1. Uso de Fármacos Durante
El Embarazo
Dr. Henry Bolaños
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Henry Bolaños
Médico Gineco-Obstetra
Esp en Videolaparoscopia
Ing de Sistemas
Esp en Redes y Sistemas Telemáticos
Maestría e-learning
2. CONTENIDO
Aspectos Generales
Clasificación de los F. Teratogénicos
Normas Para la Utilización de Fármacos
Agentes Teratogénicos
Trastornos Habituales Durante el
Embarazo
Dr. Henry Bolaños
Uso de Fármacos Durante
El Embarazo
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3. – Cardiovascular
Volumen plasmático
– Respiratorio
Flujo sanguíneo pulmonar
Hiperventilación
– Gastrointestinal
Motilidad gastrointestinal
Secreción de ácido CLH pH
Velocidad de vaciamiento gástrico
– Renal
Flujo sanguíneo renal
Tasa de filtración glomerular
– Hematológico
Cambios Fisiológicos Durante el Embarazo.
FármacosDurante el Embarazo
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4. Superficie de intercambio
Flujo sanguíneo utero-placentario
Actividad metabólica de la
placenta (barrera placentaria)
– Difusión simple
– Difusión facilitada (hierro, glucosa)
– Transporte activo (Vit B12, creatina, aa)
– Picnocitosis
Grosor de la membrana, mayor al
inicio y al final de la gestación
Factores placentarios
FármacosDurante el Embarazo
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5. Farmacocinética
– Liberación del producto activo,
– Absorción del mismo,
– Distribución por el organismo,
– Metabolismo o inactivación, y
– Eliminación del fármaco o los residuos que
queden del mismo.
Farmacodinamia
– Interacción entre el fármaco y el organismo
que produce una respuesta biológica
Características de los Medicamentos
FármacosDurante el Embarazo
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6. El feto
FármacosDurante el Embarazo
El hígado fetal es capaz de activar/inactivar
sustancias químicas (3 mes)
En el compartimento fetal la detoxificación de los
fármacos y de sus metabolitos se produce más
lentamente.
La excreción al líquido amniótico conlleva a su
posterior reabsorción.
Se produce acumulación en el compartimento fetal
de sustancias activas.
[proteínas fetales] < [proteínas maternas] mayor
[fármaco libre feto]
Las proteínas fetales tienen una menor afinidad
por los medicamentos Aumento [fármaco libre
feto]
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7. Niveles plasmáticos
Mayores en el Feto
que en la
Embarazada
Fármacos Durante el Embarazo
Gradiente de Concentración entre la sangre materna y fetal
Tamaño de la molécula (>1000 Dalton, raramente difunden)
Grado de Ionización, liposolubilidad y de unión a las proteínas plasmáticas
– Difunden más fácilmente los no ionizados y liposolubles
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8. !Piense…¡
Exposición Materna
Implica Exposición Fetal
– Prescribir medicamentos
durante la gestación
conlleva, inevitablemente, a
la exposición fetal.
Fármacos Durante el Embarazo
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9. ¿Qué Medicamentos
están Contraindicados
en Embarazadas?
¿Existe
Justificación para
su uso
en Embarazadas?
¿Prescripción? Se Debe Valorar…
Uso de Fármacos Durante
El Embarazo
Piense cuando usa productos de belleza
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10. Teratogénesis
– Proviene del griego «terato», que significa monstruo.
Alteración morfológica, bioquímica o funcional inducida durante el embarazo
que es detectada durante la gestación, en el nacimiento o con posterioridad
Teratología
– Es la disciplina encargada del estudio de las malformaciones congénitas
Teratógenos
– Son aquellos agentes (químicos, físicos, ambientales, virus, fármacos o
carenciales) que pueden inducir o aumentar la incidencia de las
malformaciones congénitas cuando se administran o actúan durante el
embarazo
Agentes Teratogénicos
Uso de Fármacos Durante
El Embarazo
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Defectos del tubo neural y ácido fólico
11. Periodos Críticos del Desarrollo
Uso de Fármacos Durante
El Embarazo
Fuente: Moore, Keith L. Embriología clínica: El desarrollo del ser humano. 7a edición. Madrid: Elsevier; 2005
Muerte prenatal Anomalías Morfológicas Mayores Anomalías Morfológicas menores
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12. Etapas deAgresión de los Medicamentos
FármacosDurante el Embarazo
Fertilización/Implantación
Embriogénesis/Organogénesis
Crecimiento y Desarrollo
Parto
Afinidad del fármaco por el tejido
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13. Etapas deAgresión de los Medicamentos
FármacosDurante el Embarazo
Fertilización e Implantación
– Daño al espermatozoide, presencia del fármaco en
semen
– Disminución de testosterona plasmática
– Aumento de la actividad uterina, disminución del
endometrio secretor
– Inhibición de ovulación
– Antagonismo sobre progesterona
(Talidomida, estrógenos)
Fertilización/Implantación
Embriogénesis/Organogénesis
Crecimiento y Desarrollo
Parto
Afinidad del fármaco por el tejido
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14. Etapas deAgresión de los Medicamentos
FármacosDurante el Embarazo
Embriogénesis – Organogénesis
– Daño de tejidos y órganos Abortos
– Malformaciones congénitas
Fertilización/Implantación
Embriogénesis/Organogénesis
Crecimiento y Desarrollo
Parto
Afinidad del fármaco por el tejido
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15. Etapas deAgresión de los Medicamentos
FármacosDurante el Embarazo
Crecimiento y Desarrollo
– Formación de estructuras anatómicas
– Función de aparatos y sistemas
– Uso al final del embarazo, efectos adversos
en el RN
Fertilización/Implantación
Embriogénesis/Organogénesis
Crecimiento y Desarrollo
Parto
Afinidad del fármaco por el tejido
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16. Etapas deAgresión de los Medicamentos
FármacosDurante el Embarazo
Parto
– Partos prematuros
Fertilización/Implantación
Embriogénesis/Organogénesis
Crecimiento y Desarrollo
Parto
Afinidad del fármaco por el tejido
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17. Etapas deAgresión de los Medicamentos
FármacosDurante el Embarazo
Afinidad de los fármacos por los tejidos
– Tetracicilinas
– Warfarina
– Aminoglucosidos
– Quinina
– Clorpromacina
– Dietilestilbestrol
– Corticoides
– Fenitoina
– Propiltiouracilo
– Yodo
Fertilización/Implantación
Embriogénesis/Organogénesis
Crecimiento y Desarrollo
Parto
Afinidad del fármaco por el tejido
Dientes
Oído medio
Retina
Vagina
Glándula adrenal
Tiroides
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18. Clasificación de losAgentes Teratogénicos
FármacosDurante el Embarazo
Categoría B
Categoría C
Categoría D
Categoría X
Categoría A
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19. Clasificación de losAgentes Teratogénicos
FármacosDurante el Embarazo
Categoría A (Acido Fólico)
– Estudios controlados realizados en mujeres no
han demostrado riesgo para el feto durante el
primer trimestre (no existe evidencia de riesgo
durante trimestres posteriores) y
– La posibilidad de teratogénesis parece remota.
Categoría B
Categoría C
Categoría D
Categoría X
Categoría A
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20. Clasificación de losAgentes Teratogénicos
FármacosDurante el Embarazo
Categoría A (Acido Fólico)
– Tiamina - Vitamina A
– Niacinamida - Vitamina C
– Niacina - Vitamina D
– Riboflavina - Vitamina E
– Piridoxima - Calcitrol
– Hidroxicobalamina - Ergocalciferol
– Ácido fólico - Sales de potasio
Categoría B
Categoría C
Categoría D
Categoría X
Categoría A
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21. Clasificación de losAgentes Teratogénicos
FármacosDurante el Embarazo
Categoría B (Penicilinas)
– Los estudios realizados en animales no han
mostrado riesgo teratogénico para el feto,
– Pero no existen estudios controlados en mujeres
embarazadas o,
– Cuando los estudios realizados en animales han
mostrado un efecto adverso (diferente que un
decremento en la fertilidad) que no se ha
confirmado en estudios controlados de mujeres
embarazadas durante el primer trimestre (y no
existe evidencia de riesgo en trimestres
posteriores).
Categoría B
Categoría C
Categoría D
Categoría X
Categoría A
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22. Clasificación de losAgentes Teratogénicos
FármacosDurante el Embarazo
Categoría B (Penicilinas)
– Ranitidina - Etambutol
– Metoclopramida - Ritonavir
– Difenhidramina - Didanosina
– Loratadina - Ipatropio
– Penicilinas - Acebutol
– Cefalosporinas - Acetaminofen
– Anfotericina B - Insulina
– Nistatina - Sulfato de Magnesio
Categoría B
Categoría C
Categoría D
Categoría X
Categoría A
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23. Clasificación de losAgentes Teratogénicos
FármacosDurante el Embarazo
Categoría C (Ciprofloxacina)
– Los estudios realizados en animales, han
mostrado efectos adversos en el feto
(teratogénicos, embriocidas u otros) y
– No existen estudios controlados en mujeres o no
existen estudios disponibles ni en mujeres ni en
animales.
– Sólo deben administrarse si el beneficio potencial
justifica el riesgo para el feto.
Categoría B
Categoría C
Categoría D
Categoría X
Categoría A
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24. Clasificación de losAgentes Teratogénicos
FármacosDurante el Embarazo
Categoría C (Ciprofloxacina)
– Antituberculosos - Atropina
– Quinolonas - Carbamacepina
– Itraconazol - Desipramina
– Mebendazol - Antiparkinsonianos
– Zidovudina - Prednisona
– Indinavir - Isosorbide
– Metoprolol - Digoxina
– Butilhioscina - Aspirina
Categoría B
Categoría C
Categoría D
Categoría X
Categoría A
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25. Clasificación de losAgentes Teratogénicos
FármacosDurante el Embarazo
Categoría D (Carbamazepina)
– Existe una clara evidencia de teratogenicidad,
pero el beneficio de su uso puede ser aceptable
a pesar del riesgo
– Por ejemplo, si el fármaco es necesario en una
situación límite o para una enfermedad grave en
la que fármacos más seguros son inefectivos o
no pueden usarse.
– El beneficio pude superar el riego
Categoría B
Categoría C
Categoría D
Categoría X
Categoría A
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26. Clasificación de losAgentes Teratogénicos
FármacosDurante el Embarazo
Categoría D (Carbamazepina)
– Aminoglucósidos - Diazepam
– Antineoplásicos - Midazolam
– Inhibidores ECA - Litio
– Fenobarbital - Penicilamina
– Primidona - Antitiroideos
– Fenitoína - Colchicina
– Ácido valproico - Ergocalciferol
– Imipramina - Progestagenos
Categoría B
Categoría C
Categoría D
Categoría X
Categoría A
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27. Clasificación de losAgentes Teratogénicos
FármacosDurante el Embarazo
Categoría X (Talidomida)
– Estudios en animales o humanos han
demostrado anomalías fetales o hay evidencia de
riesgo teratogénico basado en la experiencia
humana, o ambos, y
– El riesgo de uso en la mujer embarazada
claramente supera un posible beneficio.
– Contraindicados en mujeres que están o pueden
quedarse embarazadas.
Categoría B
Categoría C
Categoría D
Categoría X
Categoría A
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28. Clasificación de losAgentes Teratogénicos
FármacosDurante el Embarazo
Categoría X (Talidomida)
– Ribavirina - Misoprostol
– Fluvastatina - Danazol
– Pravastatina - I131 y I125
– Simvastatina - Mefepristona
– Quazepam - Estrógenos
– Flurazepam - Noretindrona
– Triazolam - Anticonceptivos
– Etanol - Isotretinoina
Categoría B
Categoría C
Categoría D
Categoría X
Categoría A
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29. Descartar Embarazo:
Prueba de embarazo negativa NO ES
SUFICIENTE!!.
El tratamiento debe comenzar en el primero o
segundo día de la menstruación (descamación
abundante del endometrio).
Durante la Gestación en Mujeres en Edad Fértil
Normas para la Utilización
FármacosDurante el Embarazo
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30. Medicamentos Teratogénicos
Cuyo uso puede estar Justificado
Uso Racional dependerá de:
La enfermedad materna
Las alternativas terapéuticas
Uso Racional
FármacosDurante el Embarazo
Evaluar Riesgo vs. Beneficio
Prescribir sólo los fármacos necesarios, y usar
aquellos de los que se disponga mayor experiencia
y/o evidencia clínica
Evitar medicamentos de reciente comercialización
Prescribir dosis bajas y por corto tiempo
Evitar prescripciones con múltiples principios
activos
Recordar que NINGÚN medicamento es inocuo
Restringir los medicamentos durante el 1er
trimestre
Prescribir a una mujer en edad fértil, puede
significar prescribir a una gestante potencial
Luchar contra la automedicación
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33. Isotretinoína
– Se usa en el tratamiento del acné severo o quístico.
– Es un retinoide derivado de la vit A.
Tretinoína e Isotretinoína
– La tretinoína se usa para tratar el acné y
– Las arrugas leves, las manchas oscuras o la piel
áspera en la cara a causa de los rayos del sol
Etretinato
– Se usa para tratar la psoriasis
Retinoides Sintéticos
Fármacos Durante el Embarazo
Retinoides en acné y rosácea
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34. Embriopatia por Isotretinoina
FármacosDurante el Embarazo
Alteraciones
– SNC
– Pabellones auriculares
– Carciovasculares
– Timo y
– Extremidades
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Síndrome de Dandy-Walker
36. Anticuagulantes Orales
(Dicumarínicos:Warfarina, acenocumarol)
FármacosDurante el Embarazo
ANTICOAGULANTES
Acenocumarol D
Dicumarol D
Difenadiona D
Enoxaparina B
Fenindiona D
Feriprocumon D
Heparina C
Warfarina D
Warfarina
– Hipoplasia nasal (Obstrucción de VRS)
– Otros son RCIU, defectos oculares (cuando
la exposición ocurre en el segundo y tercer
trimestre)
– Hipoplasia de extremidades
– Cardiopatía congénita
– Daño del SNC (retraso mental, espasticidad,
crisis convulsivas, escoliosis, sordera,
pérdida de la audición y muerte)
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37. Momento de Máxima Susceptibilidad:
semanas 6ª y 10ª de amenorrea
Embriofetopatia por Misoprostol
FármacosDurante el Embarazo
Secuencia de Möebius
– Hipoplasia de pulgar y falanges
– Labio leporino
– Parálisis de los pares craneales VI y7o VII
Defectos por reducción de extremidades
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39. Embriofetopatia porAnticonvulsivantes
FármacosDurante el Embarazo
Asociación Colombiana de Neurología
Mayor riesgo de desarrollar malformaciones congénitas
Evitar convulsiones durante el embarazo
Monoterapia con dosis mínimas efectivas
Monitoreo de niveles séricos
Administrar
– Acido fólico 4mg/día.
– Vitamina k 20 mg/día
– Vitamina k 1mg/IM
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40. Fenitoina
FármacosDurante el Embarazo
Anomalías menores (faciales y extremidades)
Malformaciones (Labio Leporino y Cardiopatías)
Retraso sicomotor 10%
Tumores neuroectodérmicos en la infancia
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41. Fenitoina
FármacosDurante el Embarazo
Síndrome de Hidantoina Fetal
- Clasificación (Hanson. 1986) -
– 1. Anormalidades sobre el crecimiento pre- y post-natal (microcefalia)
– 2. Retraso en el desarrollo (retraso mental)
– 3. Dismorfias craneofaciales y malformaciones de las extremidades
Nariz chata - Puente deprimido
Pliegues epicánticos internos - Hipertelorismo
Ptosis - Estrabismo
Cuello corto - Fisura palatina y/o labio leporino
Hipoplasia ungueal - Malformaciones del pulgar
– Otras malformaciones menos frecuentes son: defectos oculares,
anormalidades cardiovasculares, hipospadias y hernias diafragmáticas y
umbilicales
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47. Antineoplásicos (Antagonistas delAcido
Fólico)
FármacosDurante el Embarazo
Embriofetopatía por
Aminopterina
– Retraso del Crecimiento Intrauterino
– Alteraciones esqueléticas
• Estatura corta
• Falta de osificación huesos cráneo
– Alteraciones craneofaciales
Craneosinostosis
Hipoplasia mediofacial
Hipertelorismo
Micrognatia
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48. Antagonistas delAcido Fólico
FármacosDuranteel Embarazo
ANTINEOPLÁSICOS
Aminopterina X
Asparaginasa C
Azatioprina D
Bleomicina D
Busulfan D
Cisplatino D
Ciclofosfamida D
Citarabina D
Clorambucilo D
ANTINEOPLÁSICOS
Clormetina D
Dacarbacina C
Dactinomicina C
Daunorubicina D
Doxorubicina D
Fluorouracilo D
Hidroxiurea D
Leuprolida X
Melfalan D
ANTINEOPLÁSICOS
Mercaptopurina D
Metotrexato D
Mitramicina D
Procarbazina D
Teniposido D
Tioguanina D
Vinblastina D
Vincristina D
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51. Hiperémesis Gravídica
Primera elección. Categoría B
– Doxilamina + piridoxina (Cariban)
– Antihistamínicos piperazínicos:
Meclozina,
Dimenhidrinato
– Metoclopramida
Tratamiento Alternativo. Categoría C
– Prometazina
– Proclorperazina
– Tietilperazina
NO USAR EN 3er TRIMESTRE
Oxitócico (parto pretermino), rupt ura uterina
Alteraciones cardiovasculares
Ictericia , Síntomas extrapiramidales y Dislocación de
cadera neonatal
Aumenta riesgo efectos extrapiramidales
Hiperémesis Gravídica
Pirosis
Enf. Ulcero Péptica
Estreñimiento
Enfermedades Tiroides
Antiparasitarios
Infección Urinaria
Infecciones Vaginales
Hipertensión Arterial
Vacunas
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Trastornos Habituales
FármacosDurante el Embarazo
52. Pirósis (Iniciar después del 1er Trimestre)
Antiácidos no absorbibles
– Hidróxido (Magnesio y Aluminio)
– Carbonato de calcio
– Sucralfato
Antagonistas Receptor H2
– Cimetidina
– Ranitidina
Contraindicado Bicarbonato Sódico
Hiperémesis Gravídica
Pirosis
Enf. Ulcero Péptica
Estreñimiento
Enfermedades Tiroides
Antiparasitarios
Infección Urinaria
Infecciones Vaginales
Hipertensión Arterial
Vacunas
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Trastornos Habituales
FármacosDurante el Embarazo
53. Enfermedad Ulceropéptica
Tratamiento de elección: Sucralfato
Antagonistas del receptor de Histamina
– Cimetidina
– Ranitidina
– Famotidina – Nizatidina ?
Promotores de la Motilidad
– Metoclopramida
Inhibidores de la bomba de protones
– Omeprazol (categoría C)
– Lansoprazol
Bismuto subcitrato: categoría C
NO vinculados a efectos teratogénicos
Inocuidad sobre el feto no
demostrada
Hiperémesis Gravídica
Pirosis
Enf. Ulcero Péptica
Estreñimiento
Enfermedades Tiroides
Antiparasitarios
Infección Urinaria
Infecciones Vaginales
Hipertensión Arterial
Vacunas
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Trastornos Habituales
FármacosDurante el Embarazo
54. Estreñimiento
De elección los formadores de Bolo (Metilcelulosa,
salvado)
Alternativas
– Emolientes (docusato sódico), lactulosa
No se recomiendan
– Osmóticos Salinos (Sales de magnesio, sodio)
– Lubricantes, estimulantes (senósidos, bisacodilo)
Aceite de Recino Contraindicado
Hemorroides
Laxantes
Antihemorroidales tópicos de aplicación externa
– Agentes protectores (calamina, aceite de hígado de bacalao)
– No se recomiendan: anestésicos locales, ni corticoides
Hiperémesis Gravídica
Pirosis
Enf. Ulcero Péptica
Estreñimiento
Enfermedades Tiroides
Antiparasitarios
Infección Urinaria
Infecciones Vaginales
Hipertensión Arterial
Vacunas
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Trastornos Habituales
FármacosDurante el Embarazo
55. Antiparasitarios
Antimálaricos
– Categoría C (Cloroquina, Hidroxicloroquina, Mefloquina,
Hepacrina, Primaquina, Pirimetamina, Quinidina)
– Categoría D/X (Quinina)
Amebicidas
– Categoría B (Metronidazol)
– Categoría C (Iodoquinol)
– Categoría C (Paramomicina)
Antiheminticos
– Categoría B (Piperazina)
– Categoría C (Mebendazol, Tiabendazol, Pirantel, Pirvinio
Hiperémesis Gravídica
Pirosis
Enf. Ulcero Péptica
Estreñimiento
Enfermedades Tiroides
Antiparasitarios
Infección Urinaria
Infecciones Vaginales
Hipertensión Arterial
Vacunas
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Trastornos Habituales
FármacosDurante el Embarazo
56. Infección Urinaria
De Elección: Nitrofurantoina (Categoría B)
– Evitar al final del embarazo en fetos con deficiencia
congénita de la enzima G6PD
Alternativa: Acido Nalidixico
Categoría C (Norfloxacina)
Contraindicados
– Aminoglicósidos.
– Trimetropínsulfametoxazol (1er trimestre y después de la sem 28)
– Sulfamidas (3er trimestre).
– Tetraciclinas.
– Quinolonas.
– Cloranfenicol (antes de la sem 12 y después de la sem 28)
Hiperémesis Gravídica
Pirosis
Enf. Ulcero Péptica
Estreñimiento
Enfermedades Tiroides
Antiparasitarios
Infección Urinaria
Infecciones Vaginales
Hipertensión Arterial
Vacunas
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Trastornos Habituales
FármacosDurante el Embarazo
57. Infecciones Vaginales
Vaginiosis y Tricomoniasis
– Metronidazol A partir del segundo trimestre
Candidiasis
– Imidazoles A partir del segundo trimestre
– Clotrimazol Como es un antagonista del ácido fólico se
debe evitar en el primer trimestre
Hiperémesis Gravídica
Pirosis
Enf. Ulcero Péptica
Estreñimiento
Enfermedades Tiroides
Antiparasitarios
Infección Urinaria
Infecciones Vaginales
Hipertensión Arterial
Vacunas
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Trastornos Habituales
FármacosDurante el Embarazo
58. Medicamentos Antihipertensivos
Los IECA (C/D) Malformaciones renales, fallo renal neontal,
anuria, oligohidramnios y otros
Los Diuréticos (D) Provocan oligohidramnios y alteraciones
hidroelectrolíticas fetales
Antagonistas de la angiotensina II (C/D) (igual a los IECA)
1ª elección: Alfa metildopa (Aldomet)
2ª elección: Betabloqueadores (atenolol, metoprolol). No
administrar antes del parto por bradicardia, hipoglucemia y
dificultad para inciar la respiración del neonato
3ª elección: Antagonistas alfa y beta (labetalol)
Se tiene poca experiencia con Prazosin y Antagonistas del
calcio (nifedipino)
En la crisis hipertensiva (Vasodilatadores directos)
– Hidralazina
– Diazósido
Hiperémesis Gravídica
Pirosis
Enf. Ulcero Péptica
Estreñimiento
Enfermedades Tiroides
Antiparasitarios
Infección Urinaria
Infecciones Vaginales
Hipertensión Arterial
Vacunas
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Trastornos Habituales
FármacosDurante el Embarazo
59. Enfermedades del Tiroides
Hipertiroidismo
– 1ª elección: Propiltiouracilo (Hipotiroidismo, bocio
neonatal); Beta-bloqueantes (propanolol)
– 2ª elección: Metimazol (aplasia del cutis, retraso del
crecimiento, bocio neonatal, hipo/hipertiroidismo)
– Cirugía (no hay respuesta al tratamiento médico)
Hipotiroidismo
– Levotiroxina: Es un medicamento seguro y su dosis se
debe ajustar en el embarazo
Hiperémesis Gravídica
Pirosis
Enf. Ulcero Péptica
Estreñimiento
Enfermedades Tiroides
Antiparasitarios
Infección Urinaria
Infecciones Vaginales
Hipertensión Arterial
Vacunas
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Trastornos Habituales
FármacosDurante el Embarazo
60. Vacunas
Evitar la prescripción de vacunas de virus vivos
atenuados
– Rubéola,
– Sarampión y
– Parotiditis
La vacuna de Hepatitis B/ sólo si hay riesgo:
– Uso de drogas intravenosas,
– Promiscuidad sexual,
– Trabajadoras en el área de la salud
Hiperémesis Gravídica
Pirosis
Enf. Ulcero Péptica
Estreñimiento
Enfermedades Tiroides
Antiparasitarios
Infección Urinaria
Infecciones Vaginales
Hipertensión Arterial
Vacunas
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