Este documento describe la endometritis puerperal, una infección del útero después del parto. Define la endometritis puerperal y discute su frecuencia, etiología, factores de riesgo, cuadro clínico, diagnóstico, exámenes auxiliares, y tratamiento, el cual incluye medidas generales, antibióticoterapia y tratamiento quirúrgico si es necesario. La endometritis puerperal puede causar morbilidad y mortalidad si no se trata adecuadamente.

1. Cristian Sánchez Cortés
Medico Cirujano
S E R I E D E AC T I V I DA D E S C I E N T Í F I C A S
H o s p i t a l d e E s p e c i a l i d a d e s B á s i c a s L a N o r i a

6. DEFINICION:
• La Comisión Conjunta de Bienestar Materno de los Estados
Unidos la define como una morbilidad postparto febril de una
temperatura oral ≥ 38,0 grados centígrados en dos de los
primeros 10 días posparto, periodo en el que se toma la
temperatura cuatro veces al día.
• Excluyendo las primeras 24 horas. Las primeras 24 horas son
excluidos porque la fiebre de bajo grado durante este período
es común y a menudo se resuelve espontáneamente, sobre todo
después de un parto vaginal.
Adair, FL. The American Committee of Maternal Welfare, Inc: Chairman's Address. Am J Obstet Gynecol 1935; 30:868.
Filker R; Monif GR. The significance of temperature during the first 24 hours postpartum. Obstet Gynecol. 1979 Mar;53(3):358-61.

7. FRECUENCIA
*La morbilidad de la infecciones puerperales afecta de
2 a 8% de las mujeres embarazadas.
*Es más común en:
*Las pacientes de estado socioeconómico bajo
*Parto operatorio
*RPMO
*Trabajos de parto prolongados
*Exámenes pélvicos múltiples.

8. MORBILIDAD Y MORTALIDAD
*Pueden perturbar las relaciones entre la nueva madre y su hijo.
*Los costos también son de consideración.
*Se puede producir esterilidad como consecuencia de las
infecciones posparto.
*Contribuye, juntos con el Aborto y la Corioamnionitis; a que la
infección este entre las primeras causas de muerte materna en el
PERU.

9. *

11. DEFINICION:
• Invasión de gérmenes patógenos a la cavidad uterina luego del parto,
comprendiendo la decidua, con posibilidad de invadir la capa muscular
(endomiometritis) y los parametrios (parametritis).
• Se caracteriza por presentar fiebre mayor de 38°C, pasadas las 48
horas del parto, en dos controles cada 6 horas.
• La infección puede favorecerse si existe retención de restos
placentarios.
• Es la infección puerperal más frecuente.
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F. Gary Cunningham et.al- “Infeccion Puerperal” Williams Obstetricia 22ºedic. Pag 712-722
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12. EPIDEMIOLOGIA
* Se presenta en un 5% en partos vaginales y
hasta en un 15% en post-cesárea.
* En nuestro medio varía del 2% al 8%.
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13. ETIOLOGÍA:
Los gérmenes más frecuentemente presentes son:
 Estreptococos.
 Anaerobios.
 E. Coli.
 Bacterioides.
 Clostridium.
 Estafilococo dorado.
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Rosene K; Eschenbach DA; Tompkins LS; Kenny GE; Watkins H. Polymicrobial early postpartum endometritis with facultative and anaerobic
bacteria, genital mycoplasmas, and Chlamydia trachomatis: treatment with piperacillin or cefoxitin. J Infect Dis 1986 Jun;153(6):1028-37.
Watts DH; Eschenbach DA; Kenny GE. Early postpartum endometritis: the role of bacteria, genital mycoplasmas, and Chlamydia trachomatis.
Obstet Gynecol 1989 Jan;73(1):52-60.

14. FACTORES DE RIESGO ASOCIADO:
La cesárea es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de
endometritis puerperal. Factores de riesgo adicionales incluyen:
 Bajo nivel socioeconómico, parto domiciliario y estado nutricional deficitario.
 RPM.
 Corioamnionitis previas.
 Trabajo de parto prolongado
 Múltiples exámenes de cuello uterino
 Gran cantidad de meconio en el líquido amniótico
 Eliminación manual de la placenta, retención de restos placentarios.
 Diabetes mellitus materna y la anemia grave
 El parto prematuro
 Vaginosis bacteriana
 Parto traumático
 Embarazo post - termino
 La infección por VIH
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Smaill F; Hofmeyr GJ. Antibiotic prophylaxis for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000933.
Burrows LJ; Meyn LA; Weber AM. Maternal morbidity associated with vaginal versus cesarean delivery. Obstet Gynecol 2004 May;103(5 Pt
1):907-12.

15. * Los estudios epidemiológicos muestran una
disminución de los cuadros de endometritis post
cesárea mediante el uso de profilaxis antibiótica en
pacientes con factores de riesgo.
* Los estudios no han concluido este efecto en
pacientes sometidas a cesárea electiva o sin riesgo.
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(Cochrane Database)

16. FISIOPATOLOGIA.
*Los estudios han demostrado la colonización del endometrio en
la mayoría de las mujeres ocurre 24 horas después de un parto
vaginal, dicha colonización persiste hasta 5 días.
*El tejido endometrial ubicado bajo la decidua es una excelente
barrera contra las bacterias y el desarrollo de infección.
*La retención de membranas o restos placentarios permitiría el
acceso de las bacterias a los vasos sanguíneos de la capa basal
del endometrio.
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17. FISIOPATOLOGIA.
*EXTENSION POR VIA VENOSA:
*Si se extiende por vía venosa se produce una tromboflebitis de la
pared de :
* VENAS UTERINAS
* LIGAMENTO ANCHO
* VENAS DE LA PIERNA
*Si esto progresa más, se puede producir émbolos que pueden llegar
al PULMON, RIÑONES O CORAZON por vía sanguínea .
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18. FISIOPATOLOGIA.
*EXTENSIÓN POR VIA LINFATICA:
*Si se extiende por vía linfática puede llegar al PERITONEO, a través
de los linfáticos de la pared uterina.
*Así se puede producir una peritonitis del TEJIDO LAXO, entre las
hojas del LIGAMENTO ANCHO, y producir una parametritis.
*Entonces, la peritonitis pélvica se produce:
* Directamente por vía linfática
* Por extensión de la tromboflebitis al PERITONEO
* Vía canalicular, por el orificio de las TROMPAS de FALOPIO.
*La endometritis es una complicación grave que puede ocasionar un
shock séptico y CID
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21. CUADRO CLINICO:
Se basa en la presencia de fiebre de 38º C en dos
oportunidades después de las primeras 24 horas
postparto o post cesárea asociado a:
Escalofríos.
Dolor uterino intenso a la palpación.
Sub involución uterina.
Dolor a la movilización del cuello uterino.
Útero sensible.
Loquios purulentos y malolientes.
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C:R:B Beckmann, Infecciones en el puerperio, Obstetric and Gynecoloy. 5º edic.2006 pag 146 - 152
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22. DIAGNOSTICO:
a.Historia clínica: Anamnesis, factores asociados.
b.Examen físico general y ginecológico.
c.Hallazgos de laboratorio y ecografía.
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23. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Infección de episiotomía o desgarro.
Infección de herida operatoria.
Ingurgitación mamaria.
Mastitis puerperal.
Infección del tracto urinario.
Flebitis.
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24. EXAMENES AUXILIARES:
A.De patología clínica:
1.Hemograma.
2.GS y FRh
3.VDRL y prueba de ELISA
4.Examen de orina y Gram S/C
5.Cultivo de loquios.
6.Coloración Gram de loquios.
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Hartmann KE; Barrett KE; Reid VC; McMahon MJ; Miller WC. Clinical usefulness of white blood cell count after cesarean delivery. Obstet
Gynecol 2000 Aug;96(2):295-300.
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25. EXAMENES AUXILIARES:
B. De imágenes (Ecografía):
1.Revela útero sub involucionado, algunas veces
con retención de restos placentarios
2.También puede revelar la presencia de
absceso pélvico.
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Zuckerman J; Levine D; McNicholas MM; Konopka S; Goldstein A; Edelman RR; McArdle CR. Imaging of pelvic postpartum
complications. AJR Am J Roentgenol. 1997 Mar;168(3):663-8.
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26. TRATAMIENTO:
1.Medidas generales
2.Antibióticoterapia
3.Tratamiento quirúrgico
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27. MEDIDAS GENERALES
 Reposo absoluto en posición de Fowler
 Vía permeable segura con Cloruro de sodio al 9‰ con 20 UI de
oxitocina. Pasar a 30 gotas por minuto.
 Toma de temperatura cada 6horas y evaluación del estado
general. Si la temperatura es mayor de 38,5°C: Metamizol 1gr
IM
 Monitoreo materno estricto
 Uso de oxitócicos: Parenterales y orales
 No contraindicada lactancia
 Iniciar tratamiento con antibióticos (desde FONP)
 En caso de restos placentarios: LEGRADO UTERINO
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28. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO:
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AGENTES ÚNICOS
CEFOLOSPORINAS PENICILINAS
Cefoxitina Ampicilina-Sulbactam
Cefotetán Piperazolina-Tazobactam
Ceftizoxima Ticarcilina-ácido clavulánico
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29. E N D O M E T R I T I S P U E R P E R A L
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO:
COMBINACIONES
Clindamicina + aminoglucósido
Clindamicina + aminoglucósido + ampicilina
Metronidazol + aminoglucósido
Metronidazol + aminoglucósido + ampicilina
Metronidazol + aminoglucósido + ceftriaxona
Cloranfenicol + aminoglucósido + PNC G Sódica
French LM; Smaill FM. Antibiotic regimens for endometritis after delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2004
Oct 18;(4):CD001067.

30.  El inicio de tratamiento es empírico y vía parenteral
 Se prefiren los ESQUEMAS COMBINADOS :
 Ampicilina 1 gr EV c/6 horas, más Gentamicina 5 mg/kg peso corporal
EV cada 24 horas.
 Alternativa: Clindamicina 600 mg VO cada 8 horas, más Gentamicina
5mg/kg peso corporal EV/día.
 El tipo de antibiótico y la dosis se mantienen hasta que se reciba el cultivo y
antibiograma para el tratamiento definitivo. En ausencia de éste la
evolución clínica guiará el tratamiento
 La medicación parenteral se mantendrá hasta que la paciente se encuentre
afebril por 48 horas, luego se suspende el antibiótico.
 Si en 24 horas no se evidencia mejora post legrado puerperal, referir a un
establecimiento con FONE.
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PAUTAS DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO:
French LM; Smaill FM. Antibiotic regimens for endometritis after delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2004
Oct 18;(4):CD001067.
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31.  Si la fiebre persiste a pesar de tratamiento antibiótico más allá de las
72 horas debe sospecharse:
 Presencia de una bacteria resistente
 Infección viral
 Hematoma infectado
 Absceso pélvico
 Absceso miometrial
 Miositis necrosante
 Trombosis séptica de vena pélvica
 Fiebre medicamentosa
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PAUTAS DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO:
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32. SIGNOS DE ALARMA
• Fiebre.
• Loquios con mal olor.
• Hipotensión arterial.
• Hipotermia.
CRITERIOS DE ALTA
Paciente sin evidencias de infección puerperal.
PRONÓSTICO
De acuerdo a la severidad de la infección.
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33.  LAPARATOMIA EXPLORADORA:
Se debe realizar ante un absceso pélvico.
 HISTERECTOMIA ABDOMINAL TOTAL + SOB:
Está indicado en casos de endometritis que se asocian a:
Shock séptico que no responde al manejo antibiótico.
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TRATAMIENTO QUIRURGICO:
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35. ENDOMETRITIS PUERPERAL TARDIA
La mayoría de los casos de endometritis se desarrollan dentro de la primera
semana después del parto, pero el 15% la presenta entre una y seis semanas
después del parto.
La mayoría de las mujeres con endometritis puerperal tardía tienen leves
síntomas y signos clínicos.
El tratamiento parenteral probablemente no sea necesario, aunque la vía
óptima de administración de fármacos no ha sido evaluada en ensayos
comparativos.
Para el tratamiento oral, se usa amoxicilina - ácido clavulánico 875 mg por vía
oral dos veces al día durante siete días para proporcionar la cobertura de
bacterias facultativas y anaerobias.
Gibbs RS; Rodgers PJ; Castaneda YS; Ramzy I. Endometritis following vaginal delivery. Obstet Gynecol. 1980 Nov;56(5):555-8.
Hoyme UB; Kiviat N; Eschenbach DA. Microbiology and treatment of late postpartum endometritis. Obstet Gynecol. 1986
Aug;68(2):226-32.
Atterbury JL; Groome LJ; Baker SL; Ross EL; Hoff C. Hospital readmission for postpartum endometritis. J Matern Fetal Med.
1998 Sep-Oct;7(5):250-4.

37. INFECCION DE HERIDA OPERATORIA POST CESAREA
Se diagnostica en el 2,5 al 16 por ciento de los pacientes,
generalmente de cuatro a siete días después de la cesárea.
En un estudio grande de casos y controles sobre factores de riesgo para
la infección del sitio quirúrgico, 5 por ciento de 1605 incisiones
transversas bajas de parto por cesárea se infectaron.
Aproximadamente el 40 por ciento de las infecciones fueron
diagnosticadas tras el alta hospitalaria, y el principal factor de riesgo
independiente fue el desarrollo de un hematoma subcutáneo (OR 11,6,
IC 95% 4.1 a 33.2). Intervenciones profilácticas, como la administración
de antibióticos y una buena técnica quirúrgica, disminuye la incidencia
de infección de la herida.
Owen, J, Andrews, WW. Wound complications after cesarean sections. Clin Obstet Gynecol 1994; 37:842.
Olsen MA; Butler AM; Willers DM; Devkota P; Gross GA; Fraser VJ. Risk factors for surgical site infection after low transverse
cesarean section. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008 Jun;29(6):477-84; discussion 485-6.

38. FACTORES DE RIESGO:
Obesidad
Diabetes
Hospitalización prolongada antes de la intervención
Rotura prolongada de membranas
Corioamnionitis
Endomiometritis
Trabajo de parto prolongado
Indicaciones de urgencia más que electivas en la
Anemia.
INFECCION DE HERIDA OPERATORIA POST CESAREA
C:R:B Beckmann, Infecciones en el puerperio, Obstetric and Gynecoloy. 5º edic.2006 pag 146 - 152

39. ETIOLOGÍA:
Infecciones tempranas de la herida (en las primeras 24 a
48 horas) generalmente se deben a estreptococos del
grupo A o B beta-hemolítico y se caracterizan por fiebre
alta y la celulitis.
Infecciones tardías son más propensos a ser debido a
Staphylococcus epidermidis o aureus, Escherichia coli,
Proteus mirabilis, o la flora cervicovaginal.
INFECCION DE HERIDA OPERATORIA POST CESAREA
Martens MG; Kolrud BL; Faro S; Maccato M; Hammill H. Development of wound infection or separation after cesarean
delivery. Prospective evaluation of 2,431 cases. J Reprod Med 1995 Mar;40(3):171-5.
Roberts S; Maccato M; Faro S; Pinell P. The microbiology of post-cesarean wound morbidity. Obstet Gynecol 1993
Mar;81(3):383-6.

40. DIAGNOSTICO CLINICO:
La fiebre
Eritema e hipersensibilidad de la herida
Induración de tejido circundante
Drenaje espontáneo de la incisión
INFECCION DE HERIDA OPERATORIA POST CESAREA
C:R:B Beckmann, Infecciones en el puerperio, Obstetric and Gynecoloy. 5º edic.2006 pag 146 - 152

41. DIAGNOSTICO DE LABORATORIO:
Gram, cultivo y antibiograma del material de la herida
Hemocultivo: puede ser positivo en la paciente con
sepsis general
Los microorganismos causantes con la mayor frecuencia
se origina en la piel de la paciente:
 Staphilococcus áureos
 Estreptococos
 Escherichia Coli
 Otros microorganismos gram negativos
 Bacteroides
INFECCION DE HERIDA OPERATORIA POST CESAREA
C:R:B Beckmann, Infecciones en el puerperio, Obstetric and Gynecoloy. 5º edic.2006 pag 146 - 152

42. 1. Limpieza mecánica de la herida:
 El tratamiento inicial de una herida con pus consiste en abrir la herida
para permitir el drenaje
 La abertura de la herida favorece el drenaje del material infectado.
 La incisión se debe abrir en su extensión total
 Irrigación 2 ó 3 veces al día con solución salina
 La herida debe taponarse con gasa impregnada en solución salina, 2 o 3
veces al día
 Retirar tejido necróticos cada vez que se extrae el taponamiento.
 La herida se puede dejar abierta para su cicatrización o cerrarse en
forma secundaria bajo anestesia local o general ligera, cuando se ha
formado el tejido de granulación.
INFECCION DE HERIDA OPERATORIA POST CESAREA
CONDUCTA TERAPEUTICA
C:R:B Beckmann, Infecciones en el puerperio, Obstetric and Gynecoloy. 5º edic.2006 pag 146 - 152

43. 2. Usar antibióticos de amplio espectro:
Infecciones de heridas asociadas sólo con
celulitis se puede tratar con un antibiótico de
amplio espectro, como una cefalosporina.
Cefotaxima: 1-2g/24 horas, durante 7 a 10 días
Cefuroxima: 750 mg/8horas, durante 7 a 10 días
Cefoxitima: 2 gr/6 horas, durante 7 a 10 días
Clindamicina + aminoglucósido
INFECCION DE HERIDA OPERATORIA POST CESAREA
CONDUCTA TERAPEUTICA
C:R:B Beckmann, Infecciones en el puerperio, Obstetric and Gynecoloy. 5º edic.2006 pag 146 - 152

45. Proceso inflamatorio del parénquima
glandular, tejido celular o vasos linfáticos
de la mama, que sobreviene en el puerperio
como consecuencia de una congestión o una
contaminación bacteriana
MASTITIS PUERPERAL
Foxman B; D'Arcy H; Gillespie B; Bobo JK; Schwartz K. Lactation mastitis: occurrence and medical management among 946
breastfeeding women in the United States. Am J Epidemiol 2002 Jan 15;155(2):103-14.

46. ETIOLOGIA:
La mastitis infecciosa y los abscesos mamarios
son complicaciones poco comunes del
amamantamiento
Se producen como resultado de un traumatismo
en el pezón y la introducción subsecuente de
microorganismos vía canalicular o linfática
Estafilococos, Estreptococos y colibacilos son los
microorganismos causantes
MASTITIS PUERPERAL
F. Gary Cunningham et.al- “Puerperio” Williams Obstetricia 22ºedic. Pag 703-705

47. DIAGNÓSTICO CLINICO
MASTITIS PUERPERAL
MASTITIS CONGESTIVA
• Se presenta en el 2do - 3er día
post parto
• Mamas bilaterales hinchadas,
hipersensibles, tensa y
calientes
• Temperatura ligeramente
elevada (febrícula)
• Puede verse una red venosa
superficial y eventualmente
adenopatía axilar
MASTITIS INFECCIOSA
• Se presenta una semana o más
después del parto
• De ordinario está afectado
solo una mama y
frecuentemente solo un
cuadrante o lóbulo
• Mama hipersensible,
enrojecida, indurada y
caliente
• Puede haber secreción
purulenta
• Paciente febril (39° ó 40°C ) y
mal estado

48. Hemograma : la leucocitosis es evidente.
Gram y cultivo de secreción mamaria.
 El microorganismo causante de mastitis infecciosa y
absceso mamario es casi siempre S. aureus.
 Ocasionalmente, se aíslan algunas especies de
Streptococcus y Escherichia Coli.
MASTITIS PUERPERAL
DIAGNÓSTICO LABOTATORIO
F. Gary Cunningham et.al- “Puerperio” Williams Obstetricia 22ºedic. Pag 703-705

49. MASTITIS PUERPERAL
CONDUCTA TERAPEUTICA MASTITIS CONGESTIVA
La forma de tratamiento depende de que la apaciente tenga planes de
amamantamiento o no.
SI NO PLANEA HACERLO:
 Aplicar un vendaje apretado.
 Bolsa de hielo.
 Restricción de la estimulación
mamaria: SUPRIMIR LACTANCIA
 Administrar analgésicos
 TRATAMIENTO: Supresión médica
de la lactancia:
 BROMOCRIPTINA ( PARLODEL) 2.5
mg VO c/12 h x 10d
 LISURIDA ( DOPERGIN) 0.2 mg VO
c/12 o c/8h x 14 d
 CABERGOLINA ( DOSTINEX ) 0.25
mg c/12h x 2 d
SI PLANEA HACERLO:
 Sujeción correcta de las mamas,
mediante sostén adecuado
 Vaciamiento manual de las mamas:
alivia las molestias
 Calor local ( bolsa de agua caliente)
 Analgésicos

50. MASTITIS PUERPERAL
CONDUCTA TERAPEUTICA MASTITIS INFECCIOSA
La forma de tratamiento depende de que la apaciente tenga planes de
amamantamiento o no.
SI NO PLANEA HACERLO:
 Calor local y
 El sostén de las mamas ayuda a
reducir el dolor
 Administrar analgésicos.
 Supresión médica de la lactancia.
 Administración de antibióticos: 7 a
10 días
 PENICILINAS CLEMIZOL 1 millón
c/12h IM )
 DICLOXACILINA 500 mg c/6h VO
 CEFALEXINA 500 mg c/8h VO
 CLINDAMICINA 300 mg c/6h VO
SI PLANEA HACERLO:
 Idem al anterior.
 No suspender lactancia.
 Vaciamiento manual de las mamas.
Jahanfar S; Ng CJ; Teng CL. Antibiotics for mastitis in breastfeeding women. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan
21;(1):CD005458.

51. Es necesario aplicar una incisión y drenaje.
La cavidad debe dejarse abierta
Taponar con gasa.
Prescribir antibióticos antiestafilocócicos:
Oxacilina
La mayoría de autores recomiendan la suspensión
del amamantamiento cuando se forma un absceso.
También se recomienda la inhibición de la
lactancia.
MASTITIS PUERPERAL
CONDUCTA TERAPEUTICA ABSCESO MAMARIO
F. Gary Cunningham et.al- “Puerperio” Williams Obstetricia 22ºedic. Pag 703-705

52. Paulo Coelho