Clase del Dr. Julio Carri respecto de Historia Clínica General y en Gastroenterología

1. Historia clínica
Prof. Dr. Julio Horacio Carri

2. DEFINICIÓN
obtenida del paciente con una metodología adecuada
Es el documento o registro completo de la información
Historia clínica

3. seguimiento y prevención.
OBJ ETIVOS
Base para la elaboración del raciocinio clínico,
diagnóstico y tratamiento de las enfermedades,

4. Científica
UTILIDAD
Asistencial
Legal
Educativa

5. Veraz
CUALIDADES
Objetiva
Completa
Coherente
Ordenada
Clara
Precisa

6. REDACCIÓN
descriptivo
Estilo literario
narrativo

7. PRESENTACIÓN
Manuscrita, con letra clara y legible
Distribución planificada (títulos, márgenes, etc.)
Fechas
Sin tachaduras
Cuidado en las abreviaturas
Firmas
Encarpetado
Sistemas informáticos

8. MODELOS
Especialidades
Semiológico-didáctica
Única
Internación
Consultorio externo
Guardia

9. Elementos constitutivos
Datos básicos
Listado de problemas
Biológicos
Humanos: económicos,
sociales
Éticos
Plan diagnóstico
Plan terapéutico
Evolución
Categoría de datos
Subjetivos
Objetivos
Valoración
Planes: diagnóstico,
terapéutico y
educativo
Epicrisis
Historia clínica orientada hacia el (los) problema (s)
Lawrence Weed, 1969

10. Examen físico
Presunción diagnóstica
Listado de problemas:
¡dinámico!
Plan diagnóstico
Plan terapéutico
Evolución
Epicrisis (historia clínica en
internación)
Registros de Servicios
paramédicos
Datos de identificación
Datos de contacto social
Consentimiento
Motivo de consulta (molestia
principal)
Antecedentes de la
enfermedad actual
Antecedentes hereditarios
Antecedentes personales
Fisiológicos
Cósmico-ambientales
Patológicos
Anamnesis sistémica
Partes constitutivas

11. Planteo de hipótesis sobre la naturaleza de la enfermedad
Identificación de los hechos
Intento de localización anatómica
Integración de mecanismos fisiopatológicos
Metodología

12. Paciente conciente
Paciente con alteración de la conciencia o de la
personalidad
Paciente adolescente
Paciente geronte
Obstetricia
Pediatría
Tipos de historia clínica

13. Médico: no maleficencia
Praxis médica
Paciente: autonomía
Sociedad: justicia
Ética en el manejo de la historia clínica

14. La historia clínica
evidencia la calidad del
trabajo médico

15. Aparato digestivo
Síntomas

16. Dolor abdominal
Comienzo
Evolución
Duración
Localización
Carácter
Propagación
Intensidad
Factores de alivio o agravamiento
Síntomas asociados
Recidivas

17. Mal aliento (foetor ex ore) /Halitosis
Mal gusto de boca
Xerostomía
Trastornos del gusto
Náuseas
Vómito
Regurgitaciones
Pirosis
Ptialismo/Psialorrea

18. Alteraciones de hambre y apetito
Alteraciones de la sed
Hipo
Disfagia
Distensión abdominal
Hemorragia
Constipación
Diarrea
Gas gastrointestinal excesivo

19. Tenesmo
Pujo
Incontinencia anal
Ictericia
Prurito
Fiebre
Astenia
Pérdida ponderal
Cefalea