2. Soporte
Nutricional
El soporte nutricional es la
alternativa terapéutica para los
pacientes que presentan
dificultades en la ingestión de
alimentos (nutrientes).
El soporte nutricional esta
diseñado para cubrir las
necesidades basales o las que se
derivan de alguna condición
patológica del paciente.
6. Atrofia de la mucosa intestinal
Disminución de la actividad enzimática de las células mucosas
Aumento de la translocación bacteriana Y absorción de endotoxinas
Sobre-crecimiento bacteriano intra luminal
Efectos secundarios al reposo
intestinal
7. Efectos secundarios al reposo
intestinal
Descenso de la inmunidad local (IgA secretora)
Alteración en la liberación de hormonas gastrointestinales
Retraso en la tolerancia al inicio de la nutrición enteral
Aumento de las complicaciones sépticas
Mantenimiento o desencadenamiento de fracaso multiorganico
9. Nutrición Enteral
Esta técnica consiste en administrar los
nutrientes directamente en el tracto
gastrointestinal por medio de una sonda.
10. Beneficios de la Nutrición Enteral
Ruta de
preferencia si el
sistema GI esta
funcional.
Menos
complicaciones Menor costo Mejores resultados
Mejor utilización
de nutrientes
Mayor autonomía
para los pacientes
Preservación de
mucosa intestinal
Mantiene estable
el pH lo cual inhibe
el crecimiento
bacteriano
11. Pacientes
Candidatos
a Soporte
Enteral
Pacientes con GI funcional pero con condición
clínica que impide la ingesta de nutrientes v.o
Paciente con riesgo nutricional que se espera no
pueda alimentarse v.o.por mas de 5 a 7 días.
Paciente sin riesgo nutricional que se espera no
pueda alimentarse v.o.por mas de 7 a 9 días
Después de trauma severo o quemaduras
Fase de adaptación de Síndrome de Intestino
Corto
12. Contraindicaciones de la
Nutrición Enteral
Obstrucción
gastrointestinal
Enfermedad
terminal donde el px
tendría mas riesgos
que beneficios.
Sangrado GI severo
Fistula de alto
gasto(no posición)
Isquemia GI
13. Contraindicaciones
de la Nutrición
Enteral
Íleo paralitico
Malabsorción severa
Pancreatitis aguda
Durante shock (hipovolêmico, cardiogênico,
séptico)
Px con riesgo nutricional que pueda
alimentarse v.o en 5 a 7
14. Complicaciones de la Nutrición
Enteral
Oclusión
Perforación
esofágica
Perforación del seno
nasal
Ulceraciones de la
mucosa nasal.
Neumotórax(aire
alrededor del
pulmón)
Epistaxis(hemorragia
nasal)
17. Complicaciones Mecánicas
Malestar nasofaríngeo
Erosiones y/o necrosis
Sinusitis y/o otitis
Perforación y estenosis.
Fístula traqueoesófagica
Hemorragia digestiva alta
Malposicionamientos y retirada de la sonda
Obstrucción y anudamiento de la sonda
Ruptura del balón
22. Nasogástrica
Contraindicada en caso de fracturas
faciales/nasales, coagulopatía
severas, trombocitopenia severa,
obstrucción de esófago
Complicaciones incluyen
taponamiento de sonda, perforación
de esófago, ulceración de mucosa
nasal, neumotórax, epistaxis, bronco
aspiración.
23. Sonda Nasogástrica
Es adecuada para la alimentación enteral a corto plazo( < de 4semanas) en pacientes conscientes
con estómago funcional.
Emplazamiento más natural que el intestino.
Menor riesgo de infección
La alimentación intermitente (bolsa de gravedad) es mejor tolerada en el estomago
Bolo o jeringa
25. Inconvenientes
No a largo plazo
Es incómoda y antiestética
Está contraindicada en riesgo de bronco
aspiración, intolerancia a la nutrición gástrica,
reflujo gastroesofágico severo.
Produce problemas de escaras y de erosión nasal
27. Sondas Nasoenterales
Material: poliuretano/silicon
Calibre: Las sondas más utilizadas para adultos van de 8 a 14 FR.
Longitud: depende del tramo que queramos alcanzar. La mayoría miden entre 100-
120 cm y son aptas para alcanzar el estómago y el duodeno. 90 cm para las
gástricas
28. Tubos de
Gastrostomías
Son de material de silicona con balones de baja
presión para fijación interna y arandelas para
fijación externa y tapa.
Existen otros diseños más complejos como es el
Moss que es un tubo de dos luces, uno para
drenaje gástrico y otro para infundir alimentación
.
29. Sonda Nasoduodenal
y Nasoyeyunal
Alimentación enteral a corto plazo, en patologías que se
requiera pasar el píloro
Se evitan reflujos
se minimiza el riesgo de aspiración, menor
incidencia de desintubaciones involuntarias o voluntarias.
Permite la alimentación en el post y preoperatorio de cirugía
gástrica.
32. Gastrostomía
Colocada quirúrgicamente o por endoscopia
al estomago
Permite alimentación por bolo
Complicaciones : bronco aspiración,
sangrado, infección en herida quirúrgica,
neumoperitoneo, secreción en el área de la
estoma.
34. Indicaciones para la gastrostomía
NE a largo plazo(>de 4 semanas) en pacientes con
TGI funcional (trastornos de la deglución secundarios
a problemas neurológicos, CA cabeza y cuello y
ORL).
También puede ser útil como descompresión
gástrica
36. Yeyunostomia
Colocada quirúrgicamente o por
endoscopia al yeyuno
Menos riesgo de aspiración
No se puede administrar por bolo
Complicaciones: infecciones herida,
obstrucción, sangrado
37. Endoscopía
Percutánea (PEJ)
Alimentación a largo plazo en pacientes con alto riesgo de
aspiración o con el tracto gastrointestinal comprometido por
encima del yeyuno.
También puede utilizarse para alimentación a corto plazo,
tras cirugía del tracto gastrointestinal.
38. Ventajas de la Yeyunostomía
Menor riesgo de aspiración ( en paciente en decúbito).
Método cómodo, perfectamente tolerado y estéticamente adecuado.
La PEJ permite a la vez administrar alimentación y efectuar descompresión gástrica.
39. Contraindicaciones
de la Yeyunostomía
Obstrucción intestinal completa.
No se puede alimentar por bolo.
Ascitis masiva
Fístulas digestivas altas,
Oclusión.
Sangrado.
Mayor riesgo de obstrucción de la sonda, debido a su
pequeño calibre. El desalojo del catéter quirúrgico
puede conducir a peritonitis
40. Candidatos
a acceso
postpilórico
Pacientes con elevado riesgo de
broncoaspiración
Pacientes con íleo gástrico o
problemas de vaciamiento gástrico
Pacientes con Fistulas altas
Pacientes con procesos pancreáticos
41. Pacientes con
elevado riesgo de
broncoaspiración
Ancianos, con demencia o con
marcada caquexia.
Nutrición nocturna.
Pacientes que precisan permanecer en
decúbito( acostado totalmente)
Alteración de la motilidad gástrica con
retraso del vaciamiento
45. Complicaciones
mecánicas de la
PEG y PEJ
Escape intra peritoneal
Fuga de la formulación
Infección de la herida quirúrgica
Aspiración pulmonar
Perforación u obstrucción intestinal
Hemorragia
Ausencia de cicatrización de la fístula de
gastrostomía o yeyunostomía
49. Administración
Intermitente a
bolos
Informar al paciente del procedimiento
Colocar al paciente con un ángulo de 30-45°
Infundir de 20-40 ml de agua
Comenzar a administrar el bolo por medio de la jeringa (no
más de 300 ml con una separación de 2 horas)
Infundir lentamente a través de la sonda
Infundir de nuevo 20-40 ml de agua.
50. Administración continua
Informar al
paciente del
procedimiento
Colocar al
paciente con un
ángulo de 30-
45°
Colocar el envase
de la NE 1 metro
por encima del
estomago.
Regular el flujo
de infusión
Comprobar la
permeabilidad de
la sonda (50 ml
de agua)
51. Consideraciones especiales de la
administración de NE
Cuando es por Bolo o
Intermitente se puede
emplear el uso de bolsa o
jeringa.
Utiliza la vía gástrica Es mas económica
Refleja el patrón usual de
alimentación
Permite un poco mas de
movilidad.
Mayor riesgo de
aspiración
Bolo: Puede
suministrarse hasta 240-
480 ml según tolerancia.
Intermitente: Suministrar
máximo 300 ml en un
periodo de 1 hora este
solo es por medio de la
bolsa de gravedad.
52. Consideraciones
especiales de la
administración
de NE
Cíclicas
Bomba de infusión
Ventajas: absorción máxima de nutrientes , menor
riesgo de aspiración, descanso de intestino, mas
movilidad
Ritmos de infusión elevados para completar kcal.
Administración
8 a 20 horas diarias, ya sea ciclos diurnos o
nocturnos .
Puede iniciarse de 10 a 40 cc/hr incrementando 10 a
20 cc c/ 8 a 12 horas hasta llegar a ritmo de infusión
deseado.
Yeyuno: ritmo de infusión max de 90 a 100 cc/hr
53. Consideraciones
especiales de la
administración
de NE
Continua
Bomba de infusión
Para pxs que no toleran alimentación por
bolo o cíclica; pxs en ventilación mecánica,
px critico
Menor riesgo de distención abdominal
Limita movilidad del px.
Administración
Continua por 24 hrs. Iniciar 10 a 40 cc/hr
con incrementos de 10 a 20 cc c/ 8 a 12 hrs
hasta llegar a ritmo de infusión deseada
54. Preparación de la nutrición
enteral
Elección de
la formula Asepsia
Preparación
de la mezcla Etiquetado Conservación
55. Clasificación de las formulas enterales
Balance
nutricional
Densidad
calórica Osmolaridad Presentación
Origen de los
nutrientes
Forma química
de los
nutrientes
Características
fisicoquímicas
56. Según el balance nutricional
Normoproteicas: 0.8 g/kg
Hiperproteicas: 1.5-2 g/kg
Formulas especiales
Formulas inmunomoduladoras
57. Según la densidad Calórica
Estándar: 1
kcal/ml
Concentradas: 1.5-
2 kcal/ml
Diluidas: 0.8
kcal/ml
58. Según la osmolaridad
Isotónicas (entre
300 y 350
mOsm/kg)
Moderadamente
Hipertónicas
(450 mOsm/kg)
Hipertónicas
Mayores de 600
mOsn/kg
61. Formulas
Completas
•Es aquella que contiene todos los nutrientes necesarios, esenciales o no, que pueden sustituir
totalmente la ingesta diaria(según necesidad) de nutrientes asegurando una nutrición adecuada
del paciente. Estas fórmulas pueden administrarse por sonda o también vía oral.
Incompleta
•No contiene todos los nutrientes necesarios por lo que se usan como suplementos y no como
alimentación única.
62. Completas VS Incompletas
COMPLETAS
La cantidad y distribución de sus componentes
permiten utilizarlas como única fuente
nutricional.
Aportan todas las necesidades nutricionales
Contienen todas las vitaminas, oligoelementos
y minerales para cubrir con los requerimientos.
Sustituto parcial o complemento de la dieta del
paciente.
INCOMPLETAS
Solo como suplemento y no como única fuente
de nutrición.
No puede cubrir por si sola las necesidades
nutricionales.
63. Poliméricas
Formula completa que necesita digestión química completa
Macronutrientes en su forma completa
Osmolaridad entre 200 y 300 mOsm.
Aporte proteico de un 15 a 20% (Proteínas completas o intactas)
Aporte lipídico del 30% (TLC)
Aporte de carbohidratos 50 a 55%
Densidad de 1 o 1.2
85% de agua
No contienen lactosa ni gluten
64. Oligomericas /
Semielementales
/ Predigeridas
1. Se absorben fácilmente porque van pre digeridas .
2. Sus proteínas están en forma de péptidos/
cadenas mas cortas de proteínas.
3. Lípidos TCM por digestión alterada/mal absorción.
NDICACIONES
•Capacidad de absorción alterada
•Después de largos periodos de ayuno
•Pacientes en UCIP con accesos a yeyuno
•Síndrome de intestino corto
•Pancreatitis aguda cuando no tolera proteína intacta
•Pacientes que no toleran proteínas completa
65. Resumen
POLIMERICA
• Formula completa
• Proteínas intactas
• Necesita una digestión
completa
• Osmolaridad normal
• 95% de los pacientes con
capacidad digestiva la utilizan
• TCL
• Buena palatabilidad
• Formula completa
• Proteínas en péptidos
• Pre digeridos por problemas de
absorción
• Alta osmolaridad
• Para pacientes con compromiso
digestivo. Se usa principalmente en
alimentación al yeyuno.
• TCM
• Menor palatabilidad
ELEMENTAL
• Formula completa
• Amino ácidos libres
• Poca indicación. Se absorben
mejor los oligopeptidos.
• Muy alta osmolaridad
• Alimentación a yeyuno
• Pacientes con enfermedad
metabolica congénita, alergia a
las proteínas, y síndrome de
intestino corto.
OLIGOMERICA
66. Módulos
Su característica principal es que solo tienen un elemento
en su preparación y no son completos.
Polvos o líquidos de Proteínas.
Polvos o líquidos de fibra.
Aceites de TCM como el aceite de coco.
Aminoacidos específicos( arginina, glutamina)
Espesantes
67. Suplementos
Aquellos que se utilizan para situaciones especificas y
tiene 2 o mas elementos pero no hacen una formula
completa
68. Trabajo VADEMÉCUM
Cada grupo deberá elaborar un vademécum de todas las formulas y modulos que ofrecen las
casas comerciales que se encuentran en nuestro país.
Cada producto deberá llevar la información necesaria para poder escoger y poder utilizar estos
productos y así permitir que cualquier persona pueda entender esta herramienta.
Puntos a evaluar:
Contenido, tipo de presentación y se realizara una competencia donde el puntaje será
determinado por la comparación de trabajo de los grupos, la nota ira de la mas alta a la mas baja
según el total de la tarea.
69. Casas comerciales en Honduras
En Honduras tenemos empresas para soporte nutricional con formulas para alimentación oral y enteral. Las casas mas conocidas son:
Abbot nutricion
Victus
Novalife(ORAL)
Fressenius- fresupport renal
Medtrition.
Nutritech -gadavyt
70. Preparación
de la mezcla
Asepsia no esterilidad
Utilizar agua potable
Utilizar técnica de “no tocar”
Etiquetado (tipo de formula, osmolaridad, kcal, nombre de
paciente)
Conservación 4 grados centígrados en preparaciones
manipulados. (administrar a temperatura ambiente 20°C)
71. Monitoreo
PARÁMETRO
Peso
Ingestas y excretas
Consistencia de las heces
Signos/síntomas de edema
Signos/síntomas de deshidratación
Residuos gástricos
FRECUENCIA
Al Inicio y mínimo 2 veces por semana
Diario
Diario
Diario
Diario
Cada 6 u 8 horas
72. Examen abdominal
Electrolitos, BUN, Creatinina
Ca, Mg, P
Glucosa
Balance Nitrogenado
Diario
Diario mientras este en estado critico
Diario hasta que el paciente este estable
DM: cada 6 horas Sin DM: Semanal
Semanal
Monitoreo
PARÁMETRO FRECUENCIA
73. Monitoreo
de Residuo
Gástrico
Cada 6-8 horas
Residuos mayores a 200 cc,
suspender alimentación por 1 o 2
horas y regresar a ultimo ritmo de
infusión tolerado.
74. Balance
Nitrogenado
Recolectar orina en 24 horas, para obtener
urea nitrogenada
Nitrógeno= Ingesta de proteínas/ 6.25 g N
Balance Nitrogenado= Ingesta de N – (Urea
nitrogenada+3)
77. Consideraciones
Se puede suministrar por Bolo o Gravedad
Puede mantenerse por 2 horas a temperatura ambiente
Deben utilizarse alimentos que sean tolerados por el
paciente
Debe ser prescrita por el especialista
Debe tener una viscosidad baja
Debe cumplir requerimientos nutricionales.
78. Consideraciones
Tiene que ser diseñada pensando en la patología del paciente
Debe verificar la capacidad gástrica
Monitorear el balance hídrico
Verificar las tomas por día
Buscar una densidad de 1
Debe ser elaborada sin irritantes, alérgenos y gasógenos.
La entrada de alimentos debe ser lenta entre y 15 y 20 minutos.
79. Ventajas de
las formulas
Artesanales
Es de menor costo
Estimula y favorece el uso del tracto
gastrointestinal
Los familiares intervienen en la preparación (Apego
emocional)
Se preparan a necesidad en el momento
Pueden variar las concentraciones de nutrientes.
No requieren gran variedad de alimentos.
Pueden ser suplementadas
80. Desventajas
de las
formulas
Artesanales
No controla con exactitud la ingesta de nutrientes.
Puede generar diarreas, y distención abdominal por la carga osmolar.
Mayor riesgo de contaminación.
Físicamente inestables.
Mayor riesgo de obstrucción de la sonda.
No se pueden usar en sondas muy delgadas.
Requiere adiestramiento y compromiso de los encargados.
83. “ En nutrición clínica y soporte
nutricional no hay blanco y negro, no
hay ABC, es un Arte, solo damos una
predicción, además esta cambia según
la condición del paciente”
EDUARDO LOBATON ND
86. Cuando Utilizar
Cuando la función
intestinal este
gravemente
comprometida.
Cuando ha fallado la
nutrición enteral
Cuando por vía
enteral no podamos
cubrir los
requerimientos
nutricionales
Cuando la NE este
formalmente
contraindicada
88. Nutrición Parenteral
Central
Nutrición completa: Solución de glucosa, lípidos,
aminoácidos, vitaminas y electrolitos.
Osmolaridad > 800 mOsm/l
Se usa cuando existen problemas con las venas
periféricas.
91. Tipos de
Nutrición
Parenteral
Nutrición parenteral hipocalórica (NPH):
Cubre necesidades proteicas pero con un
bajo aporte de energía (máximo 5 – 7
días)
Nutrición parenteral suplementaria (NPS):
Se complementa la vía oral o enteral.
Nutrición Parenteral domiciliara (NPD):
Fuera del hospital, domicilio del paciente,
necesita de un entorno familiar y/o social
adecuado para su control.
92. Accesos
vasculares
para la NP
Evaluar siempre la posición del catéter.
Nunca reintroducir un catéter desplazado.
Evaluar la posibilidad de obstrucción si hay alguna
dificultad para la infusión o no se obtiene retorno venoso.
Evaluar la presencia de signos de trombosis venosa local,
inflamación, edema o dolor regional.
Identificar signos cutáneos de alergia.
93. Elaboración de las mezclas
La preparación de la
mezcla consiste en la
elaboración de
mezclas de nutrientes,
en cabina.
En campana de flujo
laminar
Productos estériles
Normas de asepsia
estrictas
Pautas rigurosas
Aspectos químicos
que puedan provocar
precipitaciones
Etiquetar
convenientemente
Colocar doble bolsa
fotoprotectora
94. Selección de la fórmula
Individualizada
Según protocolos
Fórmulas listas para usar
Nutrientes en su forma más simple
95. Calculo de
macronutrientes
Carbohidratos:
La principal fuente es la dextrosa y provee de 3.4 kcal/g
La dextrosa varia en concentraciones comerciales de 5%
hasta 70%
Aporte mínimo de 130g/día
En Px críticos no debe exceder la tasa de oxidación de 4
mg/kg/min
En Px estable no exceder la tasa de oxidación de 7
mg/kg/min
Exceso de CHO puede causar hiperglicemias, glucosuria,
lipogenesis, esteatosis hepática e hiperinsulinemia
96. Calculo de macronutrientes
Proteínas: prevenir perdida de tejido magro y promover reparación de tejidos.
Administrado vía soluciones de amino ácidos cristalinos. (mezcla de amino acido esenciales y no
esenciales). 4kcal/g. concentraciones del 3% al 20%.
Soluciones especificas (falla renal o hepática)
Necesidades:
•1.2-2.0 g/kg/dia en px critico
•0.8-1.0 g/kg/dia en px estable
97. Calculo de
macronutrientes
Lípidos: previene deficiencia de ácidos grasos esenciales
(puede ocurrir 1-3 semanas de NPT sin lípidos)
Ácidos grasos cadena larga o mediana
10% provee 1kcal/mL(10 g / 100 cc)
20% provee 2.0 kcal/mL(20 g / 100 cc)
Limitar 1.0 g/kg/día o 30% kcal totales
99. Condiciones
clínicas para
considerar el
inicio de la NP
CONDICION CRITERIO
Hiperglucemia Mayor de 300 mg/dL
Azotemia BUN mayor de 100 mg/dL
Hipokalemia
Hipercloremia
K menor de 3 mEq/L
Cl mayor de 115mEq/L
Hipofosfatemia Fosforo menor de 2 mg/dL
Hipocloremia Cl menor de 85 mEq/L
102. Como
iniciar
Aporte progresivo, iniciar aportando 1/3 de las
necesidades proteicas, aporte completo hasta el 4 día.
Evaluación inicial (Antropométrica)
Analítica inicial:
•bioquímica sérica (hepática, perfil lipídico, albúmina,
prealbúmina, transferrina, proteína de retinol.
•En orina: glucosuria, cetonuria, osmolaridad, sedimento,
urea, Na y K
Semanalmente
•Balance N, Lípidos y bioquímica hepática.
107. Prevención de complicaciones
Controles clínicos
habituales
Balance hídrico
Parámetros
antropométricos
Glucemias,
glucosuría
Controles de Na, K, y
Cl
Prealbúmina,
Transferrina,
Albúmina,
hemograma y
coagulación.
Urea, creatinina,
transaminasas,
bilirrubina y
fosfatasas.
108. Abandono de la NPT
Debe ser gradual, Si el px tolera 500 kcal v.o enteral
Disminuir ritmo de infusión al 50% la primera hora
75% segunda hora
100% tercera hora
Monitorear glucosa a los 30-60 min
109. Como evitar el Síndrome de
Realimentación
Para prevenir el Síndrome de realimentación se debe
Corregir electrolitos antes de iniciar S.N.
Iniciar dextrosa a 150 g/dia o menos, e incrementar ritmo de infusión progresivamente y llegar a
meta calórica en 72 hrs.
