Este documento describe los procedimientos para el retratamiento endodóntico. Explica cómo acceder al sistema de canales radiculares removiendo coronas y postes, seguido por la instrumentación y limpieza de los canales usando irrigantes como hipoclorito de sodio. También cubre técnicas para tratar canales curvos o calcificados, así como cómo manejar complicaciones como perforaciones. El objetivo final es desbridar y limpiar completamente los canales para eliminar bacterias y causas de fracaso del tratamiento endodóntico previo

1. ENDODONCIA
RETRATAMIENTO ENDODONTICO
Juan Carlos Alonso García
INTRODUCCION
El tratamiento endodóntico tiene como objetivo conseguir el total
desbridamiento y limpieza del la compleja anatomía del sistema de canales
radiculares (SCR). La dificultad para conseguir este objetivo ha propiciado el
desarrollo de multitud de técnicas a lo largo del tiempo y en la actualidad
todavía no hay ninguna que este mayoritariamente aceptada como superior a
las demás: crown-downversusstep-back; condensación vertical con gutapercha
termoplástica o condensación lateral, sistemas basados en transportadores de
gutapercha frente a técnicas de inyección de material, etc.. Con una
anatomiamas simple del SCR probablemente tendríamos suficiente con uno o
dos metodos de tratamiento endodóntico.
Consideramos que nos encontramos ante el fracaso de un tratamiento
endodóntico cuando una pieza tratada presenta una serie de síntomas y signos
clínicos:

2. - dolor, espontáneo o provocado, después de haber pasado un tiempo
prudencial desde terminado el tratamiento y tras haber descartado otras
posibles causas como trauma oclusal, impactación alimentaria, neuralgias,
etc…
figuras 1 y 2
- sensibilidad térmica
- fístula y/o inflamación de tejidos blandos vecinos (fig. 1)
- área radiolúcida (fig. 2), aparición o aumento de una preexistente, o su no
desaparición después de un año en controles radiográficos
CAUSAS DEL FALLO ENDODÓNTICO
El fracaso endodóntico se produce siempre por la presencia de bacterias
en el interior del SCR, que provocan una irritación del periápice por sus toxinas
o una infección franca por acción patógena directa. Esta presencia se produce
bien por no haber realizado un tratamiento completo del SCR en toda su
extensión o porque se produzca una comunicación a posteriori del medio bucal
con su interior. Entre las causas de la primera (tratamiento imcompleto)
tenemos:

3. figura 3
- pobre acceso a la cavidad que resulta en una limitada visibilidad
- deficiente irrigación,
- inadecuadas técnica de instrumentación
- insuficiente obturación tridimensional (fig.3)
y de la segunda (reinfeccion posterior):
figuras 4 y 5
- incorrecta restauración de la pieza, bien provisional o definitiva, que provoca
filtraciones
- perforaciones yatrogénicas de la paredes de los conductos o suelo de la
cámara pulpar (fig. 4)
- fractura de alguna de las raíces (fig. 5)

4. RETRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO VS CIRUGIA APICAL
figura 6
La complejidad del SCR hace del retratamiento no quirúrgico (RNQ)
una mejor opción que la cirugía apical, ya que con ésta podemos eliminar el
tejido afectado en el periápice e incluso instrumentar y obturar 3-4 mm del
tercio apical, pero nunca limpiar y obturar completamente todo el SCR. Aun así,
el RNQ también tiene limitaciones que condicionan su éxito final. Por ejemplo
en el caso de coronas anteriores en las que tener un fallo endodóntico en el
pilar de un puente puede comprometer la integridad de toda la prótesis. Si
optamos por un RNQ habitualmente deberemos hacer una amplia cavidad de
acceso (fig. 6) en la corona para poder remover el poste que suele ser habitual
en este tipo de restauraciones y esto, cuando se trata de prótesis metalo-
cerámicas, nos puede comprometer gravemente la estética. El paciente debe
saber que es bastante probable que tenga que sustituir el puente por uno

5. nuevo. En estas situaciones puede ser más aceptable plantearse un
tratamiento quirúrgico para solucionar el problema, aún sabiendo que tiene una
tasa de éxito inherentemente menor.
TECNICA
ACCESO A LA CAVIDAD
figura 7
figura 8
Para poder acceder al SCR es necesario levantar las restauraciones
presentes en la pieza lo que suele incluir coronas y puentes. Dependiendo del
material con el que estén cementadas podremos despegarlas o no; en el primer
caso se vuelven a recementar después de terminar el retratamiento (fig. 7), en
el segundo, accederemos a la cámara realizando una perforación en la
superficie oclusal de la corona (fig. 8). En estos casos hay que tener muy en
cuenta que las raíces pueden tener una inclinación diferente a la que nos
pudiera parecer según el eje de la corona protésica. Esta inclinación de la raíz
debe ser cuidadosamente evaluada tanto radiológica como clínicamente antes
de intentar el acceso (la sonda periodontal nos es muy útil para localizar la
furca) ya que un error en la dirección fácilmente se traduce en una posterior

6. perforación.
Una vez dentro de la cámara, debemos continuar siempre con una
buena iluminación y magnificación con lupas o microscopio y no podemos
considerar terminado el acceso al canal hasta que hemos explorado todos los
aspectos accesibles, tanto visual como táctilmente. Tras esto retiramos los
materiales previamente colocados en el diente como postes (fig. 9),
amalgomuñones (fig. 10), puntas de plata (fig. 11), gutapercha, instrumentos
fracturados (fig. 12) y restos de cementos.
figura 9
figura 10
figuras 11

7. figura 12
Lo primero que nossolemos encontrar en piezas con coronas son postes o
muñones colados.
En ambos casos la técnica a aplicar es básicamente la misma: eliminar el
material core de restauración que lo envuelve en el caso del poste, o fresar
concéntricamente la parte coronal del muñón en el segundo caso, hasta
convertirlo en una columna cilíndrica que se continua con la porción
intrarradicular. Una vez que tenemos buen acceso visual le aplicamos
ultrasonidos a máxima potencia. Esto requiere mucha paciencia, ya que nunca
se sabe lo que puede tardar el poste en despegarse, y necesita refrigeración
porque se produce bastante calor. Usamos los ultrasonidos de dos maneras:
con una punta normal de limpieza aplicada directamente al poste y puntas
especiales mucho mas finas (BUC 2 de AnaliticTechnology, CPR-4, CPR-6
Obtura Spartan, , Pro Ultra Endo-tipDentsply-Maillefer) para trabajar alrededor
de él y dentro del conducto e ir eliminando el cemento a lo largo del poste. En
este segundo caso alternamos su uso con limas manuales. Habitualmente esto
es suficiente para despegarlos.
Hay sistemas elevadores que pueden ayudar a retirarlos (Post
removalsystem, SybronEndo) pero que al forzar más el poste tienen mayor
riesgo de producir fracturas, sobre todo cuando se trata de postes roscados a
la dentina.
Extremaremos la precaución al acercarnos al suelo de la cámara ya que
muchas veces el material de reconstrucción nos dificulta la visión y acceso a

8. los canales siendo mas fácil la perforación; siempre que sospechemos estar
cerca del suelo lo mas seguro es trabajar solo con ultrasonidos y no con fresas.
Hemos de tener en cuenta que cuando utilizamos fresas, ultrasonidos,
elevadores, etc… para intentar despegar un poste hemos de destruir gran parte
de la corona para conseguir una cavidad de acceso amplia por lo que
procuraremos siempre que sea posible descementarlas para volverlas a
recementar después.
Con las puntas de plata seguimos la misma pauta, teniendo en cuenta que,
debido a su menor diámetro, normalmente nos será mucho mas fácil extraerlas.
CONDUCTOS CALCIFICADOS
figura 13
El acceso a los conductos puede ser la parte más estresante de la
endodoncia, especialmente en dientes calcificados el los que encontrar
claramente la entrada de un conducto obliterado puede llegar a ser frustrante,
pero desistir de realizar el tratamiento prematuramente, asumiendo que el
canal calcificado no existe o no es posible tratar en toda su longitud conducirá a
menudo a un fallo de la endodoncia después de la restauración final.
Desafortunadamente un conducto calcificado no es un conducto obturado, ya
que la naturaleza no puede obturar completamente los sistemas de canales
radiculares y estos conductos suponen un ambiente ideal para el desarrollo de
los gérmenes patógenos por lo que debemos considerarlo como conducto no

9. tratado (fig. 13).
figura 14
Cuando exploramos la cámara pulpar calcificada, debemos observar
cuidadosamente el suelo, tanto seco como mojado, con microscopio o lupas de
aumento; de esta manera podemos descubrir detalles que permanecían
ocultos, como líneas de calcificación conectando los orificios de los canales o el
cambio de color entre pulpa calcificada y dentina. Estas pistas visuales, junto
con nuestro conocimiento de la anatomia dental, desarrollo radicular y la
respuesta pulpar a la irritación nos permite, pasando sobre ellas una punta fina
de ultrasonidos poder encontrar la entrada obliterada a los canales(fig. 14)..
Hoy día encontramos un segundo canal en la raíz mesiovestibular de los
molares maxilares en un 90% de los casos y un tercer canal en las raíces
mesiales de los molares inferiores no es algo excepcional
Sabemos por la embriología que la dentina se forma alrededor de la
pulpa y que esta se encuentra dentro de las raíces. La irritación pulpar debida
a la caries, preparaciones dentales o enfermedad periodontal puede causar
calcificaciones que comienzan en la zona de la agresión, habitualmente
coronal, y progresa en dirección apical. Esto significa que cuando conseguimos
salvar la calcificación tenemos acceso libre al canal, aunque la instrumentación
de estos canales, calcificados y estrechos, no deja de ser un desafío. En estos

10. casos resulta muy aconsejable la utilización de ácido cítrico al 50% como
irrigante por su gran poder descalcificante de la dentina.
IRRIGACION
Tras retirar el poste aparece la gutapercha que retiramos mediante limas
(deepstarmaillefer) usando como disolvente eucaliptol o cloroformo, que
colocamos con pequeñas pipetas en la cámara pulpar.
Algunos endodoncistas basan su técnica en la limpieza mecánica, usando
limas del mayor diámetro posible en toda la longitud del canal. Otros no
consideran esto posible y confían a la acción de los irrigantes la limpieza del
SCR, usando las limas para distribuirlos e ir conformándo todo el sistema, pero
no para limpiar con ellas.
La compleja anatomía del SCR no solo abarca el tercio apical. Un fallo en la
limpieza completa del canal podíamos compararlo a dejar una espina clavada
en un dedo que acabaría dando lugar a un abceso y hasta que esta astilla no
es eliminada, bien por el pus o bien por una intervención, el proceso
inflamatorio no desaparece. El mismo proceso puede ocurrir en el sistema de
canales, en el que dejar algo de tejido pulpar o dentina infectada traerá como
consecuencia la aparición de un abceso. Como desconocemos la cantidad
mínima de bacterias que puede haber en un conducto sin causar problemas,
nuestro empeño debe ser la eliminación de la mayor cantidad posible y la mejor
manera de conseguirlo es mediante el uso de irrigantes.
Los irrigantes pueden alcanzar lugares a los que nuestras limas nunca
podrían llegar. En el momento actual el hipoclorito comercial (NaClO4 ) y el
EDTA gel al 17% son los de elección. El hipoclorito digiere los restos orgánicos
y el EDTA disuelve la porción inorgánica que se genera por la acción de
nuestras limas sobre las paredes del canal.
Cuando realizamos un retratamiento tras eliminar el material de
obturación usaremos el EDTA y el hipoclorito. Este último debe permanecer
bañando el canal al menos 20 o 30 minutos

11. DIFICULTADES EN LA INSTRUMENTACION
Cuando nos encontramos con alguna dificultad para hacer avanzar una
lima en el interior del conducto, debemos reprimir nuestro primer impulso que
es siempre intentar forzarla hacia apical (lo que raramente conseguimos) y
parar e intentar hacer el diagnostico de por qué la lima no puede avanzar. Las
causas mas comunes suelen ser curvaturas acusadas o escalones y siempre
debemos sospechar su presencia cuando nuestra lima encuentra un punto de
resistencia. Si nos empeñamos en sobrepasar este punto usando mas fuerza o
limas más rígidas o anchas al final siempre tendremos una perforación o un
escalón mayor. La presencia de estas curvas y escalones se puede determinar
radiológica y clínicamente. La radiografía nos dice a que nivel esta la dificultad.
Táctilmente la sensación de una curva o escalón es diferente a la de un canal
obliterado en el que podemos ir avanzando hacia apical usando limas finas y
una técnica de fuerzas balanceadas (Roane). Cuando tratamos curvas o
escalones no conseguiremos este avance aun usando limas muy finas con la
misma técnica y siempre llegamos al mismo punto tanto con estas como con
otras mayores. En estos casos no nos será posible sobrepasar la dificultad,
independientemente del tipo de lima o técnica que usemos, a no ser que
precurvemos la lima. Los canales muy curvos o con escalones yatrogénicos
requieren una instrumentación muy suave y cuidadosa. Usamos limas K de 0.6,
0.8 y 10 precurvadas con topes de goma marcados que nos indiquen la
dirección del extremo de la lima. Llenamos el conducto con un lubricante
(EDTA gel), solo o en combinación con ácido cítrico, insertamos la lima en el
conducto hasta el stop, retiramos la lima un par de milímetros, la rotamos unos
pocos grados y la volvemos a llevar hasta el nivel del stop, repitiendo la
maniobra hasta que consigamos sobrepasarlo (fig. 15).

12. figura 15
En este punto no debemos retirar la lima inmediatamente; primero nos
fijamos en la marca del tope de goma para saber hacia donde va la curva y
después conectamos nuestro localizador electrónico de ápice para tener una
idea de a que nivel del canal nos encontramos; lógicamente si el localizador
nos marca fuera del conducto, debemos hacer una radiografía para comprobar
que nos encontramos dentro del canal. Si la lima no esta dentro del canal
estamos ante una perforación o un conducto lateral. Los canales laterales se
tratan como otro cualquiera y las perforaciones deben ser tratadas lo antes
posible.
Asumiendo que estamos dentro del canal y que la obstrucción está
sobrepasada, ya podemos seguir usando una técnica de fuerzas balanceadas
para seguir avanzando hacia el ápice de conducto. Posiblemente necesitemos
usar limas mas pequeñas para alcanzar la longitud de trabajo deseada.
Establecemos la longitud de trabajo con una lima del 10 y, ayudados de
cítrico y EDTA llegamos hasta el 20. A partir de ahí podemos empezar a usar
limas rotatorias de NiTi (Protaper, GT files, Profile, k3 endo…) teniendo en
mente la dirección de la curva cuando introducimos limas nuevas, siempre
precurvadas (flexoblend, mailleffer). Este precurvado de la lima también nos
ayudará a sobrepasar curvas y escalones con las limas NiTi aunque
MANUALMENTE, sin rotación. Para esto nos ayuda mucho tener el canal lleno
de gel de EDTA. Una vez que la lima ha sobrepasado el stop podemos hacerla
rotar dentro del conducto y trabajar con ella en la manera habitual (fig 16).

13. figura 16
El tratamiento de canales con curvas y escalones se simplifica mucho
usando limas de NiTi de mayor conicidad, evitando así la necesidad de usar
gran cantidad de limas K para conseguir dar forma una apropiada a estos
conductos de anatomia complicada.
Cuando trabajamos con limas K, al aumentar su diámetro también
aumenta su rigidez , y son más difíciles de curvar y de controlar. Usar limas del
30 o mayores cerca de curvas o escalones es peligroso y aumenta el riesgo de
provocar nuevos escalones o desplazamientos del foramen apical cuando
trabajamos en el tercio apical de conductos curvos debido a las características
del acero de las limas. En cambio, y debido a su diseño, las limas de gran
conicidad de NiTi, impiden la formación de escalones, ya que hay una
transición suave entre las limas de diferente diámetro, a diferencia de la brusca
transición entre las limas K de diámetros sucesivos. Trabajando con estas
limas a una longitud inadecuada podremos provocar una alteración del
diámetro apical, pero no provocaremos escalones ni desplazamientos del
foramen. Cuando las usamos después de sobrepasar un escalón nos ayudan a
conseguir una buena conformación del canal lo que elimina la resistencia a la
progresión apical asociada con el.
INSTRUMENTOS FRACTURADOS

14. Desafortunadamente las limas de NiTi también se fracturan y si esto nos
ocurre con frecuencia es que necesitamos modificar nuestra técnica. A menudo
los fragmentos de limas de NiTi o acero, postes, puntas de plata u otros restos
de materiales pueden ser sobrepasados o extraídos sin provocar un gran
ensanchamiento del canal (fig. 17).
figura 17
Cuando una lima se nos rompe lo primero que tenemos que hacer es
conservar la calma y evaluar metódicamente la situación. Visión y re-visión son
la clave. Tenemos dos opciones: sobrepasarla o extraerla. Irrigamos con
hipoclorito, EDTA, cítrico y alcohol. Con cada solución aplicamos energía
ultrasónica con puntas y limas especiales. Después de esto el canal nos
aparece limpio y seco e intentamos ver la porción coronal del fragmento. Si la
accesibilidad al fragmento es buena y fácil podemos intentar extraerlo pero si
no, siempre resultará mas fácil, rápido y conservador para la estructura
dentaria intentar sobrepasarlo. Para ello, solo se necesitan limas finas, ácido
cítrico, EDTA y paciencia). Una vez que hemos conseguido pasar con limas de
0.6 o 0.8 seguimos hasta el 25 y obturamos. No es aconsejable el uso de limas
rotatorias en estos casos por que hay más posibilidades de rotura (fig. 18,
fig.19)

15. figura 18
figura 19
Si queremos intentar extraer el fragmento hay varias técnicas descritas
que nos pueden ayudar:
- insertar dos o tres limas entre las espiras del fragmento y usarlas a la vez
para intentar “desatornillarlo”
- intentar engancharlo con una lima de Hedstroëm para tirar de él
- aumentar el área de abordaje al fragmento eliminando tejido del interior del
conducto, eliminando las zonas calcificadas entre conductos vecinos o usando
limas de Gates modificadas para crear una plataforma mas ancha sobre la que
aplicar puntas finas de ultrasonidos u otros sistemas de extracción de
fragmentos (InstrumentRemovalSystem de Denstply ). Estas técnicas que
precisan de la eliminación de más material dentario debilitan las paredes y
tienen más posibilidades de provocar perforaciones

16. - ir eliminando con ultrasonidos la porción mas coronal del instrumento de NiTi
esperando que este vaya ascendiendo por el canal debido a su tendencia a
enderezarse
OBTURACIÓN
El punto hasta donde debemos instrumentar y obturar sigue siendo tema
de controversia entre los endodoncistas. La meta es tratar el SCR hasta el
punto donde se permita al organismo la cicatrización de los tejidos
perirradiculares. Para conseguir esto debemos eliminar lo que el sistema
inmune no puede por si mismo ya que, desde que la pulpa esta
irreversiblemente dañada, se produce una falta de vascularización que le
impide actuar. Cuando este tejido infectado es eliminado, el sistema inmune ya
puede sanar los tejidos perirradiculares.
Muchas escuelas enseñan que la instrumentación y obturación deben llegar a
0.5-1.5 mm del ápice radiológico o la constricción apical. Ambos límites tienen
una relevancia clínica limitada ya que el foramen apical no suele estar
localizado en el ápice radiológico y la constricción apical es difícil de apreciar
con exactitud clínicamente.
El motivo por el que se eligen estos puntos de referencia no es otro que
el evitar la sobreextensión de material de obturación fuera de SCR. La
sobreextensión de material de obturación no contribuye al éxito de la
endodoncia pero tampoco es la causa de su fracaso (boton apical de Schilder).

17. figura 20
La radiografía es un buen sistema para el diagnostico pero no para la
determinación de la longitud de trabajo; nos ofrece una idea aproximada de la
longitud de los conductos, aunque según la curvatura apical y la paralelización
del tubo respecto a la pieza podemos tener errores de hasta milímetros. Los
localizadores electrónicos de ápice ( Tri-auto, Justy, Root-ZX,…) son sistemas
mucho más seguros de los que hoy en día no podemos prescindir. Además de
estos dos metodos de medida, y una vez terminada la limpieza y
desbridamiento del conducto, el nivel hasta el que obturamos lo determinamos
usando las puntas de papel. Cuando el conducto esta limpio y seco, usamos
puntas de papel de un número algo menor que la ultima lima, para que asome
por el foramen, sacándola y observándola con detenimiento veremos que hay
una porción de la punta seca y otra mojada. Repitiendo esta operación dos o
tres veces, si se mantiene la longitud, esta es la exacta a la que debemos
obturar, haciendo prácticamente innecesaria la radiografía de control de
conometría. La radiografía postoperatoria si es, en cambio, muy importante
para ver si el resultado final es el esperado; si no, estamos a tiempo de hacer
los reajustes oportunos (fig. 20).
Cuando retratamos piezas que han tenido sobreinstrumentación,
reabsorciones o ápices tratados quirúrgicamente es necesaria la fabricación de
un stop apical (Apical capture soné ACZ).
Mediante la punta de papel determinamos la longitud del canal. Elegimos
una lima K que, sin forzar, haga tope en el conducto a esa longitud. Usamos los
cuatro números siguientes quitando a cada una 0.25 mm con lo que damos al

18. tercio apical una conicidad de 0.2 mm/mm. Esto nos proporciona un excelente
tope para una punta de gutapercha del numero de la ultima lima usada y cuyo
extremo reblandecido con cloroformo nos permite obturar tridimensionalmente
todo el sistema aplicando la necesaria fuerza hidráulica sin peligro de
sobreextensión del material de obturación (fig. 21).
figura 21
MANEJO DE LAS PERFORACIONES
Hoy día podemos tratar las perforaciones con muchas más posibilidades
de éxito que hasta ahora. Mientras antes actuemos más posibilidades de éxito
tendremos, ya que el factor crítico para el éxito en la reparación de una
perforación es la ausencia de comunicación entre el defecto periodontal y el
surco gingival y mientras más tiempo permanezca sin tratar más posibilidades
hay que se produzca esta comunicación. Si la perforación está rodeada de
hueso, el pronóstico es más favorable. En cuanto al material utilizado para la
reparación, aunque hasta ahora usábamos amalgama de plata el material de
elección hoy día es el MTA (pro-root. Mailleffer). Si la perforación no es muy
grande, puede quedar sellada por el mismo material de obturación
(gutapercha)(fig. 22)

19. figura 22
Cuando tratamos la perforaciones, la zona debe ser, en primer lugar,
desbridada usando limas o espaciadores que pueden ser curvados para
eliminar restos de cementos o tejido de granulación, y una vez limpio dejamos
una solución de hipoclorito durante 20 minutos. Mezclamos el MTA y lo
colocamos mediante unos transportadores especiales como los de Dovgan o
SybronEndo. Por último, cerramos con una bolita de algodón y una
restauración provisional. El material debe fraguar en pocas semanas (mirar
instrucciones de pro-root), después de las cuales controlamos la reparación del
defecto. Cuando esta se ha producido podemos realizar la restauración
definitiva
FRACTURAS
Hoy día el único tratamiento de las fracturas radiculares sigue siendo la
extracción, completa o parcial (amputación, hemisección) de la pieza

20. figura 23
CONCLUSION
El retratamiento endodóntico no quirúrgico es una técnica valiosa y
predecible, en muchos casos la opción más económica y predecible para el
paciente: el retratamiento no quirúrgico nos da una segunda oportunidad.