2. Regulación del expediente clínico y orienta al desarrollo de una cultura de la calidad,
permitiendo los usos: médico, jurídico, de enseñanza, investigación, evaluación,
administrativo y estadístico.
Establece los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la
elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico.
La presente Norma Oficial Mexicana es de observancia general en el territorio
nacional y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de
atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios,
en los términos previstos en la misma.
Mejoría de la calidad de la atención en la prestación de los servicios de salud.
NOM-168-SSA1 del expediente clínico

3. Historia Clínica.
Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete.
Terapéutica empleada y resultados obtenidos
Diagnósticos o problemas clínicos.
Nota de evolución.
De acuerdo con el estado clínico del paciente:
Evolución y actualización del cuadro clínico
Signos vitales;
Resultados de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y
tratamiento.
Diagnósticos
Tratamiento e Indicaciones médicas, (medicamentos).
*Integrado por:

4. •Historia clínicaHistoria clínica

5.  Documento válido clínica y legalmente.
Conjunto de documentos en los que se contienen los datos, valoraciones e
informaciones de cualquier tipo sobre la situación y la evolución clínica de los
pacientes a lo largo de su proceso asistencial, así como la identificación de los
médicos y demás profesionales que intervinieron en éste.

6. Objetivos:
Identificación del paciente, conocimiento de enfermedades, adaptación del tratamiento
a sus condiciones físicas y mentales, garantía médico legal.
Conformada por:
 Ficha de identificación del paciente.
 Antecedentes heredo familiares.
 Antecedentes personales no patológicos.
 Antecedentes ginecobstetras.
 Antecedentes personales patológicos.
 Padecimiento actual.
 Interrogatorio por aparatos y sistemas.
 Exploración física.
 Diagnóstico.
 Informes de estudios de laboratorio y gabinete.
 Plan de tratamiento.
 Terapéutica empleada.

7. Integrada por:
Historia médica del paciente.
Odontograma.
Modelos de estudio.
Cariología.
Periodontología.
Detalles dentales realizados.
Informe para el médico.
Notas de evolución.
*Historia clínica odontológica

8. •Consentimiento informadoConsentimiento informado

9.  Documento de común acuerdo entre el paciente y/o su familia o representante legal; y el profesor de
salud el cual se acepta bajo debida información, los riesgos y beneficios esperada bajo un procedimiento
médico quirúrgico; con fines diagnósticos, terapéuticos y de rehabilitación.

10.  Elementos que lo integran
Nombre y apellido del paciente y médico.
Explicar la naturaleza de la enfermedad y su evolución natural.
Nombre del procedimiento a realizar, especificando en que consiste y como se llevará
a cabo.
Explicar los beneficios que razonablemente se puede esperar de la cirugía y
consecuencia de la denegación.
Información sobre riesgos de la cirugía, probables complicaciones, mortalidad y
secuelas.
Planteo de alternativas de tratamiento comparadas con la cirugía propuesta.
Explicación sobre el tipo de anestesia y sus riesgos.
Autorización para obtener fotografías, videos o registros gráficos en el pre, intra y
postoperatorio y para difundir resultados o iconografía en Revistas Médicas y/o
ámbitos científicos.
Posibilidad de revocar el consentimiento en cualquier momento antes de la cirugía.
Satisfacción del paciente por la información recibida y evacuación de sus dudas.
Fecha y firma aclarada del médico, paciente y testigos, si la hubiere.

12.  Expediente Clínico Odontológico.
Juan Medrano Morales, Franco Pérez Mata
 NOM-168-SSA1 del expediente clínico.
 http://noticias.juridicas.com/base_datos/CCAA/ga-l3-2001.html [Ley
3/2001, de 28 de mayo, reguladora del consentimiento informado y de la
historia clínica de los pacientes]