Este documento describe la fisiología de la unión neuromuscular. Brevemente explica que la acetilcolina es el neurotransmisor liberado por las terminaciones nerviosas que activa los receptores nicotínicos en la placa motora y causa la contracción muscular. También cubre los mecanismos de acción de los bloqueadores musculares no despolarizantes y los antagonistas del bloqueo neuromuscular como la neostigmina y el sugammadex.

1. FISIOLOGIA DE LA PLACA
NEUROMUSCULAR.
JAIRO URREGO CASTILLO.
RESIDENTE ANESTESIA HSB
UNIVERSIDAD EL BOSQUE.

2. GENERALIDADES.
 El bloqueo Neuromuscular es uno de los pilares del
acto anestésico.
 La relajación del músculo esquelético puede ser
producido por bloqueos regionales, profundizacion
anestesica inhalatoria, o agentes bloquadores
neuromusculares.
 Pietro Martyr d’Anghiera : Veneno en las flechas de los
indios sudamericanos. Curare. S XVI
 Claude Bernard: efecto del curare era debido al

3. UNION NEUROMUSCULAR.
 Aproximación entre una neurona
motora y una célula muscular.
 Separada por Hendidura
Sinaptica: 20 nm.
 Neurotransmisor: Acetilcolina.
 Receptores Acetilcolina
Nicotinicos.
5 millones.

4. FORMACION DE Ach.

5. TERMINACION NERVIOSA.
Vesiculas: Superficie.
Microtubulos y
mitocondrias: Zona
interna.
Zona Activa: Proceso de
Exocitocis.
Ca calcio dependiente de
Voltaje.
Velocidad de liberacion:

6. TEORIA DE LOS CUANTOS.
Potenciales • Potenciales despolarizacion pequeños y
espontaneos.
miniatura • Menor amplitud que el potencial evocado
placa terminal
• Producidos por Cuantos =Paquetes de
terminal tamaño uniforme de Ach
Potencial de • Despolarización aditiva por la
Placa descarga sincrónica de varios
cuantos.
Terminal

7. TRANSMISION
NEUROMUSCULAR.
 1 Cuanto = 1 Vesicula.
 Impulso Nervioso: Libera 200 cuantos.
5000 m de Ach cada uno.
500.000 receptores activados
El numero de cuantos liberados depende de la
concentración de Ca+ a nivel a nivel extracelular.
Si se duplica el Ca+ extracelular se incrementa 16
veces el numero de cuantos del potencial de placa
terminal

8. POTENCIAL DE ACCIÓN
NERVIOSO.

9. CANALES DE CALCIO.
• Terminal Nerviosa.
Tipo • Dependientes de Voltaje.
• Sd Eaton Lambert:
P autoinmune-canales de Ca+
• Sulfato de Mg: Calcio.
• Canales Lentos
• Sitema Cardiovascular.
Tipo L • Bloquadores canales De
Calcio.

10. VESICULAS SINAPTICAS
VP2 VP1
VP2: Pequeñas, VP1: Reserva, profundas,
grandes
liberacion rapida
Ancladas al citoesqueleto
Cerca a la membrana por espectrina actina y
sinapsina.
ancladas a zona
activa
Remplazo de vesículas
gastadas cuando hay
aumento de funcion
NM.
Calcio penetra muy

11. EXOCITOSIS.

13. ACETILCOLINESTERASA.
 Tipo B de la carboxilesterasa- Forma A12 sintetizada por
el musculo a nivel de placa terminal
 Degrada Ach q no reacciona o que se libera después de
unirse al receptor.
 Una molécula de Ach reacciona solo con un receptor antes
de hidrolizarse en menos de 1 milisegundo
 Disminuida en: Enfermedades congénitas
Denervación.
Intoxicación por pesticidas y
Organofosforados
Tto Crónico con piridostigmina

14. RECEPTORES DE Ach.
Nicotinicos Muscarinicos.
Ionotropicos Metabotropicos.
Placa NM Órganos efectores de las
neuronas postganglionares
Ganglios Neurovegetativos. parasimpaticas.
2 Postsinapticos. Intestino, Vejiga Pupila ,
miocardio, sistema
2 Presinapticos. respiratorio.

15. RECEPTOR POSTSINAPTICO DE
Ach.
 Sintetizados en Cell muscular.
 Ensamblados a la membrana muscular por la
rapsina.
 3 tipos de receptores

16. ACTIVACIÓN DEL RECEPTOR.

17. ACCION RM
DESPOLARIZANTES.
 Similan efecto de Ach – Agonista.
 Succinilcolina: 2 moleculas de Ach unidas.
 Acción Bifásica.
 No son susceptibles a hidrólisis por
acetilcolinesterasa.

18.  Mecanismo de acción depende de canales de Na
dependientes de voltaje.
 2 compuertas: dependiente de voltaje y tiempo.
 Sch despolariza rápidamente y continuamente la placa
NM.
 Flujo inicial de iones Na: contraccion muscular
 Cierra puerta dependiente de tiempo: Relajacion
muscular.
 Canales de Na mas alla de zona perisinaptica en
reposo.

20. Sch SOBRE PLACA NM.
PIO Fasciculaciones.
 Musculos Extraoculares:  Cell musculares de una
unidad son excitadas
Inervacion multiples
por una sola neurona.
uniones NM.
 Estimulacion del nervio
 No proceso de hace q todas las cell
acomodacion. musculares se
contraigan al unisono.
 Sch: Contraccion larga  Contraccion
duracion simultanea:
Presion del ojo contra la fasciculacion.

21. BLOQUEO POR
DESENSIBILIZACION.
 Receptor no abre al estar unidos agonistas a las
subunidades alfa
 No se conoce mecanismo. Fosforilacion de residuo
de tirosina?
 No confundir con bloqueo fase II .
 Los agonistas promueven el estado de
desensibilizacion.
 Disminuye la eficacia de transmisión neuromuscular.

22. Fármacos que pueden inducir
desensibilizacion del receptor.

23. BLOQUEO DEL CANAL.
 Canal Abierto: Una molécula entra en el canal
abierto por Ach e impide flujo de iones.
 Canal Cerrado: Sustancias bloquean la boca
del canal impidiendo paso de iones.
 Neostigmina, Sch, antridepresivos triciclicos,
naloxona, naltrexona puedes actuar como
bloqueantes.
 No afecta la union de los relajantes al sitio de
union.

24. Bloqueo fase II o Dual.
 Bloqueo por exposición continua a agentes
despolarizantes.
 Factores q influyen: Duracion de exposicion al farmaco
Farmaco y Dosis
Tipo de musculo.
 Fases de Instauracion: Bloqueo despolarizante tipico
Estado de taquifilaxia.
Inhibicion de Wedenky
Mejora con Anticolinesterasicos.
Bloqueo no despolarizante tipico.

25. VARIANTE RECEPTOR
POSTSINAPTICO.
 Isoforma Madura: Sinaptica, Union NM adulta
inervada.
Confinados a región perisinaprica
 Isoforma Fetal: Extrasinaptica o inmadura.
Cualquier lugar de membrana muscular.
Descenso en la actividad muscular.
Feto antes de la inervación
Lesión de moteneurona superior o inferior.
Quemadura o sepsis.

26.  Receptor α7: Muscular y Neuronal.
Durante desarrollo y denervación.
Posterior a quemadura o inmovilizacion.
Las 5 subunidades α tienen unión a Ach y Sch.
Mas resistentes a BMND
Altamente agonista a la colina.

27. Etapa fetal precoz
Inervacion.
Union NM madura.
Denervacion y estados
patologicos.

28. REEXPRESION DE SUBUNIDADES
INMADURAS.
 Denervacion - Estados patologicos.
 Insercion de receptores inmaduros y expresion de
α7.
 Tiempo de apertura del canal iónico es mayor.
 Aumentada sensibilidad a Ach y Sch.
 Disminuida sensibilidad a RMND .24 -72h posterior
al evento.

29. ANTAGONISMO DEL BLOQUEO
NM
Bloqueadores de Canales de Potasio.
4 aminopirimidina.
Accion presinaptica: Impide salida de potasio de terminal nerviosa
Aumenta flujo de calcio en terminal nerviosa.
Mayor Liberacion de Ach, por tiempo mas prolongado
Mayor competitividad por el receptor con los RMND

30. ANTICOLINESTERASICOS.
 Neostigmina – Piridostigmina – Edrofonio.
 Inhiben la Acetilcolinesterasa.
 Aumente Ach a nivel de hendidira sinaptica.
 Mayor duracion a 1 milisegundo.
 Aumentan los niveles de Ach cuatro veces respecto
al RMND
 Edrofonio: - Potencia Liberacion de Ach
presinaptica.

31.  Concentraciones altas de RMND son mas difíciles
de revertir después de dosis elevadas
 Los anticolinesterasicos puedes ser ineficientes y
hay q esperar a que relajante disminuya por
metabolismo o redistribución.
 Actuan sobre receptores muscarinicos aunque en
menor potencia .
 Administrar atropina o glicopirolato bloquear
receptores muscarinicos.

32. SUGAMMADEX.
 γ-cyclodextrin ORG25969 – Polisacaridos ciclicos.
 Sintetizados por bacterias a partir del almidon.
 Union especifica a los RMND esteroideos formando
complejos en el plasma.
 Riñon depura estos complejos Sugammadex-
relajante.
 Dsiminuye la cantidad de relajante libre para unirse al
receptor.