Como apoyo didáctico en la quinta y ultima sesión de esta capacitación para Cirujanos Generales delegación IMSS Sonora, agradecemos el apoyo brindado por la Dra. Dunya Bello residente de tercer año en la especialidad de Cirugía General en nuestra sede. Platica que también desarrolló durante el modulo de Cirugía Laparoscópica impartido a finales del 2012 de manera muy profesional.

1. Profesor Invitado: Dr. Guillermo Jáuregui
Profesor Adjunto: Dr. Miguel Ángel Rivera
Coordinador Modulo: Dr. Edgar Duran

2.  La cirugía mayor abdominal:
se lleva hoy a término realizando sólo pequeñas
incisiones.

4.  No tuvo tanto éxito entre la comunidad
quirúrgica como la colecistectomía
laparoscópica.
 Irónicamente, la primera apendicetomía
laparoscópica data de 1983.
 Dr. Kurt Semm en Kiel, Alemania.

7.  Debido a que la apendicetomía abierta se
puede realizar por una incisión relativamente
pequeña con muy baja mortalidad, los
cirujanos tardaron en adaptarse al
procedimiento laparoscópico.
 Ventajas:
Permite hacer diagnostico, así como revisar
todo el abdomen con una mínima incisión.

8.  Técnica Segura y efectiva
 Ortega y cols: Estudio prospectivo y aleatorizado
demostraron que la apendicetomía laparoscópica:
 Provoca menos dolor.
 Menor estancia intrahospitalaria.
 Retorno más rápido a la actividad normal.
 El apéndice se puede extirpar desde su posición
natural, LAPE (movilizar el ciego).
 Menor incidencia de infecciones.

10.  Está indicada en todos aquellos pacientes con
sospecha de apendicitis
 Contraindicaciones:
 Inexperiencia del cirujano
 Coagulopatías
 EPOC

11.  Óptica de 0º
 Pinza de tracción atraumática
 Sistema de irrigación-aspiración
 Gancho monopolar
 Tijera
 Loops
 Bolsa para extracción
 Otros:
Endoclips, hemolock, bipolar, stapler, por
ta y sutura....

13.  El Paciente se sitúa en posición de supino
con los brazos pegados al cuerpo.
 Monitor ubicado a los pies del paciente.
 Se colocan sonda nasogástrica y un catéter de
Foley.

15.  Posicion anti-Trendelenburg inclinado hacia
la izquierda.
 Peritoneo se establece hasta conseguir una
presion intraabdominal de 15mmHg.
 La aguja de Veress se inserta posición
infraumbilical (Técnica de Hasson).

16.  El primer trocar se coloca entonces en el
ombligo y por ahí se introduce la cámara
(30-45º) para permitir una mayor versatilidad
en la exploración de la cavidad abdominal.
 Laparoscopia diagnostica, que permita
confirmar el diagnostico y ayudara a colocar
los demás trocares, uno de 10-12mm en la
fosa iliaca izquierda y un tercero en la región
supra púbica o el hipocondrio derecho.

18. Tres trócares (1 óptica y 2 de trabajo)
 Trócar para óptica:
◦ 10 mm (5 mm en niños)
◦ Supraumbilical (o sub o látero)
 Trócares de trabajo (5/10 mm)
◦ FII y Suprapúbico
◦ 2 en FII
◦ FII y FID
◦ 2 suprapúbicos 8(razones cosméticas)
 Retráctor adicional en HD (obesos..)

20.  Zona periumbilical: : aorta, cava
inferior, vasos ilíacas
 Epigastrio: arterias epigástricas
 Región suprapúbica: vejiga y arterias
umbilicales

21.  A Mesentérica
superior
 Art ileocólica
◦ A cecal ant
◦ A cecal post
◦ A apendicular

22.  ABIERTA
◦ Exteriorizar apéndice
por trócar umbilical
◦ Mesoapéndice intacto
◦ Una vez
fuera, técnica
idéntica a
laparotomía
 CERRADA
◦ Con tres trócares
◦ Detallada a
continuación

23. Revisión de:
◦ Colon derecho
◦ Íleon terminal
◦ Genitales femeninos
◦ Colecciones intraabdominales

24.  Exposición del apéndice y mesoapéndice
mediante pinza a traumática.
 En casos de plastrón, despegar epiplón y asas
de íleon adheridas.
 Visualización y sección de vasos de
mesoapéndice con hook (hemorragia se
controla con bipolar).

25.  Exposición del apéndice y mesoapéndice
mediante pinza a traumática.

26.  Varios (2-3)
lazos de
sutura
reabsorbible
lenta.

28.  Ligadura de la base apendicular con varios
(2-3) lazos de sutura reabsorbible lenta.
◦ Puede aplicarse un clip (previa expresión).
◦ Preferible stapler si esta muy inflamado
 Sección del apéndice entre las ligaduras.

31.  Exteriorización del apéndice
◦ Bolsa
◦ Aposición de dos trócares

32. Bolsa de tabaco (facultativo)
Lavado exhaustivo de cavidad peritoneal,
principalmente
 Fondo de saco de Douglas
 Espacio parieto-cólico derecho
 Región subhepática

33. Revisión de cavidad peritoneal
Cierre por planos de las puertas de entrada

34.  La decisión de dejar drenes depende del
cirujano.
 Evidentemente, la forma más común de
realizar la apendicetomía consiste en cortar el
mesenterio y el apéndice.
 De cualquier manera, el muñón apendicular
se deja evertido (técnica bolsa de tabaco seda
2-0 )

35.  Se ha descrito otra técnica para extirpar el apéndice:
usando un solo trocar de 10mm.
 Se visualiza el apéndice y se corta cualquier
adherencia, utilizando pinza bipolar.
 Una vez movilizado el apéndice, se pinza con unos
forceps a traumáticos, se retira el trocar, desinflando
así el abdomen y la pieza se saca por el trocar
umbilical.
 Especial cuidado en evitar infringir demasiada
tensión.

38.  Lavar la cavidad
Complicaciones
 Abscesos
 Hemorragia
 Fistula
 Las complicaciones particulares de la
laparoscopia son las debidas al
neumoperitoneo y la inserción de los trocares

39. • Si hay dudas diagnósticas, es el mejor
método:
• Menor tasa de infecciones de pared, sobre
todo en obesos, ap. Ectópico y peritonitis.
• Mejor resultado cosmético
• Igual tasa de abscesos intraabdominales
postoperatorios.

41. La apendicectomía laparoscópica puede
realizarse con la misma seguridad que la
apendicectomía abierta.
 El procedimiento de la apendicectomía
laparoscópica es más caro que el tradicional.
 El procedimiento de la apendicectomía
laparoscópica consume más tiempo que la
apendicectomía abierta.

42.  No existe acuerdo en cuanto a la incidencia
de complicaciones sépticas.
 Del metaanálisis realizado por McCall13 se
obtiene que en todos, excepto en un
trabajo, se observó un menor número de
infecciones de la herida (odds ratio 2,6; IC del
95%).

43.  se concluye que la incidencia de infección de la
herida es menor en la apendicectomía
laparoscópica que en la apendicectomía abierta
(el 2,8% frente al 7%)
 aunque la incidencia de absceso intraabdominal
fue superior en la apendicectomía laparoscópica
(el 2,02 frente a 0,937%)
 el tiempo de reincorporación a las actividades
habituales fue más corto en la apendicectomía
laparoscópica (11,9 frente a 19 días).

44. Los detractores de la cirugía laparoscópica
argumentan:
 Existe un elevado costo con este
procedimiento, principalmente por el uso de
instrumental laparoscópico desechable.
 mayor tiempo quirúrgico y mayor incidencia
de abscesos intraabdominales. Cuando existe
apendicitis perforada.

50. Begin G.-F. Appendicectomie laparoscopique. EMC
(Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil
digestif, 40-505, 2006.
Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés)
Título del artículo:
Appendicectomie laparoscopique