Protocolo para Epilepsia.ppt

Protocolo para la recepción, diagnóstico y
seguimiento de los pacientes con crisis
epilépticas.
Instituto de Neurología y Neurocirugía 2008.
Servicio de Neurología
"Criticar no es censurar, sino ejercitar el
criterio"
José Martí
Servicio de Neurología

No se equivoca
el hombre que ensaya distintos caminos
para alcanzar sus metas, se
equivoca aquel que por temor a
equivocarse nunca acciona.

Índice
• Información acerca del protocolo.
• Prioridades para la implementación.
• Grados de recomendación.
• Algoritmos.
• Diagnóstico, investigación y clasificación.
• Tratamiento y cuidados.
• Entrevista estructurada habitual.
• Actitud ante las crisis epilépticas, crisis
epilépticas prolongadas y repetidas.
• Información que se debe brindar a los adultos
con epilepsia, sus familiares y cuidadores.
• Atención especializada a mujeres con epilepsia.

Información acerca del protocolo.
Los criterios de inclusión para la revisión
sistemática de la evidencia:
1.Pacientes mayores de 18 años.
2.Crisis no provocadas.
3.Pacientes con una o múltiples crisis
en 24 horas con recuperación de la
conciencia entre ellas.
4.Estudios con al menos 10 pacientes

Las bases de datos y la literatura revisada.
Cochrane Trails Register, CINAHL, Pubmed,
Medline (1966-2005).
Las palabras claves utilizadas en la búsqueda
fueron:
First seizure, new diagnosed of epileptic seizures,
first presentation of seizure, epilepsy, treatment,
diagnostic workshop, RMN, TAC. SPECT, PET,
neuropsychology study on epilepsy, Meta-
analysis, RCT, new antiepileptic drugs,
neuroimages in epilepsy.
Total de estudios identificados 1793. Total de
estudios considerados para la revisión 157.
Total de estudios aceptados definitivamente 53

Prioridades para la implementación.
Diagnóstico:Todos los adultos con crisis que se sospechan son
de naturaleza epiléptica deben ser vistos por un especialista o
grupo multidisciplinario. Esto debe realizarse para el diagnóstico
temprano, iniciar terapia si lo requiere atendiendo a las
necesidades propias del paciente.
Determinar a qué nivel del sistema nacional de salud debe ser
seguido o valorado, si se va a incluir en los protocolos de
investigación de la institución (inscripción y solicitar el
consentimiento informado para ello.
Deben determinarse siempre que sea posible el tipo de crisis, el
tipo de epilepsia o síndrome epiléptico, la etiología y la
coomorbilidad asociada.
Valore la actividad laboral, estudiantil, deportiva, o de
incorporación al cumplimiento de misiones dentro y fuera del país
debido a que existen ciertas restricciones o disposiciones legales
para personas que padezcan de epilepsia.
DLMBN-,B
N-.B
N.VN
N
VN
NVVFFGHDGDGFDGDGFGNDGFNFHMÑMN-NM,-,
BN,B
BV
BV,B
DLMBN-,B
N-.B
N.VN
N
VN
BN,B
BV
BV,B
DLMBN-,B
N-.B
N.VN
N
VN
BN,B
BV
BV,B

Sección de epileptología
Personal: Tres epileptólogos, Psicólogo, Psiquiatra,
Enfermeros con adiestramiento en la monitorización
prolongada, Cirujano con entrenamiento en la cirugía de la
epilepsia, Neurofisiólogos con entrenamiento en la
realización del diagnóstico neurofisiológico en consulta
externa.
Consulta externa especializadas (4) (incluye la consulta de
Neuropsiquiatría).
Consulta multidisciplinaria de evaluación y clasificación de
crisis epilépticas, síndromes, epilepsias y situaciones
relacionadas.
Sala de Neurología
Departamento de telemetría y monitoreo prolongado.
Recursos humanos asistenciales para la atención a los
pacientes remitidos con el diagnóstico de epilepsia.

Prioridades de investigación en nuestra
institución
Epilepsia refractaria.
Trastornos Psiquiátricos asociados a la
epilepsia.
Epilepsia y embarazo.
Epilepsia Generalizadas Idiopáticas.
Epilepsias de debut tardío.

Grados de recomendación.
A. Categoría I de evidencia (Meta-análisis de estudios
controlados y aleatorios (ECA) o al menos un estudio
(ECA).
B. Categoría II de evidencia (Al menos un Estudio
Controlado sin aleatorización o uno cuasiexperimental)
C. Categoría III de evidencia (Estudios descriptivos no
experimentales)
D. Categoría IV de evidencia (reportes de comité de
expertos o la experiencia clínica
E. Recomendación dada por las personas que desarrollan
el protocolo.
F. Basados en guías de buenas prácticas de epileptólogos
que han desarrollado otras guías.
G. No existe evidencia disponible

Objetivos que persigue el protocolo en cuanto
al cuidado del paciente con epilepsia
El cuidado profesional debe tratar de evitar el rol
pasivo del enfermo y desarrollar una
participación activa del paciente de modo que
este, los familiares y / o cuidadores participen en
todas las decisiones acerca de sus cuidados
teniendo en cuenta su cultura, labor, nivel
educacional, sexo, y necesidades específicas.
Todos los adultos con epilepsia deben tener un plan
de cuidados médicos compresivo, flexible y
apropiado a los requerimientos sociales, de la
epilepsia y síndrome epiléptico y de las
posibilidades reales de sus cuidadores.

Individualizar el uso de DAE al tipo de crisis,
síndrome epiléptico, co-medicación,
coomorbilidad, estilo de vida individual, y
preferencias individuales, de los cuidadores y del
enfermo.
Objetivos que persigue el protocolo en cuanto
al cuidado del paciente con epilepsia
Facilitar la implementación de protocolos de
investigación institucionales y de intercambio
interinstitucional dentro y fuera del país.
Conocer el modo de actuar con los pacientes
remitidos a la sección de epilepsia del INN.
Creación de los grupos de educación y autoayuda de los
pacientes epilépticos, familiares y/o cuidadores.

Consideraciones acerca de la
brevedad para los turnos en
consulta externa E.
El grupo considera que la evaluación
debe realizarse dentro de las
primeras 4 semanas que siguen a la
remisión.

Modo de remisión de los pacientes E:
Los pacientes podrán ser remitidos desde la
consulta de la atención secundaria por el neurólogo
de atención o por otro especialista.
Los pacientes ingresados en otro nivel de atención
y que requieren hospitalización en nuestra
institución, se atenderán por solicitud a la sección
de epilepsia y se discutirá desde el punto de vista
clínico también con el jefe de servicio de neurología,
admitiéndose si se requiere por el Centro de
Recepción de Ingresos (CRI).

La remisión puede perseguir tres
objetivos:
ingresar al paciente en la institución
la valoración para el seguimiento en
consulta externa 1
la interconsulta de situaciones específicas
que requieran la opinión de expertos 2.

Remisión a nuestro hospital para seguimiento en
consulta externa.
Criterios clínicos:
Las DAE no controlan las crisis en los primeros 2 años A por
ejemplo se han ensayado dos DAE sin efectividad. A El
control de las crisis se logra pero con efectos adversos F
Pacientes en los que no se ha podido encontrar la etiología
del síndrome epiléptico o epilepsia E.
Pacientes en los que se presenten nuevos tipos de crisis
epilépticas F .
• Hay una lesión estructural unilateral, con criterio quirúrgico
debido al no control de las crisis A
• Existen dudas diagnósticas acerca del tipo de crisis o
síndrome epiléptico F

Criterios para el ingreso
Se ingresarán:
Los pacientes que por la lejanía al centro el estudio no puede
completarse adecuadamente dentro de las próximas dos semanas a la
evaluación.
Pacientes con crisis iteradas o agrupadas en el día.
Pacientes con crisis prolongadas, más de 15 minutos.
Pacientes que serán sometidos a la evaluación prequirúrgica.
Pacientes en los cuales se iniciará una nueva DAE, y existen
coomorbilidades médicas que son preferible evaluar en sala.
Pacientes con efectos adversos causados por DAE que merite vigilancia
médica estrecha.
Pacientes que por motivos investigativos y ensayos clínicos el grupo de
epilepsia considera su admisión para cumplimentar el protocolo.
Pacientes que por razones de índole médico el grupo considere debe

Diagnóstico, investigaciones y
clasificación.
Los pacientes serán evaluados en la consulta de evaluación
y clasificación de epilepsia y el grupo determinará:
Si se trata de crisis epilépticas.
Si es la primera o es recurrente
Si es otro trastorno paroxístico
La causa: criptogénica (no se conoce); aguda sintomática,
sintomática remota (lesión cerebral preexistente: tumor,
infarto); Idiopática (genética).
Para esto se tendrán en cuenta los datos de la
Historia clínica C.

Los pacientes que se han decidido
estudiar y seguir en la institución se
confeccionará, por parte del residente, la
Historia clínica completa con supervisión
y firma de visto bueno de un especialista
del grupo de epilepsia de la institución:

Historia clínica
• Factores asociados:
• Factores provocadores:
• Coomorbilidad:
• Historia familiar de epilepsia:
• Enfermedad psiquiátrica:
• Retraso mental:
• Síntomas preictales presencia de auras
epilépticas típicamente definidas por el glosario
de la ILAE
• Síntomas Ictales: según el Glosario de la
ILAE:
• Síntomas Postictales:
• Examen neurológico y Psiquiátrico

Describirá las crisis teniendo en
cuenta los siguientes aspectos
Descripción acorde al glosario de la ILAE
Edad de inicio
Existencia de pródromos.
Número de crisis
Frecuencia
Duración
Existencia de un período de latencia tras el insulto
sospechado inicial
Relación con el ciclo de sueño y vigilia
Relación con el ciclo menstrual (ovulación, fase
lútea, menstruación, menopausia)
Etapa del sueño en que se producen si es que lo
requiere.

Existencia de crisis agrupadas
Período preictal y posictal.
Existencia de déficit postictales.
Precipitantes si existen o sospechan.
Describirá las crisis teniendo en
cuenta los siguientes aspectos

Medicamentos que ha usado
identifique la dosis en que se inició,
cómo se realizó el incremento de las dosis,
qué medicamento se asoció,
qué tiempo estuvo con determinado medicamento para considerarlo ineficaz,
si se retiró por ineficacia o efectos adversos,
sí la asociación de DAE fue adecuada
si tuvo respuesta con determinados medicamentos,
cómo lo ingirió,
con qué frecuencia diaria,
si cambió de formulaciones,
si existieron efectos tóxicos y describirlos.
Al confeccionar la historia agregue o complete el calendario de crisis.
Describirá las crisis teniendo en cuenta los
siguientes aspectos

Al confeccionar la historia agregue, si lo
requiere:
el árbol genealógico,
la Minientrevista psiquiátrica Internacional,
la escala de Depresión Halminton,
El modelo del uso medicamentos
Sus efectos adversos.
Describirá las crisis teniendo en cuenta los
siguientes aspectos

Investigaciones que se deben
realizar:
Hemograma completo.
Eritrosedimentación.
Coagulograma mínimo.
Grupo y Factor.
Glicemia.
Urea.
Creatinina.
Acido Úrico.
GGT.
TGO.
TGP.
Proteínas Totales y
fracionadas.
Serología.
VIH.
EEG.
Dosificación de DAE.
Estudio de Cociente Intelectual.
Estudio de Personalidad.
Interconsulta con Psiquiatría u
otras según la clínica del paciente
demande.

Indicar un EEG:
para orientar el diagnóstico de epilepsia en
adultos en los cuales la historia clínica
sugiere la presencia de crisis epilépticas C.
para ayudar a diagnosticar el tipo de crisis y
síndrome epiléptico C.
Para evaluar el riesgo de recurrencia
después de una primera crisis epiléptica no
provocada A.

No se indicará un EEG:
 para excluir el diagnóstico de epilepsia C
 en caso de crisis vaso-vagal o síncope cardigénico
probable (hay riesgo de un falso positivo) C
 – para utilizarlo como única herramienta para el
diagnóstico de epilepsia. C
 Solicite al servicio de neurofisiología EEG estándar,
precise en la indicación el tipo de crisis epiléptica y el
tipo de síndrome o epilepsia que se sospecha así
como los medicamentos que el paciente ingiere
habitualmente.

sistema internacional 10/20 con referencia
auricular excepto en la sospecha de epilepsia
temporal, con un registro promedio de 30
minutos
– con estimulación fótica e hiperventilación previo
consentimiento informado F.
Si el diagnóstico o la clasificación no están claros,
se indicará:
– Repetir EEG estándar C o si existe sospecha de
Epilepsia Frontal o Temporal, EEG con privación de
sueño A.
Normas para la realización del EEG
convencional y Video monitorización

• Si existe la sospecha de crisis epilépticas pero
persisten las dudas diagnósticas, o no se ha
podido clasificar adecuadamente indique Video
monitorización prolongada o EEG ambulatorio
si se dispone C
Normas para la realización del
EEG convencional y Video
monitorización

Neuroimágenes.
se indicará una RMN / TAC para identificar la
lesión epileptogénica en las epilepsias
parciales y en las epilepsias generalizadas
probablemente sintomáticas A
No indicar neuroimágenes rutinarias en las
Epilepsias Generalizadas Idiopáticas o en
las Epilepsias Focales Idiopáticas de la
Infancia con criterios bien determinados C
No indique rutinariamente un SPECT, PET o RMNf pues no
existe evidencia de que tengan utilidad para estudiar a los
adultos ante su primera crisis epiléptica D

Indique preferentemente RMN si se trata de:
epilepsia de debut después de los 20 años.
Epilepsia durante el embarazo.
Pacientes cuya historia clínica, examen
neurológico, EEG sugiera un inicio focal de
las crisis o epilepsia generalizada
probablemente sintomática con TAC previa
normal o con lesión que no ha podido
especificarse o se prefiere tomar conducta
luego de valorar el estudio por RMN.

Si después de la evaluación
diagnostica Epilepsia Refractaria
Considere inadecuado los protocolos estándar de
la RMN, proceda como sigue:
Si se sospecha Epilepsia del Lóbulo temporal
cortes sagitales paralelos al eje mayor del
hipocampo y coronales perpendiculares a este.
imágenes ponderadas en T1 spin echo
imágenes de densidad protónica ponderadas T2 Fast
Spin Echo
FLAIR
Todo el cerebro, con cortes finos a 3 milímetros, axiales,
coronales, sagitales y oblicuos.

Si estas imágenes son normales y el paciente es
un candidato quirúrgico considere la realización
de las siguientes técnicas (si son disponibles).
• RMN 3 D Spoiled Gradient Echo (SPGR).
• Short-τ invertion recovery (STIR).
• Imágenes ponderadas T1 Spin Echo con
Gadolinium.
• Cortes coronales con Magnetización Gradiente-
Echo

Si las imágenes son negativas emplee
la cuantificación (cuando estén
disponibles):
Volumetría.
Imágenes de Difusión tensor,
fast FLAIR T2
Imágenes funcionales SPECT o PET.

Indique una TAC si C:
si la RMN no está disponible o está
contraindicada C
en situaciones agudas para determinar si
la crisis es una crisis aguda sintomática
y permitir el manejo de situaciones
médicas urgentes C.
En ciertas circunstancias en la que se
requiere determinar la existencia de
lesiones calcificadas B.

Solicite los siguientes estudios :
medición de los niveles de Prolactina
Estudio de LCR ante una primera crisis epiléptica no
provocada en pacientes inmunocomprometido, con fiebre,
esté estupuroso o tenga toma del estado general siempre
que no existan contraindicaciones B
No indique un screening toxicológico a pacientes que se
presentan con una primera crisis epiléptica no provocada G,
no obstante, debe considerarse ante las crisis sintomáticas
agudas F.
VDRL
VIH.

Otros test podrán ser empleados en las
siguientes situaciones:
• estudios de coagulación antes de la cirugía en
adultos o en mujeres embarazadas que ingieren
Valproato.
• Niveles de vitamina D y otros test de metabolismo
óseo (si están disponibles) cada 2-5 años para
adultos que ingieren inductores enzimáticos. F
• Otros exámenes de laboratorio cuando se
requieran según la clínica del paciente.
• Indique un EKG de 12 derivaciones F.

ESTUDIOS PARA EVALUAR EL FUNCIONAMINETO
PSICOLÓGICO, LA PERCEPCIÓN DE SALUD , LA
INTELIGENCIA Y LA NEUROPSICOLOGÍA.
La evaluación neuropsicológica será solicitada
para evaluar la zona de déficit funcional
preoperatoria y postoperatoria.
Mapear la extensión de la disfunción.
Evaluar la progresión de los déficit.
Proveer información sobre los riesgos y
beneficios de la cirugía.

Indique un estudio neuropsicològico cuando:
• La RMN o la TAC demuestre zonas de lesión
estructural cercanas o incluídas en las áreas de
asociación.
• Personas con epilepsia con dificultades educacionales
u ocupacionales.
• Las personas con epilepsia que refieran deterioro de
sus funciones cognitivas, alteraciones en la memoria
o déficit cognitivos. D
• Las epilepsias o síndromes epilépticos que necesiten
como criterios diagnósticos determinadas
afectaciones neuropsicológicas.

Los protocolos de estudios
neuropsicológicos deberán estudiar
• Dominancia hemisférica.
• Funciones motoras: Explorar fuerza (dinamómetro, si se dispone), velocidad
(tecleado con ambas manos), destreza motora, melodías cinéticas.
• Funciones sensoriales: esterognosia, localización de puntos, grafiestesia, extinción
sensitiva.
• Funciones visuales y procesamiento no verbal de la información: Simple: Comprobar
negligencia espacial (test de la bisección de líneas, dibujo del reloj, cancelación de
letras).Procesamiento complejo: Test Bender, Cubos de Kohb), cubos del WIS,
Figuras complejas de Rey.
• Funciones ejecutivas (Selección de cartas del Wiscousin).
• Memoria verbal y visual (Escala de memoria de Weschler, Figuras complejas de
Rey).Memoria de una lista de palabras, lista de dígitos.
• Lenguaje: Habla espontánea, nominación, repetición, comprensión auditiva, lectura,
escritura. Escala verbal del Test de Weschler (vocabulario y semejanzas), test de
Boston, fluencia verbal (generar palabras dentro de una categoría durante un tiempo
restringido).
• Habilidades Viso-constructivas.
• Nivel intelectual. Escala verbal del Test de Weschler.
• Para los pacientes sometidos a evaluación prequirúrgica el neuropsicólogo informará
la reserva funcional de estructuras contralaterales a la zona epileptogénica
estimada.

• Aplique la Escala de Calidad de vida QOLIE-
89.
• Aplique siempre que sospeche por la historia
clínica o el examen la existencia de depresión
la escala de HALMINTON para la depresión,
esto es obligatorio para los pacientes con
diagnóstico de Epilepsia del Lóbulo Temporal.
• Aplique la Minientrevista Psiquiátrica
Internacional en los pacientes con Epilepsia del
lóbulo temporal por protocolo de investigación
institucional y del CITMA.
ESTUDIOS PARA EVALUAR EL
FUNCIONAMINETO PSICOLÓGICO, LA
PERCEPCIÓN DE SALUD.

Remita rápidamente al Psiquiatra los pacientes
con
Depresión grave
Ideación suicida
Intentos previos de suicidio
Psicosis Interictal.
Trastorno Bipolar
Pacientes con depresión que no responden a la
terapia antidepresiva.

Luego de la evaluación
• Clasifique el tipo de crisis según la ILAE
1989, síndrome epiléptico o epilepsia
del paciente, la etiología y la
coomorbilidad C.
• Ajústese según proceda a la nueva
propuesta clasificatoria de crisis y epilepsia
(ILAE 2001) D.
• Provea al paciente y sus familiares de la
información apropiada acerca de las
investigaciones, diagnóstico y pronóstico.

PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO DE
PACIENTES REFRACTARIOS Y NO
REFRACTARIOS.
• Objetivos del seguimiento del paciente
epiléptico
• Controles analíticos y niveles
farmacológicos

La medición de los niveles
plasmáticos de los fármacos
A pesar de que lo ideal es que los niveles estén
dentro del rango terapéutico, si la tolerancia y la
eficacia son buenas se aceptan niveles
discretamente altos o bajos de medicación.
No es necesaria la determinación de niveles
plasmáticos a largo plazo en pacientes con buen
control de las crisis y con buena tolerancia de la
medicación.
No es necesaria la medición en pacientes que se
encuentren en monoterapia con los nuevos FAE
dado que no existe una relación adecuada entre
los niveles plasmáticos y los efectos clínicos
favorables o adversos.

Indique la medición de los niveles
plasmáticos (si dispone de ellos) C
• Cuando desee conocer si la DAE ha
alcanzado el estado de equilibrio.
• Ante la presencia o sospecha de signos
de toxicidad.
• Sospecha de pobre control por
incumplimiento terapéutico.
• Ajuste de la dosis de fenitoína
• Manejo de las interacciones
farmacocinéticas.
• Condiciones clínicas específicas (Ej.:
embarazo, status epilepticus, insuficiencia
hepática o renal). D

• Durante el embarazo. No se recomienda el
monitoreo de rutina de los niveles
plasmáticos, excepto de la Lamotrigina en
los primeros 5 meses y la Oxcarbazepina
después de los 5 meses. Ajustes de las
dosis, se requiere siempre si las crisis se
incrementan o hay probabilidad de que se
incrementen.
• Otras indicaciones pueden verse en los
acápites siguientes.

Periodicidad de las visitas y del
electroencefalograma
• Visitas
• Hemoquímica
• El electroencefalograma (EEG) de vigilia puede
ser normal al inicio de la enfermedad, puede
repetirlo periódicamente con el único objetivo
de encontrar anormalidades relacionadas con
un síndrome o epilepsia específica C.
• No realice ajustes o modificaciones de la
medicación en función únicamente de criterios
electroencefalográficos.

Tratamiento y cuidado de los pacientes
intentar responsabilizar al pacientes y sus fliares
con el manejo de su condición médica.
• Los especialistas deben ser capaces de proveer la información
esencial F.
• La información debe proveerse en documentos, la relación
médico-paciente, o cualquier formato adecuado a los
requerimientos de los pacientes F.
• Considerar la edad, sexo, cultura, estadio de la vida y labor que
realiza F.
• Proveer información antes de que las personas tomen
decisiones importantes C.
• Repetir la información que se dio en la última consulta F.

• Estar seguro de que el paciente o sus
familiares tienen la forma de comunicarse
con el miembro del grupo que los atiende
F.
• Discutir con el paciente o sus familiares
que existen sitios que permiten ayudar al
paciente a manejar su condición más
eficazmente, para ello puede visitar el sitio
web Programas para pacientes expertos
(www.expertpatients.nhs.uk) F.

Los especialistas deben proveer la siguiente
información esencial F.
Discutir con los pacientes los motivos del
tratamiento antiepiléptico, sus alcances,
limitaciones, y duración. Explicarles que tienen
posibilidad de tener crisis epilépticas cuando
suspende el tratamiento, tienen fiebre, ingieren
bebidas alcohólicas, se está cambiando el
tratamiento, se asocian nuevas drogas, tiene
estrés, no duerme 8 horas nocturnas, tiene una
enfermedad intercurrente, ingiere medicamento
sin la indicación médica y estos tienen
interacciones con las DAE, debe discutirse la
elevada posibilidad de tener crisis epilépticas en
personas con fuerte predisposición familiar a la
epilepsia y trauma craneal severo F.

Información general acerca de la epilepsia.
¿Qué es la epilepsia?
¿Cómo se realiza el diagnóstico?
Razones para indicar un test y qué significan los resultados
Tipo de crisis y síndrome, precipitantes, forma de controlarlos,
pronóstico, posibilidad de M.S.IN.E (ver debajo)
Riesgo del manejo
Cuidados
Aspectos psico-higiénicos.
Opciones terapéuticas incluyendo la cirugía en los síndromes
remediables quirúrgicamente.
D.A.E incluyendo indicaciones y efectos adversos.
Acciones que deben ser tomadas después que se ha ingerido
accidentalmente una dosis incorrecta o después disturbios
gastrointestinales
Razones para remitir a la cirugía.

Estilo de vida
• Empleo
• Vida independiente, EVITAR LA
SOBREPROTECCIÓN.
• Seguridad social
• Cuidados al niño
• Conducir automóviles
• Ingestión de bebidas alcohólicas.
• Actividades recreativas.
• Actividad sexual
• Privación del sueño
• Planificación familiar.

Para mujeres
• Anticoncepción
• Embarazo
• Lactancia
• Menopausia

Temas a considerar en la mujer
con epilepsia.
• Las mujeres con epilepsia y su pareja deben
recibir información acerca de los métodos
anticonceptivos, el embarazo, cuidado de los
niños, lactancia y menopausia.
• Discuta con los familiares cuando es
desaconsejable el embarazo en la mujer que
padezca de epilepsia asociado a:
• Cromosomopatías.
• Retraso Mental moderado o profundo.
• Tumores cerebrales.
• MAV.

Explique el tema de los
anticonceptivos
Riesgos y beneficios de los diferentes métodos
anticonceptivos F.
Potencial interacción con las drogas antiepilépticas B
Las mujeres que toman inductores de las enzimas
hepáticas:
– la progesterona como único anticonceptivo oral no
es recomendable D
– no se recomiendan los implantes de progesterona D
– Cuando se usen píldoras anticonceptivas
combinadas se recomiendan si contienen una
dosificación mínima de 50 microgramos de
estrógenos; si ocurre sangrado incremente la dosis
de estrógenos a 75-100 microgramos al día y
considere píldoras con tres ciclos D
–

informe a la mujer que si usa las inyecciones
de progesterona de depósito se recomienda
un intervalo entre las inyecciones de 10
semanas en lugar de 12 D.
– discuta la factibilidad y eficacia los métodos
de barrera F.
Si realiza la anticoncepción de urgencia: la
dosis de levonorgestrel debe incrementarse
a 1.5 mg e indicar adicionalmente 750
microgramos a las 12 horas D
Explique el tema de los
anticonceptivos

En la mujer que se encuentran en edad fértil
explique los efectos adversos de las DAE en el
futuro producto de la gestación:
• Discuta el riesgo y beneficio de las diferentes
DAE.
• Discuta que existen formas de detectar
malformaciones del cierre del tubo neural y
otras malformaciones de órganos internos, pero
que existen casos que escapan a la pesquisa y
otras anomalías y malformaciones que no
suelen detectarse.
• Discuta e indique la conveniencia del ácido
fólico F,E.

Aspectos que debe conocer sobre el embarazo
 Los cuidados recaen entre el obstetra, el genetista del área
de salud, el médico de la familia y el neurólogo especialista
F.
 • Notifique el embarazo a la sección de epilepsia pues existe
una línea de investigación que desarrolla el tema de
teratogénesis y embarazo.
 Deben discutirse además los siguientes temas:
 – posible efecto de la epilepsia en el feto y la mujer que la
padece.
 – DAE en el embarazo F. GPP
 – lactancia y epilepsia, mientras se ingieren antiepilépticos
F.
 –riesgo de complicaciones graves, incluyendo la vida si las
DEA son discontinuadas de modo repentino o paulatino C.

Aspectos que debe conocer sobre el
embarazo
• – consejo genético D.
• necesidad de vitamina K en el recién nacido C.
• - Intente mantener la monoterapia.
• Exija la realización y los resultados del US de
genética, la alfafetoproteina, y las interconsultas
con genética.
• Recomiende la cesárea electiva cuando la
situación clínica del paciente lo requiera.
• Control de los niveles plasmáticos de los
antiepilépticos (vea acápite del tratamiento).

Después del nacimiento:
• Discutir las precauciones en el cuidado del
niño C.
Lactancia en las mujeres que están
siendo tratadas con DAE:

Crisis epilépticas catameniales.
Considere este diagnóstico cuando existe un
incremento de la frecuencia de las crisis
epilépticas o solo crisis epilépticas
relacionadas con cualquiera de los
siguientes períodos:
Perimenstrual 3 días antes y hasta 3 días
después.
Período preovulatorio del día 10 posterior a la
menstruación y hasta 13 días antes de la
próxima.
Segunda parte del ciclo lúteo.

Crisis o epilepsia catamenial
Progesterona de 100-200 mg / d en los días del 15
al 28 del ciclo menstrual.
Progesterona hasta 600 mg por día para alcanzar
niveles plasmáticos de 5-25 ng/ ml.
Medroxiprogesterona 120-150 mg cada 6 a 12
semanas.
Clobazán de 10-20 mg / d 3 días antes y 3 días
después de los días en que se incrementan las
crisis D.
Clomifeno con buenos resultados pero con severos
efectos adversos por lo que no lo recomendamos
F.

Epilepsia en mujeres
menopáusicas.
• No deben usarse tratamientos hormonales basado en
estrógenos y progesterona por el peligro de agravar las
crisis en mujeres menopáusicas con epilepsia C.
• No existen implicaciones para la selección de DAE y el
control de las crisis en mujeres menopáusicas con
epilepsia G.
• Como la menopausia se asocia con un bajo índice de
mineralización ósea (IMO), y las DAE inductoras de las
enzimas hepáticas y también el Valproato se han asociado
con un bajo índice de mineralización ósea y de un
incremento del recambio óseo. Informe que existe un
riesgo incrementado de osteoporosis. Sin embargo, no
existe criterio para la preferencia de alguna DAE sobre otra
en relación con este aspecto C.

DAE y Hormonas sexuales:
• Las DAE inductoras del sistema microsomal
hepático disminuyen los niveles de estradiol y
testosterona e incrementan los niveles de
hormonas unidas a proteínas plasmáticas.
• Los inhibidores del CYP P 450 incrementan los
niveles de andrógenos.
• Discuta acorde al nivel educacional del
paciente y los familiares estos efectos y
relaciónelos con la posibilidad de la
disminución de la líbido, los trastornos
menstruales, el ovario poliquístico y la
infertilidad.

Estar atento a la presentación del Síndrome del
Ovario Poliquístico que según los criterios de la
NIH son al menos los criterios del 1 al 3:
Trastornos menstruales (oligomenorrea o polimenorrea).
Evidencia clínica o de laboratorio de hiperandrogenismo
(hirsutismo, alopesia androgénica, acné y obesidad).
Excluir otras causas de hiperandrogenismo.
Mujeres epilépticas.
Debe interconsultarse con Endocrinología y cambiar el
Valproato a otra DAE considerando los riesgos y beneficios y
el estado en relación con la fertilidad de los implicados A.

En mujeres que estén por alguna razón en régimen
de contracepción con anticonceptivos orales se
recomiendan usar las siguientes DAE:
Disponibles en nuestro país sin dificultad con certificado
médico.
Valproato de Sodio y Magnesio, Benzodiazepinas.
Disponibles de modo inestable con mediante certificado
aclarando se solicita ley 232:
Gabapentina, Vigabatrina.
No disponible en nuestro país
Pregabalina, Levetiracetam.
No genere ansiedad por el uso de DAE no disponibles
en nuestro país pues no hay evidencia de que la
Gabapentina, Vigabatrina, Pregabalina y
Levetiracetam sean superiores en efectividad
antiepiléptica a los disponibles.

Puede indicar los siguientes métodos
anticonceptivos en pacientes con epilepsia
que se encuentran bajo tratamiento:
Depo-provera A.
Sistemas de liberación hormonal intrauterina A.
Métodos de barrera AF.
No usar ni implantes de progesterona, píldoras
de progesterona, anticonceptivos orales
combinados ni en parches dérmicos

Implicaciones para el tratamiento con DAE del
uso de anticonceptivos (AC) C:
 Los AC con altas dosis de estrógenos (50 ug o
más) deben recomendarse siempre que se esté
usando un inductor enzimático.
 Los AC intrauterinos son una buena alternativa.
 Los niveles plasmáticos de LTG deben ser
monitorizados y su dosis ajustada en pacientes
con LTG que estén recibiendo tratamiento con
estradiol o en los que se le haya suspendido.
 La eficacia de la LTG puede variar cuando se
usan píldoras secuenciales.

En mujeres epilépticas embarazadas
las siguientes recomendaciones
deben ser consideradas:
• Las crisis tónico-clónicas generalizadas son
más dañinas para la madre y el feto que las
DAE.
• El objetivo de tratar a la mujer epiléptica
durante el embarazo siempre será disminuir
el riesgo para la vida de la mujer, el feto y el
recién nacido.

• Las DAE que se ha demostrado que tienen un riesgo de
producir teratogénesis superior al riesgo de la población
general y que deberán ser evitadas B son:
• Ácido Valproico (riesgo medio varía entre 6.2-10.7
(mínimo-máximo) (4.6-16.9) / riesgo de la población
general valor mínimo 1.6 , valor máximo 6.8).
• Fenitoína (riesgo medio varía entre 3.7 (mínimo-máximo)
(1.3-10.2) / riesgo de la población general valor mínimo
1.6 , valor máximo 6.8).
• Gabapentina (riesgo medio varía entre 3.2 (mínimo-
máximo) (0.6-16.2) / riesgo de la población general valor
mínimo 1.6 , valor máximo 6.8).
• Fenobarbital (riesgo medio varía entre 3.7-6.5 (mínimo-
mínimo 1.6 , valor máximo 6.8).

Con riesgo inferior al de la población general:
• Carbamazepina (riesgo medio varía entre 2.2-2.5 (mínimo-
máximo) 1.4-3.7/ riesgo de la población general valor
mínimo 1.6 , valor máximo 6.8)
• Lamotrigina (riesgo medio varía entre 2.7-3.2 (mínimo-
mínimo 1.6 , valor máximo 6.8)
• Levetiracetam solo un estudio ha demostrado igual riesgo
al de la población D .
• No intente indicar nuevas DAE creyendo que son
superiores a las viejas DAE en cuanto al potencial de
teratogenicidad puesto que los datos hasta la fecha son
insuficientes para llegar a tal conclusión F,E.
• Utilice la monoterapia a la menor dosis efectiva posible B.

• Evite el Valproato en el caso de existir una DAE
con igual eficacia particularmente cuando se han
indicado dosis superiores a 1000 mg y en
combinación con la Lamotrigina C.
• Establezca los niveles plasmáticos antes de la
concepción de las DAE particularmente de la LTG y
la OXC y monitorear, siempre que pueda,
después del inicio de la gestación C.
• Ofrezca siempre la posibilidad del diagnóstico
prenatal de malformaciones congénitas.
• Evite realizar cambios terapéuticos durante la
gestación, realícelos antes del embarazo E,F, previa
rectificación o ratificación del tipo de crisis,
epilepsia o síndrome epiléptico.

• Evite usar dosis de Lamotrigina superiores a 200 mg por día
cuando planifica un embarazo o se está en el periodo de
embriogénesis C. Pues dosis superiores equivalen a dosis de
Ácido Valproico iguales o superiores a 600 mg.
• Si una mujer planifica un embarazo y está en régimen de
Valproato evite siempre que sea posible dosis superiores a
600 mg A.
• Considere que se requieren dosis superiores cuando hay
riesgo de crisis tónico-clónicas, no intente sustituirlo por una
DAE con menor riesgo teratogénico.
• Si la mujer está embarazada y se consulta durante el
período de embriogénesis siempre que sea posible
disminuya la dosis de Valproato.
• Estas consideraciones deben tenerse en cuenta puesto que
el riesgo de teratogénesis A y de disfunción cognitiva
postnatal C se incrementa con el incremento de la dosis.

Mineralización ósea y epilepsia E;F
• ingesta adecuada de Calcio 1200 mg diarios para mujeres en
edad reproductiva.
• Ingesta de Calcio de 1500 mg por día en niños, mujeres
embarazadas y menopáusicas.
• La dosis diaria de vitamina D debe ser de 600 UI. Si está
disponible debe realizarse una densimetría ósea o en su
defecto Rx de Fémur, cadera, y parrilla costal, en toda
persona que padezca de epilepsia y lleve tratamiento con
inductores enzimáticos o Valproato .
• La Fosfatasa Alcalina debe indicarse en todo paciente con
DAE conocidos inductores enzimáticos pues constituye un
marcador de actividad osteoclástica.
• Los intervalos de este seguimiento recomendados son cada
5 años si el primer resultado es normal y cada 2 años si hay
osteopenia u osteoporosis.

Epilepsia en la tercera edad.
Peculiaridades en la epilepsia de la tercera edad
 Tienen etiologías diferentes
 La historia natural y el riesgo beneficio de tratar una primera
crisis es diferente en esta etapa.
 La farmacocinética y la sensibilidad del cerebro a las drogas en
esta edad es diferente.
 Existen interacciones entre las DAE con otras drogas usadas
para enfermedades comunes en esta etapa de la vida existe y
menor complaince.
 Son preferibles las DAE con las siguientes características:
 Farmacocinética predecible
 No interacciones
 No es un inductor o inhibidor enzimático
 Excelente tolerabilidad
 Alta eficacia
 Disponibilidad de formulaciones parenterales.

Para elegir la DAE considere:
• Las diferencias en la farmacocinética y la
farmacodinámica con respecto a los
individuos jóvenes.
• Tenga en cuenta la coomorbilidad, la
comedicación, y la adherencia al
tratamiento.
• Tenga en cuenta la disminución en el
aclaramiento de las DAE, siga los datos de
la tabla.

Peculiaridades a tener en cuenta
• No incremente dosis de D.A.E a menos que
exista atrofia gástrica.
• Unión a las proteínas plasmáticas.
• Prefiera las DAE con bajo potencial de
interacciones
• Comience con bajas dosis e increméntela
lentamente
• primera crisis no provocada tenga en cuenta
que hay un alto índice de crisis no epilépticas en
la tercera edad y que existe una alta tasa de
recurrencia en los casos sintomáticos

• De las DAE disponibles en nuestro país y
basándonos en la disponibilidad de estudios
clase I y II sugerimos debe emplearse en la
tercera edad la Lamotrigina B.
• Tiene mejor adherencia al tratamiento,
seguido de la Gabapentina.
• El control de las crisis es similar al de la CBZ.
• La CBZ debe evitarse pues es causa de
bloqueo cardíaco, causa más hiponatremia
que la GBP, y la LTG, más rash que la LTG,
más retención de agua que la GBP y la LTG.

• Utilice las tablas para la titulación de DAE
en la tercera edad que aparecen en el
protocolo.
• Utilice la tabla para la utilización de DAE
cuando hay que asociar DAE y existe
coomorbilidad

Muerte Súbita e Inesperada en
Epilepsia
• Debe discutirse la información disponible sobre el
riesgo de muerte súbita lo cual debe estar dentro de
las prioridades del consejo a pacientes y familiares de
acuerdo a su nivel educacional C.
• El riesgo de muerte súbita puede minimizarse
optimizando el control de las crisis y atendiendo a las
consecuencias de las crisis epilépticas nocturnas F.
• Los profesionales tienen la responsabilidad de educar
a los demás sobre la epilepsia y reducir el estigma
asociado a ella.
• Deben de dar información a los compañeros del
Grupo de neurólogos, del trabajo, vecinos, familiares y
otros Miembros del Staff no familiarizados con el
tema. F

Protocolo de actuación para la
indicación de DAE
Debe realizarse la supervisión especializada del
tratamiento.
El especialista en epileptología deberá:
Recomendar la iniciación del tratamiento
apropiado
Medidas generales para alcanzar la dosis
adecuada durante la continuación del
tratamiento.
Recomendar las posibles asociaciones de DAE.
Guiar y manejar el retiro de las DAE F.

Iniciación del tratamiento
• La iniciación del tratamiento se realizará
después de discutir los riesgos y beneficios de
la medicación teniendo en cuenta la persona y
el síndrome epiléptico o epilepsia en cuestión, el
pronóstico y el estilo de vida F
• La decisión será tomada entre la persona que
padece de epilepsia, la familia o cuidador y el
epileptólogo F.
• Después de una completa discusión de los
riesgos y beneficios la persona epiléptica puede
elegir no llevar tratamiento antiepiléptico F.

• Después de una única crisis no inicie el tratamiento
para prevenir el desarrollo de una epilepsia
(considerar riesgo / beneficio).
• Si se diagnostica una única crisis + EEG patológico
(actividad lenta focal o descargas epileptiformes o
una RMN con lesión epileptogénica o examen
neurológico alterado la indicación del tratamiento
implica la disminución del riesgo de recurrencia en
los primeros 2 años, por tanto puede indicar
tratamiento A.
• Considerar el tratamiento con DAE ante una primera
crisis epiléptica no provocada si el individuo y / o sus
familiares consideran que el riesgo de tener una
nueva crisis es inaceptable.

• Inicie el tratamiento cuando haya
diagnosticado la primera crisis mioclónica, de
ausencia o crisis focal compleja E.
• Recomendamos el tratamiento con DAE
después de la segunda crisis no provocada.
A.
• La iniciación del tratamiento sólo está
justificado cuando se haya realizado el
diagnóstico de epilepsia, excepto
circunstancias excepcionales que requieren la
discusión y el acuerdo entre el especialista, el
enfermo y la familia F. o se halle bajo un
protocolo de investigación que así no lo
requiera.

Selección de la DAE
Monoterapia y combinación de
drogas
Se usará la monoterapia siempre que sea posible. F
Incremente la dosificación hasta la dosis máxima
tolerada con el objetivo de lograr control.
No intente el control sin tener en cuenta los efectos
sobre la cognición, el funcionamiento psicológico y
los efectos adversos.
Si ha fallado la primera droga, intente la monoterapia
con otra de primera línea vea acápite de
intratabilidad.
• Para considerar la terapia combinada vea acápite de
intratabilidad.

Cómo realizar las asociaciones
• Si ha fallado una DAE por efectos adversos o las crisis
continúan a pesar de llegar a la dosis máxima tolerada, inicie el
tratamiento con la DAE alternativa según el tipo de crisis, la
epilepsia o síndrome epiléptico, la edad, y el sexo.
• Incremente la dosis, cuando haya transcurrido el período
necesario para alcanzar el estado estable del medicamento.
• Comience a disminuir la primera droga lentamente.
• Incremente la introducida según su esquema de escalonado y
la necesidad del paciente
• (ver modo de inicio, ascenso y dosis de mantenimiento de
la terapia). F

Cómo realizar las
asociaciones
Si la segunda droga ha resultado ineficaz o
aparecen efectos adversos disminuya
cualquiera la primera o segunda droga
dependiendo de la eficacia, efectos
adversos y tolerabilidad antes de
comenzar una nueva droga F

Cómo realizar las asociaciones
• Si el ensayo de terapia en monoterapia no
trae consigo mejores beneficios, puede
intentar la asociación de ambas drogas o
intentar la asociación con otra que
constituya una alternativa F
• • Si el ensayo de terapia en combinación no
trae consigo mejores beneficios, vuelva al
régimen de monoterapia o politerapia que
haya resultado en mejor tolerabilidad y
reducción de la frecuencia de las crisis F
• Ver asociaciones en el acápite de
intratabilidad.

Elección de la DAE ¿ Nueva o vieja DAE?
Nuevas drogas antiepilépticas a: el Clobazan, la
Gabapentina, Lamotrigina, Levetiracetam,
Oxcarbazepina, Tiagabina, Topiramato,
Vigabatrina, Pregabalina, Felbamato, Zonizamida.
Viejas drogas: Carbamazepina. Valproato, Fenitoína,
Fenobarbital.
No hay diferencias significativas entre los efectos
adversos producidos por las nuevas o viejas DAE,
aunque el porcentaje de efectos adversos en los
estudios favorece la utilización de las nuevas DAE.
Nuevas DAE tienen un metabolismo predecible y su
uso es más fácil A.
La evidencia no apoya la idea de que las nuevas DAE
mejoran la calidad de vida A.

Inicio de la terapia con nuevas
DAE F
• Las nuevas drogas están recomendadas:
– para adultos que no se han beneficiado con
el uso de las viejas drogas.
– Cuando las viejas drogas estén:
 contraindicadas
 tengan potencial interacción con otras
drogas.
 son mal toleradas
 la paciente está en período de lactancia y
aparece intoxicación.

DAE Ausencias Adultos
Epilepsia
parcial en
terapia de
asociación
Adultos
Epilepsia
parcial
monotera
pia .
EGI Síntomáticas
generalizadas
Carbamazepina No Sí Sí No No
Fenitoína No Sí Sí No No
Valproato Si Sí Sí Sí Sí►
Etosuximida Sí
Gabapentina No Sí► No► No► No►
Lamotrigina Sí►‫٭‬ Sí► Sí► Sí► Sí►
Topiramato No Sí► Sí ‫٭‬
CTC►
Sí► Sí►
Tiagabina No► Sí► No► No► No►
Oxcarbazepina No► Sí► No► No► No►
Levetiracetam NO► Sí► No► No► No►
Zonisamida No► Si ► No► No► No►
Clonazepán Si --
Primidona Si --
DAE según tipo de crisis.

Las nuevas DAE que pueden usarse en
monoterapia en las Epilepsias
Generalizadas Idiopáticas son c.
• Puede emplearse las siguientes DAE D:
LTG, Valproato, Zonisamida, Levetiracetam
y Clobazán.
• Sin embargo se ha demostrado que la
CBZ, la LTG, la Fenitoína, , Vigabatrina,
Tiagabina, Gabapentina y la OXC pueden
agravar las crisis mioclónicas.
• Epilepsia con Ausencias Juveniles pueden
usarse las siguientes DAE: LTG, ETX, VPA
C.

Continuación del tratamiento
La continuación del tratamiento deberá ser planeado por
el especialista; si el manejo es sencillo (no hay
comorbilidad, no es refractario, no requiere politerapia,
no hay déficit neuropsicológico, no está dentro de las
estrategias de investigación de la institución) podrán
seguirse los pacientes en la atención secundaria F
Continuación del tratamiento con un mismo
producto:
• Las formulaciones no deben ser cambiadas si el
paciente está compensado y tolera bien el
medicamento
Retiro del tratamiento
• Discutir continuar o suspender el tratamiento con DAE
en adultos que han estado que han estado libre de
crisis por al menos 2 años.A.

Debe considerar criterios de mal pronóstico para retirar tratamiento los
siguientes:
 Presencia de crisis CTC después de los 30 años.
 Inicio de las crisis antes de los 2 años.
 EEG con paroxismos cuando se valora suspender el tratamiento.
 Presencia de Retraso Mental.
 Epilepsia y síndromes epilépticos con crisis atónicas y mioclónicas
raramente remiten.
Los estudios sobre este tema en la E. M. Juvenil alcanzan un nivel G.
 La decisión de suspender el tratamiento debe ser tomada por el
individuo, la familia o cuidador y el especialista después de una
completa discusión de los riesgos y beneficios.
 La discusión incluye el riesgo de recurrencia con y sin tratamiento,
teniendo en cuenta el síndrome epiléptico, pronóstico y estilo de
vida. A.
 El retiro de la DAE debe ser manejado y guiado por el especialista F.

Retiro de las DAE
Retirar gradualmente en unos 2 a 3 meses, estar atento a la
recurrencia A.
La retirada debe ser más lenta en el caso de las
Benzodiazepinas, la Carbamazepina y el Fenobarbital (6
meses o más); tener cuidado con la aparición de síntomas de
abstinencia a la DAE F.
Retire solo una droga cada vez D.
Comience por la que fue menos efectiva en caso de encontrarse
en biterapia.
De acuerdo con la familia, el paciente y / o cuidador establezca
un plan de acción en caso de recurrencia de modo que regrese
a la última dosificación en la cual no existieron crisis
epilépticas, indique regresar a consulta lo antes posible F.
Los pacientes con Politerapia deben estar en monoterapia para
descontinuar tratamiento.
Se puede suspender el tratamiento después de estarlo
disminuyendo durante 6 semanas o 9 meses (preferiblemente
en los primeros 3-6 meses).

Criterios de intratabilidad
• Plantee la intratabilidad para derivar a los pacientes a
otras alternativas terapéuticas.
•
Los criterios de intratabilidad son difíciles de establecer,
existe una diana objetiva: la medicación antiepiléptica y
una subjetiva, el control de las crisis (deberá tener
presente el número de crisis, el tipo, la interferencia con el
estilo de vida, la cognición y la comorbilidad psiquiátrica).
•
Los pacientes con crisis discapacitantes con o sin
generalización secundaria que fallen al ensayo apropiado
de dos DAE de primera línea, deben ser considerados
como intratables, aunque los criterios de fallo a la primera
DAE no han sido bien establecidos A.

Crisis persistentes durante el
tratamiento con:
Score
Una DAE diferente a la de
elección en cualquier dosis
0
DAE de elección en dosis
subterapéuticas.
1
DAE de elección en dosis
terapéuticas.
2
DAE de elección con nivel
plasmático adecuado
3
DAE de elección en la máxima
dosis tolerada
4
Dos o más DAE a la dosis máxima
tolerada en ensayos de
monoterapia subsecuentes
5
Score
de
intratabilidads

Propóngase identificar tempranamente los
pacientes refractarios:
Cuando un paciente falle a la terapia inicial
analice las razones
• ¿Es un fallo verdadero o falso?
• Verifique que el diagnóstico es correcto (revise los tipos de crisis insista
con los testigos, revise el EEG interictal con o sin maniobras activadoras,
si lo cree necesario indíquelas, revise si ha existido una elección
adecuada de la DAE, vea si el escalonado de la dosis ha sido correcto, si
la asociación fue adecuada, si se alcanzó la dosis máxima tolerada, revise
los estudios de imágenes por la posibilidad de patología estructural
inadvertida).
• Indague sobre la presencia de factores precipitantes (enfermedad
intercurrente, alcoholismo o la ingestión ocasional de alcohol,
medicamentos que disminuyen el umbral convulsivo o que interaccionan
con las DAE, estrés, privación de sueño, presencia de vómitos, diarrea,
desnutrición o fiebre).

¿Es un fallo verdadero o falso?
• Inadecuada adherencia terapéutica (indague
sobre la preocupación por efectos adversos de
la medicación, pídale la forma en que ingiere el
medicamento y las dosis diarias, mida, si lo
entiende, los niveles plasmáticos).
• Indague la posibilidad de conflictos en el trabajo,
problemas judiciales, divorcio, pérdida de
empleo, etc.
Considere si es realmente un fallo:
Si se debió a efectos adversos.
Si se debió a un fallo en la eficacia (compruebe los niveles plasmáticos
si es posible).

Si es un fallo verdadero:
Analice si existen predictores de
intratabilidad:
• Historia familiar
• APP de meningoencefalitis
• Historia de crisis febriles.
• Historia de trauma craneal.
• Comorbilidad Psiquiátrica.
• Presencia de 10 o más crisis
• Presencia de lesión estructural (incluya la
Atrofia del Hipocampo).

Cuando haya demostrado que existe un
fallo ante la primera DAE
• La conducta dependerá de los motivos por
los que falló la primera DAE B.
• Los fallos por efectos adversos indica una
DAE alternativa como elección.
• Pérdida de la eficacia o eficacia
insuficiente, adicione una segunda DAE G.
• Si están disponibles puede elegir una vieja
droga o una nueva DAE

Las nuevas DAE pueden usarse en monoterapia en las
epilepsias parciales refractarias A.
• Gabapentina 300-3600 mg / día.
• Lamotrigina 200-500 mg / día.
• Topiramato 200-400mg / día.
• Oxcarbazepina 600- 2400 mg / día.
• Levetiracetam 600-3000 mg / día.
• Tiagabide 16-50 mg / día.
• Zonisamida 200-400 mg / día.
• Vigabatrina 1000-1500 mg / día (mejor respuesta).
• Si falló el ensayo con monoterapia puede recurrir a la
asociación de drogas, recuerde que puede usar una vieja
o una nueva DAE

Las nuevas DAE pueden usarse en terapia combinada en
las epilepsias parciales refractarias:
• Las siguientes drogas antiepilépticas reducen el porcentaje
de crisis epilépticas, asociadas a otra droga A.
• Gabapentina (600-1800 mg)
• Lamotrigina (300-500 mg + inductor 150 mg)
• Levetiracetam (1000-3000 mg)
• Oxcarbazepina (600-2400 mg)
• Tiagabine (16-56 mg)
• Topiramato (300-1000 mg)
• Zonizamida (100-400 mg)
• Podrán mejorarse el control de las crisis si se incrementa la
dosificación de las siguientes drogas: Topiramato, Lamictal,
Tiagabine y Zonizamida, pero se incrementarán también
sus efectos adversos A.

Criterios para seleccionar la terapia con
DAE combinada:
• Seleccione una combinación para la cual existe una
indicación clínica adecuada, mecanismos de acción
diferentes, no interacciones desfavorables y un favorable
índice terapéutico con el objetivo de lograr una
supereficacia por adición (por ejemplo Lamotrigina +
Valproato) y que no exista toxicidad aditiva como por
ejemplo existe con la adición de Fenobarbital a las
Benzodiazepinas.
• Evite combinar drogas con iguales efectos adversos.
• Evite usar drogas con interacciones farmacocinéticas.
• Evite las combinaciones con interacciones
farmacodinámicas.
• Tenga en cuenta la comorbilidad.

MMMMMMMMMMMMMM
Las siguientes combinaciones tienen un
adecuado índice terapéutico y son
sugeridas:
• Valproato + Lamotrigina A Pissani et al 1999
• Valproato + Etosuximida B Rowan et al 1983.
• Valproato + Carbamazepina B Brodie et al , 1999.
• Carbamazepina + Vigabatrina B Brodie et al 1999
• Carbamazepina + Benzodiazepinas E, F.
• Valproato + Benzodiazepinas E, F..
• Fenioína + Benzodiazepinas E, F..
• Carbamazepina + Valproato + Benzodiazepinas E, F..

Las siguientes asociaciones tienen un
reducido índice terapéutico, evítelas:
• Oxcarbazepina + Carbamazepina A Barcs
et al 2001
• Lamotrigina + Carbamazepina B Besag et
al 1998.

MMMMMMM
Cuando necesite combinar DAE en las epilepsias parciales
refractarias utilice las siguientes propuestas B:
• Agente bloqueador de los canales de sodio: CBZ, OXC,
PHT, LTG combinado con un agente gabaérgico o con
una DAE con mecanismos múltiples de acción ; VPA,
TPM, LEV, ZON.
Cuando necesite combinar DAE en las epilepsias
generalizadas sintomáticas utilice las siguientes
propuestas B:
Diferentes combinaciones de DAE con amplio espectro de
acción: VPA, LTG, TPM, CLN, CLB. No disponible en estos
momentos en nuestro país el Levetiracetam, y la
Zonisamida.

Cirugía de la epilepsia:
• Remisión a la evaluación prequirúrgica
y cirugía de la epilepsia:
Los pacientes con criterios de intratabilidad deberán ser remitidos
a la evaluación prequirúrgica si han admitido la posibilidad de la
cirugía.
Se ingresarán en la unidad de telemetría

El departamento de neuromonitoreo prolongado tendrá acceso
restringido, al personal de enfermería relacionado con este, el
jefe de servicio de neurología y al personal médico relacionado
con el registro.
Unidad de telemetría
Los pacientes excepto niños no tienen acompañantes.
La visita será realizada una vez al día en una hora de la tarde
según esté reglamentado en el hospital.
Los enfermeros deberán mantenerse en el departamento durante
toda su jornada de trabajo y serán responsables de la disciplina y
el respeto a la ética y dignidad humana del paciente bajo su
tutela.
Se pedirá el consentimiento informado para la investigación
debido a que suele disminuirse la dosificación de DAE durante
el estudio, lo cual conlleva a un riesgo incrementado de crisis
iteradas y status epilépticus. Sin embargo el riesgo de muerte es
superior si continúa con politerapia y crisis recurrentes.

• Colocación de electrodos de superficie de plata clorurada según el
sistema internacional 10-20 con electrodo de referencia entre Oz y Pz
cuando se sospeche Epilepsia del Lóbulo Temporal y se colocaran
electrodos adicionales cuando se considere necesario.
• Se deben registrar al menos 5-7 crisis típicas del paciente según la
historia clínica.
• Pueden disminuirse las DAE si no se registran crisis durante los
primeros 5 días de ingresado.
• Se medirán los niveles plasmáticos de DAE.
• Se aplicarán las escalas de Calidad de Vida QOLIE-89.
• Se interconsultarán con el Psiquiatra.
Unidad de telemetría : Metodología de trabajo

• Se solicitará la evaluación neuropsicológica (ver sección
de evaluación neuropsicológica).
• Durante todo el período que dure el monitoreo los
enfermeros describirán la conducta del paciente
intercrítica, sus valoraciones acerca de la terapia que
llevaban, los conflictos, la posibilidad de factores
precipitantes, sus intereses, la expectativa con la cirugía,
cumpliran con las indicaciones médicas, revisarán la
calidad del monitoreo registro de crisis por el sistema de
video, trazado electroencefalográfico.
• Durante las crisis los enfermeros entrenados deben
interactuar activamente con el paciente, así como
examinar la orientación, estado de conciencia, lenguaje
hablado, escrito, lectura, memoria, orientación viso-
espacial, déficit posictales tanto sensitivos como
motores.
Unidad de telemetría : Metodología de trabajo

Conclusiones de la Telemetría
• El grupo de cirugía de la epilepsia se reunirá para
discutir los pacientes sometidos a evaluación
prequirúrgica siempre para decidir si es candidato a la
cirugía o no.
• Los pacientes que cumplan con los requisitos para la
resección temporal anteromesial y que acepten los
riesgos y beneficios de este proceder deben ofrecérsele
el tratamiento A.
• Los pacientes con los criterios antes mencionados, pero
con epilepsias neocorticales serán evaluados por el
grupo de cirugía de la epilepsia quienes decidirán la
posibilidad de operarlos o no, debido a que no existe
evidencia disponible para sugerir de modo rutinario este
proceder G.

M
Se propondrá resección temporal
anteromesial en las siguientes situaciones:
Concordancia para la localización y
lateralidad de la zona epileptogénica
estimada por las características clínicas de
las crisis, los criterios de lateralidad y
localización de las descargas ictales, los
estudios de RMN, de Neuropsicología y el
EEG interictal.

Los pacientes que cumplan con los
siguientes criterios puede decidirse la
cirugía sin evaluación invasiva:
• Epilepsia del Lóbulo Temporal Mesial
• Lesión en la RMN mesial y / o Hipometabolismo en el
SPECT.
• Predominio de las puntas interictales y descargas ictales
consistentes con la lesión.
• Semiología de las crisis consistentes con la lesión.
• Test neurocognitivos consistentes con la lesión.
• No se encuentran signos inconsistentes.

• Lesión demostrada en la RMN.
• Descargas interictales e ictales
consistentes con la lesión.
• Semiología de las crisis consistentes con
la lesión.
• Pero debe realizarse Electrocorticografía
con mapeo funcional en la mayoría de los
pacientes.
En los pacientes con Epilepsias Neocorticales
los criterios para la cirugía sin evaluación
invasiva incluyen los siguientes:

MMMMM
Se indicará la evaluación invasiva a los pacientes con los
siguientes criterios:
• No concordancia en cuanto a la lateralidad y localización
de la zona epileptogénica estimada entre uno o más
estudios.
• Epilepsia extratemporales en cuyas crisis registradas la
conducta ictal antecede a las descargas epileptiformes
ictales.
• Pacientes con actividad ictal compatible con epilepsia del
Lóbulo Temporal Mesial pero con conducta ictal
discordante.
• Pacientes con conducta ictal compatible con epilepsia del
Lóbulo Temporal Mesial pero descargas ictales de otro
orígen.
• Pacientes con epilepsia focal y descargas ictales de inicio
bilateral.
• Pacientes con epilepsia extratemporal no lesional.

Corticectomía
• Clasifique la epilepsia utilizando los
protocolos de Video-EEG y RMN, proceda
a delinear la zona epileptogénica, si
dispone de este realice la planeación con
neuronavegación (siga el protocolo
establecido por neurocirugía), plantee los
límites de la zona epileptogénica, ejecute
la corticectomía.

Reconozca los síndromes hemisféricos durante la
evaluación prequirúrgica:
• Malformaciones del Desarrollo Cortical (MDC).
• Hemiparesia Congénita con quiste porencefálico (de
origen pre-peri-postnatal): el manejo se realiza
atendiendo a la posibilidad de evitar el deterioro
neuropsicológico, debe evaluarse con test
neuropsicológicos seriados y EEG debe sugerirse la
cirugía si las descargas se propagan al hemisferio
opuesto a la lesión. Los pacientes con quistes en el lado
izquierdo cuya lesión respeta al lóbulo temporal
incluyendo las estructuras mediales y el tracto óptico está
indemne, la cirugía posiblemente producirá déficit
cognitivo y se prefiere realizar lesionectomía.
• Hemiatrofia por lesión estática.

• Síndrome de Sturge-Weber: Se recomienda el
seguimiento con test neuropsicológicos evolutivos y
deben realizarse EEG con o sin privación de sueño en
niños que estén libres de crisis, se recomienda el
monitorización Video-EEG prolongado en niños con
progresivo deterioro de las funciones cognitivas para
descartar la presencia de crisis subclínicas, la cirugía se
recomienda para pacientes aún sin hemiplejia pero que
la RMN sugiere el desarrollo ulterior de esta C.
• Encefalitis de Rasmussen. El manejo dependerá de las
siguientes variables: edad de debut, tasa de progresión,
afectación del hemisferio dominante vs el no dominante,
los signos clínicos y EEG son más prominentes al inicio
de la enfermedad, nunca hay control de crisis con las
DAE C.

• Adultos con lesiones estáticas bilaterales asimétricas
con epilepsia focal y déficit motor.
• Hemimegaloencefalia. La cirugía debe considerarse
para prevenir la muerte por status epilepticus, la tasa de
remisión con DAE es baja, mejorar la Calidad de Vida.e
• Displasia de un hemisferio sin Polimicrogiria /
Hemimegaloencefalia.
• Displasia de un Hemisferio con síndrome neurocutáneo.
• En estos pacientes puede discutirse la realización de las
siguientes técnicas quirúrgicas C, empleándose aquella
según la experiencia del Hospital y la disponibilidad de
recursos.

Reconozca los síndromes hemisféricos
durante la evaluación prequirúrgica:
• Hemiferectomía con o sin modificación de En los
pacientes con crisis atónicas y crisis secundariamente
generalizadas podrá indicarse la Callosotomía, B este
proceder tiene bajo riesgo de disfunción
neuropsicológica, la callosotomía anterior puede tener
iguales resultados con menor morbimortalidad C.
• Hemicorticectomía.
• Hemiheferectomía funcional.
• Hemiferectomía con ventana insular o con abordaje
parasagital.

Epilepsia y crisis epilépticas en situaciones especiales.
• Crisis postraumáticas. Se clasificarán acorde al siguiente
esquema:
• Crisis postraumáticas durante el impacto.
• Crisis postraumáticas tempranas (primeros 7 días).
• Crisis postraumáticas tardías (después de 7 días).
Se consideran factores de riesgo para el desarrollo ulterior de epilepsia
y por tanto se aceptará el tratamiento profiláctico a los pacientes que
se le demuestre por el examen físico, resumen médico o testigo que
existió:
• Herida penetrante, HIP, Pérdida de la conciencia mayor
de 24 h, Amnesia, Contusión.
• El tratamiento puede realizarse con Fenitoína o
Carbamazepina B. La prevención de las crisis
postraumáticas tardías puede realizarse con las nuevas
drogas antiepilépticas G.

Epilepsia y crisis epilépticas en situaciones
especiales.
• La prevención de las crisis tempranas (24
horas) puede realizarse con Fenitoína G.
• Si ocurren crisis tardías iniciar tratamiento A
como en las epilepsias parciales.
• Los aneurismas cerebrales tienen crisis en el
25 % de los casos, se conoce que las crisis
incrementan el riesgo de sangramiento. Por
tanto parece que el tratamiento por un mes es
razonable. Si hay HIP el tratamiento debe
prolongarse por un año G.

• En las craneotomías los factores de riesgo lo
constituyen las MAV y las lesiones epileptogénicas. Se
podrá prescribir, previo a la cirugía, Valproato, CBZ,
Fenitoína debido a que se ha demostrando su utilidad en
la prevención A. No hay evidencia con el tratamiento
posterior a la cirugía G.
Tumores cerebrales y metástasis.
• Se sugiere no tratar A si no ha tenido crisis, si
se va a operar debe instaurarse el tratamiento
por una semana, si tiene crisis mantenerlo
durante el seguimiento G. No se han explorado
las nuevas drogas antiepilépticas.
Epilepsia y crisis epilépticas en situaciones
especiales.

Epilepsia y crisis epilépticas
en situaciones especiales
Tratamiento después de la cirugía de la
epilepsia:
• Se reducirán a monoterapia si tiene
tratamiento con politerapia, si no existen
crisis después de un año de seguimiento.
Suspender después de dos años de estar
libre de crisis G.

Manejo de las crisis repetidas y el status
epilépticus.
• Se considerará operativamente status epilépticus (EE )
cuando se presente una o más crisis sin completa
recuperación de la conciencia por un período mayor de
5 minutos (Lowenstein et al 1998).
• Considere extremadamente alto el riesgo de daño
cerebral por tanto ofrezca el diagnóstico y el tratamiento
al mismo tiempo.
• Clasifiquelo según sea:
• E. Generalizado convulsivo.
• E E No convulsivo (Se considerará a los cambios en la
conducta con actividad electroencefalográfica ictal o al
estado de turbación de la conciencia no asociados en
ningún caso a movimientos mioclónicos o tónico-
clónicos que se extiende por un período de 30 minutos).

Manejo de las crisis repetidas
y el status epilépticus
• E E No C en pacientes en coma.
• Posterior a una crisis o E E CTC generalizado.
• Con signos clínicos sutiles.
• Sin signos clínicos.
• Status parcial complejo.
• Status de ausencias.
• Status parcial simple (actividad tónica, clónica,
mioclónica o sensorial que ocurre sin afectación
de la conciencia y se extiende por un período de
30 minutos).

El Status epilepticus
• Tratamiento en terapia intensiva

Manejo de una crisis epiléptica
Medidas generales:
• Cuando sea llamado pregunte qué tiempo hace que el paciente
comenzó con la crisis y anótelo.
• Asegúrase que dispone de dos enfermeras para apoyarlo durante el
tratamiento.
• Indique la posición de decúbito prono y ladee la cabeza del paciente si
no lo ha hecho.
• Poner objetos suaves por ejemplo almohada o toalla, al lado de la
cabeza para evitar los golpes durante la convulsión.
• Aflojar ropas si estuvieran ceñidas al cuerpo.
• Administre oxígeno por catéter nasal si no lo ha hecho.
• Retire las prótesis si el paciente la tiene si no lo ha hecho.
• Evite el uso de instrumento para evitar la mordedura de la lengua, solo
cerciórese de que la lengua no ha quedado mordida...
• Evite oponerse al movimiento de las articulaciones y a las contracturas
musculares.
• Administre glucosa hipertónica a menos que esté contraindicada y
tiamina si el paciente tiene antecedentes de ingerir bebidas
alcohólicas.

Medidas farmacológicas:
• Indique Diazepán (dosis de 0.1-0.50 mg / kg / dosis) 10-
20 mg a razón de 2 mg por minuto vía endovenosa sin
diluir.
• Seguido al Diazepán inicial indique Difenilhidantoína a la
dosis de 18 mg / Kg diluido en su diluyente a razón de
50 mg por minuto (B).
• Espere 10 minutos.
• Si no tiene una vía endovenosa adminístrelo vía rectal a
0.75 mg /kg /dosis (B)
• Si la crisis no ha cedido, repita la dosis el procedimiento
pero indique solo 5 mg /kg de fenitoína.
• Espere 10 minutos.
• Vigile la aparición de depresión cardio-respiratoria.

Medidas farmacológicas:
• Alternativas (B,E,F):.:
• Midazolán dosis inicial de 0.1-0.3 mg / kg /
dosis que puede repetir a los 15 minutos,
máxima tasa de infusión 4mg/min.,.Puede
indicarse por instilación bucal. IM , o rectal
5-10mg usando una jeringa o sonda(B,E,F):.
• Fenobarbital preferiblemente si no ha
usado Diazepán E,F. a dosis de 10-20
mg/kg EV en dosis única y si no logra
control pase a otra alternativa. (B)..

Manejo de una crisis epiléptica que se
repite en cuyos intervalos intercríticos
hay conservación de la conciencia:
Medidas generales y farmacológicas: idem

Protocolo para Epilepsia.ppt

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

Similar a Protocolo para Epilepsia.ppt

Similar a Protocolo para Epilepsia.ppt (20)

Último

Último (8)

Protocolo para Epilepsia.ppt