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ATONÍA UTERINA
Lizzy Chávez Abanto
Hemorragia postparto
• Pérdida de 500 ml o más de sangre después que se completa el tercer periodo del trabajo de
parto.
• Cuando se constata la caída del hematocrito en 10 puntos luego del tercer estadio de parto o
cuando existe la necesidad de transfusión sanguínea.
• La definición más aceptada consiste en la condición cuando la pérdida sanguínea es de tal
magnitud que produce cambios hemodinámicos que hacen necesario transfundir sangre.
• Ocurre en:
• 4% de partos vaginales
• 6% de partos por cesárea
• OMS: 20 millones anuales de complicaciones maternas por HPP
DEFINICIÓN
Incapacidad del útero para contraerse de manera apropiada
después del parto u operación cesárea, que impide se realice
una hemostasia fisiológica.
Causa más frecuente de
hemorragia postparto.
Incidencia: 1 de
cada 20 partos
Representa el 80%
de las HPP
Responsable del
50% de muertes
maternas
• Es importante determinar el volumen de pérdida sangre teniendo
presente que el volumen de sangre del ser humano es
aproximadamente 80 mL por kg de peso corporal.
Contracción de Pinard
Fisiopatología
El útero se contrae fuertemente
inmediatamente después del alumbramiento
Contracción Tetánica  Ligadura Fisiológica
en la zona de implantación placentaria
Contracción Tetánica + Sistema de
Coagulación INDEMNE
Previenen la HEMORRAGIA PUERPERAL
Alteración en alguna de
estos dos mecanismos
HEMORRAGIA
POSPARTO
MIOMETRIO
RELAJADO
DEJA DE
CONSTREÑIR
LOS VASOS
SANGUÍNEOS
QUE
ATRAVIESAN
SUS FIBRAS
PERMITIENDO
ASÍ LA
HEMORRAGIA
Cuadro clínico
• Sangrado significativo por vía vaginal (sangre roja rutilante con o sin
coágulos) en el posparto o poscesárea inmediatos
• Disminución de la consistencia del útero en la palpación
• Datos de estado de choque hipovolémico (taquicardia, diaforesis,
hipotensión, mareo, vértigo, pérdida del conocimiento, etc.)
• Anemia diagnóstica por clínica y estudios de laboratorio
• Lesión hipofisiaria que produzca síndrome de Sheehan.
ESTUDIO Y VALORACIÓN
LABORATORIO
• Hemoglobina o hematocrito para monitorizar estado y
volumen de pérdida de sangre.
TÉCNICAS DE IMAGEN
• La ecografía puede usarse para identificar restos
placentarios retenidos, pero generalmente no es
necesaria.
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
• Exploración física (abdomen y vagina).
TRATAMIENTO 1. Prioridad → detener sangrado
2. Fluidos de manera racional
Volumen sanguíneo es aprox 80ml/Kg peso
A. Uterina circulan 800-1000ml sangre/min
La supervivencia ↓ minuto a minuto
%sobrevida
0
20
40
60
80
100
120
0 10 20 30 40 50 60 90
La hora dorada : la sobrevida está relacionada con
la severidad y la duración del choque
Minutos
FIGO-
ICM
Estabilizacion,
Diagnostico
Tratamiento
Continuar maniobras de hemostasia
(masaje uterino permanente y
vigoroso, uterotonicos) y compresion
externa AORTA
Fundamentos de Obstetricia SEGO 1ra edición, pág. 739
Pulso arterial
Temperatura
Presión
Arterial
Respiración
GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
Pérdida
sanguínea
Hasta 750ml 750-1000 1500-2000 >2000
Pérdida
Sanguínea (%)
Hasta 15% 15%-30% 30%-40%· >40%
Frecuencia
Cardiaca
<100 100-120 120-140 >140
TA Normal Normal Disminuida Disminuida
Presión de Pulso Normal o
aumentada
Disminuida Disminuida Disminuida
Frecuencia
Respiratoria
14-20 20-30 30-40 >35
Diuresis (ml/hora) >30 20-30 5-15 Insignificante
SNC Levemente
ansioso
Moderadamente
Ansioso
Ansioso Confuso Confuso letárgico
Restitución de
Líquidos
Cristaloides Cristaloides Cristaloides y
sangre
Cristaloides y
Sangre
Determinar el estado de shock
Pérdida sanguínea
GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
Hasta 750ml 750-1000 1500-2000 >2000
shock GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
Pérdida
sanguínea
Hasta 750ml 750-1000 1500-2000 >2000
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Sanguínea (%)
Hasta 15% 15%-30% 30%-40%· >40%
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Moderadamente
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NORMAL
NORMAL O AGITADO
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BOLOS 250CC-2L
SANGRE
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SIN PRUEBAS CRUZADAS
(TARDA: 40 min-1hora)
HB ↓ → GR
INR prolongado → plasma
Plaquetas ↓ →Plaquetas
Fibrinogeno ↓ →crioprecipitado
Terapia de componentes sanguíneos
PRODUCTO VOLUMEN CONTENIDO USOS Y EFECTOS
Sangre total 1unidad=500 ml Todos los
componentes
Raramente debe ser usada. Puede
emplearse cuando hay sangrado masivo y
se han usado más de 5-7 unidades de GRE
Glóbulos rojos
empacados
(GRE)
1 unidad= 200-
250 ml
Glóbulos rojos Una unidad aumenta el hematocrito 3%,
hemoglobina 1g/dl
Plaquetas 1 unidad= 50ml Plaquetas Seis unidades elevarán las plaquetas en
30.000/microL en un adulto con área de
superficie corporal de 2m2
Plasma fresco
congelado
1 unidad= 200-
300
Todos los
factores de
coagulación sin
plaquetas
Usado para corregir deficiencia de
múltiples factores de la coagulación (CID,
enfermedad hepática, sobredosis de
warfarina). Una unidad aumenta
fibrinógeno en 7-10 mg/dl. Dosis usual 10
–15 mL/kg
Crioprecipitado 1 bolsa= 10 – 15
ml
Fibrinogeno,
factores V, VIII,
XIII, factor von
Willebrand
Diez bolsas de crioprecipitado elevarán el
fibrinógeno plasmático en 70 mg/dl en un
receptor de 70 kg
Fármacos uterotónicos
OXITOCINA
Después de la expulsión de la placenta se
administra por vía IV o IM
DERIVADOS
DEL
CORNEZUELO
DEL
CENTENO
0.2 mg de metilergonovina IM.
Si se administra por vía IV puede causar
hipertensión peligrosa sobretodo en
preeclampsia
ANÁLOGOS DE
PROSTAGLANDINAS
Carboprost: Dosis inicial de 250
ug IM, 15 a 90 min en 8 dosis.
PGE2: Supositorios de 20 mg
Misoprostol: No hay beneficio
comparado con el tratamiento
estándar de oxitocina y
ergometrina
Hemorragia que no responde a oxitócicos
• Si la hemorragia persiste, se debe iniciar el tratamiento inmediato:
1) Iniciar compresión uterina bimanual: Aplicar masaje a la cara posterior del
útero con una mano sobre el abdomen y dar masaje por la vagina a la pared
uterina anterior con la mano empuñada.
2) Solicitar ayuda
3) Colocar un segundo catéter IV de calibre grande para continuar la
administración de cristaloides con oxitocina, al mismo tiempo que se
administra la sangre.
4) Iniciar las transfusiones de sangre: Conocer el grupo sanguíneo antes del
TdP, y efectuar una prueba de Coombs indirecta para detectar anticuerpos
antieritrociticos. Si es negativa, no se necesitan pruebas de compatibilidad
cruzadas de sangre. En urgencia extrema, se administra sangre tipo O D
negativa de “donante universal”
5) Explorar con la mano en cavidad uterina para buscar fragmentos de
placenta retenidos o desgarros.
6) Inspeccionar en forma meticulosa el cuello uterino y la vagina para
descartar laceraciones, tras obtener una exposición adecuada.
7) Insertar sonda Foley para vigilar el gasto urinario, que es una buena
medida de riego sanguíneo renal.
8) Comenzar la reanimación con volumen.
• TAPONAMIENTO UTERINO
(CON BALÓN DE BAKRI)
4-6 horas de taponamiento generalmente se
consideran como adecuadas para lograr
hemostasia
Suturas compresivas (B-Lynch)
requiere histerotomía para su Inserción, es
apropiada cuando ya se realizó cesárea
Una sutura compresiva modificada que no
requiere histerotomía fue descrita por Hayman et
al. en 2002.
Introducción de la pinza para la toma de
laarteria hipogástrica.
Introducción de las suturas para la ligadura
de arterias hipogástricas.
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Atonía uterina

  • 2. Hemorragia postparto • Pérdida de 500 ml o más de sangre después que se completa el tercer periodo del trabajo de parto. • Cuando se constata la caída del hematocrito en 10 puntos luego del tercer estadio de parto o cuando existe la necesidad de transfusión sanguínea. • La definición más aceptada consiste en la condición cuando la pérdida sanguínea es de tal magnitud que produce cambios hemodinámicos que hacen necesario transfundir sangre. • Ocurre en: • 4% de partos vaginales • 6% de partos por cesárea • OMS: 20 millones anuales de complicaciones maternas por HPP
  • 3. DEFINICIÓN Incapacidad del útero para contraerse de manera apropiada después del parto u operación cesárea, que impide se realice una hemostasia fisiológica. Causa más frecuente de hemorragia postparto. Incidencia: 1 de cada 20 partos Representa el 80% de las HPP Responsable del 50% de muertes maternas
  • 4.
  • 5.
  • 6.
  • 7.
  • 8.
  • 9. • Es importante determinar el volumen de pérdida sangre teniendo presente que el volumen de sangre del ser humano es aproximadamente 80 mL por kg de peso corporal.
  • 10.
  • 12. Fisiopatología El útero se contrae fuertemente inmediatamente después del alumbramiento Contracción Tetánica  Ligadura Fisiológica en la zona de implantación placentaria Contracción Tetánica + Sistema de Coagulación INDEMNE Previenen la HEMORRAGIA PUERPERAL Alteración en alguna de estos dos mecanismos HEMORRAGIA POSPARTO
  • 14. Cuadro clínico • Sangrado significativo por vía vaginal (sangre roja rutilante con o sin coágulos) en el posparto o poscesárea inmediatos • Disminución de la consistencia del útero en la palpación • Datos de estado de choque hipovolémico (taquicardia, diaforesis, hipotensión, mareo, vértigo, pérdida del conocimiento, etc.) • Anemia diagnóstica por clínica y estudios de laboratorio • Lesión hipofisiaria que produzca síndrome de Sheehan.
  • 15. ESTUDIO Y VALORACIÓN LABORATORIO • Hemoglobina o hematocrito para monitorizar estado y volumen de pérdida de sangre. TÉCNICAS DE IMAGEN • La ecografía puede usarse para identificar restos placentarios retenidos, pero generalmente no es necesaria. PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS • Exploración física (abdomen y vagina).
  • 16. TRATAMIENTO 1. Prioridad → detener sangrado 2. Fluidos de manera racional Volumen sanguíneo es aprox 80ml/Kg peso A. Uterina circulan 800-1000ml sangre/min La supervivencia ↓ minuto a minuto
  • 17. %sobrevida 0 20 40 60 80 100 120 0 10 20 30 40 50 60 90 La hora dorada : la sobrevida está relacionada con la severidad y la duración del choque Minutos FIGO- ICM Estabilizacion, Diagnostico Tratamiento Continuar maniobras de hemostasia (masaje uterino permanente y vigoroso, uterotonicos) y compresion externa AORTA
  • 18. Fundamentos de Obstetricia SEGO 1ra edición, pág. 739
  • 20. GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV Pérdida sanguínea Hasta 750ml 750-1000 1500-2000 >2000 Pérdida Sanguínea (%) Hasta 15% 15%-30% 30%-40%· >40% Frecuencia Cardiaca <100 100-120 120-140 >140 TA Normal Normal Disminuida Disminuida Presión de Pulso Normal o aumentada Disminuida Disminuida Disminuida Frecuencia Respiratoria 14-20 20-30 30-40 >35 Diuresis (ml/hora) >30 20-30 5-15 Insignificante SNC Levemente ansioso Moderadamente Ansioso Ansioso Confuso Confuso letárgico Restitución de Líquidos Cristaloides Cristaloides Cristaloides y sangre Cristaloides y Sangre Determinar el estado de shock Pérdida sanguínea GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV Hasta 750ml 750-1000 1500-2000 >2000 shock GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV Pérdida sanguínea Hasta 750ml 750-1000 1500-2000 >2000 Pérdida Sanguínea (%) Hasta 15% 15%-30% 30%-40%· >40% SNC Levemente ansioso Moderadamente Ansioso Ansioso Confuso Confuso letárgico Frecuencia Cardiaca <100 100-120 120-140 >140 TA Normal Normal Disminuida Disminuida Presión de Pulso Normal o aumentada Disminuida Disminuida Disminuida Frecuencia Respiratoria 14-20 20-30 30-40 >35 Diuresis (ml/hora) >30 20-30 5-15 Insignificante Restitución de Líquidos Cristaloides Cristaloides Cristaloides y sangre Cristaloides y Sangre
  • 21. Restitución de Líquidos GRADO I Cristaloides GRADO II Cristaloides GRADO III Cristaloides y sangre GRADO IV Cristaloides y sangre EVALUAR SENSORIO NORMAL NORMAL O AGITADO AGITADA LETARGICA O INCONSCIENTE BOLOS 250CC-2L SANGRE O- O+ SIN PRUEBAS CRUZADAS (TARDA: 40 min-1hora) HB ↓ → GR INR prolongado → plasma Plaquetas ↓ →Plaquetas Fibrinogeno ↓ →crioprecipitado
  • 22. Terapia de componentes sanguíneos PRODUCTO VOLUMEN CONTENIDO USOS Y EFECTOS Sangre total 1unidad=500 ml Todos los componentes Raramente debe ser usada. Puede emplearse cuando hay sangrado masivo y se han usado más de 5-7 unidades de GRE Glóbulos rojos empacados (GRE) 1 unidad= 200- 250 ml Glóbulos rojos Una unidad aumenta el hematocrito 3%, hemoglobina 1g/dl Plaquetas 1 unidad= 50ml Plaquetas Seis unidades elevarán las plaquetas en 30.000/microL en un adulto con área de superficie corporal de 2m2 Plasma fresco congelado 1 unidad= 200- 300 Todos los factores de coagulación sin plaquetas Usado para corregir deficiencia de múltiples factores de la coagulación (CID, enfermedad hepática, sobredosis de warfarina). Una unidad aumenta fibrinógeno en 7-10 mg/dl. Dosis usual 10 –15 mL/kg Crioprecipitado 1 bolsa= 10 – 15 ml Fibrinogeno, factores V, VIII, XIII, factor von Willebrand Diez bolsas de crioprecipitado elevarán el fibrinógeno plasmático en 70 mg/dl en un receptor de 70 kg
  • 23. Fármacos uterotónicos OXITOCINA Después de la expulsión de la placenta se administra por vía IV o IM DERIVADOS DEL CORNEZUELO DEL CENTENO 0.2 mg de metilergonovina IM. Si se administra por vía IV puede causar hipertensión peligrosa sobretodo en preeclampsia ANÁLOGOS DE PROSTAGLANDINAS Carboprost: Dosis inicial de 250 ug IM, 15 a 90 min en 8 dosis. PGE2: Supositorios de 20 mg Misoprostol: No hay beneficio comparado con el tratamiento estándar de oxitocina y ergometrina
  • 24. Hemorragia que no responde a oxitócicos • Si la hemorragia persiste, se debe iniciar el tratamiento inmediato: 1) Iniciar compresión uterina bimanual: Aplicar masaje a la cara posterior del útero con una mano sobre el abdomen y dar masaje por la vagina a la pared uterina anterior con la mano empuñada.
  • 25. 2) Solicitar ayuda 3) Colocar un segundo catéter IV de calibre grande para continuar la administración de cristaloides con oxitocina, al mismo tiempo que se administra la sangre. 4) Iniciar las transfusiones de sangre: Conocer el grupo sanguíneo antes del TdP, y efectuar una prueba de Coombs indirecta para detectar anticuerpos antieritrociticos. Si es negativa, no se necesitan pruebas de compatibilidad cruzadas de sangre. En urgencia extrema, se administra sangre tipo O D negativa de “donante universal” 5) Explorar con la mano en cavidad uterina para buscar fragmentos de placenta retenidos o desgarros. 6) Inspeccionar en forma meticulosa el cuello uterino y la vagina para descartar laceraciones, tras obtener una exposición adecuada. 7) Insertar sonda Foley para vigilar el gasto urinario, que es una buena medida de riego sanguíneo renal. 8) Comenzar la reanimación con volumen.
  • 26. • TAPONAMIENTO UTERINO (CON BALÓN DE BAKRI) 4-6 horas de taponamiento generalmente se consideran como adecuadas para lograr hemostasia
  • 27. Suturas compresivas (B-Lynch) requiere histerotomía para su Inserción, es apropiada cuando ya se realizó cesárea Una sutura compresiva modificada que no requiere histerotomía fue descrita por Hayman et al. en 2002.
  • 28. Introducción de la pinza para la toma de laarteria hipogástrica. Introducción de las suturas para la ligadura de arterias hipogástricas. Ligadura de arterias hipogástricas.