1. En la ciudad de San salvador, a las _____________horas del día ____________ de __________de dos mil
_______. ANTE MÍ, ___________________________, mayor de edad, Notario, del domicilio de
__________________, comparecen los señores (padre) ______________________________, de
_____________ años de edad, a quien conozco e identifico con su Documento Único de Identidad número
______________________________, con fecha de vencimiento el __________ de _____________ de dos mil
_________, ____(Prof. U oficio)____, residente en ________________________________, del domicilio de
_______________, de nacionalidad ______________; y la señora (madre)
______________________________, de _____________ años de edad, a quien conozco e identifico con su
Documento Único de Identidad número ______________________________, con fecha de vencimiento el
__________ de _____________ de dos mil _________, ____(Prof. U oficio)____, residente en
________________________________, del domicilio de _______________, de nacionalidad ______________;
y ME DICEN: Que son padres de la (niña, niño o adolescente) __________________________________, lo cual
comprueban con la Certificación de la Partida de Nacimiento número ________, asentada a folio
_______________, del Libro de Partidas de Nacimiento, que la Alcaldía Municipal de
_______________________ llevó durante el año _______________, Certificación que ha sido extendida por
__________________________, Jefe del Registro del Estado Familiar de la mencionada Alcaldía, con fecha
_____________de ___________ de dos mil ___________, en la cual consta que la (niña, niño o adolescente)
_____________________________ nació el día _____________ de ___________ de dos mil ________, en la
ciudad de ____________, y que es hijo de los comparecientes antes mencionados. Además me expresan que
por este medio AUTORIZAN a su hijo _________________________, quien es de __________ años de edad,
con Pasaporte Ordinario número ____________________________, expedido el día ______________ de
__________ de dos mil __________ y con fecha de vencimiento el __________ de ___________ de dos mil
_____________, para que pueda viajar solo o acompañado del señor (a) ______________________________,
de _____________ años de edad, (Prof. U oficio)____, residente en ________________________________,
del domicilio de _______________, de nacionalidad ______________, portador de su Documento Único de
Identidad número ______________________________, con fecha de vencimiento el __________ de
_____________ de dos mil _________, con destino hacia La Republica de Guatemala , La Republica de Costa
Rica y Los Estados Unidos de América, donde permanecerá residiendo por un periodo de (tres meses) en cada
lugar, contemplados dentro del año de vigencia de la presente autorización. Así se expresaron los
comparecientes y leído que les hube íntegramente todo lo escrito en un solo acto, esta Acta Notarial que
consta de una hoja útil y conociendo sus efectos y su contenido, la ratifican y firmamos. DOY FE.-