y
para prevenir el desarrollo de la neumonía asociada al ventilador (Grado 1B).
• La ventilación con mascarilla no invasiva (VNI) en hipoxemia leve a moderada en
quienes los beneficios de la VNI han sido cuidadosamente considerados y se cree
que son mayores que los riesgos (Grado 2 B).
• Protocolo de destete si:
• a) Despierto.
• b) Hemodinámicamente estable (sin agentes vasopresores).
• c) No hay nuevas condiciones potencialmente graves.
• d) Ventilación baja y al final de espiración requisitos de presión.
• e) Bajo requisito de FiO2 que se pueden cumplir sin peligro a través de una
mascarilla o cánula nasal. Si la prueba de respiración espontánea tiene éxito, se
debe considerar para la extubación (Grado 1A).
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and Septic Shock: 2012

14. • No el uso rutinario del catéter en la arteria pulmonar en los
pacientes con SDRA inducido por la sepsis (Grado 1A).
• Una estrategia conservadora en vez de liberal de liquidos en
pacientes con SDRA inducida por sepsis estable que no
tienen evidencia de hipoperfusión tisular (Grado 1C).
• A falta de indicaciones específicas, tales como
broncoespasmo, que no utilizan beta 2-agonistas para el
tratamiento de la sepsis inducida por SDRA (Grado 1B).
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15. • Sedación continua o intermitente debe ser minimizado en
pacientes con sepsis y respiracion mecánica, dirigido a los
puntos finales de valoración específicos (Grado 1B).
• BNM deben ser evitado si es posible en el paciente séptico
sin SDRA, debido al riesgo de bloqueo neuromuscular
prolongado después de la suspensión. Si el BNM se debe
mantener, ya sea bolos intermitentes como infusión continua
requerida monitorizacion de la profundidad de bloqueo
(Grado 1C).
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16. • Un curso corto de BNM no mayor de 48 horas para
los pacientes con sepsis temprana y SDRA
inducida por sepsis y un PaO2/FiO2 <150 mm Hg
(grado 2C).
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17. • El uso de la terapia intensiva de insulina colocado
los pacientes críticos con sepsis en mayor riesgo
de eventos adversos graves relacionados con la
hipoglucemia.
N Engl J Med 2008;358:125-39.

21. • Un acercamiento protocolizado para la gestión de glucosa en sangre en
pacientes de UCI con sepsis grave que comienza cuando la dosificación de
insulina, cuando los niveles de glucosa en sangre son> 180 mg / dL en dos
oportunidades. (Grado 1A).
• Los valores de glucosa en sangre se controlará cada 1-2 horas hasta que
los valores de glucosa y las tasas de infusión de insulina son estables y
luego cada 4 horas a partir de entonces (Grado 1C).
• Los niveles de glucosa obtenidos con las pruebas en el punto de atención
de la sangre capilar ser interpretados con cautela, ya que tales medidas no
pueden estimar con precisión la sangre arterial o los valores de glucosa en
plasma (UG).
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and Septic Shock: 2012

22. • Terapias continuas de reemplazo renal y
hemodiálisis intermitente son equivalentes en
pacientes con sepsis severa e insuficiencia renal
aguda (Grado 2B).
• Utilice terapias continuas para facilitar la gestión del
equilibrio de líquidos en pacientes sépticos
hemodinámicamente inestables (Grado 2D).
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and Septic Shock: 2012

23. • No usar terapia de bicarbonato de sodio con el fin
de mejorar la hemodinámica o la reducción de los
requerimientos de vasopresores en pacientes con
acidemia láctica inducida por hipoperfusión con pH
≥ 7,15 (Grado 2B).
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and Septic Shock: 2012

24. • Los pacientes con sepsis severa reciben pharmacoprophylaxis diaria contra la enfermedad
tromboembólica venosa (ETV) (Grado 1B). Esto debe llevarse a cabo a diario heparina
subcutánea de bajo peso molecular (HBPM) (1B grado dos veces al día en comparación
con la HNF, 2C grado versus tres veces al día HNF​​). Si el aclaramiento de creatinina es <30
ml / min, usar dalteparina (Grado 1A) u otra forma de HBPM que tiene un bajo grado de
metabolismo renal (Grado 2C) o HNF (Grado 1A).
• Los pacientes con sepsis grave se trata con una combinación de la terapia farmacológica y
la compresión neumática intermitente dispositivos siempre que sea posible (Grado 2C).
• Los pacientes sépticos que tienen una contraindicación para el uso de heparina (por
ejemplo, trombocitopenia, coagulopatía severa, sangrado activo, hemorragia intracerebral
reciente) no reciben farmacoprofilaxis (Grado 1B), pero reciben tratamiento profiláctico
mecánico, tales como medias de compresión graduada o dispositivos de compresión
intermitente (Grado 2C ), salvo que esté contraindicado. Cuando el riesgo se reduce inicio
farmacoprofilaxis (Grado 2C).
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and Septic Shock: 2012

25. • La profilaxis con IBP o anti-H2 en pacientes con
factores de riesgo de sangrado (Grado 1B).
• Los IBP se prefieren sobre los anti-H2(Grado 2D).
• Los pacientes sin factores de riesgo no reciben
profilaxis (Grado 2B).
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and Septic Shock: 2012

26. • Administrar por vía oral o enteral (si es necesario) la alimentación si se
toleran, más que cualquiera de los dos ayuno completo o sólo la provisión de
glucosa por vía intravenosa dentro de las primeras 48 horas después de un
diagnóstico de la sepsis grave / shock séptico (Grado 2C).
• Evite alimentacion con alto contenido calorico en la primera semana, sino más bien
sugerir la alimentación dosis baja (por ejemplo, hasta 500 calorías por
día), avanzando sólo si tolera (Grado 2 B).
• Utilice la glucosa intravenosa y nutrición enteral en lugar de la nutrición parenteral
total (NPT) solo o nutrición parenteral en junto con la alimentación enteral en los
primeros 7 días después de un diagnóstico de la sepsis grave / shock séptico
(Grado 2B).
• Utilice la nutrición con ningún suplemento específico inmunomodulador en lugar de
proporcionar suplemento nutricional específico inmunomodulador en pacientes con
sepsis grave (Grado 2C).
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and Septic Shock: 2012

27. • En pacientes con shock séptico e inestabilidad hemodinámica se recomienda retrasar el inicio del
soporte nutricional especializado hasta que se encuentre en situación estable (C).
• La nutrición parenteral es una vía de aporte segura en la sepsis cuando no hay otra posibilidad de nutrir
a los pacientes (C) o complementaria a la nutrición enteral cuando no se pueden alcanzar los
requerimientos de aporte calórico (C).
• La administración de dietas enriquecidas con arginina en la sepsis grave y el shock séptico, no se
asocia a un perjuicio evidente en la evolución clínica (C).
• Cuando está indicada la nutrición parenteral se recomienda suplementarla con glutamina (B).
• En nutrición parenteral se recomienda el empleo de emulsiones lipídicas que no tengan alto contenido
en ω-6 (B). Las emulsiones que contienen ω-3 pueden emplearse en estos pacientes (C).
• No se puede recomendar, de manera rutinaria, la suplementación aislada con selenio a dosis altas (C)
Med Intensiva. 2011;35(Supl 1):72-76

28. • La lactoferrina es una glicoproteína con propiedades anti-
infecciosos y anti-inflamatorias, se encuentran en las secreciones
y células inmunes.
• Talactoferrina alfa, una forma recombinante de la lactoferrina
humana, tiene propiedades similares y juega un papel importante
en el mantenimiento de la integridad de la barrera mucosa
gastrointestinal.
• Reduce la translocación de bacterias desde el intestino a la
circulación sistémica y la mortalidad de la sepsis.
• Enteral administration of talactoferrin reduced 28-day all-cause
mortality in patients with severe sepsis. This reduction in mortality
was sustained at 6 months. Talactoferrin was very well tolerated.
Crit Care Med. 2013 Mar;41(3):706-716.

29. MARCADORES PRONOSTICOS

30. • La determinación seriada de los valores de PCT
predice mejor que la determinación única el pronóstico
de los pacientes en shock séptico.
• Su fiabilidad pronóstica es superior a la de la PCR y los
leucocitos.
• Su uso podría ayudar a identificar pacientes sépticos
con mayor riesgo de muerte.
• El aclaramiento del 70% en los valores de PCT
permitió discriminar la supervivencia hospitalaria con
una sensibilidad del 94,7% y una especificidad del 53%
Med Intensiva. 2012;36(3):177---184

32. • El aclaramiento de procalcitonica da 4 veces la
probabilidad de superviviencia.
• La insuficiencia renal no altera el valor pronostico
de la procalcitonina.
Med Intensiva. 2012;36(3):177---184

33. • Una reduccion del 5% de la cifra inicial de lactato tras
una hora de tratamiento: Buena respuesta.
• Un aclaramiento <10% se asocia con fallecimiento a
las 6 horas de ser reanimados.
• Among patients with septic shock who were treated to
normalize central venous and mean arterial
pressure, additional management to normalize lactate
clearance compared with management to normalize
ScvO2 did not result in significantly different in-hospital
mortality. (Allan Jones)
Medicine. 2010;10(49):3282-92
JAMA. 2010;303(8):739-746

35. • ScvO2 provides immediate feedback to the o 2 /D o 2
relationship but requires interpretation that depends on
the phase of sepsis. Lactate is a delayed indicator of
tissue perfusion and is subject to complex kinetics that
are never clear in the individual case. Lactate levels
may be normal or fl uctuate, leading to inappropriate
risk stratification and therapy. Lactate clearance and
Scv o 2 , therefore, are complementary and not
mutually exclusive end points. (E. Rivers)
CHEST / 140 / 6 / DECEMBER, 2011