La timpanoplastia tipo over-under es una técnica quirúrgica para reparar la membrana timpánica que involucra colocar un injerto tanto lateral como medial al mango del martillo. Esto proporciona una excelente exposición del oído medio y no reduce el espacio del oído medio. La técnica puede usarse para perforaciones de cualquier tamaño o ubicación y tiene altas tasas de éxito.

1. TIMPANOPLASTIA TIPO OVER – UNDER
Dr. Víctor R. Valdivia Calderón, Otorrinolaringólogo
Hospital Nacional Arzobispo Loayza.
Clínica Internacional – Clínica Vesalio
1.- INTRODUCCION:
Las técnicas quirúrgicas destinadas a la reparación de la membrana
timpánica vienen experimentando significativos refinamientos en los últimos
años. Las dos técnicas clásicas que se desarrollan son los procedimientos por
debajo (underlay) y por encima (overlay). La más ampliamente empleada y más
sencilla es la técnica underlay, en la cual el injerto es enteramente colocado
medial al remanente timpánico y al martillo. En contraste con la técnica por
overlay, reservada típicamente para las perforaciones totales, perforaciones
anteriores o en casos de falla de la técnica underlay. En la técnica overlay el
injerto es colocado lateral al anulus y cualquier remanente fibroso después de
remover cuidadosamente cualquier remanente escamoso. La pared anterior es
ampliada con fresa de diamante para minimizar el blunting mientras el injerto

2. es colocado justo medial al mango del martillo para prevenir la lateralización.
En cada caso las técnicas tienen sus ventajas y desventajas. La técnica
underlay es ideal para perforaciones posteriores, evitan el riesgo de
lateralización y tiene una alta tasa de éxito. Mientras que la técnica overlay
proporciona una exposición amplia y puede ser utilizada en todo tipo de
perforaciones y minimiza el riesgo de reducir el espacio del oído medio; y tiene
también una alta tasa de éxito, siendo utilizada preferentemente en
perforaciones grandes y anteriores.
Desde hace algunos años, se viene desarrollando la Timpanoplastia
Over-Under, modificación de la técnica underlay, en diversos cuadros clínicos
(Fig.1-3), obteniendo buenos resultados y con un menor número de
complicaciones.
El presente estudio, tiene por finalidad brindar al Otorrinolaringólogo
general, una alternativa a elegir en el tratamiento quirúrgico en la reparación
de la membrana timpánica.

3. Fig. 01: Perforación timpánica en
cuadrante anteroinferior
Figura 02: Perforación timpánica en
cuadrante posterosuperior

4. Figura 03: Perforación timpánica en cuadrante
anterosuperior
2.- TECNICA QUIRURGICA:
• El procedimiento puede ser realizado con anestesia local y sedación
intravenosa o anestesia general.
• El abordaje puede ser Retroauricular, Endoaural o Transcanal
dependiendo del tamaño y la ubicación de la perforación timpánica.
• Los materiales utilizados como injertos puedes ser Fascia temporal
profunda, cartílago y pericondrio entre los mas empleados, pero también
se pueden usar periostio, vena y materiales sintéticos.
• Se extrae el anillo de tejido del borde de la perforación, de este modo se
desepiteliza y evita la migración del epitelio a la línea mucosa, (Fig. 4).
• luego, se eleva el colgajo de piel tímpanomeatal posterior, (Fig. 5).
• Luego, se desinserta el anillo timpánico y se ingresa a oído medio,
elevando el remanente timpánico, desinsertándolo del proceso largo del

5. martillo utilizando micro disección y/o láser. El anulus anterior no es
elevado, (Fig. 6-7).
• En caso de ser necesario una canaloplastia, puede realizarse tanto con
colgajo lateral, medial o libre; para permitir una mejor exposición de la
superficie timpánica.
• Cuando esta clínicamente indicado, puede desarrollarse mastoidectomía
y/o reconstrucción de cadena osicular puede ser desarrollada.
• En el oído medio se coloca unas capas de hemocolágeno.
• El injerto se coloca lateral (over) al martillo y medial (under) al remanente
timpánico anterior, (Fig. 8-9)
• Finalmente, se embebe el hemocolágeno en una solución antibiótica y se
coloca lateral a la membrana timpánica y la herida se cierra con sutura
absorbible.

6. DISCUSION:
Ciertamente, la mayoría de las perforaciones pequeñas, secas y
posteriores pueden ser tratadas con una simple técnica de injerto medial, sin
embargo las ventajas de la Timpanoplastia Over-Under son:
1) Se puede utilizar para las perforaciones de todo tamaño y en todos los
cuadrantes de la membrana timpánica.
2) Excelente exposición del oído medio anterior.
3) No existe el riesgo de Blunting (pérdida de la angulación anterior).
4) Alta tasa de éxito.
5) Técnica relativamente sencilla.
6) No se reduce el espacio del oído medio y reduce la adhesión del injerto
al promontorio.
Por la virtud de la posición del cartílago, la timpanoplastia tipo Over-
under es ideal para la reconstrucción de la cadena osicular, en la mayoría
de los casos el mango del martillo esta intacto mientras que el yunque y el
estribo pueden requerir ser reconstruidos. La disposición de la superficie
medial del martillo es una ventaja que permite directamente contactar entre

7. la prótesis y el martillo, evitando la extrusión y su desplazamiento. En las
timpanoplastias tipo underlay y overlay, el injerto obstaculiza el uso de
prótesis directamente sobre el martillo, porque el injerto debe ser interpuesto
entre el martillo y la prótesis.
Como toda técnica quirúrgica, podemos hallar algunas desventajas
como el hundimiento del injerto, la movilización de la cadena osicular, que
son infrecuentes en manos expertas.
CONCLUSION:
La Timpanoplastia Over-under proporciona al Otorrinolaringólogo una
técnica sencilla y efectiva para casi todas las situaciones de timpanoplastias
en las que el martillo esta presente.
AGRADECIMIENTOS: A los Drs. José A. Prieto R. y José Almario Ch,
Médicos del Hospital Militar Central de Bogota Colombia, por sus enseñanzas.

8. BIBLIOGRAFIA:
1. Jack M Karthush, MD; Elias M. Michaelides, MD; Zoran Becvarovski,
MD, et al. Over- Under Timpanoplasty. The Laryngoscope, 112:802-
807, mayo 2002.
2. Rizer FM. Overlay versus underlaytympanoplasty. Part I:historical
Review of the literature; part II: the study. Laryngoscope 1997;
107:26-36.
3. José A. Prieto,MD; José Almario,MD; José Lora, MD. Timpanoplastia:
Una visión práctica para el Otorrinolaringólogo general. XI Simposium
Internacional de Avances en Otorrinolaringología, Arequipa-Perú,
Abril 2003.
4. Otologic Surgery; Derald R, Brackman MD, Copyright 1994 by W.B.
Saunders Company, printed in USA. Chapters 10 - 14.
5. Tímpanoplastia, Mastoidectomía y Cirugía del Estribo. Ugo Fisch,
Thieme Medical Publishers, Inc New York, 1996.

9. Figura 04: Revitalizando los bordes de
la perforación y retiro del anillo fibroso
Figura 05: Preparación del colgajo
tímpanomeatal posterior

10. Figura 06: Desinserción del mango del martillo
de la capa mucosa
Figura 07: Liberación completa del
mango del martillo

11. Figura 08: Colocación del injerto según
técnica Overunder
Figura 09: Reposición del remanente
timpánico y del injerto