Expediente clínico de Enfermería como norma y su trascendencia ético-legal Presentado en Curso Monográfico "Aspectos legales en la práctica de Enfermería". Hospital de Especialidades CMN SXXI, IMSS. 24-04-2014.

1. Expediente clínico como Norma
y su trascendencia médico-legal
Mahuina Campos Castolo
Curso monográfico “Aspectos legales en la práctica de la Enfermería“
Dirección de Educación e Investigación en Salud, UMAE HE CMN SXXI, IMSS

2. PIRÁMIDE DE LA NORMATIVIDAD MEXICANA
Constitución Política de los E. U. M.
Leyes Reglamentarias
Leyes Federales Leyes Generales Códigos Federales
Normas Oficiales Mexicanas
Normatividad de las Instituciones
Artículos 4º y 5º Constitucionales
Reglamentos de Atención Médica, de
Investigación en Salud, de Trasplantes, etc.
Ley de Profesiones Ley General de Salud
Códigos Civil y Penal
NOM 004, NOM 024, NOM 040, etc

3. 1. Medios
2. Seguridad
3. Resultados
OBLIGACIONES DEL PROFESIONAL

5. 5
Normativa sobre Expediente Clínico
Norma técnica
52
NOM 168
NOM 004
Para la elaboración, integración y
uso del expediente clínico
Agosto 1986
Del expediente
clínico
DOF 30 septiembre
1999
Del expediente clínico
DOF 30 noviembre
2012

6. OBJETIVO de NOMs Del Expediente Clínico
a. Sistematizar el manejo del
expediente clínico en
términos clínicos, jurídicos,
docentes y estadísticos.
b. Materialización del
derecho a la protección de
la salud.

7. DEFINICIÓN
Conjunto único de información y datos personales de
un paciente, que se integra dentro de todo tipo de
establecimiento para la atención médica, ya sea
público, social o privado, el cual, consta de
documentos escritos, gráficos, imagenológicos,
electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos,
magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los
cuales, el personal de salud deberá hacer los registros,
anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones
correspondientes a su intervención en la atención
médica del paciente, con apego a las disposiciones
jurídicas aplicables.
NOM-004 Del Expediente Clínico

8. Conjunto único
de información y
datos
personales de
un paciente
documentos
escritos, gráficos,
imagenológicos, electrónicos,
magnéticos,
electromagnéticos, ópticos,
magneto-ópticos y de
cualquier otra índole
público, social o privado
Personal
de salud
apego a
disposicion
es jurídicas
aplicables
registros
anotacione
s
constancia
s
certificaciones
todo
establecimient
o para
atención
médica

9. Permite la comunicación adecuada
entre los profesionales de la salud
OBJETIVOS del Expediente Clínico
1
2
3
4
Dar continuidad al seguimiento
Aumentar la seguridad del paciente.
Mejorar la toma de decisiones

10.  Registro clínico ordenado del paciente
 Enseñanza
 Investigación
 Evaluación de la calidad
 Documento administrativo
 Documento médico - legal (fecha, hora, firmas)
 Fuente de información estadística
USOS Y PROPÓSITOS

11. Tiene valor como prueba
Debe conservarse por un mínimo de 5 años
Contiene datos confidenciales y privados
“Datos personales sensibles”
Propiedad intelectual
USOS Y PROPÓSITOS

12. Propiedad de la institución
El paciente es titular de los datos
Obligatorio proporcionar información al
paciente y familiares
(Resumen Clínico).
ASPECTOS TÉCNICOS LEGALES

13. 1. Consulta general
2. Consulta de especialidad
3. Urgencias
4. Hospitalización
Tipos de Expedientes

14. CARACTERÍSTICAS DE LAS NOTAS MÉDICAS
Nombre de la institución
Identificación del paciente en cada hoja
Nombre completo y firma de los médicos
Lenguaje técnico médico sin abreviaturas
Fecha y hora de cada nota
Letra legible
Sin tachaduras o enmendaduras.

15. CONSULTA EXTERNA y ESPECIALIDAD
• Historia Clínica: interrogatorio y
exploración física
• Notas de evolución
• Notas de interconsulta
• Notas de referencia o traslado

16. URGENCIAS
• Nota inicial
• Notas de evolución
• Notas de referencia o traslado

17. • Nota de ingreso.
• Historia Clínica.
• Notas de evolución.
• Notas de referencia o traslado.
• Nota preoperatoria
*reporte de la Lista de Verificación de la Cirugía
• Nota preanestésica, vigilancia y registro anestésico.
• Nota postperatoria.
• Nota de egreso.
• Notas de enfermería.
• Notas de auxiliares de diagnóstico y tratamiento.
Hospitalización

18. Incompletos
Ilegibles
Sin fecha ni hora
Sin firma
Sin consentimiento informado
Notas incriminatorias
DESVIACIONES MÁS FRECUENTES

19. 99% incumplimiento = mala práctica
20% evidencia de acción/omisión enfermera
65% MP ministración medicamentos: omisión 57%, frecuencia 22%,
dosis 10%, nombre 11%
Registro de constantes vitales hasta 56%
Ministración soluciones 36%
Realización de procedimientos 29%
Identificación de necesidades 22%
Intervenciones de enfermería 21%
Respuesta a tratamiento y evolución 80%
Revista CONAMED. 2013; 18 Supl: S6-S16.
Estudio: 100 expedientes 2012-2013

20. Es obligatorio entregar a Autoridades en
casos legales:
Ministerio Público, Juzgados y
Tribunales
Comisiones Nacional y Estatales
de Arbitraje Médico
ASPECTOS TÉCNICOS LEGALES

21. Expediente Clínico
El personal de salud deberá hacer:
 registros
 anotaciones
 constancias
 Certificaciones
correspondientes a su intervención en la
atención médica del paciente.

22. Registro de enfermería
Definición
Documentación donde queda recogida toda la
información sobre la actividad de enfermería,
referente a una persona concreta.

23. Finalidades
 Asistencial: cuidados de máxima calidad.
 Académica: docencia, investigación y gestión.
 Organizacional: Análisis, desarrollo y mejora
de los cuidados.
 Legal, es un medio de prueba escrita
preconstituída de importancia vital.
Registro de enfermería

24. Cumplimiento
 49-74% cumplimiento general
 Deficiencias en los registros:
1. Omisión de nombre completo y firma del
personal de enfermería
2. Descripción del habitus exterior
3. Ministración de medicamentos.
Registro de enfermería

25. NOM 004 SSA3 2012
9 DE LOS REPORTES DEL PERSONAL PROFESIONAL Y TÉCNICO
9.1 Hoja de enfermería.
 Deberá elaborarse por el personal en turno, según la
frecuencia establecida por las normas internas del
establecimiento y las órdenes del médico y deberá
contener como mínimo:
 9.1.1 Habitus exterior;
 9.1.2 Gráfica de signos vitales;
 9.1.3 Ministración de medicamentos, fecha, hora,
cantidad y vía prescrita;
 9.1.4 Procedimientos realizados; y
 9.1.5 Observaciones.

26. NOM 004 SSA3 2012
 5.9 Las notas médicas y reportes a que se
refiere esta norma deberán contener: nombre
completo del paciente, edad, sexo y en su
caso, número de cama o expediente.
 5.10 Todas las notas en el expediente clínico
deberán contener fecha, hora y nombre
completo de quien la elabora, así como la
firma autógrafa, electrónica o digital, según
sea el caso; estas dos últimas se sujetarán a las
disposiciones jurídicas aplicables.

27. LINEAMIENTOS PARA EL MANEJO DE LA
HOJA DE REGISTROS CLÍNICOS DE
ENFERMERÍA IMSS (CLAVE: 2660-005-002)
1. Tintas
2. Registros según turno
3. La hoja debe de ser llenada con:
1. Objetividad
2. Precisión y exactitud
3. Legibilidad y claridad
4. Simultaneidad
4. Lo que no se debe anotar.

28. a) Anotaciones narrativas
MODELOS TEÓRICOS DE
REGISTROS DE ENFERMERÍA

29. b) Anotaciones orientadas al problema (SOAPIEF).
Incluye:
• Recolección de datos
• Identificación de respuestas del paciente
• Desarrollo del plan de cuidados y
• Evaluación de la consecución de los objetivos.
Enfocada a los problemas del paciente.
MODELOS TEÓRICOS
DE REGISTROS DE ENFERMERÍA

30. S: Datos Subjetivos - sentimientos, síntomas y
preocupaciones del paciente
O: Datos objetivos - hallazgos sensoriales o
instrumentales durante la valoración
A: Análisis e interpretación de los datos - Real o
potencial, se incluye “relacionado con” para
determinar lo factores determinantes o condicionantes
y el código de diagnóstico de la NANDA.
P: plan de atención - Qué se va a hacer y su objetivo
I: intervención o ejecución - Descripción
E: Evaluación de los resultados esperados
F: Firma - Nombre y rúbrica del PE responsable.
MODELOS TEÓRICOS DE
REGISTROS DE ENFERMERÍA

31. c) Anotaciones focus: Método de organización
de las notas de enfermería y se estructuran en 3
categorías.
D: Datos subjetivos y objetivos.
A: Acción - intervención de enfermería
ejecutada.
R: Respuesta - reevaluación de la eficacia de las
intervenciones.
MODELOS TEÓRICOS DE REGISTROS
DE ENFERMERÍA

32. RECOMENDACIONES DE LA CONAMED
PARA LA ELABORACIÓN DE LOS
REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA
• Establecer una coordinación efectiva con el
equipo interprofesional de salud.
• Realizar los registros en forma: clara, legible,
veraz, oportuna y confiable.
• Utilizar terminología técnico-médica de usos y
aceptación universal.
• Elaborar y considerar a los registros clínicos
de enfermería como evidencia del cuidado.

33. Conviene escribir en el expediente cuales
son las limitantes:
• Realizar intervenciones quirúrgicas sin
el instrumental adecuado
• Condiciones deficientes en la
iluminación
• Falta de medicamentos

34. •Escribir en forma legible, exacta y
comprensible, registrar los cuidados,
observaciones y procedimientos en forma
oportuna.
•Anotar los medicamentos en la hoja
correspondiente, así como dosis, hora y vía de
administración.
•En caso de error, no tachar ni borrar, usar
método de TESTADO
Cómo hacer los registros de enfermería

35. NOTA DE EVOLUCIÓN
12-08.2009, 17:13 hrs. TA 110/70 mm Hg FR 20x’
Paciente masculino de 46 con diagnóstico de
colecistitis aguda alitiásica, se realizaron estudios
preoperatorios con resultados normales. Queda en
ayuno desde las 22 hrs. para ingresar a quirófano a
las 7:00 hrs.
Dr. Xavier López, C.G.
añosfemenino Dr. Xavier
López, CG.
12-08-2009,
19:26 hrs.
Artículo 56, fr 3ª Código de Procedimientos Civiles DF
Testado

36.  Informar siempre de las equivocaciones
registradas.
 Registrar la hora y firmar siempre con letra
clara, que se entienda su nombre cada que se
realice una anotación, inicial del nombre de
pila, apellido y seguido de la rúbrica.
 Al emplear palabras del paciente, escribir entre
comillas.
Cómo hacer los registros de enfermería

37. Hacer las anotaciones en el momento de
realizar la actividad y no al finalizar el turno.
Los procedimientos de rutina: baño, aseo de
unidad no es necesario registrarlos en las
notas de enfermería.
Realizar nota de enfermería de egreso,
consignando las condiciones de salud del
paciente y la educación brindada.
Cómo hacer los registros de enfermería

40. Médico
Jurídico
• registro clínico de las actividades
• control en la continuidad del cuidado
• comunicación interprofesional
• derecho del paciente
• derecho del personal de salud
• respaldo del trabajo en conjunto
• prueba escrita preconstituída
Conclusiones
Los registros clínicos de enfermería
son evidencia del cuidado

41. Meljem MJ, Pérez-Castro VJ, Soto AMO. Identificación de la
mala práctica de enfermería a partir de la queja médica. Rev
CONAMED 2013; 18 supl.1: S6-S16.
Villeda L et al. Nivel de cumplimiento de la Norma Oficial
Mexicana 168-SSA1-1998 del expediente clínico, por el
personal de Enfermería de un Instituto Nacional de Salud.
Rev CONAMED 2010; 15 supl.1: 17-22.
Mejía DN et al. Nivel de apego de los registros clínicos de
enfermería a la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-
1998, del Expediente Clínico. Rev CONAMED. 2011; 16(1):4-
10.
Iyer PW. Trece reglas para realizar unos registros que le
protejan legalmente. Nursing. 1992;10(3): 40-44.
Iyer PW. Seis nuevas reglas para realizar unos registros que
le protejan legalmente. Nursing. 1992;10 (4):32-37.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

42. Presentación descargable en:
http://www.slideshare.net/ssiconamed