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Nombre completo: ____________________________________________________________________

 Fecha de nacimiento:______________________________ Edad: ____________ Sexo: __________

Curp: ___________________________________ Grado: _______________ Grupo: _______________



  Nombre del tutor: _________________________________________________________________



  Nombre de la madre: ______________________________________________________________

Ocupación: _________________________________________________________________________

  Dirección: ____________________________________________ Teléfono: ___________________



  Nombre del padre: ________________________________________________________________

 Ocupación: ________________________________________________________________________

  Dirección: ____________________________________________ Teléfono: ___________________



                             Indicaciones medicas importantes:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                       ________________________________________

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