Asistencia nutricional
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Asistencia nutricional
- 1. ASISTENCIA NUTRICIONAL Carolina Díaz Araneda Nutricionista Docente INACAP
- 2. • https://www.youtube.com/watch?v=JbMXtNmuLQ • https://www.youtube.com/watch?v=mifW2yrNRm • https://www.youtube.com/watch? v=tO9rlI87R64&list=PLCjj9HrV0d1aAjTLArmW 4KjG6d3kspk7M
- 3. Introducción • Que conocemos sobre : • ANI • FORMULAS ENTERALES • PARENTERAL • VIAS DE ALIMENTACION • EVALUACION NUTRICIONAL
- 4. Contenidos • Definiciones • Interacciones • Clasificaciones alimentos (selección) • Vías de administración • Complicaciones • Guías ASPEN/ESPEN
- 5. Terapia Nutricional • La desnutrición y el estado nutricional con déficit se ha asociado a incremento en la morbilidad y la mortalidad de pacientes hospitalizados . La intervención nutricional puede revertir o eliminar esos efectos y reducir los costos por atención . • TN debe ser considerada como un elemento terapéutico importante para optimizar el cuidado del paciente (dempsey et.al 1988;barents )
- 6. Tipos de terapia nutricional • Nutrición enteral: oral por sonda ostomia • Nutrición parenteral : central periferica • Nutrición mixta :
- 11. Orientación Técnica SEDILE/CEFE • Las fórmulas enterales pueden ser clasificadas de diferentes maneras, de acuerdo a tipo, osmolaridad, densidad calórica, complejidad de nutrientes y composición. MINSAL, 2011
- 12. Orientación Técnica SEDILE/CEFE • El nutricionista será el encargado de asesorar al médico en las indicaciones y adaptar éstas a la planificación de las fórmulas establecidas y productos existentes en el mercado MINSAL, 2011
- 13. Orientación Técnica SEDILE/CEFE • Las características, indicaciones, ventajas y desventajas de cada una de las fórmulas enterales deben ser discutidas con el equipo de asistencia nutricional cuando exista, de tal forma de seleccionar las fórmulas más adecuadas y optimizar los recursos existentes MINSAL, 2011
- 15. Ventajas del Equipo Multidisciplinario • Detecta y trata tempranamente la desnutrición • La selección adecuada de productos mejora el costo beneficio • Reduce el desperdicio costoso de formulas y mezclas • reduce las complicaciones mecánicas , metabólicas e infecciosas . • Reduce los costos y la estancia prolongada .
- 16. Funciones del Equipo • Asistenciales : • Interconsulta , atiende solicitudes de los diferentes servicios para evaluacion del paciente e indicacion de TN . • Define la TN corto, mediano y largo plazo . • Documenta la evolucion de la TN aplicada . • Mantiene comunicación con los demas profesionales que atienden al paciente. • Registra en la historia clinica la evolucion nutricional y modificaciones de la TN . • Evalua la necesidad de continuar , suspender la TN • Orienta a paciente , familiares acerca de riesgos y beneficios de TN
- 17. Impacto de la TN TN debe ser considerada como un elemento terapéutico importante para optimizar el cuidado del paciente (dempsey et.al 1988;barents ) • Mejora la cicatrización de heridas • Disminuye las complicaciones infecciosas • Reduce la morbilidad y mortalidad • Disminuye la estancia hospitalaria
- 18. Definición “Apoyo nutricional en enfermedades graves, donde la respuesta metabólica al stress desencadena un aumento inesperado de los requerimientos de energía y proteínas, con aumento del metabolismo basal”
- 19. Objetivos • Evitar el desarrollo de malnutrición, especialmente en pacientes hipercatabólicos • Preservar la síntesis proteica principalmente. • Corregir la malnutrición existente, especialmente en pacientes sometidos a stress metabólico, cirugía. • No es un objetivo prioritario el aumento de peso. Se realiza lo necesario para mantener el MB.
- 20. Indicación de ANI Si coinciden 2 de los siguientes 3 supuestos, que detecten riesgo nutricional: Pérdida reciente de peso superior al 10 % del habitual. Albúmina sérica inferior a 3 g/dl. Paciente con patología de riesgo nutricional (neoplasias, fístulas, sepsis, cirugía mayor, hepatopatía, etc.)
- 21. Técnicas de ANI 1. Nutrición Oral Suplementada 2. Nutrición Enteral: • Sondas Nasoenterales (Nasogástrica, nasoduodenal y Nasoyeyunal) • Enterostomías (Faringostomía, Esófagostomía, Gastrostomía, Duodenostomía y yeyunostomía) 1. Nutrición Parenteral (Central o Periférica y Total o Parcial)
- 23. MIXTA
- 24. VIAS DE ACCESO EN SOPORTE NUTRICIONAL O ANI
- 25. ELECCION DEL SITIO DE ALIMENTACION Tracto gastrointestinal parcial o totalmente funcional? NoSi NPT Alimentación por sonda > 6 semanas Si No Alimentación por ostomía Alimentación por sonda nasoenteral Riesgo de aspiración pulmonar? Si No Yeyunostomía Gastrostomía Si No SND o SNY SNG Riesgo de aspiración pulmonar?
- 26. Valoración de Vías de Acceso
- 28. • Alimentación por boca en cantidad y calidad insuficientes y que cumple con las siguientes condiciones: – Colaboración del pcte., – Conservación de la deglución – Conservación de la luz esofágica mín. Indicaciones: Anorexia (depresión, anorexia nerviosa, neoplasia, enfermedades crónicas). Dificultad en masticación y deglución (traumatismo faciales, cirugía de cabeza y cuello, disfagia) Aumento de los requerimientos nutricionales (traumatismo, infección, cirugía, desnutridos en fase de recuperación) Indicaciones
- 29. Protocolo 1. Indicación de nutrición enteral. 2. Elección de la vía de administración más adecuada. 3. Elección de la fórmula a utilizar. 4. Planear el método de administración idóneo. 5. Contar con el equipamiento técnico necesario. 6. Establecer los controles necesarios (prevención de complicaciones) 7. Seguimiento y retirada del tratamiento.
- 30. Siempre que sea posible se deberá seleccionar la vía enteral sobre la parenteral “CUANDO EL INTESTINO FUNCIONA…ÚSELO”
- 31. ¿Qué es una Fórmula Enteral?
- 32. Fórmula Enteral • Producto de consistencia líquida o polvo para preparar, especialmente diseñado para aportar nutrientes y otros elementos necesarios, a fin de cubrir los requerimientos nutricionales de un paciente que se administra por vía oral o sonda u ostomía Orientación Técnica SEDILE/CEFE, MINSAL 2011
- 33. ¿PARA QUÉ TIPO DE PACIENTES?
- 34. Nutrición Enteral Indicada en pacientes desnutridos o en riesgo nutricional cuando la vía oral está contraindicada o no supera las necesidades nutricionales y cuando su Tracto Gastrointestinal esta utilizable. Curso Interdisciplinario de Nutrición Clínica (CINC). FELANPE
- 35. Nutrición Enteral Indicada en pacientes desnutridos o en riesgo nutricional cuando la vía oral está contraindicada o no supera las necesidades nutricionales y cuando su Tracto Gastrointestinal esta utilizable. Curso Interdisciplinario de Nutrición Clínica (CINC). FELANPE
- 36. Nutrición Enteral Indicada en pacientes desnutridos o en riesgo nutricional cuando la vía oral está contraindicada o no supera las necesidades nutricionales y cuando su Tracto Gastrointestinal esta utilizable. Curso Interdisciplinario de Nutrición Clínica (CINC). FELANPE
- 37. Métodos de evaluación clínica • Scrining • Evaluación global subjetiva • Evaluación antropométrica • Evaluación bioquímica • Evaluación clínica
- 38. Nutrición Enteral Indicada en pacientes desnutridos o en riesgo nutricional cuando la vía oral está contraindicada o no supera las necesidades nutricionales y cuando su Tracto Gastrointestinal esta utilizable. Curso Interdisciplinario de Nutrición Clínica (CINC). FELANPE
- 39. Control de Ingesta de Alimentos Si paciente tiene un % de adecuación menor al 60% debe tener Soporte Nutricional % de Adecuación = Consumido x 100 Recomendado
- 41. Situaciones Clínicas • Ateraciones Mecánicas de la deglución o del tránsito que requieran sonda por cursar con afagia o disfagia severa • Trastorno Neuromotores que impidan deglución o el tránsito • Con Requerimientos Especiales de Energía y/o Nutrientes • Cursando con Desnutrición Severa Orientación Técnica Sedile y Cefe, MINSAL, 2011
- 42. Indicaciones de la Nutrición Enteral Neurológicas: • AVE • Neoplasias • Traumatismos • Inflamación Orofaringeas / esofágicas: • Neoplasias • Enfermedad inflamatoria del Intestino • Síndrome de intestino corto • Fístulas Médicas: • Dependencia del ventilador • Obnubilación Varias: • Quemaduras • Traumatismo extra- abdominal
- 43. BENEFICIOS DE NUTRICIÓN ENTERAL: Fisiológica Preserva la función inmunológica y barrera intestinal (antibacteriano) Mantiene estructura y función gastrointestinal Complicaciones menos graves que NPT Menor costo Se ha asociado con disminución de riesgo de úlcera de estrés
- 44. Contraindicaciones de NE Absolutas : • Obstrucción intestinal completa • Íleo o hipomotilidad intestinal • Diarrea severa • Inestabilidad hemodinámica • Fistula enterocutánea de alto gasto
- 45. Contraindicaciones de NE Relativas o temporales : • Enfermedades terminales • Diarrea • Intestino corto • Hemorragia digestiva severa • Vómitos y diarrea intratables secundaria a la NE • Fistulas yeyunales complicadas
- 46. Complicaciones de la NE Mecanicas • fijación inadecuada • Movilización del paciente • Tos , vómitos, nauseas, agitación • Retiro por el paciente Salida de la sonda • Mejor fijacion de la sonda • Marca sonda con tinta • Observar compresion externa de la sonda
- 47. Complicaciones de la NE Mecánica Predisponente • Falta de irrigación • Viscosidad elevada de la formula • Administración de medicamentos • Calibre inadecuado • Verificación residuo gástrico Obstruccion de la sonda Prevención • Irrigación programada • Disminuir viscosidad • Medicamentos compatibles • Trituración medicamentos • Irrigación después de medir residuo
- 48. Complicaciones de la NE Gatrointestinal Predisponente • Asepsia inadecuada de la preparacion • Antibioticos • F.E. hiperosmolares • Velocidad de infusion Diarrea vomitos Prevención • Buenas practicas de preparacion , administracion y manipulacion • Protocolos de antibioticos • Osmolaridad adecuada
- 49. Complicaciones de la NE Otorrinolaringologicas Clinica • Colonizacion cavidad oral • Erosiones gastrica y esofagicas • Lesiones intestino delgado Rinitis Sinusitis Prevención • Sonda de material inerte • Higiene cavidad oral • Respiración nasal
- 50. Complicaciones de la NE Pulmonares Clínica • Reflujo • Gastroparesia • Alteración peristaltismo esofágico • Posición inadecuada del paciente Broncoaspiración Prevención • Posición adecuada de la sonda • Verificación de ruidos hidroaereos • Control residuo • Decúbito (30-45 °) • Monitorear al paciente
- 51. Complicaciones de la NE psicologicas Predisponente • Ausencia de degustación de los alimentos • Horarios fijos para la administración de la dieta Clínica • Depresión • Ansiedad • Dependencia • Poca cooperación • Rechaza de alimentación
- 53. Requerimientos • AGUA 35 ml/Kg peso/día (adicionar cantidad de pérdida por fiebre, vómitos y diarrea) Fórmula Enteral Estándar 80% de agua Ej.: 60 Kg x 35 = 2100 ml 1500 FE x 0.8 = 1200 ml 2100- 1200 = 700 ml para permeabilización • CALORÍAS Ambulatorio 30- 35 Cal/Kg peso/día Cama 20- 25 Cal/Kg peso/día Quirúrgico no complicado 30- 35 Cal/Kg peso/día Quirúrgico complicado 25- 30 Cal/Kg peso/día Crítico 20- 25 Cal/Kg peso/día
- 54. Requerimientos • PROTEÍNAS Tratamiento médico 1.0 a 1,2 gr/Kg peso/día Quirúrgico 1.0 a 1.5 gr/Kg peso/día Crítico 1.5 a 2.0 gr/Kg peso/día • PROTEÍNAS 1 gr N= 6.25 gr proteínas N ingerido = Proteína ingerida / 6.25 N excretado = NUU + 4 Balance Nitrogenado= N ingerido – N excretado
- 55. Evolución del Aporte hasta Cubrir Requerimientos • Progresión VOLUMEN de la Fórmula Enteral • 500 cc – 1000 cc – 1500 cc – 2000 cc • VELOCIDAD : Cantidad FE indicada Horas Infusión Ej.: Velocidad= 1500 ml = 63 ml/h 24 h 1000 ml van a pasar en 16 horas
- 56. CUIDADOS
- 57. Posición Paciente 30 – 45°
- 58. Permeabilización Sonda u Ostomía Cada 4-6 horas en Infusión Contínua 40 – 60 cc Agua Después de cada Contenedor de Fórmula Enteral Antes y después Del paso de Medicamentos
- 59. Tiempo de infusión FE listas para colgar NO FRACCIONARLAS NI DILUIRLAS
- 60. Tiempo de infusión FE reconstituídas
- 61. ¿POR QUÉ VÍA?
- 62. De que depende la selección de la via de administracion ? • Riesgo de conciencia y riesgo de aspiración • Comodidad del enfermo • Condiciones de absorción y patología del tracto gastrointestinal • Duración del tratamiento • Tipo de formula
- 63. Selección de Vías de Acceso ¿Tracto Gastrointestinal está Funcionante? Sí No Nutrición Enteral Nutrición Parenteral ¿La Vía Oral Permite Cubrir Requerimientos Nutricionales? Administración Vía Oral Administración por Sonda Sí No ¿Administración es mayor a 6 semanas? Ostomías Sí Sondas Enterales No Orientación Técnica Sedile y Cefe, MINSAL, 2011
- 64. Sondas Enterales
- 67. Ventajas y desventajas • Inserción fácil , previo entrenamiento. • Menos invasiva • Tipo de sonda utilizable es mas cómoda para el paciente • Permite administración bolos • Menor frecuencia en efectos tales como diarrea y flatulencia Broncoaspiración
- 70. Ventajas y desventajas • Disminuye el riesgo Broncoaspiración. Su paso a través del píloro no es fácil y puede de requerir apoyo de una endoscopia
- 71. Ostomías
- 72. Gastrostomía
- 73. Gastrostomía
- 74. Ventajas y desvantajas • Disminuye molestia nasal y la infección vías aéreas. • Osmorregulación • Prolongada en el tiempo Broncoaspiración Complicaciones relacionadas con procedimiento invasivo
- 76. Yeyunostomía
- 77. Yeyunostomía
- 78. Ventajas y desventajas • Disminuye el riesgo de Broncoaspiración y la estimulación pancreática. • Se puede utilizar en el postoperatorio inmediato . Síndrome dumping . Infusión continua.
- 80. Selección de la Fórmula Enteral • Cubrir los requerimientos nutricionales • Adecuarse a la situación clínica ¿Cómo está la capacidad digesto-absortiva? ¿Padece alguna patología o disfunción de órganos? ¿Requiere alguna restricción de líquidos? ¿Presenta aumento de los requerimientos nutricionales?
- 81. Selección del Tipo de Fórmula Enteral ¿Función Intestinal Comprometida? SINO Fórmula Oligomérica ¿Existe Disfunción de Órganos? Fórmula Especial SI Fórmula Polimérica NO NUTRICIÓN ENTERAL Orientación Técnica Sedile y Cefe, MINSAL, 2011
- 82. Selección del Tipo de Fórmula Enteral ¿Requerimientos Proteicos Aumentados? Fórmula Polimérica No Fórmula Polimérica Hiperproteica Sí ¿Requerimientos Calóricos Aumentados? ¿Se puede aumentar volumen Administrado? Polimérica Isotónica Polimérica Hipercalórica No Sí Sí No Orientación Técnica Sedile y Cefe, MINSAL, 2011
- 84. CLASIFICACIÓN • Polimérica • Oligomérica o Semielemental • Monomérica o Elemental • Modulares • Especiales
- 85. POLIMÉRICAS • Proteínas se presentan en forma INTACTA • Macronutrientes de ALTO PESO MOLECULAR • OSMOLARIDAD relativamente baja < 400 mOsm/L • Buen SABOR
- 86. Poliméricas en Polvo • Reconstituida al 22% • 1 caloría por ml • Promedio 35 – 45 gr. de Proteína por litro • Sin lactosa ni gluten
- 87. Poliméricas Líquidas • 1 caloría por ml • Promedio 40 gr Proteína por litro • Sin lactosa ni gluten
- 88. Polimérica Hipercalórica e Hiperproteica • 1,5 calorías por ml • 75 gr. de Proteína por litro • Rico en MCT
- 89. Polimérica con Fibra • 1 caloría por ml • 38- 40 gr de Proteína por litro • 10- 20 gr de Fibra por litro • 7 gr FOS
- 90. Oligomérica o Semielemental • Proteínas son PARCIALMENTE HIDROLIZADAS como oligopéptidos, dipéptidos y tripéptidos • Osmolaridad normal o ELEVADA • Mejor DIGESTIBILIDAD
- 92. INMUNEX PLUS VICTUS ALITRAQ ABBOTT PERATIVE ABBOT RECONVAN FRESENIUS CALORÍAS 2000 2000 2000 2000 PROTEÍNAS gr 114 105 103 110 GLUTAMINA gr 22.8 28 20 ARGININA gr 28 9 8 14 H DE C gr 240 328 272 240 LÍPIDOS gr 44 30 38 66 DHA-EPA gr 1.7 3.2 AACR gr 58 PRESENTAC. 123 76 1000 500 AGUA 410 250 T. DILUCIÓN 500 300 CANTIDAD 4 sobres 6.65 sobres 1.538 lt 4 easy-bag
- 93. MONOMÉRICA O ELEMENTAL • Macronutrientes COMPLETAMENTE HIDROLIZADOS • Nutrientes listos para ser absorbidos • Osmolaridad ELEVADA > 450 mOsm/L • Sabor y olor poco agradables
- 94. MODULARES • Usados para enriquecer las mezclas nutricionales • Generalmente no alteran el sabor a la mezcla • Proteínas, Lípidos, Hidratos de Carbono
- 95. Módulo Proteico • 5 gr de Proteínas por medida • 92% caseinato de calcio • 20 calorías por medida
- 96. Módulo Calórico • 20 calorías por medida • 5 gr H de C • Maltodextrina a partir de hidrólisis de maíz
- 97. ESPECIALES • Atienden las demandas o características de los nutrientes para una determinada ENFERMEDAD o condición fisiopatológica. • Contiene variaciones en cantidad, calidad y complejidad de determinados nutrientes.
- 99. Especial para Enf. Pulmonar • 1.5 calorías por ml • 62 gr. de Proteínas por litro • Disminuye producción de CO2 minimizando su retención • EPOC o Fibrosis Quística
- 100. Especial para Diabetes • 1 caloría por ml • 40- 45 gr de Proteína por litro • 80- 92 gr de H de C por litro • Con fibra
- 101. Suplementos orales para Diabéticos • 1 y 1.5 calorías por ml • 11- 15 gr de Proteínas • 26- 28 gr de H de C por envase • Con Fibra
- 102. Especial para Enf. Hepática • 500 calorías por sobre • 18 gr de Proteínas por sobre • Elevada cantidad de aa ramificados • Bajos niveles de aa aromáticos y metioniina
- 103. Suplemento oral para Oncología • 1,5 calorías por ml • 20 gr Proteína por 200 ml • Rico en EPA y MCT • Con antioxidantes
- 104. Suplemento oral para Diálisis • 2 calorías por ml • 17- 20 gr Proteína por unidad • Bajo en K y P • Con Sucralosa
- 105. Suplementos Orales Líquidos • 1,5 calorías por ml • 13- 20 gr de Proteína por unidad
- 106. Suplementos Orales en Polvo
- 107. MÉTODOS ADMINISTRACIÓN: RitmoRitmo AccesosAccesos MétodosMétodos TiempoTiempo VolumenVolumen IntermitenteIntermitente (fraccionado)(fraccionado) o en boloo en bolo • GástricoGástrico • GravedadGravedad • BombaBomba • JeringaJeringa > 30 min.> 30 min. <250 ml.<250 ml. A flujoA flujo continuocontinuo • GastricoGastrico c/mala tol.c/mala tol. • PospilóricosPospilóricos •GravedadGravedad • BombaBomba Según tolSegún tol Según tol.Según tol.
- 109. CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS CALÓRICOS • En pacientes críticos, se recomienda medir gasto energético mediante calorimetría indirecta (Evidencia B), pero, si no se dispone de ella en la práctica, se ha propuesto aportar: • 20 – 25 Kcal. /Kg. al iniciar el soporte nutricional • 30 Kcal. /Kg. en el paciente estable (Evidencia C) • En paciente obeso 14 a 22Cal/k real o 22 Cal/peso ideal. GUÍAS PRÁCTICAS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS E INTERMEDIO 2011
- 110. CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS PROTEICOS • Inicialmente, se debe aportar entre 1.3g. – 1.5 g./Kg./día cuando no existen pérdidas extraurinarias aumentadas, como por ejemplo fístulas, diarrea, gran quemado, politraumatizado, en que se puede aumentar a 2 g./Kg./día, cifra que también se recomienda para el paciente obeso. • Posteriormente, el aporte proteico se debe ajustar mediante un Balance Nitrogenado (Evidencia B). GUÍAS PRÁCTICAS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS E INTERMEDIO 2011
- 111. CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS Para evitar el síndrome de realimentación, en pacientes con un IMC menor a 16 Kg/m2, se recomienda hacer la progresión del soporte nutricional en 5 días en vez de 3. Esto no retrasa la obtención de un balance calórico y nitrogenado adecuado y, al mismo tiempo, evita complicaciones metabólicas en pacientes muy desnutridos. GUÍAS PRÁCTICAS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS E INTERMEDIO 2011
- 112. Nutriente Aporte Monitorización Calorías 25cal por kg Proteínas 1grs por kg Balance nitrogenado semanal (no >2.5gr x kg) Albúmina cada 20 días Prealbumina 1 vez por emana BUN con aportes elevados Hidratos de Carbono 3.5-5gr por kg HGT Diario Lípidos 20-30 % VCT Triglicéridos Semanal Vitaminas , minerales Y oligoelementos según estado y necesidad del paciente Resumen
- 113. GRACIAS