LA HISTORIA CLINICA DRA. TATIANA ROBAYO
HISTORIA CLINICA Documento privado, obligatorio y mantenido bajo reserva, en el que se registran las condiciones de salud ...
OBJETIVO <ul><li>Recopilar una base de información del estado físico, funciones psíquicas, sociales y sexuales del pacient...
PARA QUE SIRVE <ul><li>Planificar  Evolucion del Px </li></ul><ul><li>Dx  </li></ul><ul><li>Prx </li></ul><ul><li>Definir ...
CARACTERISTICAS <ul><li>Debe presentar secuencialidad. </li></ul><ul><li>Integralidad. </li></ul><ul><li>Racionalidad. </l...
PARTES DE UNA HISTORIA CLINICA (GENERAL) <ul><li>ANAMNESIS: Interrogatorio al paciente y consta de derivados ítems como: <...
<ul><li>Antecedentes personales. </li></ul><ul><li>Antecedentes familiares. </li></ul><ul><li>Revisión por sistema. </li><...
EXAMEN FISICO <ul><li>Se exploran las áreas corporales cefaleas, cuello. </li></ul><ul><li>Signos vitales. </li></ul><ul><...
DILIGECIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA <ul><li>Completa. </li></ul><ul><li>Coherente. </li></ul><ul><li>Sustentada. </li><...
<ul><li>Letra legible. </li></ul><ul><li>Consentimiento informados </li></ul><ul><li>Numeración consecutiva. </li></ul><ul...
MARCO LEGAL <ul><li>La historia clínica esta registrada por la ley 23 de 1981 resolución 1995 de 1999. </li></ul>
ARCHIVO ARCHIVO  DE  GESTION ARCHIVO CENTRAL ARCHIVO  HISTORICO
¿Cómo se examina un paciente? <ul><li>Recopilar datos </li></ul><ul><li>Recuento y establecimiento del Dx </li></ul><ul><l...
EXAMEN <ul><li>Apariencia general </li></ul><ul><li>Funciones locomotoras </li></ul><ul><li>Aspectos físicos </li></ul><ul...
HISTORIA CLINICA EN ODONTOLOGIA <ul><li>ANAMNESIS </li></ul><ul><ul><li>Interrogatorio para obtener la identificación del ...
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<ul><li>REGISTRO DE ACTIVIDADES </li></ul><ul><ul><li>Se pretende llevar un registro de las actividades que se  realicen a...
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ANEXOS <ul><li>Análisis de modelos de estudio </li></ul><ul><li>Radiografías </li></ul><ul><li>Contrarreferencia y referen...
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  1. 1. LA HISTORIA CLINICA DRA. TATIANA ROBAYO
  2. 2. HISTORIA CLINICA Documento privado, obligatorio y mantenido bajo reserva, en el que se registran las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados.
  3. 3. OBJETIVO <ul><li>Recopilar una base de información del estado físico, funciones psíquicas, sociales y sexuales del paciente. </li></ul>
  4. 4. PARA QUE SIRVE <ul><li>Planificar Evolucion del Px </li></ul><ul><li>Dx </li></ul><ul><li>Prx </li></ul><ul><li>Definir </li></ul><ul><li>Registrar, controladamente y cronológicamente otros sucesos del paciente. </li></ul>
  5. 5. CARACTERISTICAS <ul><li>Debe presentar secuencialidad. </li></ul><ul><li>Integralidad. </li></ul><ul><li>Racionalidad. </li></ul><ul><li>Disponibilidad. </li></ul><ul><li>Obligatoriedad del registro. </li></ul>
  6. 6. PARTES DE UNA HISTORIA CLINICA (GENERAL) <ul><li>ANAMNESIS: Interrogatorio al paciente y consta de derivados ítems como: </li></ul><ul><li>Identificación. </li></ul><ul><li>Motivo de consulta. </li></ul><ul><li>Enfermedad actual. </li></ul>
  7. 7. <ul><li>Antecedentes personales. </li></ul><ul><li>Antecedentes familiares. </li></ul><ul><li>Revisión por sistema. </li></ul>
  8. 8. EXAMEN FISICO <ul><li>Se exploran las áreas corporales cefaleas, cuello. </li></ul><ul><li>Signos vitales. </li></ul><ul><li>Áreas corporales. </li></ul>
  9. 9. DILIGECIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA <ul><li>Completa. </li></ul><ul><li>Coherente. </li></ul><ul><li>Sustentada. </li></ul><ul><li>Sin espacios en blanco. </li></ul><ul><li>Fechada. </li></ul><ul><li>Firmada. </li></ul>
  10. 10. <ul><li>Letra legible. </li></ul><ul><li>Consentimiento informados </li></ul><ul><li>Numeración consecutiva. </li></ul><ul><li>Foliada. </li></ul>
  11. 11. MARCO LEGAL <ul><li>La historia clínica esta registrada por la ley 23 de 1981 resolución 1995 de 1999. </li></ul>
  12. 12. ARCHIVO ARCHIVO DE GESTION ARCHIVO CENTRAL ARCHIVO HISTORICO
  13. 13. ¿Cómo se examina un paciente? <ul><li>Recopilar datos </li></ul><ul><li>Recuento y establecimiento del Dx </li></ul><ul><li>Utilizar el material e instrumental para hallar otros signos </li></ul><ul><li>Observar la zona referida </li></ul><ul><li>Palpación </li></ul><ul><li>Establecer el Trx adecuado </li></ul>
  14. 14. EXAMEN <ul><li>Apariencia general </li></ul><ul><li>Funciones locomotoras </li></ul><ul><li>Aspectos físicos </li></ul><ul><li>Aspectos psicológicos </li></ul><ul><li>Aspectos sociales </li></ul><ul><li>Área estomatognatica </li></ul>
  15. 15. HISTORIA CLINICA EN ODONTOLOGIA <ul><li>ANAMNESIS </li></ul><ul><ul><li>Interrogatorio para obtener la identificación del px. </li></ul></ul>
  16. 16. <ul><li>EXAMEN FISICO </li></ul><ul><ul><li>Consta de la revisión de: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Signos vitales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Área extraestomatognatica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Área estomatognatica </li></ul></ul></ul>Se autorizan los exámenes complementarios
  17. 17. <ul><li>EXAMEN CLINICO PERIODONTAL </li></ul><ul><ul><li>Se observa el estado en que se encuentra la encía y se define los factores etiológicos </li></ul></ul>
  18. 18. <ul><li>CONTROL DE HIGIENE ORAL </li></ul><ul><ul><li>Se define el % de placa bacteriana, uso de la técnica de cepillado y los elementos utilizados por el px </li></ul></ul>
  19. 19. <ul><li>PERIODONTOGRAMA </li></ul><ul><ul><li>Se grafican los valores que se dan al sondeo para corroborar con el Dx individual, general de las piezas dentarias y de la cavidad oral </li></ul></ul>
  20. 20. <ul><li>ODONTOGRAMA </li></ul><ul><ul><li>Se grafica el estado de las obturaciones, procesos en desarrollo y el estado general clínico de los dientes </li></ul></ul>
  21. 21. <ul><li>ANALISIS CLINICO Y RADIOGRAFICO </li></ul><ul><ul><li>Después de tener la RX se establecen las características radiográficas individuales por cada diente. </li></ul></ul>
  22. 22. <ul><li>ANALISIS DE Rx PANORAMICA </li></ul><ul><ul><li>Se establecen un análisis de desarrollo y de las estructuras anatómicas que rodean el diente y están presente en la Rx </li></ul></ul>
  23. 23. <ul><li>DIAGNÓSTICO </li></ul><ul><ul><li>Se identificar, definir y establecer por medio de los criterios hallados, signos físicos, con la misma historia clínica, resultados de las pruebas la patología que los causa y que los muestra como secuela de ella misma </li></ul></ul>
  24. 24. <ul><li>PLAN DE Trx IDEAL </li></ul><ul><ul><li>Cuando se establece un Dx se buscan los métodos, procedimientos, cuidados y atenciones ideales para mejorar la calidad y el equilibrio del bienestar corporal-oral. </li></ul></ul>
  25. 25. <ul><li>PLAN DE Trx A REALIZAR </li></ul><ul><ul><li>Se definen y establecen todos los procedimientos a realizar en el momento de la consulta </li></ul></ul>
  26. 26. <ul><li>REGISTRO DE ACTIVIDADES </li></ul><ul><ul><li>Se pretende llevar un registro de las actividades que se realicen al px durante la consulta </li></ul></ul>
  27. 27. <ul><li>CONSENTIMIENTO INFORMADO </li></ul><ul><ul><li>Permiso de un PX que se obtiene para la realización de métodos o pruebas específicas, estudios e investigaciones </li></ul></ul>
  28. 28. ANEXOS <ul><li>Análisis de modelos de estudio </li></ul><ul><li>Radiografías </li></ul><ul><li>Contrarreferencia y referencia </li></ul>

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