1. Universidad de Chile
Departamento de Pregrado
Cursos de Formación General
www.cfg.uchile.cl
Curso: El medicamento y su acción
Power point “Medicamentos y embarazo”
Prof. Elizabeth Pinilla Roa
Medicamentos y embarazo
Algunas definiciones
- Teratogenia: desarrollo de defectos físicos en el embrión
- Teratógeno: cualquier sustancia, agente o proceso que interfiere con el desarrollo prenatal
normal. Produciendo la formación de una o más anomalías del desarrollo del feto.
- Anomalía congénita: cualquier anomalía presente al nacimiento, en particular una de tipo
estructural, que puede ser heredada genéticamente, adquirida durante la gestación o producida
durante el parto.
- Malformación: estructura anormal del organismo
Introducción
- El desastre de la talidomida en la década de los 60, puso en evidencia que algunos de los
daños que los medicamentos pueden causar en el feto, pudieran no evidenciarse en los
estudios pre-clínicos y clínicos, realizados antes que un medicamento sea autorizado para ser
comercializado.
- La FDA en 1998 aprobó la talidomida para el tratamiento del eritema nodoso en los pacientes
con lepra
- Por razones éticas, hay muy pocos estudios o ensayos clínicos controlados diseñados para
evaluar la eficacia y seguridad de los medicamentos durante el embarazo.
- La información que se obtiene sobre el uso de medicamentos en el embarazo, se obtiene por
estudios retrospectivos o bien de reportes de casos.
- Sin embargo, en los últimos años se están publicando en la literatura biomédicas, estudios
prospectivos de cohorte en mujeres embarazadas con patologías que requieren el uso de
medicamentos, para evaluar el efecto de la medicación en el niño
MEDICAMENTOS Y EMBARAZO
Algunas consideraciones generales....
- Las malformaciones fetales ocurren en el 3-6% de los embarazos (Datos en USA). Estas
estadísticas incluyen malformaciones de distinto origen, como las producidas por infecciones,
medicamentos y agentes químicos, estados de enfermedad maternos, causas genéticas,
contaminación.
- Comparados con las causas genéticas que dan cuenta del 25% de las malformaciones, los
medicamentos son responsables del 1-5% de las malformaciones fetales.
- Existen estudios de seguimiento de mujeres embarazadas que indican que el 90% de las
mujeres ingiere al menos un medicamento durante el curso de su embarazo.
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2. - La teratogenia en humanos no se puede predecir basados sólo, en estudios en animales, ni
tampoco se puede extrapolar datos de un embarazo a otro.
- Los estudios son limitados porque se pierde el seguimiento de la madre, o bien los datos de la
madre son incompletos
- La elección de la mejor terapia para una paciente embarazada es complicado debido a la falta
de información, por lo tanto los medicamentos deben ser prescritos por el médico tratante.
- La exposición a los agentes químicos y/o medicamentos durante el embarazo pueden producir
consecuencias adversas que se manifiestan en los siguientes periodos:
- Previo al nacimiento: en el periodo prenatal produciendo aborto espontáneo , muerte fetal, o
malformaciones
- En el nacimiento: dando origen a malformaciones no detectadas en el útero.
- Después del nacimiento: y en algunos casos, varios años después del nacimiento, se puede
manifestar problemas o defectos que presentan alteraciones en el desarrollo, funcionalidad o
comportamiento.
¿Cómo llegan los medicamentos al feto?
- La placenta es la unidad que conecta al feto con su madre, y la cual era considerada una
barrera para el ingreso de sustancias extrañas. Hoy se sabe que permite el paso de diferentes
sustancias.
- La placenta permite también el paso de nutrientes utilizando diferentes tipos de transporte, lo
cual es vital para el feto, así permite el ingreso de glucosa, aminoácidos, minerales, vitaminas y
agua entre otros.
- La madre al ingerir un medicamento, este se distribuye en su torrente sanguíneo y puede
cruzar la placenta, de acuerdo a las características físicas y químicas del fármaco y alcanzar la
circulación fetal.
Figura 1 disponible en sitio web www.cfg.uchile.cl, curso “El medicamento y su acción”, módulo
3.
FACTORES QUE DETERMINAN EL PASO DE LOS FÁRMACOS A TRAVES DE LA
PLACENTA
Características de la placenta:
- Flujo sanguíneo a la placenta: la velocidad de transferencia de fármacos lipofílicos o
medicamentos no ionizados depende del flujo. Fármacos oxitocicos, beta bloqueadores,
constituyentes del humo del tabaco, pueden disminuir el flujo sanguíneo placentario
- Mecanismos de transporte placentario
- Metabolismo placentario: puede modificar la transferencia de medicamentos, inactivación de la
prednisolona
Características del medicamento: (favorecen el paso)
- Fármaco no unido a las proteínas plasmáticas: Propanolol altamente unido cruza a una
velocidad muy lenta comparada con atenolol escasamente unido
Características del medicamento: (favorecen el paso)
- Alta solubilidad en lípidos: los fármacos liposolubles cruzan más rápidamente que los
hidrosolubles
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3. - Tamaño de la molécula:
PM < de 100: transferencia rápida
PM hasta 1000 transferencia lenta
PM sobre 1000 no cruzan
- Grado de ionización: medicamentos no ionizados a pH fisiológico, difunden más rápido que los
compuestos más básicos o ácidos. Excepción valproato, salicilatos
pH sanguíneo fetal: 0,1 a 0,15 unidades más bajo que el materno
MECANISMOS DE TRANSPORTE PLACENTARIO
Simple difusión: utilizado principalmente para la transferencia de medicamentos y
xenobióticos. El movimiento es proporcional a la gradiente de concentración del medicamento
a través de la placenta.
Difusión facilitada: mecanismo de transferencia placentaria mediada por carrier, pero no
dependiente de energía. Permite la transferencia de compuestos endógenos como la glucosa.
No utilizado para el transporte de fármacos.
Transporte activo: mecanismo de transferencia mediante un carrier , que requiere de energía
para transportar compuestos en contra de una gradiente de concentración. Utilizado para el
transporte de nutrientes esenciales como aminoácidos y calcio.
Arrastre de solventes: Los movimientos de agua a través de la placenta podrían influenciar el
transporte de medicamentos. Mecanismo de importancia remota.
PRINCIPALES TERATOGENOS HUMANOS
- Altas dosis de radiación
- Infecciones:
Citomegalovirus
Parvovirus B19
Rubeola
Sifilis
Toxoplasmosis
Varicela
- Condiciones maternas:
Diabetes
Fiebre
Lupus eritematoso
Fenilcetonuria no tratada
- Algunos fármacos
- Alcohol (crónico), cocaína
EFECTOS DE LOS MEDICAMENTOS SOBRE EL DESARROLLO HUMANO
Periodo Efecto
Sobre los espermatozoides Infertilidad
Bajo peso al nacer
Sobre el oocito No se han documentado efectos
Anormalidades congénitas
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4. Sobre el embrión Retraso del crecimiento
Sobre el feto Alteraciones en los genitales
Efectos sobre el SNC
Alteraciones en el crecimiento del esqueleto
Sobre el neonato Depresión respiratoria
Anormalidades neurológicas y del
comportamiento
Hipotermia
Hipotonia
Sindrome de privación de narcóticos
Dificultades de aprendizaje
¿Cómo y cuando afectan los medicamentos en el embarazo?
- Las principales estructuras del cuerpo se forman en las primeras doce semanas de embarazo.
Periodo conocido como organogénesis
- La exposición a medicamentos durante el primer trimestre del embarazo puede generar un
daño o malformación, si se usan medicamentos reconocidos como sustancias teratogénicas.
- Esto no significa que todas las madres presentaran problemas, ya que aquellas con patologías
que requieren de farmacoterapia, sólo un porcentaje puede desarrollar complicaciones.
- La próxima figura resume los períodos del embarazo y las consecuencias de la exposición de
medicamentos en los diferentes etapas.
DESARROLLO HUMANO PRENATAL Y PERIODOS CRITICOS DE SUCEPTIBILIDAD A
AGENTES TERATOGENOS
Figura 2 disponible en sitio web www.cfg.uchile.cl, curso “El medicamento y su acción”, módulo
3.
¿Qué efectos pueden provocar las sustancias teratogenas?
- Efectos embriotóxicos que pueden llevar a muerte prenatal: puede ocurrir durante las primeras
dos semanas de embarazo
- Retardo en el crecimiento intrauterino
- Malformaciones que se evidencian en el nacimiento y algunas en el periodo prenatal
- Disfunciones de algunos órganos, que se manifiestas en el periodo posterior al nacimiento
- La próxima figura resume los mecanismos y efectos de los teratógenos.
Figura 3 disponible en sitio web www.cfg.uchile.cl, curso “El medicamento y su acción”, módulo
3.
¿Qué información se requiere para considerar un medicamento teratogénico?1
- Los estudios en animales o en humanos han demostrado anormalidades fetales.
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Fuente: Food and Drug Administration USA
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5. - Ó, hay evidencia de riesgo fetal basado en la experiencia en humanos o ambos, y el riesgo de
uso del fármaco en la mujer embarazada claramente sobrepasa cualquier beneficio.
- El fármaco esta contraindicado en las mujeres embarazadas o que pueden llegar a quedar
embarazadas.
Medicamentos teratogénicos
- Antiepilépticos: como fenitoína, carbamazepina, valproato de sodio
- Litio
- Warfarina
- Retinoides: isotreonina
- Hormonas: dietletilbestrol, andrógenos
- Antineoplásicos: metotrexato, ciclofosfamida
- Vitamina A sobre la ingesta diaria: 8.000 UI / dia (FDA)
- Talidomida
CLASIFICACIÓN DE LA FDA
Categoría A
Los estudios controlados en mujeres no han demostrado riesgo para el feto en el primer
trimestre y no hay evidencias de riesgo en los trimestres posteriores. La posibilidad de daño al
feto es remoto.
Categoría B
- Los estudios en animales no han mostrado riesgo, pero no existen estudios controlados en
mujeres gestantes.
- Ó, se ha encontrado algún efecto adverso mediante estudios en animales pero no ha sido
confirmado con los estudios controlados, en mujeres gestantes, en el primer trimestre ( y no hay
evidencia de riesgo en los otros trimestres)
Categoría C
- Los estudios en animales han revelado efectos. Estos efectos pueden ser muerte del embrión,
teratogénicos, u otros, pero no hay estudios controlados en mujeres
- Ó no se dispone de estudios en animales ni en mujeres gestantes
- Estos medicamentos sólo deberían emplearse en mujeres embarazadas cuando los beneficios
potenciales justifiquen el emplearlos a pesar del riesgo para el feto.
Categoría D
- Hay evidencia positiva de riesgo en humanos para el feto, pero el beneficio de uso del
fármaco en la mujer embarazada puede se aceptable a pesar del riesgo.
- Incluye los medicamentos empleados para tratar patologías que ponen en peligro la vida de la
gestante o para tratar enfermedades serias o graves para las cuales no pueden ser utilizados
medicamentos más seguros o estos son inefectivos
Categoría X
- Los estudios en animales o en humanos han demostrado anormalidades fetales.
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6. - Ó, hay evidencia de riesgo fetal basado en la experiencia en humanos o ambos y el riesgo de
uso del fármaco en la mujer embarazada claramente sobrepasa cualquier beneficio.
- El fármaco esta contraindicado en las mujeres embarazadas o que pueden llegar a quedar
embarazadas.
Algunas consideraciones importantes....
- Dada la información disponible, muchos medicamentos son asignados a la categoría C.
- Aproximadamente el 66% de los medicamentos están en categoría C.
- Menos del 1% de los medicamentos se encuentran en la categoría A
- Un pequeño número de medicamentos están incluidos en la categoría X
- No todos los medicamentos utilizados durante el embarazo están bien clasificados y algunos
pueden no ser tan seguros.
MEDICAMENTOS CATEGORÍA X
Hipolipemiantes Hormonas Vitaminas y Sedantes e Antineoplásicos Otros:
derivados hipnóticos Derivados
Fluvastatina Dietiletilbestrol Leuprolide cumarínicos
Lovastatina Estradiol Etretinato Flurazepam Aminopterina D/ (X)
Pravastatina Estrona Isotretinoina Quazepam Misoprostol
Simvastatina Estrógenos Vitamina A Temazepam Talidomida
conjugados (A/X) Triazolam Ribavirina
Etinil Estradiol Menadiona
Contraceptivos K3 (C/X)
orales
Noretindrona
Norgestrel
Danazol
Clomifeno
Tabaco y hábito de fumar
- Las mujeres embarazadas que fuman habitualmente durante el embarazo, tiene mayor
probabilidad de nacimientos de niños de bajo peso y partos prematuros.
- Aunque el consumo de tabaco durante el embarazo se ha asociado con el nacimiento de niños
de bajo peso a pesar del genotipo materno, se ha detectado una mayor reducción en el peso al
nacer, en madres con ciertas variantes de los genes de la enzima CYP1A1. Estas variaciones
influyen en la actividad enzimática involucrada en el metabolismo de algunos compuestos del
tabaco.
- Los niños de mujeres que fuman durante el embarazo tienen una probabilidad de 1,5-2 veces
más, de presentar labio o paladar leporino, reducción de las extremidades, deformidades
congénitas de los pies, anormalidades del tracto urinario.
- Otros estudios, sugieren que las hendiduras orales (labio o paladar) se presentan con más alto
riesgo en mujeres que fuman y tienen las variantes genéticas involucrada en el metabolismo de
algunos compuestos del tabaco.
- Se requieren mayores estudios para determinar la asociación entre predisposición genética,
hábito de fumar y anormalidades del nacimiento.
Alcohol
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7. - El consumo excesivo de alcohol durante el embarazo se ha asociado con una cantidad
importante de anormalidades.
- Las mujeres que consumen grandes cantidades de alcohol durante el embarazo, dan origen a
niños que presentan el síndrome fetal alcohólico que se caracteriza por retardo del crecimiento,
microcefalia, retraso mental, alteraciones del comportamiento.
- Las enzimas que metabolizan el alcohol ADH (alcohol deshidrogenasa) citocromo P4502E1
(CYP2E1) y aldehído deshidrogenasa (ALDH), presentan variantes genéticas, por lo que se
requieren estudios para relacionar estas variantes con el daño o los efectos observados.
Medicamentos utilizados comúnmente y que pueden afectar el crecimiento y desarrollo
fetal
- Medicamentos para disminuir la presión arterial como captopril y enalapril pueden producir
falla renal en el feto
- Benzodiazepinas pueden provocar dependencia en el feto
- Medicamentos para disminuir la presión arterial como el atenolol que puede provocar
disminución del crecimiento intrauterino
- Antimicrobianos como las tetraclinas pueden provocar decoloración de los dientes y pueden
inhibir el crecimiento de los huesos
¿Existen algunos medicamentos que se pueden consumir durante el embarazo?
- Sólo aquellos que el médico tratante prescriba.
pSi se es portador de epilepsia se debe continuar con el tratamiento durante el embarazo
porque los ataques convulsivos causan daño en el feto. El médico tratante le explicará
claramente el tipo de seguimiento que debe tener en esa condición
pEl asma bronquial que no está bien controlada puede llegar a producir hipoxia fetal, retardo en
el crecimiento intrauterino, el nacimiento de niños de muy bajo peso. Existen medicamentos
seguros para utilizar en esta condición
- El médico puede indicar algunas vitaminas como ácido fólico utilizados para prevenir defectos
del tubo neuronal o espina bífida. Se aconseja su uso también en la etapa previa al embarazo.
pSi se contrae alguna infección durante el embarazo, existen antimicrobianos seguros para el
feto. Su médico determinará el más apropiado, de acuerdo al tipo de infección.
- Las madres diabéticas que utilizan insulina deben procurar controlar de manera estricta sus
niveles de glucosa durante el embarazo.
- Aquellas mujeres embarazadas infectadas con el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV)
deben recibir tratamiento para evitar traspasar la infección a su hijo.
p El médico puede indicar un suplemento de hierro a partir del segundo trimestre del embarazo.
¿Qué sustancias se debe evitar su uso durante el embarazo?
- Todo medicamento que no ha sido prescrito por su médico tratante.
- Evitar el consumo de multivitamínicos con cantidades altas de vitamina A y D, porque ambas
vitaminas pueden causar daños al feto si se consumen en cantidad sobre la ingesta diaria
recomendada. Recordar que la ingesta diaria considera sólo lo que se ingiere a través de los
alimentos
- Las bebidas cafeinadas , el café, y el té deben utilizarse con moderación. Una a dos tazas de
café al día, no son consideradas peligrosas para el feto.
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8. - Evitar el consumo de alcohol durante todo el periodo de embarazo. El alcohol puede llevar al
nacimiento de niños de muy bajo peso, y podrían presentar un síndrome que produce
deformidades de la cara, cabeza pequeña, deficiencia mental o retraso en el desarrollo.
- Evitar el consumo de tabaco porque aumenta el riesgo de niños con bajo peso al nacer. Se ha
determinado que la nicotina impide el paso de aminoácidos desde la placenta al feto, al
competir con el sistema de transporte de ese nutriente. Evitar la exposición en ambientes donde
otras personas fuman
.
Que hacer cuando se presentan algunas molestias o complicaciones propias del
embarazo
- Aumento de la acidez estomacal durante el día y al acostarse y aparición de reflujo:
- No consuma alimentos irritantes como los muy condimentados o picantes, tampoco ingiera
cafeína u otros alimentos que aumentan la acidez como los chocolates y las grasas,
- Ingiera sólo cantidades moderadas de jugos cítricos
- Después del almuerzo evitar acostarse inmediatamente, por la noche realice su ultima comida
al menos 2 horas antes de irse a dormir.
Consuma cantidades pequeñas de alimentos durante el día. La cantidad total no debe cambiar
sólo divídala en varias ingestas.
- Dificultades para defecar(constipación)
- Aumente la ingesta de líquidos y jugos de fruta
- Aumente la ingesta de fibra, ya sea aquella disponible por ejemplo en los supermercados y
que se puede consumir con algunos alimentos como jugos o leche
- Aumente la ingesta de verduras y frutas.
- Re-educar los hábitos defecatorios:
- Evitar contener la defecación
- Rutina diaria de defecación a una hora determinada (15 a 60 minutos después del desayuno)
- Dificultades para defecar(constipación)
- No consuma laxantes por su cuenta. Especial cuidado con los té laxantes o productos
naturales, algunos contienen sen u otros de carácter irritante, que producen contracciones
dolorosas y pérdidas de líquidos.
Recomendaciones para la embarazada respecto a los medicamentos
- Su médico tratante es quién decidirá si alguna condición presente en el embarazo necesita de
terapia con medicamentos
- Nunca utilice medicamentos recomendados por otras personas (amigos, familiares, publicidad)
aun si quien se lo recomiende también este embarazada
- Existen enfermedades que si no son tratadas, pueden dañar al feto por tanto debe cumplir de
manera estricta con las indicaciones entregadas por el médico.
- Si usted es portadora de alguna patología previa al embarazo, su médico decidirá si continúa
con el mismo medicamento o debe cambiar por otro.
- Si durante el embarazo adquiere alguna patología su médico seleccionará el medicamento
más seguro y le informará de los riesgos para su hijo, si es que estos existen
- Si tiene dudas respecto a como utilizar un medicamento prescrito por su médico, consulte al
químico-farmacéutico, es un profesional capacitado para contestar sus dudas respecto a su
terapia.
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9. Consejos finales
- Siempre consultar quién indico el tratamiento.
- Evitar entregar información contraria a la que el médico tratante entregó a la paciente.
- Evitar que la paciente se automedique por su cuenta, sólo debe recibir los medicamentos
estrictamente necesarios y bajo la supervisión médica
- Si se requiere administrar un fármaco se debe seleccionar aquél que posea la mayor
información acerca de sus efectos durante el embarazo, y se evalúe como de menor riesgo
para el embrión o feto.
- En muchos caso la madre debe recibir tratamiento aunque exista riesgo potencial para el niño
- Nunca alarmar a la madre
Bibliografía y sitios de interés
- www. motherrisk.org
- Polifka J., Friedman J.M. Medical genetics1. Clinical teratology in the age of genomics. CMAJ
2002; 167: 265-273
- Van Dyke C., et al. Pharmacogenetic screening for susceptibility to fetal malformations in
women. Ann. Pharmacother 2000; 34: 639-645.
- Rubin P. Drug treatment during pregnancy BMJ 1998; 317: 1503-1506.
- Wisborg K., et al. Maternal consumption of coffe during pregnacy and stillbirth and infant death
in the first year of life. BMJ 2003; 326: 420-423.
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