El documento discute la importancia de aprender de los errores en el campo médico. Señala que aunque los errores son inevitables en la práctica humana, tradicionalmente se ha enfocado en evitarlos individualmente en lugar de analizar los factores sistémicos que contribuyen a ellos. Propone cambiar el enfoque a reconocer que tanto individuos como sistemas pueden cometer errores, y aprender de las experiencias erróneas para prevenir errores futuros similares.

1. Cambio del modelo: “el aprender de nuestros errores”

6. Teoría del queso gruyere (Reason)

7. La historia de un error

15. “ Debemos saber como aprendemos de nuestros errores y como los detectamos, y eso nos ayudará mucho a comprender que poco es lo que conocemos y a lograr una actitud más crítica.” Karl Popper

16. La ley del error La ley de Murphy afirma que todo lo que puede salir mal va a salir mal, el error sería la posibilidad más posible. Para combatirla existe un antídoto eficaz: ser previsor en los detalles y el feedback que evite el círculo vicioso del error.

17. Para Pasteur el azar (el error) sólo favorece a las mentes preparadas. Para eso primero hay que darse cuenta y no tener creencias muy rígidas. El que cree demasiado en algo no puede pensar, sus creencias se lo impiden. Cuando aparecen los errores hay que aprender a hacer del defecto una virtud poniendo el acento en las fortalezas y oportunidades antes que sobre debilidades o amenazas. “ La lección más fructífera es la conquista de nuestro propio error. Quien refusa a aceptarlo, podrá ser un buen especialista, pero no un gran erudito. Aquel que sienta vergüenza de su error, luchará para no reconocerlo y admitirlo, lo cual significa que estará luchando contra su mayor logro interior”. Goethe, Máximas y Reflexiones.