Este documento describe las principales causas y tratamientos de hemorragias durante el embarazo y el parto. Las hemorragias pueden ocurrir durante el embarazo, en el parto o después del parto, y pueden deberse a condiciones como placenta previa, abrupción de placenta, retención placentaria o atonía uterina. El documento también cubre trastornos de la implantación placentaria como el accretismo placentario y sus complicaciones asociadas. El diagnóstico y tratamiento de cada condición se discuten breve

1. HEMORRAGIA Y GESTACION:
INTERVENCION DESDE LA
ANESTESIOLOGIA
OMAR EDUARDO PERDOMO CASTILLO
RI ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION
UNIVERSIDAD EL BOSQUE

2. EPIDEMIOLOGIA
 Mortalidad materna: 10 a 2000 por 100.000 nacidos
vivos.
 Hemorragias con repercusión hemodinámica: 5 al
8% de las gestaciones.
 Principal causa de morbilidad y mortalidad materna
en el mundo.
 Tercera causa de mortalidad en Colombia.

3. HEMORRAGIA Y GESTACION
 Hemorragia durante gestación
 Hemorragia periparto
 Hemorragia posparto
 Temprana: 24 horas
 Tardía: mayor 24 horas.

4. HEMORRAGIA DURANTE EMBARAZO
TEMPRANO
 Embarazo ectópico
 Aborto
 Enfermedades del trofoblasto
 Lesiones cervicales y vaginales locales.
 Cáncer
 Trastornos de la coagulación

5. HEMORRAGIA EN LA SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO
 Placenta previa.
 Anomalías de la implantación placentaria.
 Desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta.
 Ruptura uterina.
 Trabajo de parto pretermino.

6. CAUSAS DE HEMORRAGIA
POSPARTO
UTERINAS NO UTERINAS
 Atonía uterina
 Laceraciones t.
 Retención
Genital bajo.
placentaria
 Coagulopatía.
 Ruptura uterina
 Inversión uterina  Hematoma

7. PLACENTA PREVIA
Definición:
 Proceso caracterizado anatómicamente, por la inserción de la
placenta en el segmento uterino inferior, y clínicamente por
hemorragias de intensidad variable.
 Primera causa de hemorragia del tercer trimestre
 Mas del 90% de las placentas con inserción baja migran al
final de la gestación

8. PLACENTA PREVIA

9. CLASIFICACION
 PLACENTA DE INSERCION BAJA.
PLACENTA PREVIA MARGINAL.
 PLACENTA PREVIA PARCIAL
 PLACENTA PREVIA CENTRAL TOTAL

10. FACTORES PREDISPONENTES
 MULTIPARIDAD.
 EDAD AVANZADA.
 INFLAMACIONES DEL CUERPO Y
SEGMENTO.
 CICATRICES DEL SEGMENTO.
 EMBARAZO GEMELAR.
 ANTECEDENTE DE PLACENTA PREVIA.

11. DIAGNOSTICO
Hallazgos clínicos:
 Sangrado genital indoloro. 90% casos.
 Sangrado. sangre fresca rutilante.
 Tono uterino normal.
 Bienestar fetal.

12. MORTALIDAD EN PLACENTA PREVIA
1. Choque hipovolémico
2. CID ( coagulación intravascular diseminada )

13. TRASTORNOS DE LA PLACENTACION
 Uno de cada 2000 partos
 Factores de riesgo:
 Multiparidad, antecedente de
legrado o cicatriz uterina como
en cesáreas, miomectomias.

14. ACRETISMO PLACENTARIO
La severidad depende del grado de penetración de las
vellosidades coriónicas en la pared.
 Accreta: se adhiere al miometrio
 Increta: penetra el miometrio
 Percreta: atraviesa el miometrio, se une a estructuras
vecinas, vejiga, intestino
Es la indicación más frecuente de histerectomia periparto.
Complicaciones agregadas: CID, Sepsis

15. TRATAMIENTO ACRETISMO PLACENTARIO
 Tratamiento conservador
 Cirugía, histerectomía
 Radiología intervencionista: Embolización.

16. ABRUPTIO DE PLACENTA
Definición:
 Desprendimiento de la placenta normoinserta.
 Incidencia del 0,6 al 1 %
 Mortalidad perinatal : 50%
 85% a 90% de los casos presentación leve.
 En los casos severos: CID.

17. FACTORES DE RIESGO
1. Alteraciones vasculares de la placenta.
( Toxemia , nefropatia , diabetes)
2. Descompresion brusca del utero.
3. Cordon breve, feto masculino.
4. Traumatismos.
5. Tabaquismo, cocaina, alcoholismo.
6. Tecnicas invasivas.
7. Anticoagulantes , abuso de oxitocicos.
8. Edad mayor de 35 años
9. Multiparidad

18. FISIOPATOLOGIA
Formación de hematoma por lesión vascular que se explande y
diseca progresivamente la placenta. Se llegan a acumular
volumenes de 4 L.
Colapso de vasos venosos.
Hipoxia uterina secundaria
Consecuencias : sufrimientro fetal agudo.
Muerte fetal.

19. CLASIFICACION
GRADO 0: ASINTOMATICO, DX POST PARTO
SIN COMPROMISO FETAL.
GRADO 1: SANGRADO LEVE , DESPRENDIMIENTO <30%
HIPERTONIA UTERINA, SUFRIMIENTO FETAL.
GRADO 2: SANGRADO INTENSO, TETANIA UTERINA
MUERTE FETAL , DESPRENDIMIENTO 30- 50 %.
INESTABILIDAD HEMODINAMICA.
GRADO 3 : SHOCK MATERNO , COAGULOPATIA,
HIPERTONIA UTERINA, MUERTE FETAL
DESPRENDIMIENTO > 50 %.

20. DIAGNOSTICO
HALLAZGOS CLINICOS:
¤ Sangrado genital leve - intenso.
¤ Dolor agudo uterino .
¤ Hipertonía uterina.
¤ Shock hipovolémico.
¤ Sufrimiento fetal.

21. COMPLICACIONES AGREGADAS
 MATERNAS:
 1. ATONIA UTERINA POR UTERO COUVELAIRE.
 2. FALLA RENAL AGUDA.
 3. CID.
 4. EMBOLIA DE LIQUIDO AMNIOTICO.
 5. SINDROME SHEEHAN.
 FETALES:
 1. SUFRIMIENTO Y MUERTE FETAL.

22. DX DIFERENCIAL CLINICO
 PLACENTA PREVIA
 ABRUPTIO PLACENTA
 SANGRADO LEVE A SEV.
 SANGRADO LEVE A SEV.
 INDOLORO.
 DOLOR.
 TONO NORMAL UTERINO.
 HIPERTONIA UTERINA.
 MENOR COMPROMISO
 SUFRIMIENTO FETAL.
FETAL.
 INESTABILIDAD
 INESTABILIDAD HEMOD.
HEMODIM. MATERNA.
MATERNA

23. HEMORRAGIA POSPARTO

24. RETENCION PLACENTARIA
 No expulsión de la placenta dentro de los 30 min
siguientes al nacimiento.
 La cavidad uterina no logra contraerse
eficazmente por lo que el sangrado continúa.
 Incidencia uno de cada 300 partos.

25. ETIOLOGIA
 Acretismo placentario
 Cotiledones aberrantes
 Maniobras durante el
alumbramiento
 Alumbramiento
manual incompleto
.

26. ATONIA UTERINA
50 – 80% de las HPP
 Definición:
 Fracaso del útero
 No respuesta endógena

27. ATONIA UTERINA
 Dilatación Uterina
 Factores Mecánicos
Marcada
 Retención de
fragmentos placentarios
 Retención de coágulos
 Alumbramiento Dirigido  Gestación múltiple
 Polihidramnios
 Macrosómicos

28. ATONIA UTERINA
 Vaciamiento Uterino  Factores metabólicos:
Rápido
 Hipoxia Uterina
 Parto Precipitado  Septicemia
 Parto con fórceps  Hipocalcemia

29. ATONIA UTERINA
 Factores
farmacológicos:  Traumáticas
 Inducción oxitocina  Macrosómico
 Sulfato de magnesio  Uso de fórceps
 B- adrenérgicos  Rotación de Fórceps
 Halotano  Manipulación
 Bloqueadores de los intrauterina
canales de Ca++  Parto vaginal posterior a
parto por cesárea

30. TRATAMIENTO DE ATONIA UTERINA
1. Revisión uterina manual
2. Masaje bimanual
3. Oxitocina 10 a 40 U disueltas en 1000cc de SSN o 10U
IM
4. 15 metilprostaglandina F2 0.25mg IM c/ 15min (3v)
5. Metilergonovina 0.2mg IM (contraindicada en trastornos
hipertensivos).

31. DROGA DOSIS EFECTOS CI
ADVERSOS
Oxitocina 10U IM Contracciones Hipersensibilidad
5 – 10U Bolo* dolorosas, a la droga
10-20U LEV náuseas, Vómito
Metilergonavina 0.2mg IM Vasoespasmo Hipertensión,
Repetir 2 – 4h Periférico, Preeclampsia, Enf
Hipertensión, Vascular y
Náuseas, Vómito cardiaca
Alfa PG F2 0.25mg IM Diarrea, Vómito, Asma, Enf
cada 15 – 90 Fiebre cardiaca, renal,
min hepática

32. MANEJO QUIRURGICO
 EMPAQUETAMIENTO UTERINO
 LIGADURA DE LA ARTERIA
UTERINA
 LIGADURA DE LA ARTERIA
HIPOGÁSTRICA
 SUTURAS COMPRESIVAS
 HISTERECTOMÍA
 EMBOLIZACIÓN ARTERIAL

33. VASA PREVIA
 INSERCION VELAMENTOSA DEL CORDON 1%
 SANGRADO INDOLORO, MORTALIDAD FETAL 50%.
 VASOS FUERA DE LA PLACENTA ,LOCALIZADOS EN
LAS
 MEMBRANAS. PUEDEN ESTAR POR DELANTE DE LA
 PRESENTACION.
 DX DETERMINACION DE HEMOGLOBINA FETAL EN
EL
 SANGRADO GENITAL. ANEMIA FETAL.
 TTO CESAREA.

34. LESIONES DEL CANAL DEL PARTO
 DESGARROS
 CERVIX  NATURAL
 VAGINA
 DESGARROS,
 PERINE
 HEMATOMAS  IATROGENICO
 VULVA
 EPISIOTOMIA
 VAGINA
 RETROPERITONEAL

35. INVERSION UTERINA
 Es la invaginación del útero sobre si mismo.
 Fondo uterino se hernia a través del cérvix hacia la
vagina.
 Combinación de placenta anormalmente adherente y
atonía uterina

36. INVERSION UTERINA
 1 / 2.500 partos
 Asociada a mala técnica de alumbramiento y placenta
implantada en el fondo
 Cordón fuerte + presión fúndica + útero relajado
 Placenta adherente
 Hemorragia inmediata potencialmente letal

37. CLASIFICACIÓN
GRADO I GRADO II GRADO III
Cuando el fondo Cuando el fondo Cuando el fondo
alcanza el cervix sobrepasa el alcanza y
cervix sobrepasa
genitales externos

38. CLINICA: DIAGNOSTICO
 Hemorragia (800 a 1800)
 Dolor intenso
 Cavidad abdominal vacía

39. TRATAMIENTO INVERSIÓN
UTERINA
1. Restitución manual por vía vaginal asistida con
presión negativa suprapúbica.
2. Una vez restituido se debe mantener la mano en
cavidad uterina hasta restablecer tono
3. Si no es posible restituir inmediatamente se debe
utilizar tocolíticos como beta-miméticos, sulfato de
Mg. , Nitroglicerina o anestesia general.

40. TRATAMIENTO INVERSIÓN UTERINA
4. Posterior al uso de tocolíticos o anestésicos iniciar
útero-tónicos (oxitocina y /o PG) para mejorar el
tono uterino.
5. Si la placenta se encuentra adherida se debe
revertir la inversión sin desprenderla.
6. Manejo Qx si persiste la hemorragia:
• Laparotomía
• Recolocación del fondo uterino

41. RUPTURA UTERINA
 Complicación inesperada, potencialmente
devastadora. Emergencia obstétrica.
 Alta morbilidad materna.
 Alta mortalidad perinatal.

42. RUPTURA UTERINA
 Causas:
 Lesión uterina previa
 Cesárea o histerotomía
 Ruptura uterina previamente reparada
 Cicatriz de miomectomía
 Perforación por aborto instrumentado
 Defectos uterinos
 Congénitos
 Adquiridos
 Placenta percreta,increta
 Mola invasiva o coriocarcinoma
 Adenomiosis

43. RUPTURA UTERINA
 Causas:
 Lesión uterina durante el embarazo actual:
 Administración inadecuada de oxitocina o PG
 Instilación intraamniótica de SSN
 Traumas externos
 Sobredistensión uterina
• Polihidramnios
• Embarazos múltiples
• Macrosomía
 Presión fúndica
 Parto instrumentado (fórceps)

44. TRATAMIENTO DE RUPTURA
UTERINA
1. Realizar laparotomía mediana.
2. Según el tamaño, compromiso del defecto y
paridad.
3. Realizar reparación primaria, o
4. Histerectomía abdominal total o subtotal
• No reparo seguro
• Paridad satisfecha + multipara + Ant. cesárea
Riesgo de recidiva del 10%

45. COAGULOPATÍAS
 Generalmente conocidas previo al parto por lo
tanto tienen manejo previo
 Más comunes son:
 CID
 Enfermedad de Von Willebrand
 Alt cuantitativas o funcionales de las plaquetas

46. COAGULOPATÍAS
 CID
Eventos asociados:
 Embarazos molares
 Embolia de líquido amniótico
 Muerte fetal intrauterina
 Abruptio placentae
 Preeclampsia/eclampsia.

47. INTERVENCION POR
ANESTESIOLOGIA
DETECCION TEMPRANA DE RIESGO Y
REANIMACION AGRESIVA

48. ESTRATEGIAS DE INTERVENCION
ABCD
Terapia con líquidos y terapia transfusional
Anestesia para cirugía de emergencia, oxitocicos, o
relajantes de músculo liso y soporte vital
avanzado.

49. VALORACION
 Riesgo estimado de perdidas sanguíneas
 Volemia actual
 Estado fetal
 Valoración con ginecobstetra
 Reserva 2-4 U
 Elección de técnica anestésica.

50. PREPARACION
 Asegurar disponibilidad de sangre y derivados
sanguíneos.
 Dos accesos venosos de calibre adecuado ( 14, 16,18)
 Monitorización: PANI, SpO2, EKG, Capnografía,
Temperatura, FR.
 Elección de técnica anestésica y medicamentos.

51. ANESTESIA
 La anestesia peridural no modificó la cantidad de
pérdidas sanguíneas comparada con anestesia general
para cesárea- histerectomía electiva.
 Control de hipotensión: Cristaloides, coloides, y efedrina
( segunda opción fenilefrina).
 Elección de inductor: Tiopental 3 – 4 mg/kg
Ketamina 0,5 – 1 mg /kg
 Consideraciones de la vía aérea.

52. TERAPIA TRANSFUSIONAL
 Hemoglobina menor de 6 g/dl
 Hb entre 6 y 10 g/dl : según estado hemodinámico.
 Verificación de compatibilidad( pruebas cruzadas)
 Reserva de GRE grupo O RH negativo.
 Plaquetas: indicación con recuento menor de 50.000
 Entre 50.000 – 100.000 : según riesgo de
hemorragia, disfunción plaquetaria y hemorragia
microvascular.

53. TERAPIA TRANSFUSIONAL
 Plasma:
 10 -15 cc /kg
 TP y TPT mayor de 1,5 del control normal.
 Corrección de déficit de factores de coagulación.
 Crioprecipitados:
 Deficiencias congénitas de fibrinógeno, y
enfermedad de Von Willebrand
 Hemorragia microvascular, fibrinógeno menor de 80
a 100 mg/dl.

54. TERAPIA TRANSFUSIONAL
 Transfusión de sangre autóloga: Medida segura y
eficaz. Disminución de riesgo de
infección, hipersensibilidad e incompatibilidad.
 Sistemas de recuperación de sangre “ cell saver”.
Riesgo de transfusión de líquido
amniótico, infecciones, embolismo aéreo, CID.

55. FIN