diente endodonticamete tratado

1. ANATOMÍA RADICULAR Y PREPARACIÓN DE CONDUCTOS EN DET
La literatura dice que no hay diferencias en el comportamiento de un pieza vital vs
una vital sin embargo si no realizamos un buen diagnostico integral el plan de
tratamiento será erróneo lo que nos conducirá al fracaso, grandes restauraciones
desalojadas o fracturas coronarias por malos diagnósticos y plan de tratamiento.
La diferencia radica entonces en el diagnostico, hay que tener en cuenta que vamos a
trabajar en piezas vitales, que vamos a intervenir extrayendo el paquete
vasculonervioso y eliminación del aporte vital sanguíneo, lo que conlleva un cambio
en la estructura interna de la Pd tanto a nivel coronario como radicular.
Consideraciones de los dientes tratados endodónticamente:
 Eliminación del Aporte sanguíneo
 No produce más dentina
 Pierde elasticidad
 No hay dolor por lo tanto se dificulta la detección de caries
 No hay control de fuerzas (propiocepción) en proporción hay menos cantidad
de receptores propioceptivos que en el ligamento periodontal pero no deja de
ser importante la reducción del aporte nervioso.
 No son mas frágiles por la endodoncia pero si más vulnerables
Se realiza una cavidad acceso, en la mayoría de los casos las piezas están con gran
destrucción coronaria o grandes restauraciones, esmalte sin sustento dentinario, la
misma instrumentación del conducto radicular que se deben eliminar todas estas
cosas se van sumando y debilitando.
Un DET no es sinónimo de fractura pero si estos factores se suman y la pd se vuelve
mas frágil o susceptible a que sufra una fractura en el futuro y si no se hace un
correcto dx y rehabilitación esta pieza fracasará
Diente endondónticamente tratado
 Mayor deformación dental
 Mayor posibilidad de fractura
 Solidez estructural
 Extensión de la cavidad
Está demostrado que una cavidad simple hasta una cavidad compuesta, viéndolo
desde el punto de vista de operatoria puede llegar a perder hasta un 60% de rigidez
estructural a nivel coronario, pasando de una cavidad simple oclusal a una MOD
donde hay cajones proximales además del cajón oclusal, hay una gran perdida de
masa coronaria y eso produce un gran debilitamiento de la pieza mas aun si pensamos
en un tratamiento a nivel radicular donde hay debilitamiento de las paredes
dentinarias , sobre todo a nivel del tercio cervical y también recordar que de acuerdo a
la posición de las piezas tenemos que:
Ubicación en el arco
 Anteriores:
o Fuerzas oblicuas y/o horizontales (cizalla) en cuanto al eje longitudinal

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o Evaluar grado de destrucción: debilitamiento de los rebordes
marginales, eliminación a nivel del cíngulo
o Evaluar necesidad de aumento de la corona clínica
o Evaluar función oclusal
o Estética
 Posteriores
o Tipo de fuerzas de tipo verticales en cuanto al eje longitudinal
o Anatomía radicular
o Tipo de poste y material
o Evaluar integridad cuspídea: debilitamiento de las caras internas de las
cúspides hacen que a nivel coronario sean más susceptibles a que
tengan un rasgo de fractura.
Es decir, si no tenemos una correcta rehabilitación sobre todo en el sector posterior y
vamos a rehabilitar DET en sector anterior por el tipo de fuerzas que se ejercen en los
grupos II y V vamos a tener:
 Desalojos de restauraciones
 Fracturas dentarias
 Desalojo de PFU con o sin compromiso radicular
La posición de la pieza y el tipo de pieza es critico sobretodo cuando hablamos de
premolares y sobre todo los superiores hay que tener cuidado cuando vamos a tratar
endodonticamente una pieza mas aun si será pilar de PPR hay que planificar muy bien
que tipo de rehabilitación se hará por ejemplo una incrustación o restauraciones
directas pero los Pm son piezas muy lábiles a nivel coronario porque tienen poca
masa coronaria para soportar una carga que es mucho mayor a una pieza anterior,
recuerden que estamos hablado de un pm que recibe mas fuerzas verticales o
paralelas a su eje dentario que una anterior que recibe fuerzas de cizalla, entonces los
Pm son super críticos en ese sentido sobretodo los superiores.
¿Cómo reparar la estructura dental pérdida?
Dependiendo de como son las condiciones oclusales, si hay o no interferencias, forma
del arco y dependiendo si nuestra cavidad es endodónticamente conservadora
tenernos:
 Obturación de Rc o AM
 Reconstrucción de muñón y corona completa
 Fabricación de endoposte – muñón y corona completa
Requisitos previos de la desobturación parcial
Pieza asintomática
1- Radiografía de la obturación reciente y correcta, sin distorsiones del diente
tratado (no más de 3 meses para que tenga utilidad diagnostica porque las
piezas que son tratadas endodónticamente obviamente vienen sin pulpa
entonces generalmente estas piezas no relatan dolor y vienen asociadas a
caries cervicales que el paciente no puede relatar)

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a. Anatomía radicular
b. Ext. De la caries residual ( si es que la hay)
c. Endodoncia
d. Tejido óseo
e. Periapice
2- Que en esta se vea una obturación adecuada en amplitud y longitud, llegando
correctamente a la longitud de trabajo que se determinó en su momento.
3- Obturación realizada con un tiempo de anterioridad tal(mínimo una semana
antes de la desobturación), para que el cemento haya fraguado y también
sellado los conductos accesorios impidiendo la penetración de bacterias.
4- Una obturación cameral que asegure la ausencia de filtración coronaria: ver
que material se usó, idealmente VI, se ha visto filtración a los 2-3 meses con
fermín.
Es preferible que si va a pasar mucho tiempo(más de un mes como máximo) antes de
realizar el la rehabilitación es mejor dejar con resina para evitar la filtración y evitar
fracaso sobretodo en pernos de fibra.
¿cuanto vamos a dejar de relleno cuando vamos a desobturar?
R: 4 a 5mm  es lo que sella el cono principal, la cantidad de conductos accesorios
pero principalmente porque por lógica no hay ningún conducto recto en primer lugar
y si intentamos llevar a 1 mm vamos a correr un gran riesgo de falsas vías o
perforaciones, entonces dejando 4mm favorecemos el sellado biológico que debe
haber en apical y con ello favorecer el pronostico del tratamiento.
Técnica de desobturación parcial
 Instrumentos para la desobturación parcial de conductos
o Atacadores
o Fresas para conductos
o Solventes?
¿Por qué no usamos solventes para desobturar (xilol, cloroformo, eucaliptol)?
R: Se corre el riesgo de desobturar completamente el conducto y nos va a llevar a que
la gutapercha principalmente pase más allá del periapice y se produzca
sobreobturación del relleno hacia apical(nunca usar solventes) hay que usar técnicas
termomecánicas, fresas para desobturar esosrellenos difíciles de desobturar en un
principio.
La teoría dice que para un retratamiento hay que usar:
 Solventes
 Escariadores, para hacer un espacio entre la dentina y relleno varios canales
entre ese relleno y la dentina
 Con limas H tratar de traccionar ese relleno para que salga completo, pero es
muy difícil.
En caso de fractura de limas depende de:
 Donde, Cuando y que tipo de lima.

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Los peores escenarios es que se te fracture una lima 10 o 15 cuando aun no se ha
instrumentado a longitud de trabajo, en este caso la solución va a depender del
diagnostico de la pieza en el mejor de los casos se podría dejar esa lima fracturada si
es que la pieza tiene diagnostico de pulpitis pero empeora si esa pieza tiene
diagnostico de necrosis o periodontitis apical y ahí se debe hacer cirugía si es que se
puede porque debemos evaluar otros factores como anatomía, RCR estado
periodontal si e s que es conveniente o no y en algunos casos una fractura de lima a
ese nivel significa la extracción de la pieza  limas nuevas idealmente.
Técnica termo mecánica
Gates Glidden v/S largo
Aunque parezca contradictorio las fresas gates son mas peligrosas que las largo, ya
que el tener la punta inactiva puede conducir a realizar una mala presión pq
desgastan muy bien de forma lateral y es muy fácil que se desvié del conducto y se
puedan formar escalones o perforaciones derechamente a diferente de una largo q va
siguiendo el conducto por la forma que tienen, mucho mas cilíndrica, una parte activa
mayor que una gates y va siguiendo de mejor manera la anatomía del conducto a
diferencia de la gates que desgasta mucho, aunque tenga punta inactiva desgasta
mucho de manera lateral, así que es muy fácil perderse y producir falsas vías y
perforaciones.

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¿Con qué desobturo?
R: se puede hacer con gates, si se puede.
En los casos mas complejos se puede hacer con limas H, se puede hacer, incluso s e
podría utilizar fresas parapost hasta cierto punto si pero ese tipo de fresas esta hecho
para preparar conductos para pernos porque tiene una punta activa muy agresiva
entonces idealmente este tipo de fresas no se usa para desobturar son más que nada
para preparar el conducto.
Ahora dependiendo de la anatomía del conducto:
Mas estrechos o finos
Cuando se quiera preservar mayor dentina a nivel radicular podemos usar gates pero
con mucho cuidado.
Sucede que al desobturar a veces quedan líneas de relleno por así decirlo y
empezamos a desgastar paredes dentinarias y sigue el relleno presente y básicamente
lo que vamos a hacer es partir con atacador
¿Por que no usar instrumentos adaptados metálicos?
R: se puede fracturar porque no esta hecho para eso y transmite el calor a través de el
nos vamos a quemar y podemos quemar al paciente.
Procedimiento:
1. Seleccionar atacador de tamaño adecuado, calentarlo al rojo e introducirlo en
el canal, retirando 3mm por vez de gutapercha, limpiándolo y enfriándolo
después de cada uso en un pocillo estéril, no alcohol.
Precaución de:
No tocar en exceso las paredes dentinarias con el instrumento caliente,
cuidar de no quemar el labio o mejilla del paciente
2. Condensar con un atacador frio acorde con el diámetro del canal, la gutapercha
remanente.
3. Superponer el instrumento seleccionado en la radiografía para poder ver el
calibre con un tope de goma de silicona hasta donde vamos a llegar.
4. Descubrir la obturación con fresas esféricas a baja velocidad.
 Centrar el desgaste incisal con fresa Largo nº 2
 Aplicar los topes a las fresas en las longitudes calculadas
5. Iniciar preparación con fresas largo nº 1 hasta media profundidad total
6. Proseguir con nº 2 y 3 según diámetro radicular
7. Avanza en profundidad alternando fresas nº 1,2 y 3
8. Limpiar el conductos de restos de material
9. Control radiográfico
10. Condensar el remanente de gutapercha con atacador frio
11. Irrigación final con CHX 2%, secar bien el canal con motitas y conos estériles
12. Chequear con radiografía de control la desobturación parcial del canal
13. Colocar una tórula estéril en la entrada del canal y realizar doble sellado con
fermín y VI
14. Controlar la oclusión, ausencia de trauma oclusal
15. Instruir al paciente a restaurar el diente lo mas pronto posible

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Derivándolo al rehabilitador con radiografía de la desobturación y el informe de las
longitudes de desobturación del canal.
Conductos a instrumentar: desobturar las raíces de mayor tamaño y/o diámetro
 Molares superiores:
Generalmente se utiliza el conducto palatino debido a que es relativamente grande y
recto, las raíces vestibulares son menos aptas para recibir un perno debido a su
tamaño, concavidades, curvaturas y posibilidad de dos conductos en la raíz mesio-
vestibular, etc.
 Molares inferiores:
Se prefiere utilizar el conducto distal por su tamaño y morfología, situación que no se
da de la misma forma en raíces mesiales.
 Premolares superiores:
Con 2 conductos se utiliza el conducto palatino.
En incisivos y laterales no hay muchos problemas en general el problema surge en:
 Canino superior:
Cavidad pulpar de forma oval, triangular o elíptica , circular en el tercio apical.
Cámara pulpar y conductos centrados dentro de la raíz.
Aletas de pescado  deformación del conducto
¿Cómo es la visión en sentido vestíbulo palatino?
R: tenemos una visión bidimensional en la rx con las alteas de pescado presente y ahí
se van a superponer entonces quedará relleno(hacia mesial o distal) a nivel de las
aletas de pescado que hará casi imposible sacarlo y comenzamos a desgastar la
dentina y siguen presentes las franjas de relleno.
¿qué hacemos en ese caso? R: idealmente siempre hay que desobturar todo el relleno
para colocar un perno intraradicular pero sobre todo en canino donde nos salimos de
los patrones, por la longitud de relleno que dejamos y la anatomía, no vamos a sacar
ese relleno porque el tipo de cemento que usamos en base a resina entonces en el
mejor de los casos cuando queramos rehabilitar con un perno de fibra no nos va a
influir en la cementación del perno a diferencia de un cemento en baso a óxido zn-
eugenol pero como usamos un cemento en base a resina no va a ser critico dejar una
pequeña franja de cemento a ese nivel porque si se persiste en la idea de desgastar
nos va a quedar un conducto protésico enorme y después cuando tomemos la rx va
quedar un conducto demasiado amplio y con probabilidad de fracaso alta y tomar la
impresión se dificultará.
En molares además se debe aprovechar la forma de la cámara pulpar para poder dar
retención al sistema espiga muñón y el efecto antirotacional sobre todo en el molar
superior que tiene una cámara mas pequeña y mas comprimida se utiliza mucho en
perno muñón.
En casos de necesitar desobturar otro conducto los rehabilitadores generalmente
usan el Mesiovestibular para evitar la rotación del perno muñón.

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Incisivos inferiores: coronas de sustitución, difícil endodoncia y desobturación, no hay
margen de error sobre todo si hay complejidades anatómicas.
Premolares inferiores: hay que recordar la diferente posición que tiene la corona con
el eje longitudinal de la raíz para no hacer perforaciones laterales.
¿Cuántos milímetros debe tener un perno bajo la cresta ósea?
R: 4mm
En caso de conductos bifurcados, si es que se dan las condiciones ideales deben haber
4 mm desde la cresta ósea hasta donde se bifurcan los conductos, pero por lo menos el
perno debe llegar a la bifurcación y si no se dan las condiciones hay que tipo de
rehabilitación hay u otro tipo de plan de tratamiento, ese tipo de piezas necesita la
rehabilitación de diferentes especialidad.
En inferiores hay q anclarse en la raíz distal La configuración de los conductos
radiculares en molares más prevalente es “el monito” (no encuentro las fotos de esto )
a medida que se va enojando el monitos baja la prevalencia:
2 2 conductos mesiales y dos distales
33 mesiales y un gran conducto distal en sentido vestíbulo lingual.
Siempre utilizar atacador, luego fresas con cuidado si queremos ser conservadores
con limas, los conductos amplios en sentido V/L necesitan mucha precaución solo
eliminar el relleno y tocar lo menos posible las paredes.
4 conductos en forma de C segundo molar: punto y coma el más difícil en la
literatura no existe una formula para desobturar esto, si hay estructura coronaria se
deja tal cual pero si es necesario desobturar comienza el problema porque la
configuración mas típica es complicada ya que nos anclamos en el cdto distal.
van a quedar restos de relleno en
contacto con el perno es imposible
reproducirlo.