1. 03-10-2012
COSAM QUINTA NORMAL
PROGRAMA INFANTO-ADOLESCENTE
TRASTORNO HIPERCINÉTICO
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2. 03-10-2012
 Patología de base biológica expresada a través de manifestaciones
conductuales desadaptativas que no corresponden a la edad ni nivel de
desarrollo del sujeto.
 Prevalencia: Chile 10,3. Más frecuentes en niños que en niñas. (Relación
Hombre: Mujer 4:1). La prevalencia a nivel mundial, 5% aproximadamente.
 Principalmente 3 características: inatención, hiperactividad e impulsividad.
 De acuerdo al DSM-IV, al menos una de éstas aparece antes de los 7 años.
Puede presentarse como déficit de atención sin hiperactividad, siendo ésta
menos frecuente que la anterior.
 De acuerdo a la CIE-10 la presencia de hiperactividad, además de la
inatención, es central para realizar el diagnóstico.
 La hiperactividad suele observarse desde una edad temprana.
CIE-10 DSM-IV
 F90 Trastornos Hipercinéticos Trastorno por Déficit de
Atención/Hiperactividad
 F90.0 Perturbación de la
Actividad y de la Atención  Tipo Combinado
 F90.1 Trastorno Hipercinético de  Tipo con predominio
la conducta (o disocial) Déficit de Atención
 F90.8 Otros Trastornos  Tipo con predominio
Hipercinéticos HA Impulsivo
 F90.9 Trastorno Hipercinético no  No especificado
especificado
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3. 03-10-2012
 Media nacional de niños y adolescentes. 10,3. Muestra total 1558 niños
y adolescentes. Edades del estudio: 4-11 años; 12 a 18 años.
 Marcadas diferencias en las urbes.
 I R. 4,7
 VIII 4,9
 IX 4,3
 R.M. 12,6 (más alto con respecto a otras capitales)
 Comúnmente consultan a un especialista (67%)
 Vivir sólo con la madre duplica el riesgo y con el padre lo cuadriplica.
 “…Los factores externos son cada día más determinantes” (Dr. Rioseco).
(Fuente : Estudio de psiquiatras Benjamín Vicente, Pedro Rioseco y psicóloga Sandra Saldivia de la U. de
Concepción y psiquiatra Flora de la Barra, de la U. de Chile y Clínica las Condes, 2011 ).
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4. 03-10-2012
 En el hogar dan la impresión de no escuchar cuando se les habla y hay
que repetirle las órdenes para que las hagan.
 Tienden a evitar las actividades que requieren un esfuerzo de atención,
cometen errores por descuido y suelen dejarlas sin terminar.
 Hay que estar a su lado para que hagan las tareas y son olvidadizos. Es
frecuente que pierdan útiles y no sepan dónde dejaron sus cosas, ni qué
hay que llevar al colegio al día siguiente.
 No regula la conducta en relación a normas, tiempo y futuro. Pueden ser
autocentrados y muy demandantes de atención.
 Estas características se atenúan cuando el niño se halla en una situación
novedosa o cuando recibe atención exclusiva. De manera inversa, se
potencian frente a situaciones rutinarias o en las que se requiere más
perseverancia y autocontrol.
En consulta, los padres con frecuencia describen a sus hijos como:
 Dispersos
 En las nubes
 Se les olvida lo que estudian
 Incansables, agotadores. Como con “un motor”, etc.
En consulta, algunos de estos niños: interrumpen el diálogo entre
padres y terapeuta, manipulan los objetos antes de darles alguna
instrucción, se les debe repetir algunas consignas, presentan inquietud,
les cuesta ayudar a ordenar el material utilizado durante la sesión.
* Es esperable que su atención se vea favorecida por lo personalizado de
la atención.
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 Los niños hiperactivos son muy inquietos desde que comienzan a
caminar (e inclusive antes) y están en constante movimiento. Les cuesta
acomodar su actividad motriz, mantenerse sentados y registrar las
exigencias normativas del ambiente.
 Dificultad para entretenerse en un juego o una actividad.
 Pueden presentar perturbaciones del sueño y del
apetito.
 Parecen no estar escuchando lo que se le dice.
 Necesitan constante supervisión.
 Dificultad para sostener atención en tareas o actividades que requieren
esfuerzo o persistencia. Esto es más notorio en situaciones que
consideran aburridas o tediosas.
 Se les aprecia como confundidos, soñando despiertos o mente en blanco.
 Se concentran más en programas de televisión o de mucha acción o
juegos electrónicos.
 Demuestran tendencias a ser olvidadizos, desorganizados y a perder
cosas necesarias para el trabajo escolar.
 Cambian de actividad impredictiblemente.
 La impulsividad hace que les cueste esperar sus turnos en juegos o
situaciones grupales, son muy insistentes e interrumpen las actividades
de los demás como si quisieran ser el centro de atención.
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6. 03-10-2012
 No logran concentrarse por períodos largos y olvidan tareas.
 Les cuesta atender a instrucciones, cumplir horarios y responsabilidades.
 Manifestaciones más sutiles de hiperactividad motriz (juguetear con los
dedos, sensación de desasosiego) y posibles reacciones explosivas.
 Parecen no interesarse en obtener éxito. Baja el rendimiento por menor
supervisión parental. Hay más repitencias y expulsiones escolares.
Pueden presentar inseguridad, desmoralización, frustración.
 La impulsividad suele traer consecuencias negativas (ej. accidentes,
conductas sexuales de riesgo, etc.).
 La incidencia de abuso de OH y drogas es significativamente mayor que
en el resto de la población si coexisten trastornos de conducta severos,
trastornos depresivos o cuadros ansiosos
 El TDAH tiende a permanecer en el 10-60% de los casos a lo largo de
toda la vida. Declinación Exponencial
 Su persistencia se asocia a más comorbilidad y a asociación de factores
psicosociales
 Olvido de citas o documentos importantes para una reunión de trabajo.
 Falta de organización.
 Dificultad para seguir una rutina.
 Dificultad para mantenerse atento a una conversación o concentrarse a
leer.
 Suelen tener problemas interpersonales, inestabilidad laboral y afectiva,
debido a cambios frecuentes en su ánimo, a su tendencia a perder el
control y a las dificultades que tienen para organizar sus actividades.
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7. 03-10-2012
Trastorno Familia Escuela Social Individuo
Hiperactividad Interfiere con No para de Otros niños Se siente
las rutina: horas Moverse no lo invitan rechazado
de comidas y a eventos
dormir Molesta a los sociales Pierde la
otros niños autoestima
Impulsividad Destructivo, Respuesta No espera su Se mete en
fácilmente inadecuadas turno, hace problemas
frustrable trampa
Inatención Hacer las tareas Se retrasa con Los niños Piensa de sí
es una la tarea reportan que mismo que no
“pesadilla” escolar No sigue es inteligente
Pierde cosas instrucciones
en los juegos
Barkley RA, et al. J Atten Disord 1996;1:41-54; Bird HR, et al. Int J Methods Psychiatr Res 1993;3:167-76;
Greenhill LL, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40:180-7;
Murphy K, et al. Attention deficit hyperactivity disorder adults: comorbidities and adaptive impairments. Compr Psychiatry 1996;37:393-401;
Hodges K, et al. J Child Fam Stud 1996;5:445-67; Szatmari P, et al. J Child Psychol Psychiatry 1989;30:205-17.
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8. 03-10-2012
 La información científica neuropsicológica y de biología molecular disponible
permite señalar que es un trastorno con base biológica (variaciones de la
estructura anatómica cerebral y de neurotrasmisores) determinado
genéticamente, con manifestaciones conductuales fuertemente influidas por el
ambiente que pueden ser determinantes para la expresión sintomatológica,
mantención y para el desarrollo de trastornos reactivos.
Estructura cerebral y anormalidad funcional
Factores prenatales y perinatales
Tóxicos
Factores estresores psicosociales
Combinación de factores
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9. 03-10-2012
 Asociado inicialmente a daño perinatal, y luego a alteración
de algunas funciones cerebrales. Correspondería a una
categoría heterogénea o síndrome.
 Existe desbalance en la producción de neurotransmisores y
en el metabolismo cerebral.
 La herencia juega un papel preponderante.
 La probabilidad de que haya otro miembro afectado en una
familia es del 40%.
 En gemelos monocigóticos 79% y dicigóticos 32%.
 Mayor prevalencia en padres biológicos que adoptivos.
 Prenatales y perinatales orgánicos (cigarrillo, OH, Daño cerebral traumático, ACV
(Putamen), distrés del RN, Prematuridad, , hipoxia cerebral)
 Neurobiológicos:
 Alteraciones corteza prefrontal, lóbulos frontales, sistema límbico, cerebelo, ganglio
basales
 Menor volumen total cerebral.
 Menor metabolismo en la base de la corteza cerebral frontal, cuerpo calloso y ganglios
basales.
 Neuroquímicos: desbalance en la producción de neurotransmisores: sistemas
dopaminérgico, noradrenérgico y/o serotoninérgico.
 GENES ASOCIADOS:
 Alelo de 7 repeticiones del gen del receptor de dopamina tipo 4 (DRD4/7R)
 Alelo de 10 repeticiones de del gen codificador del transportador de dopamina tipo 1
 Intoxicación por Plomo: Relación puntaje de Conners, agresividad, conducta
antisocial e hiperactiva.
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10. 03-10-2012
NEUROBIOLOGIA: Estructura cerebral y anormalidad
funcional
 ROL DE LA CORTEZA FRONTAL
 Disfunción frontal: Hipoperfusión frontal en la
MRI funcional
▪ Déficit en capacidad de inhibición conductual y autocontrol.
▪ Déficit en memoria de trabajo
 Ganglios basales* y CPF más pequeños
 Cerebelo más pequeño
Faraone et al. Biol Psychiatry 2005; 57(11):1313-23
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11. 03-10-2012
TDAH Y FUNCIONES EJECUTIVAS
 Actualmente el TDAH implica una falla de la función ejecutiva.
 La falla no estaría en los mecanismos de atención en sí sino en la
capacidad de organizar, priorizar y cambiar el foco.
 Las dificultades en la inhibición de impulsos impediría el operar
eficiente de las funciones ejecutivas _actividades complejas necesarias
para planificar, organizar, guiar, revisar, regular y evaluar el
comportamiento necesario para alcanzar metas_ .
 Las funciones ejecutivas son las que nos permiten guiar nuestras
acciones más por las instrucciones que nos damos a nosotros mismos
que por las influencias extensas.
MODELO DE FUNCIONES EJECUTIVAS (Bradley, 1997)
Desde la neuropsicologíaCONDUCTUAL
INHIBICION hay 2 dificultades en el TDAH
Inhibe la respuesta dominante: Demora en la respuesta
1. Déficit en inhibir la respuesta marcha DL)
Detiene una respuesta en (CPF
Controla interferencias
2. Déficit en la activación necesaria para realizar una tarea (
disminuida la Dopamina), lo que aumenta el tiempo de
respuesta. A esto se suma unDE INTERNALIZACIÓNmás lento de la
MEMORIA DE TRABAJO
AUTOREGULACIÓN
AFECTO; MOTIVACION procesamiento RECONSTITUCION
información. Y ACTIVACION DE LENGUAJE
4 Endofenotipos (solos o acompañados
CONTROL MOTOR/FLUIDEZ/ SINTAXIS
 Déficit en la inhibición de las respuestas
Inhibición respuesta irrelevante a la tarea
Ejecución de respuestas dirigidas a la meta
 Aversión por el retardomotoras: nuevas/complejas
Ejecución secuencias
Persistencia orientada a la meta
 Déficit en el procesamiento temporal
Reconexión con la tarea después de una interrupción
 Déficit en la conducta por información representada internamente
Control de la
memoria de trabajo
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12. 03-10-2012
 Desórdenes de la dopamina (asociada con el sistema del placer) en la
corteza prefrontal pueden causar declinamiento en las funciones
neurocognitivas: atención, memoria, resolución de problemas.
 La noradrenalina afecta a la amígdala, donde es controlada la atención.
 Entre los fármacos: psicoestimulantes, atomoxetina, antidepresivos
tricíclicos y otros (moclobide, guanfacina, modafinilo, venlafaxina), éstos
últimos con resultados poco concluyentes.
 El metilfenidato, uno de los más usados, es prescrito para aumentar el
nivel de los neurotransmisores.
 Son los agentes que se
utilizan con mayor
frecuencia para mejorar
la capacidad de atención
y concentración.
 Mecanismo de acción:
 liberación de
catecolaminas (NA y
DOPA) desde los
terminales presinápticos,
de modo que hay más
disponible para su
utilización.
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13. 03-10-2012
DISMINUCION • Dopamina
METABOLITOS • Noradrenalina
DISFUNCION
CIRCUITOS • Disfunción ejecutiva
ESTRIATOFRONTALES
• Dopaminérgica
DISFUNCION • Noradrenérgica
Faraone et al. Biol Psychiatry 2005; 57(11):1313-23
FACTORES DE RIESGO
 Psicosociales. Estrés materno durante el embarazo, crianza temprana
empobrecida, circunstancias adversas (pobreza, hacinamiento),
expresiones de emociones negativas en la relación padres/hijo, medidas
punitivas, baja consistencia de las normas y presencia de psicopatología
parental.
 A nivel individual. Presencia de trastorno de conducta, trastorno del
lenguaje o del aprendizaje tempranos. Los síntomas de inatención
predicen déficits cognitivos, retraso del lenguaje y C.I.
más bajos (*). Antecedentes neurobiológicos tales como
exposición del feto a cigarrillos y drogas, complicaciones
obstétricas.
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14. 03-10-2012
 Además los factores psicosociales no deben desestimarse, ya que juegan
un papel importante en la aparición de problemas afectivos y de
conducta que muchas veces están asociados al trastorno.
 Por otra parte, la manera en que el niño se sienta aceptado o rechazado,
estimulado o criticado va a determinar en gran medida su autoestima y
sus posibilidades de desarrollar habilidades que le permitan compensar,
en mayor o menor medida sus dificultades.
 Los factores de riesgos influyen unos sobre otros y a su vez influyen en el
desarrollo psicológico del niño.
 Realizar minuciosa evaluación de la conducta en distintos ámbitos, así
como de la historia de cada uno de sus síntomas y cómo inciden éstos en su
vida familiar y escolar.
 Énfasis en: Antecedentes personales y familiares, Anamnesis Actual,
Examen mental, Estado físico , Exámenes complementarios.
 Descartar trastornos sensoriales (vista u oído) o problemas respiratorios
que afecten el descanso nocturno (como la hipertrofia adenoide) u otras
enfermedades (anemia, trastornos tiroideos, neurodegenerativas.
 En adolescentes, buscar signos de abuso de sustancias.
 Descartar la presencia de depresión, manía o ansiedad excesiva, trastornos
que puedan tener algunos síntomas comunes o coexistir complicando su
evolución.
 Importancia de la detección temprana.
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15. 03-10-2012
 Realizar una estimación del nivel madurativo del niño tanto en lo
intelectual como en el área social y emocional.
 El diagnóstico es eminentemente clínico y requiere de la participación
de profesionales idóneos que sepan preguntar para poder obtener
información relevante.
 Psiquiatras
 Neurólogos
 Psicólogos
 Psicopedagogos
 Pediatra especializado en neurodesarrollo
 Duración. Han persistido durante los últimos 6 meses
 Edad de comienzo. Síntomas deben estar presentes antes de los 7 años.
 Ubicuidad. Algún grado de disfunción debe haber estado presente en dos
situaciones o más (casa, escuela, social)
 Disfunción. Debe ser significativa (social, académica, social). Un niño puede
cumplir todos los criterios pero si no le afectan su vida diaria no es hiperactivo.
 Discrepancia. Los síntomas son excesivos en comparación con otros niños de
su edad y C.I.
 Exclusión. Los síntomas no se explican mejor por otro trastorno mental.
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16. 03-10-2012
 Trastorno Conductual
 Trastorno Oposicionista/ Desafiante
 Trastornos Específicos del Aprendizaje
 Trastorno de Ansiedad y Depresión
 Trastornos del Sueño
 Trastornos de la Socialización
 Trastornos de la Coordinación Motora
 Somatización
 Abuso de Sustancias
ORGÁNICOS PSIQUIÁTRICOS
 Sensoriales  Trastorno oposicionista
 Déficit de atención inducido por  Trastorno de la conducta
medicamentos  Trastorno del ánimo
 Trastornos comiciales  Trastorno de ansiedad
 Alteraciones tiroideas  Trastorno Adaptativo con
 Trastorno del Aprendizaje síntomas conductuales
 Retraso Mental  Trastorno de Tourette /Tic
 Neoplasias o abscesos frontales múltiple
 Abuso de sustancias  TOC
 Intoxicación con plomo  Trastorno Bipolar
 Trastornos generalizados del
desarrollo
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17. 03-10-2012
“El rendimiento académico es el principal motivo de consulta. Siendo
inteligentes, no logran el rendimiento suficiente (…), o bien
es irregular, es decir, tienen buenas notas
en un momento, malas en otro”
“Se manifiesta en niños con inteligencia normal. Mayor frecuencia e intensidad
con respecto a pares. Puede afectar el rendimiento escolar
y/o el desarrollo de personalidad y/o proceso de
integración social” (www.mineduc.cl)
“La mitad de los casos persisten en la adolescencia y más de la mitad mantiene
la condición en la vida adulta”
“… Es crucial preocuparse también del desarrollo emocional,
social de los niños” (Dra Halpern, 2012).
 La medicación ha demostrado eficacia y seguridad.
 Efectiva en 70 % de los casos; los resultados del tratamiento se aprecian
a los pocos días de inicio. Mejora la atención y disminuye la impulsividad
y la hiperactividad.
 La mejoría puede ir acompañada de un aumento del rendimiento
académico y de su aceptación social por parte de los pares. La calidad de
las interacciones madre-hijo mejoran significativamente cuando el niño
afectado responde a la medicación.
 Los padres y maestros deben recibir
pautas para una adecuada orientación
en el manejo del niño.
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18. 03-10-2012
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
 Psicoeducación
 Reducción de síntomas nucleares
 Detección y tratamiento de comorbilidad
 Prevención o reducción de problemas conductuales asociados
 Promoción del aprendizaje académico y social
 Mejoría del ajuste emocional y de la autoestima
 Alivio del sufrimiento familiar
 Terapia Cognitivo-Conductual
 Ejercicios Meditación-Relajación
 Entrenamiento Autógeno
 Entrenamiento en autocontrol y manejo de la rabia
 Entrenamiento en destrezas sociales
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19. 03-10-2012
COORDINACION DE SALUD MENTAL COMUNAL
QUINTA NORMAL
Programa construido por equipo profesional comunal Infanto-Adolescente,
CESFAM Andes, Lo Franco, Garín y COSAM Quinta Normal (noviembre 2010-
marzo 2011).
* Considerar “Pauta basada en CIE-10 y acordada por el equipo profesional
comunal. Año 2010”.
FLUJOGRAMA DE TDHA EN CESFAM (ANDES, LO FRANCO, GARÍN)
Derivación de colegio/otro Consulta espontánea Pesquisa por otro profesional CESFAM
Sospecha diagnóstica
SALUD MENTAL
Detección y Evaluación Diagnóstica (1 o 2 sesiones)
-Entrevista con niño/a o adolescente y adulto/s acompañante
-Petición y Test Conners al colegio
Si cumple criterios -Pauta Evaluación Diagnóstica TDAH
de derivación
(pauta comunal) -Pauta Criterios Atención y Derivación (factores/Conductas Riesgo)
Si cumple criterios de atención en APS (pauta comunal)
Consejería y educación a padres (1 0 2 sesiones)
*Manejo parental y ambiental. Educación TDAH y Entrenamiento Breve a Padres
Tratamiento: intervenciones psicosociales individual o familiar (2 sesiones)
-Manejo conductual-emocional: límites, control de impulsos, hábitos de estudio.
Sesiones individual y/o familiar. Si requiere, sugerencias al profesor.
Derivación COSAM, HFBC, otro ALTA
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20. 03-10-2012
FLUJOGRAMA DE TDHA EN COSAM QUINTA NORMAL
Derivación de Hospitales CESFAM o CECOF DERIVACION INTERNA (COSAM)
Ingreso A COSAM con Psicólogo/a IC Sospecha Diagnóstica
¿Confirmación diagnóstica inicial?
Psicodiagnóstico (3 sesiones)
Alta o derivación -Información Relevante: Entrevista a niñ@ y adulto/s , Test Conners , Pauta
Evaluación Diagnóstica y Pauta Criterios de atención y derivación
Otro tratamiento
(factores/Conductas de Riesgo)
según diagnóstico -Test inteligencia (WISC-III); proyectivos (DFH,TPBLL, HTP); y/u organicidad
(TBK, TBB), según caso.
-Entrevista familiar
Comorbilidad en Trastornos SALUD Mental más severo
Plan de Tratamiento (8-10 meses)
Psicoterapia Psicoeducación Intervención Intervención
Individual (12) familiar (3) Psiquiátrica (10) Psicopedagógica
Psicoterapia Taller estilos de
grupal (7) crianza (4-6)
Seguimiento y Alta Derivación a HFBC u otro
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21. 03-10-2012
 No impide su acceso y/o permanencia en un establecimiento
educacional.
 Deben asistir a establecimientos de educación regular. Pueden ser
incorporados a PIE.
 El colegio no puede exigir el uso de fármacos. Los fármacos deben ser
supervisados exclusivamente por el médico especialista.
 Diagnóstico diferencial debe ser realizado exclusivamente por un
neurólogo o psiquiatra infantil.
Los profesores pueden usar diversas estrategias:
 Adaptar la metodología del currículo regular a las necesidades y
capacidades del niño.
 De ser necesaria, realizar una evaluación diferenciada. Coordinarse con
los padres y especialistas respecto del manejo del niño (a).
 Estimular la aceptación e integración de los niños al grupo curso y
escuela, evitando discriminación y/o maltrato.
(Fuente: www.mineduc.cl)
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22. 03-10-2012
 Reconocer fortalezas y debilidades. Reforzar sus logros, construir un
autoconcepto (+)
 Situarlo cercano al profesor, en primera fila
 No enseñar más de dos cosas a la vez y subdividir actividades
 Estimularle a finalizar tareas
 Establecer un código entre alumno/profesor.
 Mejorar su diálogo interno con preguntas: ¿qué pasó?, ¿cómo sucedió?,
¿dónde? , ¿con quién?, etc.
 Contar con padres organizados, orden, rutinas, reglas claras
 Supervisar la libreta de comunicaciones
 Clase estructurada
 Bajo número de alumnos
 Calendario estructurado
 Proporcionar espacios de estudio adecuados.
 Uso adecuado de llamadas de atención
 Capacitación de profesores en técnicas de manejo
 Uso de pares como tutores
 Intervención en resolución de problemas y destrezas de comunicación
 Evaluación y tratamiento de alteraciones familiares
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23. 03-10-2012
 No existe etiología única. Se le considera heterogénea, por tanto el
TDAH sería un síndrome con distintas causas y fallas subyacentes con
una presentación clínica semejante. Con alta comorbilidad y con base
neurobiológica.
 Nada sustituye una adecuada evaluación clínica. Las definiciones de la
CIE 10 y DSM-IV son descriptivas .
 Se requiere de profesionales idóneos.
 El tratamiento debe ser diseñado caso a caso.
 Las intervenciones farmacológicas y psicosociales tempranas están
asociadas con una mejor evolución.
 Se debe realizar diagnóstico diferencial y tratar las comorbilidades.
 Factor predictivo de mal pronóstico es la presencia de C.I. bajo, trastorno
mental o psiquiátrico severo en los padres, o un trastorno de conducta
asociado.
 En Chile, existe mayor prevalencia de TDAH en la capital que en regiones.
La media nacional aparece sin diferencia significativa entre ambos sexos
y es más alta que en otros países (2011).
 El bajo rendimiento escolar es el principal motivo de consulta.
 En el colegio se pueden realizar adaptaciones curriculares.
 Es importante preocuparse del bienestar emocional de el(la) niño(a) y
adolescente.
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24. 03-10-2012
 CIE-10. Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones
clínicas y pautas para el diagnóstico. Organización Mundial de la Salud.
Ginebra. 1993.
 Psiquiatría del adolescente. Dr. Mario Valdivia; Dra. Mª Isabel Condeza.
Editorial Mediterráneo. 2006.
 Página web MINEDUC
 Artículo “Actualización e el diagnóstico y Tratamiento del trastorno
Déficit de Atención/Hiperactividad”. Dra. Flora de la Barra, Dr. Ricardo
García. 2005
 Artículo “Niños y adolescentes de regiones tienen menor prevalencia de
Déficit Atencional”. La Tercera, edición impresa. 27/02/ 2011
 Revista Terremotos y Soñadores. Año 1/Número 1/ 10-2000. Argentina
GRACIAS!!!
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