CASO CLÍNICO CLÍNICA INTEGRAL DEL ADULTO I PERADORA: RUIZ TABOADA LESLIE NATALI 2011

2. OPERADOR: Ruiz Taboada Leslie
Clínica integral del Adulto I Operador: Leslie Ruiz 2011-II

5. APELLIDOS Y NOMBRE:
Mendoza Ramos Lola Angélica
SEXO:
Femenino
EDAD:
52 años
FECHA DE NACIMIENTO:
21 de abril del 1959
LUGAR Y PROCEDENCIA:
Chimbote OCUPACIÓN:
ESTADO CIVIL: Ama de casa
Soltera RAZA:
DOMICILIO Mestiza
TELEFONO
Huanchaquito C-13
343892
GRADO DE INSTRUCCIÓN: DNI:
Primaria 02861359
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6. 1. ANTECEDENTES :
INFORMACIÓN RESUMIDA DEL CUESTIONARIO DE SALUD.
Paciente femenino de 52 años acude a consulta para que le coloquen los
dientes que le faltan. Refiere que sufre de nariz tapada constantemente y se
resfría con frecuencia para lo cual toma panadol antigripal. Ha vivido con una
persona con tuberculosis (su pareja). Siente que le falta la respiración cuando
hace ejercicios. Se levanta 3 veces por las noches a orinar
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8. ECTOSCOPIA ABEN, ABEH, LOTEP
PESO 62 kg
TALLA: 1. 55m
MARCHA: Normal
PIEL Y ANEXOS: Piel trigueña, de temperatura normal con buena
elasticidad e hidratación, de textura áspera y con
presencia de vellosidades negras.
TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: Sin alteraciones
FUNCIONES VITALES
PRESION ARTERIAL: 130/70mmhg
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18respiraciones/min
TEMPERATURA: 37.5ºC
FRECUENCIA CARDIACA: 70 latidos/min
ALTERACIONES:: No presenta
PSQUICO ELEMENTAL: : percepción, orientación, conducta, lenguaje,
etc, alteraciones:
•Paciente aparentemente lúcido y orientado en tiempo, espacio y
persona, presenta buena conducta y lenguaje adecuado y fluido.
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10. EXAMEN EXTRAORAL:
CABEZA:
Tamaño: Normocéfalo
Forma: Normocéfalo
ATM:
Características conservadas
CUELLO:
Proporcional, tamaño mediano, forma
cilindrica, sin presencia de adenopatias, sin
alteraciones aparentes.
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11. A.TERCIO FACIALES:
25 mm
Presenta Asimetría en los
32mm tercios faciales, siendo en tercio
superior el menos desarrollado
30mm
Tercio Superior : 25 mm
Tercio Medio : 32 mm
Tercio Inferior : 30 mm
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12. B.-ANCHO DE LOS CINCO
SEGMENTOS OCULARES
Ancho de los cinco segmento ocluares:
Presenta simetría de los segmentos
Externos derecho e izquierdo con 10
mm, de los segmentos internos derecho
e izquierdo con 14 mm .El segmento
medio se encuentra mas desarrollado
con 16 mm.
Segmento Externo derecho = 10 mm
Segmento Interno derecho = 14 mm
Segmento medio = 16 mm
Segmento Interno izquierdo= 14 mm
Segmento Externo Izquierdo = 10 mm
10mm 14 mm 16mm14 mm 10mm
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13. C.-LÍNEA MEDIA
LADO DERECHO: 30
mm
LADO IZQUIERDO: 30
mm
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14.  Perfil: Convexo  Los tres tercios: Se observa asimetría
entre los tercios, siendo el tercio superior
el menos desarrollado
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15. EXAMEN INTRAORAL
 Labios rosados, color rosado, movil y flexible.
 Paladar duro de forma ovoide, mediano, consistencia firme, sin
alteración aparente.
 Paladar blando, de forma triangular, consistencia blanda,
movilidad conservada, sin alteración aparente
 Lengua proporcional a la cavidad oral
 Gingiva, de coloración rosado, de forma festoneado y con
presencia de puntillados.
 Saliva, de consistencia fluida, transparente y cantidad adecuada
 Presencia de materia y sin mal aliento en la cavidad oral
 Dientes son medianos, ovoides con presenica de 21 pzas
existentes, de color blanco amarillento
 Oclusión alterada, presenta desviación de la línea media de 2 mm
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16. ODONTOGRAMA

17. IV. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
A.- LABORATORIO:
 No se realizaron.
B. RADIOGRAFÍAS:
• Radiografías periapicales (09).
C. FOTOGRAFÍAS:
 EXTRAORALES:  INTRAORALES:
1. Fotografía de frente 1. Fotografía de frente en MI
2. Fotografía de perfil. 2. Fotografía lateral derecha.
3. Fotografía de sonrisa. 3. Fotografía lateral izquierda.
4. Fotografía de la arcada superior.
5. Fotografía de la arcada inferior.
D. MODELOS DE ESTUDIO:
1. En estática
2. En dinámica.
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20. FOTOGRAFÍAS INTRAORALES:
FOTOGRAFÍA DE FRENTE EN MÁXIMA
INTERCUSPIDACIÓN:
 Overbite: 50%
 Ovejet: 3mm
 Presencia de tártaro
 Lesiones Cariosas en pzas: 1.1, 2.1, 2.5 3.2 4.4 1.4
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21. FOTOGRAFÍA LATERAL DERECHA:
 RMD: No registrable
 RCD: No registrable
 Rebordes alveolares regulares en ambos maxilares.
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22. FOTOGRAFÍA LATERAL IZQUIERDA:
 RMI: No Registrable
 RCI: Clase I
 Alteraciones: Destrucción coronaria en pieza 3.4.
 Rebordes alveolares regulares en ambos maxilares.
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23. FOTOGRAFÍA DE LA ARCADA SUPERIOR:
 Forma de arco: Ovoide
 Tamaño: Mediano
 Rugas y papila bien definidas.
 Alteraciones: Ausencia de pieza dentaria 1.2, 1.3, 1.5, 1.6, 2.2, 2.4, 2.6
 Rebordes regulares.
Encía en proceso de cicatrización por exodoncias recientes
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24. FOTOGRAFÍA DE LA ARCADA INFERIOR:
 Forma de arco: Ovalado.
 Tamaño: Mediano.
 Alteraciones: Apiñamiento de piezas: 4.2, 4.1, 3.1, 3.2.
 Ausencia de pzas: 3.6, 4.5, 4.5, 4.6
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26. ANÁLISIS DE MODELOS DE ESTUDIO:
A.- EN ESTÁTICA:
 RMD: No registrable B.- EN DINÁMICA:
 RCD: No registrable
 Lateralidad derecha: L.T. No registra; L.B.
 RMI: No registrable No registra
 RCI: Clase I  Lateralidad izquierda: L.T. CS VD CI VM L.B.
 OVERJET: 3mm No hay interferencia.
 OVERBITE: 50%  Protrusiva: 1.1 2.1 3.1 4.1
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27. ENCERADO DIAGNÓSTICO
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29. V. DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO DEFINITIVO:
A.- DEL ESTADO DE SALUD
GENERAL:
 Paciente de sexo femenino de 52 años de edad en Buen
Estado de Salud General.
B.- DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICA:
1. Gingivitis marginal leve generalizada.
2. Caries dental piezas: 1.1, 2.7, 1.7, 3.2, 3.4, 3.5, 3.7, 3.8, 4.7
3. Pulpitis Irreversible pzas 2.5, 2.1, 4.4
4. Edentulo parcial superior e inferior
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30. VI. PLAN Y SECUENCIA DE TRATAMIENTO:
1. Fase I del tratamiento periodontal.
2. Operatoria dental en las piezas: 1.1, 2.7, 1.7, 3.2, 3.4, 3.5,
3.7, 3.8, 4.7
3. Endodoncia pzas 2.5, 2.1, 4.4
4. Prótesis parcial removible superior e inferior
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31. VII. OBJETIVOS DEL PLAN DE TRATAMIENTO
 Devolver al paciente la estética.
 Devolver al paciente la actividad funcional
masticatoria.
 Devolver al paciente la buena fonética.
 Preservar estructuras anatómicas.
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32. VIII. PRESUPUESTO:
CANTIDAD TRATAMIENTO PRECIO UNIDAD PRECIO TOTAL
01 PROFILAXIS S/. 12.00 S/.12.00
ORAL
09 RESINA S/. 25.00 S/.225.00
02 PRÓTESIS S/. 180.00 S/. 360.00
PARCIAL
REMOVIBLE
03 ENDODONCIA S/. 45.00 S/. 135.00
ANTERIOR
TOTAL S/. 737.00
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