nom 004 ssa

1. NOM -004 – SSA3 - 2012
Pérez Loyo Miguel Ángel

2.  Propósito: Establecer los criterios científicos, éticos,
tecnológicos y administrativos en la elaboración, integración,
uso, manejo, confidencialidad del expediente clínico
 Expediente clínico: Instrumento relevante para la materialización
del derecho a la protección de la salud. Conjunto único de
información y datos personales de un paciente que hacen
constar en diferentes momentos del proceso de la atención
medica así como describir el estado de salud del paciente.
Introducción

3. Usos:
 Médico
 Jurídico
 Enseñanza
 Investigación
 Evaluación
 Administrativo
 Estadístico

4.  Establecer criterios científicos, éticos,
tecnológicos y administrativos
obligatorios en la elaboración,
integración, uso, manejo, archivo,
conservación, propiedad, titularidad y
confidencialidad del expediente clínico.
 Observancia obligatoria para el
personal del área de la salud
Objetivo & Campo de Aplicación

5.  Prestadores de servicio (Publico, social y privado) obligados a
integrar y conservar el expediente, establecimientos
responsables
 Datos generales: Tipo nombre y domicilio de establecimiento.
Razón social y denominación social del propietario o
concesionario. Nombre, edad, sexo y domicilio del paciente.
 Expedientes son propiedad de la institución o del prestador de
servicios médicos que los genera.
 Conservados por un periodo mínimo de 5 años a partir el ultimo
acto medico.

6.  Para la divulgación de datos personales para efectos de
literatura medica, docencia, se requiere la autorización
escrita del mismo.
 Todas las notas deberán contener: fecha, hora y nombre
completo de quien la elabora, además de firma, en
lenguaje técnico, sin abreviaturas, con letra legible sin
enmendaduras ni tachaduras, conservarse en buen estado.
 Odontología, psicología y nutrición deberán ajustarse a la
norma
 Las personas físicas, representantes podrán solicitar la
evaluación de la conformidad respecto de esta norma

7.  Historia clínica:
 Interrogatorio
 Exploración Física
 Resultados de laboratorio, gabinete y otros
 Diagnósticos
 Pronostico
 Indicación Terapéutica
 Nota de evolución:
 Actualización del cuadro clínico
 Signos vitales
 Resultados relevantes en auxiliares de diagnostico
 Diagnostico
 Pronostico
 Tratamiento e indicaciones medicas. Medicamentos (dosis, vía, periodicidad)
 Nota de Interconsulta:
 Criterios diagnósticos
 Plan de estudios
 Sugerencias diagnosticas y tratamiento
 Nota de Referencia/Traslado:
 Establecimiento que envía
 Establecimiento receptor
 Resumen clínico
 Motivo de envió
 Impresión diagnostica
 Terapéutica empleada
Contenido del Expediente Clínico

8.  Inicial
 Fecha y hora
 Signos vitales
 Motivo de la atención
 Resumen del interrogatorio, EF,
 Resultados relevantes de auxiliares de
diagnostico
 Diagnostico
 Tratamiento y pronostico
 Nota de evolución
 IC: quedará por escrito la solicitud como la nota
 Nota de referencia/traslado
Notas medicas de urgencias

9.  De ingreso:
 Signos vitales
 Resumen de interrogatorio, EF.
 Resultados de auxiliares de diagnostico
 Tratamiento y pronostico
 Historia clínica
 Nota de evolución
 Nota de referencia/traslado
 Nota preoperatoria
 Diagnostico preoperatorio
 Operación planeada y operación realizada
 Diagnostico posoperatorio
 Descripción de la técnica quirúrgica
 Hallazgos transoperatorios
 Reporte del conteo de gasas, compresas y de instrumental quirúrgico
 Incidentes y accidentes
 Cuantificación de sangrado...Transfusiones
 Estudios auxiliares
 Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante
 Estado posquirúrgico inmediato
 Plan y manejo postoperatorio
 Pronostico
 Biopsias para patología
 Nombre completo y firma del responsable
Notas medicas en hospitalización
Nota de egreso:
• Fecha ingreso/egreso
• Motivo del egreso
• Diagnósticos finales
• Resumen de evolución
• Manejo durante instancia
• Problemas clínicos pendientes
• Plan de manejo y tx
• Recomendaciones
• Pronostico

10.  Hoja de enfermería
 Habitus exterior
 Grafica de signos vitales
 Ministración de medicamentos, fecha, hora,
cantidad y vía
 Procedimientos realizados
 Observaciones
 Servicios auxiliares de diagnostico
 Fecha y hora del estudio
 Identificación del solicitante
 Estudio solicitado
 Problema clínico en estudio
 Resultados del estudio
 Incidentes y accidentes*
 Identificación del personal que realizo el estudio
 Nombre completo y firma del personal que informa
Reportes de personal profesional y
técnico

11.  Cartas de consentimiento informado
 Para: Ingreso, procedimientos de
cirugía mayor, que requieran anestesia
general o regional, salpingoclasia y
vasectomía, donación de órganos,
investigación clínica, necropsia,
procedimientos de alto riesgo,
mutilación.
 Hoja de egreso voluntario
 Hoja de notificación al Ministerio
Publico
 Reporte de causa de muerte sujeta a
vigilancia epidemiológica
 Notas de defunción y muerte fetal
Otros documentos