Apendice_juan_orduna.pdf

29/8/2015 DR. JUAN HERNÁNDEZ ORDUÑA. : Apendicectomia abierta texto
http://cirugiaconcompetencias.blogspot.com/p/blogpage_56.html 1/30
Bienvenidos al blog, un foro para la participación de residentes, cirujanos jóvenes, profesores de
cirugía y todos los cirujanos y médicos que desean intercambiar información en temas de
medicina, cirugía, educación y nuevas tecnologías
DR. JUAN HERNÁNDEZ ORDUÑA.
Apendicectomia abierta texto
Apendicectomia abierta.
Dr. Juan Hernández Orduña.
Manejo quirúrgico de apendicitis aguda
El tratamiento correcto de la apendicitis aguda es la apendicectomía de
urgencia. Puede realizarse a través de una cirugía abierta o laparoscópica.
Los principales argumentos en favor de la laparoscopia son 4:
1. mejor resultado estético;
2. disminución del dolor y la morbilidad parietal;
3. reducción del tiempo de ingreso y de alta;
4. posibilidad de corregir un diagnóstico erróneo, sobre todo en la
mujer;
5. obesidad. (Enochsson, 2001)
En favor de la laparotomía hay que recordar que:
1. es fácilmente reproducible;
2. la duración media de la intervención es más corta;
3. la frecuencia de abscesos endoabdominales es menor (Pairk,
1997);
4. el coste hospitalario es indiscutiblemente más bajo. (Heiklinen,
1998)
Las ventajas de la apendicectomía laparoscópica en relación a la
laparotomía necesitan estudios adicionales. Por estos motivos, la apendicectomía
laparotómica sigue siendo hoy día una técnica adecuada (Moberg, 2005. Long,
2001. Pescjaud, 2006).
Juan Hernández Orduña
Seguir 8
Dr. Juan Hernández Orduña
especialista en Cirugía
General y laparoscopía avanzada. AEIE
14166
Certificado por CMCG Folio A100099
Maestría en educación con énfasis en
nuevas tecnologías. UNID
Profesor invitado al curso de posgrado de
cirugía general HGA ISEM.
Certificación vigente por examen 2015
2020 CMCG.
Diplomado de gestión de centros
educativos UNID
Ver mi perfil completo
Acerca de mí
FUNDAMENTOS
DEL
APRENDIZAJE
EN MEDICINA
Vocacion docente
EDUCACIÓN Y
EFECTIVIDAD
EDUCACIÓN
BASADA EN
COMPETENCIAS
Competencias
Competencias en
medicina con
sistema B learning
Competencias en
cirugía
Evaluación en
medicina
Apendicitis aguda.
Publico
Colecistitis aguda
COLECISTECTO
MIA
LAPAROSCOPIC
A
Información para el
público
Página principal
Anatomía
quirúrgica del
apéndice texto
Enfermedades del
apéndice cecal
texto.
Casos especiales
en apendicitis
aguda texto
Apendicectomia
abierta texto
Apendicectomía
Laparoscópica
texto
ANATOMÍA DE
VÍAS BILIARES
EXTRAHEPÁTICA
S. texto
anatomía de vías
biliares 2da parte.
Calculos biliares
texto
Colecistitis
Colecistectomía
abierta
Colecistectomia
laparoscopica 1ra
Páginas para el
profesional
0 Más Siguiente blog» postgradocirugia2015@gmail.com Escritorio Salir

Apendicectomía «simple» en apendicitis aguda catarral
Acceso por vía de McBurney. Incisión cutánea
Se sitúa en el punto de McBurney, en la unión del tercio externo con los
dos tercios internos de la línea que une el ombligo a la espina ilíaca anterosuperior.
Clásicamente, es vertical oblicua. También puede ser horizontal siguiendo el pliegue
cutáneo medio en su parte externa. Es manifiestamente más estética.
Fig. 1. Incisiones cutáneas: 1. Vertical oblicua clásica. 2. Incisión
aconsejada. 3. Incisión baja.
Un artificio banal puede ser de utilidad. Se practican muescas de
localización con la punta del bisturí antes de colocar los campos. En efecto, una
vez éstos dispuestos, la localización exacta de la incisión se hacen al azar y es
imprecisa.
Tiempo parietal: acceso por disociación. Plano aponeurótico superficial
Se debe apartar con separadores de Farabeuf el tejido celular subcutáneo
con la fascia superficialis en profundidad, más que seccionar hasta el plano de la
aponeurosis del oblicuo mayor. Se corta la aponeurosis más o menos verticalmente,
según el eje de las fibras, con bisturí mediante una muesca. Inmediatamente se
amplía hacia arriba y hacia abajo con tijeras (fig. 2)
Plano muscular
Los separadores de Farabeuf apartan los bordes aponeuróticos. Aparece el
músculo oblicuo menor, sus fibras musculares son transversales, perpendiculares al
plano precedente. Se disocian transversalmente con tijeras, introducidas cerradas y
luego abiertas y reemplazadas inmediatamente por una pinza de disección que se
mantendrá abierta.
Plano tendinoso profundo
parte
Colecistectomia
laparoscopica 2da
parte
Colecistectomia
laparoscopica 3ra
parte
Coledocolitiasis y
colangitis
Coledocolitiasis y
colangitis 2da
parte
Diagnóstico y
tratamiento de las
lesiones quirúrgi...
Diagnóstico y
tratamiento de las
Diagnóstico y
tratamiento de las
Diagnóstico y
tratamiento de las
Diagnóstico y
tratamiento de las
Diagnóstico y
tratamiento de las
Diagnóstico y
tratamiento de las
ANATOMÍA
QUIRÚRGICA DE
LA PARED
ABDOMINAL
ANTEROLA...

El plano del músculo transverso, que es tendinoso, es ahora más difícil,
aunque más fino de atravesar que el plano precedente. Este también se disocia
horizontalmente. Una vez abierto, da acceso al tejido graso pre peritoneal. Se
introducen los separadores de Farabeuf en profundidad. Esta separación debe
efectuarse hacia dentro, para evitar al pasar hacia afuera, pasar desapercibidamente
al espacio lateral y luego retroperitoneal. (fig. 3)
Plano peritoneal
En este momento aparece el peritoneo. Su apertura debe ser prudente. El
colon derecho o el intestino delgado, sin estar adheridos a él, pueden unirse al
peritoneo por la presión intraabdominal. Se ase el peritoneo con una pinza
atraumática. Se abre superficialmente mediante una muesca con tijeras. En el
momento en que se realiza, el ayudante debe ejercer una tracción de los
separadores de Farabeuf hacia la superficie. Levantando la pared, esta tracción
facilita la separación del peritoneo de las vísceras intraabdominales en el momento
de la entrada de aire en la cavidad abdominal. A continuación, se introducen los
separadores por la abertura peritoneal ampliada.
Búsqueda y exteriorización del apéndice
El colon derecho se puede individualizar fácilmente por la presencia de las
tenías. La base del apéndice se localiza donde coinciden estas tres bandas. En los
casos simples, el apéndice está libre. Se encuentra sobre la cara interna del ciego.
Se exterioriza con la parte cecal adyacente a su implantación.

Apendicectomía control vascular
El mesoapéndice se expone adecuadamente traccionando en dirección
contraria el ciego y el apéndice. La distribución vascular es precisa. Se pasa una
pinza a través del meso a nivel de la base apendicular y se pasa una ligadura de
reabsorción lenta. Al ligar la base del apéndice se evita el sangrado retrógrado que
puede producirse al seccionar el meso.
Se pasa una segunda ligadura a través del mismo orificio del meso, que
servirá para ligarlo. Si el meso no es demasiado ancho ni muy graso, puede ligarse
de una sola vez. Cuando exista, se dejará intacta la rama arterial del fondo del
ciego. El meso se secciona entre la ligadura y el apéndice, siempre a distancia de
la ligadura y más cerca del apéndice, con el fin de fortalecer la zona y garantizar
una buena hemostasia.
Una vez ligado el apéndice y seccionado el meso, el ciego se reintroduce
en el abdomen. El apéndice permanece exteriorizado hasta la base traccionándolo
con una pinza de agarre. La reintroducción del ciego debe realizarse en este
momento de la cirugía: es más fácil. Si se realiza después de extirpar el apéndice y
de tratar el muñón, es más complicado y puede provocar una manipulación
traumática para el intestino.
Tratamiento del muñón apendicular
Hasta ahora, la intervención ha sido aséptica. La sección de la base y el
control del muñón deben obedecer a estrictas reglas de limpieza.
Se colocan dos campos abdominales a uno y otro lado. El conjunto de las
maniobras debe realizarse fuera del abdomen, evitando absolutamente todo
contacto con el espesor de la pared abdominal.
El muñón apendicular se trata con o sin invaginación. Ambas actitudes
están justificadas.
Sin invaginación (Figura 10).
El contenido de la base apendicular se exprime con una pinza de Kocher
hacia el extremo distal antes de colocar, claramente por debajo, otra ligadura. Se
pone una pinza al final del hilo de la ligadura de la base apendicular para evitar que
se meta espontáneamente en el abdomen. El apéndice se secciona por debajo de la
pinza de Kocher con el bisturí frío embebido en desinfectante yodado (Figura 10A).
La mucosa del muñón se raspa con la punta del bisturí (Figura 10B). La
reintroducción del muñón se hace controlando la maniobra con la pinza que sujeta la
ligadura, para evitar el contacto directo con la pared abdominal (Figura 10C).

Figura 10:
A. Sección apendicular.
B. Abrasión de la mucosa del muñón.
C. Reintroducción
Con invaginación (Figura 11, Figura 12, Figura 13, Figura 14).
Se prepara una invaginación con una sutura de reabsorción lenta y aguja
curva. Se realizan puntos serosos extramusculares de forma regular alrededor de la
base apendicular. El tamaño de la bolsa debe ser proporcionado al muñón que se
invaginará (Figura 11).
El ayudante mantiene la base del ciego exteriorizada con un pinza
atraumática. El cirujano secciona el apéndice con el bisturí a ras de una pinza
colocada 1 cm por encima de la ligadura de la base del apéndice (Figura 12).

La mucosa del muñón se raspa cuidadosamente con la hoja del bisturí
embebida en desinfectante yodado (Figura 13).
Con la ayuda de otra pinza fina, atraumática, se invagina el muñón
apendicular haciendo contratracción con la pinza del ciego (Figura 14).
El cirujano cierra y anuda la invaginación. La pinza que sujetaba el muñón
no se utilizará más, al igual que la sutura con la que se ha confeccionado la bolsa.
Se dejan fuera de la mesa del instrumental. Los campos y compresas que se hayan
utilizado durante la invaginación también se eliminan.
Búsqueda del divertículo de Meckel
Se identifica la última asa ileal y se exterioriza con una pinza atraumática
larga. Con una segunda pinza del mismo tipo se explora el íleon y se reintroduce
poco a poco, cerca de 1 m. Si se encuentra el divertículo, hay que extirparlo
sistemáticamente.
Cierre peritoneo (Figura 15A, B).
Se cogen los bordes del peritoneo con cuatro pinzas. Con un punto de
molinero (con sutura de reabsorción lenta) se asegura el cierre estanco del
peritoneo.

Plano aponeurótico (Figura 16).
Los músculos oblicuos menores y transversos sólo se han disociado y no
necesitan, a priori, repararse. Puede ser útil un punto de aproximación. El plano
aponeurótico superficial se sutura con dos o tres puntos de hilo de reabsorción
lenta.
Plano cutáneo.
Con un punto se aproxima el plano subcutáneo; dos puntos cutáneos
suelen ser suficientes.
Conclusión
Éste es el desarrollo de la extirpación de un apéndice en posición
anatómica normal, medianamente inflamado, con una base sana que permite elegir
entre la ligadura simple sin invaginación y la invaginación del muñón.
Si se respetan las reglas básicas de asepsia durante la intervención,
acompañadas de una profilaxis antibiótica desde el principio, la apendicectomía es
una intervención benigna que transcurre, en la gran mayoría de los casos, sin
complicaciones.
Sin embargo, es necesario describir algunas variantes técnicas. Por
múltiples razones que luego se verán, la apendicectomía puede resultar una
operación difícil.
Variantes técnicas incisiones
Incisión de Mac Burney
Incisión cutánea. Hay que encontrar un compromiso entre la necesidad de
tener un campo quirúrgico suficientemente amplio para que no sea peligroso y las
consideraciones estéticas, totalmente legítimas. Es necesario tener en cuenta al
paciente, el espesor de la pared abdominal y la sospecha clínica preoperatoria del
grado de afectación apendicular.
La amplia incisión de al menos 5 cm que se ha erigido a menudo como un
dogma parece excesiva. La incisión debe ser razonable. El dogma es, en este caso,

agrandar la incisión inicial a la mínima dificultad.
Agrandar la incisión.
La incisión cutánea vertical u horizontal se amplía claramente hacia arriba
y/o abajo y hacia dentro y/o afuera. La incisión de la aponeurosis se alarga
ampliamente. El plano muscular se aísla del plano peritoneal y se secciona con el
bisturí eléctrico hacia arriba y abajo, lejos de la vaina de los rectos. Hacia abajo, se
puede entrar en conflicto con los vasos epigástricos que tienen que ser ligados al
principio.
El cierre incluye, además de los planos ya descritos, la reparación del plano
muscular.
Esta ampliación, cuando es necesaria, suscita las críticas del acceso de
MacBurney, que implica una deterioración muscular. Las ventajas de la incisión de
MacBurney compensan este inconveniente poco frecuente. La disociación de cada
plano muscular en la dirección de las fibras es poco traumática y, sobre todo, su
reparación es muy sólida.
Incisión de Jalaguier
La incisión cutánea es vertical, a nivel del borde externo del recto anterior.
La aponeurosis anterior de la vaina de los rectos se abre un poco por dentro de su
borde externo. El cuerpo muscular se rechaza hacia dentro (Figura 17).

La hoja posterior de la vaina también se incide hacia dentro. Por último, se
abre el peritoneo. El cierre se realiza, si es posible, plano por plano, peritoneo y
aponeurosis posterior y luego la aponeurosis anterior.
Las ventajas del acceso de Jalaguier son la facilidad para agrandarlo hacia
abajo y hacia arriba y su carácter poco mutilante.
Sus desventajas son: poco adecuado desde el punto de vista anatómico: la
región quirúrgica ileoapendicular está más baja y más lateral; existe riesgo de
inoculación de la vaina de los rectos en caso de apendicitis supuradas.
La indicación debería reservarse para cuando haya dudas en el diagnóstico
y paredes espesas.
Incisión baja
La incisión es horizontal, oblicua, baja, paralela al arco crural. Los
músculos, ya aponeuróticos, se atraviesan seccionándolos y no por disociación. Es
fácil encontrar los vasos epigástricos. Esta incisión es claramente más estética por
su localización baja. Sin embargo, está dirigida exclusivamente a lesiones pélvicas.
Medial infraumbilical
Rara para un síndrome apendicular. Se elige tras exploraciones
preoperatorias complementarias muy precisas (ecografía y tomografía
computarizada [TC]) que hagan sospechar un trastorno pélvico o una duda
diagnóstica.
Tratamiento del muñón apendicular
La exigencia de la invaginación es ancestral. Los estudios aleatorizados
son muy raros y nunca se ha probado la superioridad de uno u otro método. Sólo
parecería existir una relación entre las oclusiones postoperatorias tardías con la
ligadura simple (Emgstrom, 1985)
La probabilidad de complicaciones sépticas locales y generales de la
apendicectomía depende de la calidad del tratamiento del muñón y de su evolución.
Hay que insistir, por tanto, en la atención, la meticulosidad y la precisión necesarias
en ese momento de la intervención.
La actitud más lógica es:
฀ realizar invaginación siempre que la base esté sana y que sea fácil
hacerla;
฀ no confeccionar invaginación cuando las condiciones anatómicas
no se presten o se presten mal (disposición en embudo de la inserción ileocecal,
apéndice y ciego fijos y profundos);
฀ nunca invaginar el muñón si la base apendicular está inflamada.
Los argumentos contra la invaginación del apéndice son:
1. La sencillez del gesto;
2. La certeza de no «encerrar la infección», clásica crítica de la
invaginación;
3. El ahorro relativo de tiempo, argumento que hay que citar pero que
no debe considerarse.

Los argumentos contra la ligadura simple son:
1. No hay plano de sutura seroseroso, algo que a veces es motivo de
un posible abandono;
2. El muñón apendicular libre es una fuente de contaminación
infecciosa locorregional y de potencial infección peritoneal.
Ligadura simple sin invaginación
Técnica clásica.
Es una ligadura simple de la base apendicular como la descrita
anteriormente. Se realiza antes que la del meso. El tratamiento del muñón se hace
después, aunque estas fases pueden invertirse. Pauchet, la más utilizada en
pediátricos y en laparoscopia y que consiste en el pinzamiento y corte del
apéndice dejando un muñón con ligadura ya sea de poliglactina o Catgut crómico.
Halsted técnica ya casi sin utilizarse e indicada en apendicetomía
profiláctica ya que consiste en la esqueletización del apéndice e invaginación
completa con punto de jareta en la base.
Otras técnicas.
— Cierre del muñón apendicular con clip de hemostasia a cielo abierto
(Milani, 1983).
— Técnicas de apendicectomía por laparoscopia (Hoffman, 1984)
utilizando un clip o una ligadura con lazo sobre el muñón. Son recientes y
probablemente experimentarán cierta difusión. Aún es demasiado pronto para
aconsejarlas formalmente.
Empleo de instrumental de sutura mecánica: se trata de las pinzas GIA o
TA. Esta aplicación parece desproporcionada para un apéndice banal; sin embargo,
puede ser útil y solucionar los raros casos de necrosis apendicular extensa del
fondo del ciego (Rubio, 1982), cuando se hace necesaria una auténtica resección
cecal. La TA55 se coloca a distancia de la inflamación (Figura 18) y de los límites
de la necrosis, que puede extenderse más lejos a nivel del plano mucoso, interno.
La invaginación del plano de las grapas está totalmente prohibido dado el estado
inflamatorio y la fragilidad de la pared del ciego.
Métodos no invaginantes
Método de Deaver: Se corta el apéndice al ras del ciego. Se sutura en dos
planos, el primero es invaginante y el segundo seromuscular. Su interés no solo es
histórico, pues en casos de necrosis total del apéndice, este es el procedimiento
ideal a seguir.

Método de Pauchet: Se liga la base del apéndice y se secciona.
Complementariamente se exprime el muñón para eliminar el tejido mucoso.
Aplastamiento del muñón con pinza fuerte o con una pinza especial
machacadora de Kelly. El machacamiento es para papirizar el sitio donde ha de
hacerse la ligadura.
En lo personal realizo técnica no invaginante con puntos
seromusculares laterales y posteriormente ligadura en 8. Consideramos mayor
fijación, con menor riesgo de dehiscencia, sobre todo en muñones muy
inflamados, edematosos o gangrenados.
Métodos de invaginación
Además de la sencilla técnica ya descrita, se han utilizado muchas otras
opciones: invaginación sin ligadura clásica según la técnica de ParkerKerr utilizada
en casos de base apendicular mayor de 1.5 cm la cual consiste en la colocación de
puntos invaginantes gastrointestinales. (Conell/Mayo) (Chabal, 1987) o el
procedimiento de Halstedt y Leonel (Leonel, 1965). Estos procedimientos se
practican raramente.
Técnica de Oshner: Jareta simple.
Técnica de AntonLilly: Invaginación completa. Indicada en niños.

Zuckerman: Técnica de invaginación en Z utilizada en pediátricos infantiles
o en lugar de la técnica de Oschner. Se coloca un punto en Z con seda calibre 20
para invertir aún más la sutura en bolsa de tabaco y el muñón apendicular para
asegurar el cierre. Se realiza un segundo punto en Z en Angulo recto con el anterior
para invaginar completamente la sutura en bolsa de tabaco.
Otras técnicas de invaginación Utilizadas a través de la historia:
A. Jareta en bolsa de tabaco con ligadura del muñón.
B. Jareta en bolsa de tabaco sin ligadura del muñón.
C. Jareta de vuelta y media.
D. Jareta de 2 hebras (Finochietto).
E. Jareta con asa (Spivack)
F. Invaginación con dos puntos iniciales de Lembert y después
varios puntos de invaginación ( Kirchner)
G. Como el método de Kirchner pero invaginando el apéndice con un
punto en U ( Haddad)
H. Invaginación automática con puntos de Cushing ( lineales)
K. Doble jareta de invaginación con punto en Z, X o U, de Lembert, en
trébol, variante en Z, etc.

J. Doble jareta con un solo hilo: realizada la primera jareta con el mismo
hilo de sutura hágase la segunda jareta.
L. variante un solo hilo.
M. Sutura en Hélice punto en X.
Problemas de la invaginación y resolución
Al apretar la jareta se arrancan las puntadas. La causa radica en:
a) el hacer puntos serosos y no seromusculares. Solución Repetir los
puntos.
b) Por estar las paredes del ciego edematosas, friables como
acartonadas.
Desístase de hacer jareta y hágase un Pauchet con una o dos
ligaduras o desperitonizando circularmente

Problemas con la invaginación
a) por haber hecho la jareta demasiado cerca de la base. Repítase la
jareta a 1 cm o 1.5 cm
b) Por haber apretado la jareta antes de hacer la invaginación. Cierre
siempre la jareta después de la invaginación.
C) Por que el ayudante no sostiene convenientemente el ciego. Úsense
pinzas adecuadas, puntos de sostén, pelliscamiento con gasas húmeda.
d) Por ciego de paredes acartonadas. La invaginación es
imposible. Hágase Pauchet con o sin liberación de la serosa de la base del
apéndice.
Reglas para evitar problemas:
1. Empleo de aguja a traumática con filos redondeados
2. Dar puntos seromusculares
3. No dejar muñón residual
4. Seccionar el apéndice sobre una gasa de protección
5. Usar suturas delgadas pero resistentes ( catgut, seda, dexon, etc.
) del 30 o 20
Tácticas para invaginación
1. Los hilos de las jaretas deben anudarse con 3 o cuatro nudos.
2. Córtense lo hilos largos, ½ a 1 cm es suficiente.
3. Use en la invaginación pinzas de disección sin dientes.
4. Siempre que sea posible realice una o doble jareta
5. Deséchense los instrumentos utilizados en la invaginación
6. Elimínense las suturas usadas en la jareta
7. Secciónese el apéndice sobre gasa y elimínela
8. En algunos casos cúbrase con el meso el sitio operado, o el
epiplón.
Apendicectomías atípicas o difíciles
Lo primero sobre lo que hay que insistir es que la discusión sobre la
importancia de la herida quirúrgica caduca y queda totalmente fuera de lugar desde

el momento en que la intervención se torna difícil; dicho de otra forma:
• si la sospecha clínica preoperatoria y los exámenes
complementarios están a favor de una apendicitis aguda que implica una
verdadera urgencia, la incisión debe ser amplia desde el principio;
• si se trata de una dificultad (apéndice ectópico u inflamación
mayor) aparecida durante la intervención, antes de continuar la exploración
abdominal hay que ampliar generosamente la herida. Ésta es una obligación
absoluta, ya que de otra forma pueden ocurrir catástrofes.
•
Identificación difícil
Primero debe identificarse el ciego. Se puede distinguir del colon transverso
por la ausencia de inserciones al epiplón. A pesar de la gran movilidad de la punta,
la base del apéndice siempre nace del ciego en la convergencia de las tenías.
Localizaciones ectópicas
El apéndice no se encuentra: se empieza por ampliar la incisión quirúrgica,
vale repetir.
Ciego ectópico.
El ciego no se encuentra en la fosa ilíaca derecha. Se exterioriza el
intestino delgado; se le sigue hasta la última asa ileal, que atraerá un ciego situado
algo alto. Si el ciego está fijo más arriba o está subhepático, es posible que haya
que ampliar la incisión hacia arriba dos o tres veces.
El ciego pélvico es relativamente frecuente, y se moviliza con facilidad
hacia arriba siempre que no se esté ante un proceso inflamatorio apendicular que
fije la región ileocecal en la pelvis menor.
El colon transverso o el sigma pueden aparecer en la fosa ilíaca derecha
escondiendo el ciego. Hay que saber reconocerlos: la sigma por sus apéndices
epiploicos, el transverso por la inserción del epiplón.
El mesenterio común y el situs inversus son curiosidades que desafían
cualquier técnica quirúrgica de la fosa ilíaca derecha. En el primer caso, el ciego
suele estar libre y se tracciona a partir del delgado.
Tácticas para localizar el apéndice
1. Introducir un dedo, y suavemente identificar el apéndice por su
turgencia y consistencia.
2. Seguir una tenia.
3. Localizar no el ciego sino la parte final del íleo el cual se reconoce
por presentar en un trayecto de 5 cm unos vasitos longitudinales (2 o 3) rectos
señalados por Payne.
No se encuentra el apéndice
1. Por qué no existía.
2. Por qué el paciente haya sido operado y lo ignore ( profiláctica)
3. Porque el apéndice sea muy pequeño
4. Por ser filiforme

Apéndice oculto
1. Por estar esfacelado dentro del foco supurativo
2. Por situs inverso
3. Por estar retrogrado
4. Por estar intraperitoneal
5. Meso apéndice ausente corto o muy graso
6. Por falsa forma del ciego
Apéndice oculto
1. Por estar sepultado por velos, repliegues, adherencias.
2. Por estar oculto en grasa
Como encontrarlo
1. Por el método de pinzamiento o transparentado.
En el sistema de transparencia se puede usar pinza de Allis, disector romo,
sonda canalada, etc.
Exteriorización

Uno de los problemas que se presentan a menudo es el de la dificultad
para exteriorizar el apéndice o el ciego, por la presencia de adherencias o velos de
origen congénito o adquirido.
Velos de Lane
Los velos ileales de Lane que son frecuentemente simples bridas que
dificultan su exteriorización. Estas formaciones deben seccionarse.
Repliegues de Treves
Los repliegues ileocecales o ileomesoapendiculares de Treves son casi
siempre avasculares, son a veces obstáculo para la fácil exteriorización del
apéndice. Su sección resuelve el problema.
Velos de Jackson
Los velos pericecoileales de Jackson pueden simular ciegos
extraperitoneales
Regla de Spivack
Si la unión terminal del íleo está adherida al borde pelviano, hay 9
probabilidades contra 1 de que el apéndice sea retrocecal o retrocólico.
Tratamiento del meso apéndice
Varias son las tácticas para la sección del meso apéndice
A. Transfixión con aguja a traumática
B. Transfixión con pinza en zona a vascular

C. Transfixión con pinza en zona a vascular, doble toma del
mesenteriolo y corte del mismo.
D. en apéndices retrógrados con meso libre se hace la ligadura en
escalera es decir por secciones.
E. No se liga el meso en caso de mesos muy cortos, inexistentes o
cuando es necesario o conviene hacer una Apendicectomía subserosa.
En la Apendicectomía subserosa el lecho sangrante se sutura con un
súrgete continuo o con puntos en X para hacer mejor hemostasia.
Localización anómala del apéndice en relación al ciego.
El ciego se ha encontrado fácilmente; el apéndice no se visualiza, ni se
consigue encontrar al palpar con el dedo la región ileocecal, la cara posterior del
ciego y la última asa ileal.

Después de ampliar generosamente la herida quirúrgica, se exteriorizan el
ciego y la última asa de delgado. La base apendicular tiene que estar
obligatoriamente por debajo de la unión ileocecal.
Apéndice retrocecal.
Se describirán las variantes:
1. apéndice totalmente subseroso, cuya punta puede llegar hasta el
ángulo derecho del colon;
2. apéndice retraído por un meso corto o con un codo alto.
Lo principal es que, a partir de la base, se realice una disección cuidadosa,
siguiendo paso a paso el apéndice y su anomalía anatómica. En este tipo de
situaciones es aconsejable realizar una apendicectomía retrógrada (Figura 19).
Figura: Apendicectomía retrógrada. Sección apendicular primaria tras
ligadura de la base.
Si el colon está fijo, es necesario seccionar la fascia de Toldt derecha
(Figura 19, Figura 20, Figura 21) para poder exteriorizar el ciego y la última asa ileal.
Con cuidado, se realiza una pequeña brecha entre el apéndice y la pared cecal a
nivel de la base apendicular. La base se liga y su contenido se exprime hacia el
extremo distal con una pinza, por encima del hilo de sutura. El apéndice se
secciona a ras de esta pinza y el muñón se trata inmediatamente con o sin
invaginación. La serosa, si el apéndice es subseroso, se incide en toda su longitud.
El meso se controla con sucesivas pinzas y ligaduras, poco a poco, desde la base
hasta la punta del apéndice.
Estas maniobras resultan seguras y fáciles siempre que se exterioricen
adecuadamente el ciego y el colon derecho, ya que el apéndice queda alto.
Figura 21: Control retrógrado del meso con hemostasia sucesiva. Control

retrógrado del meso con hemostasia sucesiva.
Apéndice para cecal adherido
Apéndice subserosa retrocecal
Apéndice mesocólico. Se aplican los mismos principios. En este caso, la
prioridad será exteriorizar el mesenterio y no el colon. Esta disposición suele
requerir una apendicectomía retrógrada.
Estado inflamatorio del apéndice
Más que las anomalías de posición del ciego y del apéndice, lo que dificulta
la extirpación del apéndice es su grado de inflamación, que puede asociarse a su
carácter ectópico.
Tácticas en el manejo del apéndice
Apendicitis aguda antes de perforarse.
El apéndice está lleno de pus, recubierto de falsas membranas, a punto de
estallar. A veces, el epiplón se encuentra adherido al apéndice. La manipulación
debe ser cuidadosa y hay que evitar sujetar el apéndice con cualquier instrumental.
La disección y la adhesiólisis de los órganos circundantes son delicadas. Los
gestos son suaves, lo más atraumáticos posible, intentando evitar la rotura del
apéndice y la consiguiente diseminación séptica a toda costa. El mejor instrumento
de disección, que permitirá encontrar los planos de disección, es el dedo. En
cualquier situación que se pueda encontrar, hay que respetar los mismos principios.
Si la base es patológica y está inflamada, la confección de una
invaginación está prohibida. La solución más sencilla es ligar la base con una sutura

de reabsorción lenta, anudada con mucho cuidado. Si la pared del ciego también
está inflamada, es preferible utilizar material de auto suturá. Es muy importante
obtener una hemostasia de calidad, sobre todo en un campo infectado. El
mesoapéndice siempre se encuentra engrosado, friable, frágil, infiltrado. Tiene que
controlarse, como expuesto anteriormente, con ligaduras amplias y sucesivas. Si es
necesario se aplican puntos en X para completar una hemostasia rigurosa.
El drenaje parece estar justificado por:
• la infección local;
• la manipulación y frecuente dificultad de la disección de los tejidos
periapendiculares dañados.
• debido a las manipulaciones y a la frecuente dificultad de disección
de las zonas cruentas periapendiculares
Es necesario siempre que haya habido que despegar los tejidos. Si no está
perforada y no hay diseminación peritoneal, la colocación de un drenaje se puede
discutir. Para algunos es suficiente lavar cuidadosamente el lecho quirúrgico y
cerrar la cavidad abdominal sin ningún drenaje. La decisión depende del cirujano,
aunque es preferible favorecer el drenaje. Se asegura mejor con una lámina
multidrén colocada cerca de la región ileocecal. Debe exteriorizarse por una
contraincisión lejos de la herida quirúrgica (Figura 22).
Apéndice sin lesiones aparentes.
La toma si se hace con delicadeza, puede el apéndice manejarse con
pinzas de Foerster, Duval o Babcock. En algunos casos el cirujano se da la
libertad de enrollar en la pinza el apéndice
Hay peligro de estallido, por verse lesiones inflamatorias macroscópicas.
A) Tómese el apéndice con los dedos y gasa
B) Tómese el meso montando el apéndice con pinzas de Babcock.
C) Tómese solo el meso con una pinza.

Estallido y necrosis visible. Roturas por la que sale pus o se ven coprolitos.
Eliminar los tejidos necrosados por segmentación del apéndice (Apendicectomía
fragmentaria) Trátese posteriormente el apéndice que resta de manera habitual
Plastrón apendicular.
No es posible localizar el apéndice en una masa inflamatoria que no se
puede disecar. La actitud clásica es diferir la apendicectomía con o sin drenaje y
pautar tratamiento antibiótico. Por el contrario, empeñarse en terminar la
apendicectomía podría acabar en una resección ileocecal.
Apéndice perforado. Peritonitis localizada.
La inflamación y el líquido peritoneal se limitan a la fosa ilíaca derecha.
Las lesiones peritoneales se tratan de forma clásica: evacuación del líquido
purulento o del exudado, toma de muestra para cultivo y lavado local. La
apendicectomía se lleva a cabo con las rigurosas reglas de tratamiento del muñón
apendicular. Es preferible, en estos casos, utilizar material de auto suturá.
En estos pacientes no se discute la necesidad de dejar un drenaje; es
obligatorio. Se coloca un solo drenaje en la fosa parietocólica derecha, o bien
asociando otro en el fondo de saco de Douglas (lámina ondulada o drenaje de
Penrose). Es posible instaurar un sistema de lavado en el postoperatorio.
Peritonitis generalizada.
El acceso sobre la fosa ilíaca derecha es, evidentemente, amplio. Si se
sospecha una peritonitis generalizada, se debería optar por una incisión medial
subumbilical cuando el origen apendicular no esté muy claro. Si al abrir el peritoneo
se confirma el diagnóstico con la salida de pus, es necesario tomar una muestra
para cultivo. Por regla general, el apéndice se extirpa fácilmente, ya que no hay
adherencias que hayan impedido la generalización de la peritonitis. Se respetarán
todas las reglas ya descritas: la base se trata con cuidado, sin invaginación y
preferiblemente con sutura mecánica.
Las lesiones peritoneales se tratan como cualquier peritonitis generalizada.
Absceso apendicular.
Estos abscesos son relativamente raros, y suelen aparecer en apendicitis
agudas que se han descuidado.
La actitud tiene que adaptarse a cada caso:
∞ Abstención quirúrgica, con o sin apendicectomía posterior;

∞ Drenaje percutáneo bajo control ecográfico con o sin
apendicectomía posterior (Bagi, 1987) (Hoffmann, 1984);
∞ Intervención quirúrgica desde el primer momento.
Aparecen preferentemente cuando se retrasa la operación y pueden
localizarse en sitios variados en el siguiente orden de frecuencia:
1. FID
2. En el Douglas ( suelo pélvico)
3. Subdiafragmatico
4. FII
5. En región mesocelíaca.
Absceso en fosa ilíaca derecha.
El absceso apendicular con masa palpable es el que se encuentra con más
frecuencia en la fosa ilíaca derecha. Tiene tendencia a exteriorizarse en las
cercanías de la espina ilíaca anterosuperior (EIAS). La incisión cutánea es vertical y
amplia (56 cm), medial a la EIAS. Los diferentes planos de la pared aparecen
edematosos. Al abrir el peritoneo y romper la pared del absceso, el pus sale a
presión. Se recoge una muestra para examen citobacteriológico y antibiograma
antes de aspirarlo y evacuarlo.
Si el apéndice se encuentra accesible, hay que extirparlo sin invaginar el
muñón o utilizando sutura mecánica sin realizar otras maniobras. Si la situación
anatómica es complicada, es posible que la disección sea un factor de
diseminación de la infección al romper los límites del absceso que hacían de
barrera. Podría ser aconsejable diferir la apendicectomía. La cavidad del absceso se
drena por contraincisión. La sutura cutánea se deja floja.
Absceso retrocecal.
La incisión es más alta. Si después de evacuarlo y drenarlo se encuentra
un apéndice retrocecal, será una buena razón para diferir la apendicectomía.
Absceso mesocólico.
Si el diagnóstico es seguro antes de intervenir al paciente, es preferible
realizar una incisión medial subumbilical en vez de en la fosa ilíaca derecha. El sitio
quirúrgico se aísla del resto de la cavidad abdominal con campos. El absceso se
incide y vacía, se liberan las asas intestinales, las falsas membranas se evacuan y
se realiza la apendicectomía. Es indispensable dejar un drenaje, que se exterioriza
por contraincisión.
Absceso pélvico (absceso en Douglas).
Puede estar justificado el drenaje por vía extraabdominal, realizando la
apendicectomía posteriormente. En todos los casos de infección avanzada está
contraindicado buscar el divertículo de Meckel y, en ocasiones, extirparlo.
• En la mujer (fig. 26)
Se realiza la evacuación mediante colpotomía posterior. Se coloca a la
paciente en posición ginecológica bajo anestesia general, con la vejiga vacía. Se
atrae hacia delante el cuello uterino con una pinza y se empuja hacia atrás el recto

mediante una valva larga. A nivel del fondo del saco vaginal posterior se percibe y
se incide la convexidad del absceso. Tras evacuar el pus, se coloca un drenaje.
• En el hombre (fig. 27)
La rectotomía es la vía de abordaje de elección. El paciente está en
posición de talla, con la vejiga vacía y bajo anestesia general. Se dilata
manualmente el ano, se punciona, se incide y luego se drena la convexidad de la
pared rectal anterior.
Apendicectomías parciales
La dificultad de las condiciones locorregionales no justifica una extirpación
parcial. Si el apéndice se rompe con las manipulaciones, será necesario extirpar el
resto a toda costa. Estará justificado ampliar para completar la disección.
Sondas y drenajes
El uso de drenajes solo se considera en etapas complicada o perforadas
aunque está indicado en fase gangrenada por las microperforaciones y translocación
bacteriana.
En algunos casos de apendicitis aguda complicada puede requerirse
hemicolectomía derecha con anastomosis primaria íleocolo anastomosis término
lateral o terminoterminal o ileostomía con fístula mucosa.
Drenajes
Canalización con penrose en la parte más declive del absceso única o
múltiple por contrabertura y anclarse a piel. Colocar cuando no fue posible extirpar
el apéndice, Exudados malolientes, Para evacuar pus, En caso de dejar restos de
tejidos infectados o necrosados, si hay sospecha de que los intestinos puedan
hacer necrosis en sus paredes.
El drenaje parece estar justificado por:
La infección local; la manipulación y frecuente dificultad de la disección de
los tejidos periapendiculares dañados.
Si no está perforada y no hay diseminación peritoneal, la colocación de un
drenaje se puede discutir. Para algunos es suficiente lavar cuidadosamente el lecho
quirúrgico y cerrar la cavidad abdominal sin ningún drenaje. La decisión depende del
cirujano, aunque es preferible favorecer el drenaje. Se asegura mejor con una
lámina multidrén colocada cerca de la región ileocecal. Debe exteriorizarse por una
contraincisión lejos de la herida quirúrgica.

Complicaciones
El porcentaje de complicaciones aumenta de acuerdo al tipo de apendicitis
aguda, el grado de evolución de la misma y la edad del paciente.
La perforada o gangrenada, consideradas como heridas contaminadas o
sépticas aumentan el índice de infecciones de la herida operatoria hasta el 60% y
la posibilidad de abscesos intraabdominales. Otra complicación es la fístula cecal,
poco frecuente, sin embargo, debe ser tratada como todas las fístulas de intestino
de acuerdo a los criterios de Sheldon.
La mortalidad es de 15% en ancianos cuando ya está perforada y en
pacientes no ancianos la tasa va de 0.1 a 3%.
Complicaciones posquirúrgicas
Primer día: hemorragia, evisceración e íleo
2do a 3er día: Dehiscencia de muñón, fistula.
4to a 5to día: Infección de herida
6to a 7mo día: Absceso intraabdominal
10mo día o más: Bridas o Adherencias (oclusión)
Complicaciones vasculares
Complicaciones peroperatorias
La calidad del control del meso apendicular es esencial. Por un lado, por
motivos elementales que podrían suponer una reintervención quirúrgica urgente; por
otro lado, por razones sépticas, ya que un pequeño sangrado que no necesitaría por
sí mismo ser tratado, puede ser una fuente de infección locorregional.
En caso de tener un meso bien visible y de base estrecha, si es necesario
se ligará con una sutura doble y, sobre todo, el meso se seccionará dejando un
muñón amplio. Puede encontrarse cualquier variante anatómica. Si es poco
habitual, se ligará en varias veces, más si el meso es ancho y espeso. Puede ser
necesario aplicar algunos puntos adicionales con aguja montada.
Un meso ancho y espeso, edematoso e inflamado, puede aflojarse y
desgarrarse por debajo de las ligaduras. El control del meso no debe dejar lugar a
dudas ni imperfecciones. Si se lacera de forma total o parcial, hay que volver a
controlarlo pacientemente.
Si por desgracia, y a veces pasa, el meso se retrae y se mete en la
cavidad abdominal, hay que volver a exteriorizarlo completamente. Es posible que
haya que ampliar la incisión inicial y exteriorizar el ciego y la última asa ileal. Este
«sacrificio» de la pared es indispensable y no es discutible. Más vale ampliar y
controlar un meso que cerrar con dudas sobre la hemostasia, el desarrollo de un
hematoma o la aparición de un hemoperitoneo que habrá que reintervenir.
Lesión Vascular
a) Lesión Vascular
l. Hematoma del mesenterio apendicular o del mesenterio ileocecal.
2. Hemoperitoneo secundario a una ligadura inadecuada del
mesenterio del apéndice.
3. Sangrado intraluminal.
4. Lesión a los vasos iliacos derechos (especialmente con un

apéndice que se proyecta hacia abajo; proyección pélvica).
Complicaciones hemorrágicas
Cuadro agudo Un cuadro de hipovolemia (palidez, hundimiento arterial,
aceleración del pulso, etc.) en el postoperatorio inmediato, debe hacer pensar, en
primer lugar, en el fallo completo de la ligadura del meso. Si se había colocado un
drenaje y sale sangre roja, no hay lugar a dudas. La reintervención quirúrgica para
realizar hemostasia debe ser inmediata. El acceso quirúrgico es a través del anterior
pero ampliado.
Se exterioriza la región ileocecal, se retiran los coágulos y se examina el
meso. Normalmente se evidencia una arteriola retraída detrás de la última asa o que
la ligadura del meso se ha soltado completamente. Se realiza hemostasia rigurosa y
se lava la zona, antes de cerrar la incisión, previa colocación de un drenaje en
profundidad.
Hematomas
Las complicaciones hemorrágicas pueden ser menos agudas. El hematoma
se acumula progresivamente después de una disección difícil, a partir de un
sangrado en sábana progresivo de las zonas cruentas.
Si se deja un dren, el diagnóstico será más fácil; persiste la salida de
sangre roja, aunque esta vez sin signos generales: sólo habrá una disminución
progresiva del hemograma.
Si persiste la salida de sangre, es necesario reintervenir, también por la
misma incisión ampliada. Al retirar los hematomas organizados que se han formado,
es posible que no se consiga evidenciar ningún sangrado arterial que pueda
coagularse. Sin embargo, es posible que se encuentre algún sangrado en sábana.
La zona se lava cuidadosamente. Se coloca un drenaje y se cierra. Por lo
general, las cosas se detienen aquí. Este argumento está a favor de colocar un
drenaje desde el primer momento cuando la disección haya sido difícil, sobre todo
en apéndices retrocecales. El drenaje no evita la hemorragia, pero favorece su
salida impidiendo la formación de una colección, lo que permite el diagnóstico e
incluso, a veces, favorece la remisión progresiva del círculo vicioso hemorrágico.
Lesiones intestinales
Complicaciones digestivas
Las lesiones serosas, seromusculares o completas de la pared intestinal
(colon o delgado) pueden provocarse al abrir el peritoneo de manera poco
cuidadosa. Ya se ha señalado la importancia de abrir el peritoneo con atención y
cuidado.
Una solución de continuidad tiene que repararse inmediatamente siempre
que se encuentre. Si pasa desapercibida, tendrá consecuencias que no hace falta
precisar.
Las desperitonizaciones producidas durante las maniobras de liberación de
una apendicectomía difícil, aunque de menor gravedad, también tiene que repararse
cuidadosamente, con puntos sueltos de reabsorción lenta.
Muñón apendicular
Los gestos durante el manejo del muñón apendicular deben ser sencillos y
cuidadosos. Las maniobras, a veces complicadas, de algunas técnicas de
invaginación con o, sobre todo, sin ligadura, pueden provocar lesiones y salida de
contenido intestinal. La invaginación tiene que ser perfecta: los puntos
estrictamente subserosos, sin transfixión. Si se forma un hematoma de la pared
cecal, debería controlarse al cerrar la bolsa.
Lesiones extradigestivas
Todo existe, se ha descrito de todo. El cirujano puede perderse en el
espacio retroperitoneal porque la incisión es demasiado lateral o baja. Se ha
informado sobre lesiones de la uretra, de los vasos extraperitoneales o del nervio

crural ( Kourtopoulos,1982). Es necesario recordar un detalle técnico importante:
saber buscar el peritoneo hacia la línea medial, bajo del plano del transverso, para
no perderse en el espacio retroperitoneal.
Complicaciones sépticas parietales
• Absceso superficial
• Complicaciones sépticas
La hipertermia sin signos generales y con reinstauración del tránsito normal
sugiere, sistemáticamente, un absceso subcutáneo precoz. La exploración de la
herida quirúrgica lo confirma. La efracción cutánea simple, extrayendo o no un hilo,
y la evacuación del absceso subcutáneo más o menos importante, solucionan, a
priori, el problema, sin precisar de sutura secundaria, a menos que se dé
una dehiscencia completa. Este absceso puede aparecer tardíamente en el primer
mes del postoperatorio. El tratamiento es el mismo e, inicialmente, no precisa de
reintervención bajo anestesia general.
Abscesos profundos extraperitoneales
Tienen la misma sintomatología y requieren una reintervención con
anestesia general con evacuación y drenaje.
Gangrena parietal
Actualmente es rara. El tratamiento se basa en la ablación quirúrgica de los
tejidos necrosados, la antibioticoterapia a dosis altas y la oxigenoterapia
hiperbárica.
Complicaciones sépticas peritoneales
«Síndrome del quinto día» [Loup, 1986, Long, 2001)
El historial clínico es inequívoco: niño de cinco a doce años, sin
predominancia de sexo, apendicectomía en frío practicada con o sin invaginación.
El cuadro clínico es igualmente preciso, con un postoperatorio simple y una
reinstauración normal del tránsito. Aparece hacia el quinto día una peritonitis difusa,
con fiebre y contractura abdominal generalizada.
En este cuadro, se deben considerar ciertos elementos negativos. El
estado general es bastante correcto, no hay signos clínicoradiológicos y
ecográficos a favor de un absceso, no hay neumoperitoneo. La patogenia es
discutible.
— Infección quirúrgica y diseminación microbiana, durante la sección
apendicular, a un peritoneo sano y virgen; se trata de una complicación de la
apendicectomía en frío: incubación de cinco días, luego difusión de un síndrome de
infección peritoneal. Según esta hipótesis, no hay lesión precisa que explique la
peritonitis. La invaginación o la ligadura simple no se han incriminado, no hay lesión
cecal ni especificidad de germen.
— Por el contrario, aparece una etiología precisa en el elemento
mucoso séptico del muñón apendicular insuficientemente destruido y en un vaciado
purulento del muñón apendicular invaginado o no.
La actitud terapéutica depende de la hipótesis patogénica considerada.
— En el primer caso, lo más lógico es empezar con un tratamiento
médico urgente con antibioticoterapia masiva y reanimación. Su resultado debe ser
espectacular y rápido con la desaparición completa de los síntomas. En ausencia
de eficacia, se considera la indicación quirúrgica; la exploración no encuentra una
explicación con, casi siempre, una región apendicular intacta con un poco de pus
peritoneal. Se procede al cierre dejando el drenaje.
— En el segundo caso, la regla absoluta es la reintervención
inmediata (MeynaudKraemer, 1999) por vía de MacBurney ampliada o, mejor aún,
por laparotomía media con lavado peritoneal y drenaje descubriendo un estado de
fusión purulenta de la base apendicular.
Peritonitis secundarias

Se deben a:
— una dehiscencia de la ligadura del muñón;
— necrosis del muñón sin dehiscencia de ligadura;
— necrosis del fondo de saco cecal esfacelado.
El cuadro peritoneal y febril con suboclusión más o menos pronunciada es
precoz. No existe intervalo libre como en el síndrome del quinto día. La
reinstauración del tránsito es,
A menudo, incompleta o bajo la forma de diarreas. Los signos generales
son patentes y el estado general se deteriora rápidamente.
Se practica forzosamente la reintervención por laparotomía media amplia
supra e infraumbilical, se liberan las adherencias, se evacua el absceso, se lava y
se drena la cavidad peritoneal con una irrigaciónlavado. Algunas maniobras
particulares son discutibles por las transformaciones de la región ileocecal:
— puede no ser necesaria ninguna maniobra; una sutura de puntos
sueltos, una reparación mediante bolsas, una sección cecal con pinza grapadora, se
adaptan al estado del muñón apendicular; una resección ileocecal con salida a la
piel constituye un último extremo, a veces inevitable.
Cabe recordar también la existencia de peritonitis multiloculares con varias
localizaciones de colecciones abscesificadas. En particular, plantean el difícil
problema de una vía de abordaje electiva para el absceso, ignorando la difusión
peritoneal de la sepsis. El examen por tomografía computadorizada (TC) puede
ayudar mucho en la localización del absceso.
Abscesos residuales
La colección supurada postoperatoria intraperitoneal se manifiesta por
síntomas generales, una reinstauración tórpida del tránsito con distensión, episodios
suboclusivos, diarreas. Las exploraciones complementarias (ecografía,
gammagrafía con galio y, sobre todo, escáner) localizan el absceso.
∞ Absceso del Douglas. Es la localización más frecuente. Se evacua por
rectotomía anterior o colpotomía posterior y se drena cuando se tiene la certeza del
carácter aislado y localizado del foco.
∞ Absceso de la fosa ilíaca derecha. Se retoma la incisión ilíaca en caso
de absceso laterocecal o, más frecuentemente, retrocecal.
∞ Abscesos residuales profundos mesocelíacos. Se remiten al tratamiento
y pronóstico de las peritonitis secundarias.
∞ Abscesos subfrénicos. Aparecen siempre tardíamente, tras múltiples
complicaciones. Su drenaje se realiza por una vía electiva (vía torácica
posterolateral extrapleural). Sin embargo, cabe destacar el progreso de las técnicas
de punción bajo ecografía que pueden aportar una elegante solución.
∞ Abscesos hepáticos (Paik, 1997) No han desaparecido del todo. La
maniobra quirúrgica debe ser precoz con una vía de abordaje lo más electiva y
directa posible, abdominal en los abscesos de desarrollo anterior torácico, pura o
mixta en los abscesos posteriores y superiores derechos. La punción evacuadora
transparietal bajo control ecográfico puede permitir la evacuación y la colocación de
un catéter para instilación de antibióticos.
Fístulas pioestercoráceas
Las fístulas cecales se manifiestan por un exudado estercoráceo a través
de la incisión. Tras desbridar la lesión, la evolución generalmente es a la curación
espontánea en unos quince días. Raramente se precisa cierre quirúrgico.
Las fístulas ileales cierran exclusivamente con tratamiento médico
(alimentación parenteral, luego enteral e irrigación lavado). Pueden requerir un
tratamiento más agresivo: desbridamiento, exteriorización de la fístula, nutrición
parenteral, incluso resección intestinal con anastomosis en el mismo tiempo,
maniobra que se debería practicar sólo tras la involución de los fenómenos
inflamatorios.
Lesión Nerviosa

Nervios motores
Con una incisión vertical existe la posibilidad de lesión a los nervios
dorsales décimo, onceavo y duodécimo o en ocasiones el nervio iliohipogástrico.
Tal lesión resultará en cierto grado de atrofia muscular tardía de la parte inferior de
los músculos oblicuo menor y transverso del abdomen. Se puede desarrollar una
hernia inguinal.
Nervios sensoriales
La división de los nervios lateral y anterior puede producir un
adormecimiento transitorio alrededor de la incisión que desaparecerá en dos o tres
meses.
Oclusiones
— Precoces: aparecen en el primer mes postoperatorio y, a priori, se
deben a las adherencias a nivel de un foco inflamatorio persistente con las zonas de
desperitonización. La resistencia al soporte postoperatorio correcto impone siempre
una reintervención por laparotomía media para eliminar la causa mecánica de la
oclusión.
— Tardías: se deben exclusivamente a las bridas. La reintervención,
siempre por laparotomía media, consiste casi siempre en la simple sección de la
brida.
Bibliografía
• Bagi, 1987. Percutaneous drainage of appendiceal abscess. An alternative to
conventional treatment Bagi P., Dueholm S., Karstrup S. P Dis. Colon Rectum
1987 ; 30 : 532535 [crossref]
• Brunicardi. Schwartz, Principios de cirugía. 9na. Edición. Mc Graw Hill.
• Chabal, 1987. Fermeture aseptique du moignon appendiculaire. Technique de
ParkerKerr Chabal J., Burgard G., Clement G., Boulez J. Lyon Chir. 1987 ; 83 :
425
• CMCG. Tratado de cirugía general. 2da. edición. Manual moderno
• Elsevier 2014. Tratado de Cirugía del aparato digestivo.
• Elsevier 2014. Tratado de Cirugía plástica.
• Elsevier 2014. Tratado de Cirugía General.
• Elsevier 2014. Tratado de Ginecología y obstetricia.
• Elsevier 2014. Tratado de Medicina.
• Elsevier 2014. Tratado de Pediatría.
• Elsevier tratado de Urología, 2014.
• Enochsson, 2001. Laparoscopic to open appendectomy in overweight patients
Enochsson L., Hellberg A., Rudberg C., Fenyo G., Gudbjartson T., Kullmann E., y
al. Surg. Endosc. 2001 ; 15 : 387392 [crossref]
• Gutiérrez Samperio. Fisiopatología quirúrgica del aparato digestivo. 2da. edición.
Manual Moderno.
• Heiklinen, 1988. Costeffective appendectomy. Open or laparoscopic? A
prospective randomized study Heiklinen T.J., Haukipuro K., Hulkko A. Surg.
Endosc. 1998 ; 12 : 12041208
• Hoffmann, 1984. Appendix mass: conservative management without interval
appendectomy Hoffmann J., Lindhard A., Jensen H.G. Am. J. Surg. 1984 ; 148 :
379382 [crossref]
• Kourtopoulos, 1982. Kourtopoulos H. Femoral nerve injury following
appendectomy. Case report J. Neurosurg. 1982 ; 57 : 714715 [crossref]
• Lenoel, 1965. À propos de la prévention des accidents secondaires
de l'appendicectomie à froid (6 826 observations) Lenoel J., Stefani R., Frage
G. Mem. Acad. Chir. (Paris) 1965 ; 91 : 357360
• Long, 2001. Laparoscopic Appendectomy Interest Group. A prospective
randomized comparison of laparoscopic appendectomy with open appendectomy:
clinical and economic analyses Long K.H., Bannon M.P., Zietlow S.P., Helgeson

Página Principal
Suscribirse a: Entradas (Atom)
E.R., Harmsen W.S., Smith C.D., y al. Surgery 2001 ; 129 : 390400 [crossref]
• Loup, 1986. Sphacèle de cæcum après appendicectomie Loup J. Lyon Chir.
1986 ; 82 : 186187
• MaingotZinner. Operaciones abdominales. 11 va. edición Panamericana.
• Mayagoitia. Hernias de la pared abdominal. 2da. edición. Mc Graw Hill.
• MeynaudKraemer, 1999. Wound infection in open versus laparoscopic
appendectomy. A metaanalysis MeynaudKraemer L., Colin C., Vergnon P., Barth
X. Int. J. Technol. Assess. Health Care 1999 ; 15 : 380391
• Milani, 1983. Gangrène : de la paroi abdominale à la suite d'appendicectomie
Milani H., Lebec J.C. Acta Chir. Belg. 1983 ; 83 : 266268
• Moberg, 2005. Montgomery A. Randomized clinical trial of laparoscopic versus
open appendicectomy for confirmed appendicitis Moberg A.C., Berndsen F.,
Palmquist I., Persson U., Resch T., Br. J. Surg. 2005 ; 92
• Paik, 1997. Intraabdominal abscesses following laparoscopic and open
appendectomies Paik P.S., Towson J.A., Anthone G.J., Ortega A.E., Simons
A.J., Beart R.W. J. Gastrointest. Surg. 1997 ; 1 : 188 193 [crossref]
• Perera. Cirugía de urgencia. 2da. edición. Interamericana.
• Peschaud, 2006. Indication de la laparoscopie en chirurgie générale et digestive.
Recommandations actuelles de la Société française de chirurgie digestive (JFCI)
Peschaud F., Alvez A., Berdam S., Kianmanesh R., Laurent C., Mabrut J.Y., y al.
J. Chir. (Paris) 2006 ; 143 : 1536 [interref]
• Rubio, 1982. Staple appendectomy: a simplified technique Rubio P.A., Farrell
E.M Int. Surg. 1982 ; 67 (suppl4): 481482
• Skandalakys. Complicaciones anatómicas en cirugía general. Mc Graw Hill.
• TestutLatarget. Anatomía Humana. Salvat.
• ZuidemaShackelford. Cirugía del aparato digestivo. 6ta edición.
Interamericana.
Recomendar esto en Google
Seleccionar idioma
Con la tecnología de Traductor
Translate
Follow by Email
Email address... Submit
Dr. Juan Hernández Orduña. Plantilla Simple. Imágenes de la plantilla de luoman. Tecnología de Blogger.

Apendice_juan_orduna.pdf

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

Similar a Apendice_juan_orduna.pdf

Similar a Apendice_juan_orduna.pdf (20)

Último

Último (20)

Apendice_juan_orduna.pdf