historia clinica

1. HISTORIA
CLÍNICA DE
CIRUGIA BUCAL
Y MAXILOFACIAL
Seminario 01
INTEGRANTES
Ccalluchi León, José Luis
Carbajal Vásquez, Jessica
Fernández Rodríguez Pilar
Norabuena Katsuhiro, Giraldo
Obando Rodríguez, Arlen
Palmadera Milla, Eladia
Velasquez Gomez Milagros

2. Es un documento médico – legal considerado
como la guía metodológica para del registro
de todos los fenómenos clínicos del paciente
DEFINICIÓN
Tratamiento
…
…
Anamnesis

3. OBJETIVOS
 Identificar al paciente y sus enfermedades familiares
y personales más importantes.
 Establece un diagnóstico adecuado mediante la
metodología del interrogatorio y la exploración física
del paciente

4. 03
01 02
04
Partes de la Historia Clínica
Anamnesis
Filiación
Motivo de la consulta
Enfermedad actual
Antecedentes patológicos
Hábitos
Exámen Físico
Exámen Extraoral
Exámen Intraoral
Odontograma
Exámen Funcional
Diagnóstico
Diagnóstico edidemiológico
Diágnóstico Estomatológico
Pronóstico
05 04
Plan de
Tratamiento
Evolución
02

5. ANEXOS

8. Anamnesis
Es la información recolectada por un
profesional de la salud mediante un
interrogatorio al paciente
01

9. Un proceso…
Enfermedad
actual
Filiación
Motivo de la
consulta
El “porqué” acude el
paciente al dentista
01
02
03

10. Un proceso…
Antecedentes
familiares
Hábitos
Antecedentes
personales
01 02
04
Higiénicos Dietéticos
Bucales
deformantes
Nocivos

11. EXAMEN FÍSICO: Signos vitales
Frecuencia
cardiáca
Presión
Arterial
Temperatura
Frecuencia
respiratoria
Primer año: 90 -120
lat./min
Edad adulta:
60-75 lat./min
Vejez: 50-60
lat./min
Presión
sistólica
Presión
diastólica
>Adolescencia 90 60
Adultez 120 80
Vejez 140 90
Primer año: 30-60
resp./min
Edad adulta:
16-20 resp./min
Vejez: 14
resp./min
Hipotermia: >36,5
Valor Normal: 36,5-37
Hipertermia:<37,5
02

12. EXAMEN
FÍSICO:MÉTODOS
02

13. Examén Fisico
2. Palpación
3. Sondaje
1. Inspección
4. Percusión
5. Prueba de
vitalidad
6. Movilidad
Dentaria

14. EXAMEN FACIAL
DE FRENTE
Describe, tipo de facies
forma de cara ,
desviaciones etc.
LABIOS
Se describen características
o alteraciones que se
consideren importantes
DE PERFIL
CADENAS Y
GRUPOS
GANGLIONARES
Se realiza la exploración
realizando comparaciones e
identificando alteraciones.

15. Examen
intraoral
 Examen bucal
 Labios parte interna carrillos
 Periodonto
 Paladar duro y blando
 Lengua
 Piso de boca
 Oro faringe
 Dientes
 Relación de arcadas en
oclusión

16. odontograma

17. EXAMEN FUNCIONAL
Se escucha hablar al
paciente, se obserrva
loas movimientos de
labios y mandibula
En carrillos y piso de
boca se examinan el
flujo salibal y el
grado de humedad
de la mucosa bucal
Se examina la
motilidad de los
labios la lengua y el
velo del paladar

18. Exámenes Auxiliares
Exploración radiológica de dientes y
restauraciones.
Conviene sopesar las posibles ventajas
diagnósticas que se pueden obtener de
una radiografía con sus costes y con los
efectos adversos potenciales de la
exposición a las radiaciones. Cabe
mencionar que aparte de radiografías
periapicales, oclusales, panorámicas, etc;
existen los exámenes de laboratorio.

19. DIAGNOSTICO
Juicio medico de la enfermedad o lesiones del
paciente basado en la valoracion de sus sintomas
y signos, posterior a haberse realizado la
anamnesis,y la exploracion fisica antes o despues
de las pruebas complementarias

20. Diagnostico epidemiológico
Grupo II: Sano con
riesgos
Grupo IV: Deficiente
con discapacidad
Grupo III :Enfermo
Grupo I: Sano o
aparentemente sano Valoracion bio-psico-social
del paciente y su relación con
el ambiente .

21. Diagnostico clínico
Se realiza posterior al epidemiológico, cuando es
mas de uno se realiza según la prioridad
considerando que esta se define por :
 Magnitud
 Severidad o gravedad
 Competencia del que realiza el diagnostico
 Posibilidades reales de solución del problema

22. Ejemplos de diagnostico clinico
Relacionados
con el diente
Relacionados con
el periodonto
Relacionados con
los tejidos blandos
Relacionado con los
músculos y ATM:

23. PRONOSTICO
Juicio o conocimiento previo
que se forma el odontologo
respecto a los cambios que se
pueden dar ditante el
tratamiento.
PLAN DE
TRATAMIENTO
INTEGRAL
Aplicación de medidas
técnicas encaminadas a
la recuperación de la
salud .
EVOLUCION
Parte de la HC en la que se deja
constancia de los procesos
realizados y el cumplimiento de
los tratamientos en función a un
cambio gradual hacía una
situación de salud integral.

24. Siempre que se realice una HC a los
pacientes se le solicita su consentimiento
para la ejecución de los tratamientos que
requiere su enfermedad o su rehabilitación,
así como la realización de pruebas
diagnosticas que se consideren necesarias ,
y deben quedar archivado como parte de la
HC con la firma del paciente.
Concentimiento
informado

26. Referencia bibliográficas
1.-Alcolea J, León Z, Pérez D, Reyes A, Rosales M, Cabrera S, Coll A. Manual para la confección
de la historia clínica: Atención primaria en estomatología [Internet]. 2015. Disponible en:
http://aulavirtual.sld.cu/pluginfile.php/36965/mod_resource/content/1/manual_confeccion_historia
_completo.pdf
Chimenes E. La historia clínica en odontología. MASSON S.A.; 2012.
2
3
Ministerio de Salud. Norma técnica de salud para la gestión de la historia clínica.
Lima: MINSA; 2018.
4 Ministerio de Salud. Norma técnica de salud para el uso del odontograma. Lima:
MINSA; 2019.
5 Organización Panamericana de la Salud. Clasificación estadística internacional de
enfermedades y problemas relacionados con la salud. 10ª. Revisión. Edición de
2018. Washington, D.C.: OPS; 2018

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