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Atonía uterina

Definición hemorragia posparto, incidencia, fisiopatología, cuadro clinico, diagnóstico, manejo médico y quirúrgico.

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Atonía uterina

  1. 1. ATONÍA UTERINA Lizzy Chávez Abanto
  2. 2. Hemorragia postparto • Pérdida de 500 ml o más de sangre después que se completa el tercer periodo del trabajo de parto. • Cuando se constata la caída del hematocrito en 10 puntos luego del tercer estadio de parto o cuando existe la necesidad de transfusión sanguínea. • La definición más aceptada consiste en la condición cuando la pérdida sanguínea es de tal magnitud que produce cambios hemodinámicos que hacen necesario transfundir sangre. • Ocurre en: • 4% de partos vaginales • 6% de partos por cesárea • OMS: 20 millones anuales de complicaciones maternas por HPP
  3. 3. DEFINICIÓN Incapacidad del útero para contraerse de manera apropiada después del parto u operación cesárea, que impide se realice una hemostasia fisiológica. Causa más frecuente de hemorragia postparto. Incidencia: 1 de cada 20 partos Representa el 80% de las HPP Responsable del 50% de muertes maternas
  4. 4. • Es importante determinar el volumen de pérdida sangre teniendo presente que el volumen de sangre del ser humano es aproximadamente 80 mL por kg de peso corporal.
  5. 5. Contracción de Pinard
  6. 6. Fisiopatología El útero se contrae fuertemente inmediatamente después del alumbramiento Contracción Tetánica  Ligadura Fisiológica en la zona de implantación placentaria Contracción Tetánica + Sistema de Coagulación INDEMNE Previenen la HEMORRAGIA PUERPERAL Alteración en alguna de estos dos mecanismos HEMORRAGIA POSPARTO
  7. 7. MIOMETRIO RELAJADO DEJA DE CONSTREÑIR LOS VASOS SANGUÍNEOS QUE ATRAVIESAN SUS FIBRAS PERMITIENDO ASÍ LA HEMORRAGIA
  8. 8. Cuadro clínico • Sangrado significativo por vía vaginal (sangre roja rutilante con o sin coágulos) en el posparto o poscesárea inmediatos • Disminución de la consistencia del útero en la palpación • Datos de estado de choque hipovolémico (taquicardia, diaforesis, hipotensión, mareo, vértigo, pérdida del conocimiento, etc.) • Anemia diagnóstica por clínica y estudios de laboratorio • Lesión hipofisiaria que produzca síndrome de Sheehan.
  9. 9. ESTUDIO Y VALORACIÓN LABORATORIO • Hemoglobina o hematocrito para monitorizar estado y volumen de pérdida de sangre. TÉCNICAS DE IMAGEN • La ecografía puede usarse para identificar restos placentarios retenidos, pero generalmente no es necesaria. PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS • Exploración física (abdomen y vagina).
  10. 10. TRATAMIENTO 1. Prioridad → detener sangrado 2. Fluidos de manera racional Volumen sanguíneo es aprox 80ml/Kg peso A. Uterina circulan 800-1000ml sangre/min La supervivencia ↓ minuto a minuto
  11. 11. %sobrevida 0 20 40 60 80 100 120 0 10 20 30 40 50 60 90 La hora dorada : la sobrevida está relacionada con la severidad y la duración del choque Minutos FIGO- ICM Estabilizacion, Diagnostico Tratamiento Continuar maniobras de hemostasia (masaje uterino permanente y vigoroso, uterotonicos) y compresion externa AORTA
  12. 12. Fundamentos de Obstetricia SEGO 1ra edición, pág. 739
  13. 13. Pulso arterial Temperatura Presión Arterial Respiración
  14. 14. GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV Pérdida sanguínea Hasta 750ml 750-1000 1500-2000 >2000 Pérdida Sanguínea (%) Hasta 15% 15%-30% 30%-40%· >40% Frecuencia Cardiaca <100 100-120 120-140 >140 TA Normal Normal Disminuida Disminuida Presión de Pulso Normal o aumentada Disminuida Disminuida Disminuida Frecuencia Respiratoria 14-20 20-30 30-40 >35 Diuresis (ml/hora) >30 20-30 5-15 Insignificante SNC Levemente ansioso Moderadamente Ansioso Ansioso Confuso Confuso letárgico Restitución de Líquidos Cristaloides Cristaloides Cristaloides y sangre Cristaloides y Sangre Determinar el estado de shock Pérdida sanguínea GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV Hasta 750ml 750-1000 1500-2000 >2000 shock GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV Pérdida sanguínea Hasta 750ml 750-1000 1500-2000 >2000 Pérdida Sanguínea (%) Hasta 15% 15%-30% 30%-40%· >40% SNC Levemente ansioso Moderadamente Ansioso Ansioso Confuso Confuso letárgico Frecuencia Cardiaca <100 100-120 120-140 >140 TA Normal Normal Disminuida Disminuida Presión de Pulso Normal o aumentada Disminuida Disminuida Disminuida Frecuencia Respiratoria 14-20 20-30 30-40 >35 Diuresis (ml/hora) >30 20-30 5-15 Insignificante Restitución de Líquidos Cristaloides Cristaloides Cristaloides y sangre Cristaloides y Sangre
  15. 15. Restitución de Líquidos GRADO I Cristaloides GRADO II Cristaloides GRADO III Cristaloides y sangre GRADO IV Cristaloides y sangre EVALUAR SENSORIO NORMAL NORMAL O AGITADO AGITADA LETARGICA O INCONSCIENTE BOLOS 250CC-2L SANGRE O- O+ SIN PRUEBAS CRUZADAS (TARDA: 40 min-1hora) HB ↓ → GR INR prolongado → plasma Plaquetas ↓ →Plaquetas Fibrinogeno ↓ →crioprecipitado
  16. 16. Terapia de componentes sanguíneos PRODUCTO VOLUMEN CONTENIDO USOS Y EFECTOS Sangre total 1unidad=500 ml Todos los componentes Raramente debe ser usada. Puede emplearse cuando hay sangrado masivo y se han usado más de 5-7 unidades de GRE Glóbulos rojos empacados (GRE) 1 unidad= 200- 250 ml Glóbulos rojos Una unidad aumenta el hematocrito 3%, hemoglobina 1g/dl Plaquetas 1 unidad= 50ml Plaquetas Seis unidades elevarán las plaquetas en 30.000/microL en un adulto con área de superficie corporal de 2m2 Plasma fresco congelado 1 unidad= 200- 300 Todos los factores de coagulación sin plaquetas Usado para corregir deficiencia de múltiples factores de la coagulación (CID, enfermedad hepática, sobredosis de warfarina). Una unidad aumenta fibrinógeno en 7-10 mg/dl. Dosis usual 10 –15 mL/kg Crioprecipitado 1 bolsa= 10 – 15 ml Fibrinogeno, factores V, VIII, XIII, factor von Willebrand Diez bolsas de crioprecipitado elevarán el fibrinógeno plasmático en 70 mg/dl en un receptor de 70 kg
  17. 17. Fármacos uterotónicos OXITOCINA Después de la expulsión de la placenta se administra por vía IV o IM DERIVADOS DEL CORNEZUELO DEL CENTENO 0.2 mg de metilergonovina IM. Si se administra por vía IV puede causar hipertensión peligrosa sobretodo en preeclampsia ANÁLOGOS DE PROSTAGLANDINAS Carboprost: Dosis inicial de 250 ug IM, 15 a 90 min en 8 dosis. PGE2: Supositorios de 20 mg Misoprostol: No hay beneficio comparado con el tratamiento estándar de oxitocina y ergometrina
  18. 18. Hemorragia que no responde a oxitócicos • Si la hemorragia persiste, se debe iniciar el tratamiento inmediato: 1) Iniciar compresión uterina bimanual: Aplicar masaje a la cara posterior del útero con una mano sobre el abdomen y dar masaje por la vagina a la pared uterina anterior con la mano empuñada.
  19. 19. 2) Solicitar ayuda 3) Colocar un segundo catéter IV de calibre grande para continuar la administración de cristaloides con oxitocina, al mismo tiempo que se administra la sangre. 4) Iniciar las transfusiones de sangre: Conocer el grupo sanguíneo antes del TdP, y efectuar una prueba de Coombs indirecta para detectar anticuerpos antieritrociticos. Si es negativa, no se necesitan pruebas de compatibilidad cruzadas de sangre. En urgencia extrema, se administra sangre tipo O D negativa de “donante universal” 5) Explorar con la mano en cavidad uterina para buscar fragmentos de placenta retenidos o desgarros. 6) Inspeccionar en forma meticulosa el cuello uterino y la vagina para descartar laceraciones, tras obtener una exposición adecuada. 7) Insertar sonda Foley para vigilar el gasto urinario, que es una buena medida de riego sanguíneo renal. 8) Comenzar la reanimación con volumen.
  20. 20. • TAPONAMIENTO UTERINO (CON BALÓN DE BAKRI) 4-6 horas de taponamiento generalmente se consideran como adecuadas para lograr hemostasia
  21. 21. Suturas compresivas (B-Lynch) requiere histerotomía para su Inserción, es apropiada cuando ya se realizó cesárea Una sutura compresiva modificada que no requiere histerotomía fue descrita por Hayman et al. en 2002.
  22. 22. Introducción de la pinza para la toma de laarteria hipogástrica. Introducción de las suturas para la ligadura de arterias hipogástricas. Ligadura de arterias hipogástricas.
  23. 23. Histerectomía • Ultimo recurso. Tratamiento

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