Manejo de patología con perdida masiva de sangre y fluidos.pptx

MANEJO DE PATOLOGÍA CON
PERDIDA MASIVA DE SANGRE
Y/O FLUIDOS
Marco Antonio Pérez Villar

Shock Hipovolémico
 Condición médico o quirúrgica en la que la pérdida
rápida de fluidos resulta en disfunción orgánica múltiple
debido un inadecuado volumen circulante y la
subsecuente inadecuada perfusión.
 En pacientes ancianos que son crónicamente
hipertensos esto puede enmascarar el shock.

“Conceptos actuales en el shock hemorrágico”, Anesthesiology Clinics of North America, 2017
Cuadro clínico

“Clinical Review: Hemorrhagic Shock”, Critical Care, 2014

HEMORRAGIA MASIVA
 Un grupo de pacientes con injurias extensas pueden desarrollar
una hemorragia rápida con pérdida masiva de sangre.
 Frecuentemente requieren de Transfusión Masiva, definida como
la tranfusión de 10 o más unidades de paquetes globulares en un
tiempo de 24 horas.
 Puede suceder una hemodilución de fibrinógeno, plaquetas y
factores de coagulación debido a la continua pérdida sanguínea y
reposición solamente con cristaloides o PG.
 Mayor riesgo de acidosis e hipotermia que a su vez causa
agravamiento de la coagulopatía: “Triada viciosa hemorrágica”

“Hypovolemic Shock Resuscitation”, Surgical Clinics of North America, 2012

Hemorragia Masiva
• Perdida sanguínea superior a 150 ml/min por mas de 10 min.
• Perdida de volumen sanguíneo 1 – 1.5 L en 24 h.
• Perdida del 50% de la volemia en 3h.
• Hemorragia mayor que precisa de transfusión de 4 cc hematíes en 1h.
• Hemorragia mayor que amenaza la vida y da como resultado una
transfusión masiva.

“Hypovolemic Shock Resuscitation”, Surgical Clinics of North America, 2019

“Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline”, Critical Care, 2020

“Renaissance of base deficit for the initial assesment of trauma patients…”, Critical Care, 2018

Resuscitación inicial y prevención de mayor sangrado
 El tiempo desde la injuria hasta la intervención
quirúrgica debe ser lo menos posible para control del
sangrado (Grade 1A)
 Se recomienda el uso de torniquete para detener
sangrados que comprometan la vida del paciente si es
en heridas abiertas de las extremidades antes del
ingreso a sala de operaciones (Grade 1C)

Diagnóstico y monitoreo de la hemorragia
 Se debe evaluar el grado de hemorragia usando el mecanismo de
la injuria, fisiología del paciente, patrón anatómico del trauma y
la respuesta del paciente a la resuscitación inicial (Grade 1C)
 Se recomienda inicio de normoventilación de los pacienes si no
hay signos de herniación cerebral inminente (Grade 1C)
 Los pacientes con shock hemorrágico y una fuente identificada de
sangrado deben someterse a un procedimiento de control de
hemorragia inmediato, a menos que las medidas iniciales de
resuscitación sean exitosas (Grade 1B)
 Los pacientes con shock hemorrágico pero sin causa precisada
deben ir a investigación inmediata de la fuente de hemorragia
(Grade 1B)

Diagnóstico y monitoreo de la hemorragia
 No se recomienda el uso de Hematocrito como el único
marcador para la hemorragia (Grade 1B)
 Se recomienda el Lactato y el déficit de base como tests
sensitivos para estimar y monitorizar la extensión del
sangrado y shock (Grade 1B)
 Debe dosarse pruebas de coagulación rutinarias como INR,
TTPa, Fibrinógeno y plaquetas. Sin embargo el INR y el TTPa
no deben usarse como guía para la terapia (Grade 1C) Debería
realizarse Tromboelastometría para ayudar a la caracterización
de la coagulopatía y dirigir la terapia (Grade 2C)

Control rápido del sangrado
 Medidas específicas según el sitio de trauma
 Se recomienda el uso de agentes hemostáticos tópicos (Grado 1B)

Oxigenación tisular, fluidos y termoterapia
 Se recomienda una presión arterial sistólica objetivo de 80 a 100
mmHg hasta que el sangrado mayor haya sido detenido en la fase
inicial del trauma sin compromiso cerebral (Grade 1C)
 Se recomienda la aplicación de Cristaloides inicialmente para
tratar al paciente con trauma hemorrágico (Grade 2B)
 Se sugiere la consideración del uso de soluciones hipertónicas
durante el manejo inicial (Grade 2C)
 El uso de coloides debe ser considerado dentro de sus límites en
pacientes hemodinámicamente inestables (Grade 2C)
 Se recomienda la aplicación temprana de medidas para reducir la
pérdida de calor para lograr la normotermia (Grade 1C)

FLUIDOTERAPIA
 La fluidoterapia no es tan agresiva (“hipotensión permisiva”),
objetivo de PAM mayor o igual a 65mmHg)
 En un estudio alemán la cantidad de fluidos administrada fue el
predictor más importante de desarrollo de síndrome
compartimental abdominal.
 Otro estudio alemán mostró que la coagulopatía se desarrolló en
un 40% de pacientes que recibieron 2000 ml, 50% de los que
recibieron 3000 ml y en 70% de los que recibieron 4000 ml o más.
 El enfoque “volumen controlado” no se aplica para pacientes con
trauma e injuria cerebral o espinal y debe ser cuidadosamente
considerado en pacientes con hipertensión arterial crónica

Fluidoterapia
 Anteriormente diversos estudios demostraron mayor mortalidad
cuando se usaban coloides en shock hipovolémico comparado a
cristaloides.
 No hay pruebas sobre la superioridad de un tipo de fluido sobre
el otro.
 Los coloides pueden alcanzar las metas más rápidamente y
mantenerse más tiempo en el intravascular (por aumento mayor
de la presión oncótica)
 Los cristaloides son menos costosos y no hay diferencias en la
sobrevida.
 Cuando es necesario grandes volúmenes de cristaloides se asocia
a edema, síndrome compartimental abdominal y acidosis
metabólica hiperclorémica.

FLUIDOTERAPIA
 Si se usa coloides el Starch Hidroxietilo o las soluciones gelatina
deberían ser usadas sobre el Dextrano.
 El estudio “The Saline versus Albumin Fluid Evaluation study”
comparó Albúmina al 4% versus Suero salino en 6 997 pacientes;
no encontró peores resultados con albúmina pero en el subgrupo
de trauma cerebral hubo mayor mortalidad.

Soluciones Hipertónicas
 En modelos de animales en shock el suero hipertónico tiene
efectos anti – inflamatorios e inmunomoduladores. Demostraron
menor injuria pulmonar e intestinal.
 Se postula que al actuar como agente osmótico disminuye el
edema cerebral en pacientes con trauma con injuria cerebral.
 Son retenidos más en el espacio intravascular y por tanto tendrían
menor posibilidad de generar SDRA.
 No hay diferencias significativas con relación al suero salino en la
sobrevida de los pacientes.
 Sin embargo, en un estudio se observó que aumentó la
mortalidad en el grupo de pacientes que no recibió transfusión
sanguínea en las primeras 24 horas.

“the CRISTAL Randomized Trial”, JAMA, Nov 2013

“Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline”, Critical Care, 2010

Agentes vasoactivos
 A pesar que los vasopresores ayudan rápidamente a restaurar el
nivel de presión arterial no deben verse commo sustitutos ni de la
fluidoterapia ni de los hemoderivados.
 La Noradrenalina es el fármaco de elección.
 No hay estudios prospectivos que avalen el uso de vasopresores.
 Se puede usar en la reanimación inicial momentáneamente en
pacientes con hipotensión persistente a pesar de fluidoterapia y
titular su dosis según requerimiento.
 Si es posible hacer evaluación de la función cardíaca se usará
Adrenalina o Dobutamina si hay disfunción cardíaca.

“Resuscitative strategies in traumatic hemorrhagic shock”, Annals of Intensive Care, 2013

DERIVADOS SANGUÍNEOS
 De todos los pacientes que han sufrido trauma, 8 a 11%
requerirán transfusión sanguínea durante su estadía en el hospital

Manejo del sangrado y al coagulación
 Se recomienda una hemoglobina objetivo de 7 a 9 g/dl (Grade 1C)
 El monitoreo y evaluación de la coagulación debe iniciarse cuanto
antes sea posible (Grade 1C)
 Se debe monitorizara el Calcio iónico durante las transfusiones
masivas y reponerlo si hay hipocalcemia o cambios
electrocardiográficos compatibles (Grade 2C)
 Se recomienda el uso de Plasma Fresco en pacientes con
hemorragia masiva (Grade 1C). En dosis inicial de 10 a 15 ml/kg.
 Debe transfundirse plaquetas para mantener un nivel sobre 50
000 (Grade 1C) y un nivel sobre 100 000 si es politraumatizado y
tiene sangrado activo o presenta injuria cerebral por trauma
(Grade 2C). Dosis inicial de 8 a 10 unidades

Manejo del sangrado y al coagulación
 Se sugiere el uso de antifibrinolíticos (Ácido Tranexámico) en
pacientes con trauma hemorrágicos (Grade 2C). Dosis de 10 a 15
mg/kg seguido de una infusión de 1 a 5 mg/kg/h.
 Se debe detener cuando el sangrado haya sido controlado.
 Se recomienda el uso de complejo protrombínico para revertir la
emergencia en pacientes que consumen anticoagulantes
antagonistas de la vitamina K (Grade 1B)
 No se recomienda el uso de Anti Trombina III en el tratamiento
del paciente con trauma hemorrágico (Grade 1C)

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