Dr. Joseph Garcia P. Las principales causas por las cuales se pueden producir hemorragias en la tercera etapa del parto; desde que comienza el puerperio hasta meses despues.

1. HEMORRAGIA DE LA TERCERA
ETAPA DE LA LABOR DE PARTO
Dr. Joseph Garcia P.

2. ETAPAS NORMAL DEL PARTO
ETAPAS DEL PUERPERIO
Puerperio Inmediato: comprende las primeras 24 Hs. y se ponen en
juego los mecanismos hemostáticos uterinos.
Puerperio Mediato o Propiamente Dicho: abarca del 2do al 10mo día,
actuando los mecanismos involutivos, y comienza la lactancia.
Puerperio Alejado: se extiende aproximadamente hasta los 45 días
luego del parto, el retorno de la menstruación indica su finalización.
Puerperio Tardío: puede llegar hasta los 6 meses pos parto y se
acompaña de una lactancia prolongada y activa.

3. ETAPAS NORMAL DEL PARTO
RETRACCION UTERINA NORMAL

4. LOQUIOS

5. EPIDEMIOLOGÍA
Según la OMS, más de medio millón de mujeres muere cada año por
complicaciones asociadas al embarazo y parto.
La hemorragia postparto (HPP) constituye la principal causa de
mortalidad materna en todo el mundo, principalmente en países en vía
de desarrollo.
La HPP es causa de mortalidad entre un 25 y 60% en distintos países.

6. DEFINICIÓN
Se denomina hemorragia postparto a la pérdida de 500 mL de sangre o
más en las primeras 24 horas después del periodo expulsivo o descenso
del hematocrito igual o mayor al 10% del valor preparto

7. FISIOLOGÍA
Al final de un embarazo a término, 500-800 ml de sangre fluyen a través
del torrente sanguíneo al sitio placentario cada minuto.
El principal mecanismo de hemostasia se da a través de la
CONTRACTILIDAD y RETRACTILIDAD.

8. CLASIFICACIÓN
La hemorragia postparto se clasifica según el tiempo de
presentación en:
Hemorragia Postparto Inmediata.
Perdida sanguínea de 500ml o más originada en el canal de
parto dentro de las 24 horas posteriores al parto.
Hemorragia Postparto Tardía
Sangrado anormal o excesivo originado en el canal del parto
que se presenta entre las 24 horas posteriores al parto y al final
del puerperio (42 días).

9. CLASIFICACIÓN
Según el sitio de origen, se puede clasificar en:
Uterinas:
Hipotonía o atonía uterina.
Retención placentaria y/o restos.
Placentación anormal (Acretismo)
Inversión uterina.
Traumatismo uterino (rotura uterina, desgarro cervical).
No uterinas:
Desgarro y hematomas del canal del parto, incluyendo la
episiotomía.
Coagulopatías.

10. ATONIA UTERINA
Es la pérdida del tono de la musculatura del útero y un consecuente
retraso en la involución del útero.
Las contracciones deldel miometrio comprimen los vasos sanguíneos
Las contracciones miometrio comprimen los vasos sanguíneos
desgarrados durante el parto, reduciendo el flujo sanguíneo en la pared
uterina.
uterina.
Se trata de un cuadro en el que el útero, luego de haber expulsado la
placenta, no se retrae ni se contrae alterándose así la hemostasia.
Es la causa más frecuente de hemorragia posparto inmediata.
EXAMEN FISICO
Hemorragia postparto
inmediata
Útero blando y no contraído
posparto

12. TRATAMIENTO
Brinde masaje continuo al útero atónico, si no logra contraerse después del
parto.
Si se acompaña de sangrado abundante y atonía o hipotonía uterina use los
medicamentos oxitócicos que se pueden administrar juntos o en forma
secuencial:
OXITOCINA
- IV: Infunda 20 unidades en 1 L de líquidos IV a 60 gotas por minuto
- IM: 10 unidades
Dosis continua:
IV: Infunda 20 unidades en 1 L de líquidos IV a 40
gotas por minuto
Dosis máxima
No más de 3 L de líquidos IV que contengan oxitocina
No administre en bolo IV

13. TRATAMIENTO
ERGOMETRINA/METILERGOMETRINA
- IM o IV (lentamente): 0,2 mg
- Repita 0,2 mg IM después de 15 minutos
- Si se requiere, administre 0,2 mg
- IM o IV (lentamente) cada 4 horas
-5 dosis (un total de 1,0 mg)
NO USE EN CASO DE: PREECLAMPSIA, HIPERTENSIÓN,
CARDIOPATÍA
MISOPROSTOL
1 dosis de 600 ug VO o SL.
Precaución con las pacientes asmáticas.

14. TRATAMIENTO
Si el sangrado continúa a pesar del manejo arriba mencionado realice
compresión bimanual del útero.
Compresión de la arteria aorta
abdominal
Tratamiento Quirurgico con la
Tecnica de B Lynch

15. TÉCNICA DE B LYNCH

16. RETENCION DE PLACENTA Y
RESTOS
Se entiende como la no expulsión de la placenta dentro de los 30 min.
que suceden al parto del feto, o su expulsión parcial.
Interfiere con la contractilidad y retractilidad.
La retención de restos placentarios es la causa más frecuente de
hemorragia posparto tardía.
Factores predisponentes:
* Antecedente de cesárea
* Legrado uterino
* Fibromatosis uterina
* Adherencia anormal de la
placenta
* Lóbulo placentario aberrante
* Mala conducción del parto, mal
manejo del alumbramiento.

17. TRATAMIENTO
EXTRACCION MANUAL DE LA PLACENTA
Administre 20 UI de oxitocina en 1000 cc
de líquidos IV a 125 cc/h.
Si hay sangrado profuso continuo,
administre metilergonovina 0,2 mg 1
ampolla IM o misoprostol 600 ug VO o SL
adicionales.

18. INVERSION UTERINA
Es el prolapso del fondo uterino hasta el cuello o su través, que puede
no sobrepasar el cuello, o incluso llegar hasta la vagina.
CUADRO CLINICO:
Factores predisponentes:
 Hemorragia
Inversión uterina previa.
 Placenta adherente.
Shock Hipovolemico
 Mala técnicaintenso en
Dolor leve o de atención
hipogastrio
del alumbramiento.
 Mala técnicafondo uterino a
No se palpa de extracción
la palpación abdominal
manual de placenta

19. INVERSION UTERINA
Según el grado de inversión puede
clasificarse en:
Completa
Incompleta
Dependiendo de la duración, en esta se
divide en:
Aguda (cuando no hay constricción cervical)
Subaguda (después de la constricción)
Crónica (luego de cuatro semanas)

21. TRATAMIENTO
MANUAL

22. DESGARROS DEL CUELLO
UTERINO, LA VAGINA Y PERINEO
Sospeche de desgarros o laceraciones del cuello uterino,
la vagina o el perineo, si:
Hemorragia postparto inmediata.
Sangrado rojo rutilante de menor cuantía.
Placenta íntegra.
Útero bien contraído antes o después del alumbramiento.

23. DESGARROS DEL CUELLO
UTERINO, LA VAGINA Y PERINEO
INSPECCIÓN DE LA PARTE SUPERIOR
DE LA VAGINA
Separe los labios de la vulva de la mujer con una mano.
Pida a un asistente que ilumine el interior de la vagina.
Observe cuidadosamente para detectar si hay desgarros o
hematomas perineales o vulgares.
Con los dedos de la otra mano, presione firmemente la
pared vaginal
posterior y busque si hay puntos de sangrado en la
vagina.
Continúe presionando firmemente la pared vaginal:
Mueva los dedos hacia arriba por el lado de la pared
vaginal hasta el cuello uterino, buscando los puntos de
sangrado.

24. DESGARROS DEL CUELLO
UTERINO, LA VAGINA Y PERINEO
INSPECCIÓN DEL CUELLO DEL UTERO
Inserte una pinza de aro o de esponjas y fíjela en
el labio anterior del
cuello uterino en la posición de las 12 de las
manecillas del reloj.
Inserte una segunda pinza de aro o de
esponjas y fíjela en el cuello uterino en la posición
de las 3 de las manecillas del reloj.
Inspeccione el cuello uterino entre las dos pinzas
para detectar si hay puntos de sangrado, utilizando
una gasa para limpiar la sangre, de ser necesario,
a fin de poder hacer una mejor inspección.

25. CONSIDERAR
La terapia transfusiones si:
La hemoglobina si es menor de 7g / dl transfusión o
presenta shock.
Si es mayor de 7g/ dl administrar Hierro elemental a dosis
de 100 a 200 mg/día por 6 meses.
O usar esquema parenteral con hierro sacarosa.

26. GRACIAS