El documento habla sobre la nutrición enteral y parenteral en cuidados intensivos. Explica que la nutrición en el paciente crítico, ya sea enteral o parenteral, es una terapia importante con objetivos como corregir deficiencias nutricionales, satisfacer necesidades calóricas y frenar el catabolismo. También describe las características del paciente crítico, las ventajas de la nutrición enteral sobre la parenteral, y posibles complicaciones de cada método.

1. NUTRICIÓN ENTERAL Y PARENTERAL EN CUIDADOS INTENSIVOS Rafael González Vela Máster en Cuidados Intensivos UPO

2. ÍNDICE OBJETIVOS DEL SOPORTE NUTRICIONAL EN UCI CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE EN UCI NUTRICIÓN ENTERAL NUTRICIÓN PARENTERAL BIBLIOGRAFÍA

3. OBJETIVOS DEL SOPORTE NUTRICIONAL EN UCI Corregir la deficiencia específica de nutrientes originada por la enfermedad grave Satisfacer las necesidades calóricas para mantener la masa magra corporal del paciente Aportar nutrientes adaptados a sus requerimientos, según estrés, edad, peso y enfermedad de base Frenar el catabolismo proteico y regular la lipólisis y la hiperglucemia Disminuir las complicaciones del paciente crítico

4. CARACTERÍSTICAS NUTRICIONALES DEL PACIENTE EN UCI LA NUTRICIÓN YA SEA PARENTERAL O ENTERAL EN EL PACIENTE CRÍTICO ES UNA TERAPIA MÁS EN UCI, CON MUCHA IMPORTANCIA. LA RESPUESTA ANTE EL ESTRÉS CONDICIONA LA TERAPIA NUTRICIONAL RESPUESTA METABÓLICA RESPUESTA OXIDATIVA RESPUESTA NEUROENDOCRINA

5. RESPUESTA METABÓLICA Movilización grasas + Hiperglucemia + Degradación proteica ESTADO HIPERMETABOLICO E HIPERCATABOLICO CON ALTO GRADO DE ESTRES

6. RESPUESTA OXIDATIVA Estrés metabólico Producción de radicales libres de oxígeno Estrés oxidativo Activación de células fagocíticas del sistema inmune ▪ Producción de óxido nítrico por el endotelio vascular ▪ Liberación de iones de hierro y cobre, metaloproteínas y peligro vascular

7. RESPUESTA NEUROENDOCRINA Aumentan los niveles en sangre de: Citoquinas pro-inflamatorias (IL-1, IL-6, IL-8, TNF α ) Hormonas Cortisol Proteólisis, lipolisis, neoglucogénesis Catecolaminas Lipolisis, neoglucogénesis, glucógenolisis Glucagón neoglucogénesis, glucógenolisis Renina glucógenolisis ADH glucógenolisis

8. El catabolismo proteico proporciona aminoácidos libres para la gluconeogénesis La intensa lipolisis proporciona ácidos grasos libres que pasarán a ser el principal sustrato energético Los niveles de glucosa en sangre se disparan y hay una marcada resistencia a la insulina. La utilización de glucosa por parte de los tejidos periféricos se ve reducida en el paciente grave La hiperglucemia se convierte en la alteración más significativa del estrés metabólico

10. A nivel gástrico la hiperglucemia aumenta el daño celular. Tambien induce a la gastroparesia. La gastroparesia está favorecida por la ventilación mecánica, la sedación y la presencia de catecolaminas. A nivel intestinal el hipermetabolismo y la disminución del flujo mesénterico conducen a la isquemia intestinal, que la barrera celular, inducen a la traslocación bacteriana y a la sepsis que produce más hiperglucemia y más hipercatabolismo protéico. Entra el organismo en un círculo vicioso difícil de salir

11. SEPSIS Se produce especialmente un hipermetabolismo que evoluciona hacia un fracaso metabólico. Estado de inmunocompetencia alterado. Tracto digestivo total o parcialmente incompetente. Triglicéridos aumentados y su aclaramiento plasmático disminuido.

12. POLITRAUMATIZADO Gluconeogénesis aumentada Resistencia a la insulina Lipólisis Proteólisis (pérdida de masa muscular) Disminución de albúmina, pre-albúmina y transferrina En el TCE se produce una liberación masiva de aminoácidos excitatorios por la despolarización neuronal cosecuente al impacto

13. GRANDES QUEMADOS Respuesta hipermetabólica ante la agresión térmica La piel quemada pierde la capacidad de actuar como barrera para evitar las pérdidas de agua y calor Se produce una respuesta adrenérgica exagerada Incremento del gasto energético y del catabolismo proteico (alta proteólisis muscular) Deficiente cicatrización de heridas Deterioro de la función inmune

14. Desnutrición en el paciente crítico Puede ser preexistente ó desarrollarse durante el ingreso, favorecida por el estado hipercatabólico e hipermetabólico. La prevalencia de malnutrición oscila entre el 30% y el 60% de los enfermos hospitalizados La desnutrición conlleva a una inmunosupresión.

15. Desnutrición en el paciente crítico Depresión de la respuesta inmunológica mediada por células T Menor potencia bactericida de los neutrófilos Aumento de la susceptibilidad a las infecciones

16. Desnutrición en el paciente crítico La tasa de catabolismo proteico excede a la tasa de síntesis de proteínas Balance nitrogenado negativo Se i ncrementa la producción de proteínas positivas de fase aguda (proteína C reactiva, alfa 1 antitripsina...) Disminuye la síntesis de proteínas negativas de fase aguda (albúmina, pre-albúmina, transferrina)

17. ¿Cuándo iniciar el soporte nutricional? Nutrición parenteral: Recomendación ESPEN: Si se estima que el paciente no va a recibir nutrición oral en los 3 días siguientes al ingreso deberá recibir NP en las primeras 24-48h. Recomendación ASPEN: Si no hay signos de malnutrición calórico-proteica, la NP se iniciará pasados los 7 primeros días tras el ingreso. Nutrición enteral: Tanto la ESPEN como la ASPEN recomiendan en sus Guidelines for Nutrition Support Therapy el inicio de la NE en las primeras 24 – 48h tras el ingreso del paciente.

18. Malnutrición probable ¿Posibilidad de ingesta oral? Comenzar con dieta oral SÍ ¿Posibilidad de NE? SÍ Iniciar NE en las primeras 24 h ¿Se alcanza ≥ 60% de las necesidades energéticas diarias a los 3 días? Continuar con NE hasta conseguir ingesta oral total SÍ NO NO Añadir NP complementaria con el fin de conseguir el 100% del objetivo calórico NO Considerar NP ¿Es posible aumentar la NE? NO SÍ Ir disminuyendo la NP complementaria Algoritmo propuesto para el soporte nutricional en el paciente crítico Intensive Care Med. 33. 2007

19. NUTRICIÓN ENTERAL DEFINICIÓN: La nutrición enteral ( N.E.) es una técnica de soporte nutricional, mediante la cual se introducen nutrientes directamente al aparato digestivo mediante sonda implantada por vía nasal o percutánea.

20. TIPOS DE SONDA Y VIAS DE ACCESO NO INVASIVAS SONDA NASOGÁSTRICA SONDA OROGÁSTRICA SONDA NASOENTÉRICA O TRANSPILÓRICAS SONDA NASODUODENAL SONDA NASOYEYUNAL

21. TIPOS DE SONDA Y VIAS DE ACCESO INVASIVAS GASTROSTOMÍAS (ACCESO AL ESTÓMAGO) YEYUNOSTOMÍAS (ACCESO AL INTESTINO DELGADO) Se colocan por técnica quirúrgica (laparotomia, via endoscópica o via laparoscópica) y tienen carácter permanente

22. SONDA NASOGÁSTRICA (SNG) Pueden ser: Levin o Salem de polivinilo con o sin salida de aire. Si la tiene no se debe pinzar Freka de poliuretano o silicona. De mayor duración. Pueden durar hasta varios meses en ambiente domiciliario Salem Freka

23. SONDAS OROGÁSTRICAS El material es el mismo y las sondas son las mismas (Freka, Levin o Salem) Se colocan cuando el paciente tiene afectado el suelo craneal (Neurocirugía, TCE, etc...) o cuando necesitamos las fosas nasales libres (neonatos con IRA que necesite ventilación no invasiva)

24. SONDAS TRANSPILÓRICAS Se colocan detrás del píloro. Se utilizan las de silicona y tienen varias ventajas respecto la alimentación enteral por vía gástrica

25. VENTAJAS VÍA ENTERAL VS VÍA GÁSTRICA La rapidez en alcanzar el aporte calórico deseado. Esta ventaja es más evidente cuando el inicio de la nutrición es precoz y el incremento del aporte nutricional se va ajustando según la tolerancia del paciente. La reducción de la motilidad gástrica que frecuentemente ocurre en el paciente críticamente enfermo por el uso de sedantes y relajantes musculares hacen que el uso de la vía oral o nasogástrica sea mal tolerada, apareciendo distensión, restos gástricos y mayor riesgo de aspiración pulmonar, especialmente en aquellos pacientes sometidos a ventilación mecánica.

26. VENTAJAS VÍA ENTERAL VS VÍA GÁSTRICA Menor riesgo de aspiración, lo que hace que no se suspenda la nutrición para movilizar al paciente, asearle, aspirarle, o realizar técnicas invasivas. Esto hace que el aporte calórico real sea mayor que en los pacientes en que se utiliza la nutrición gástrica. Los pacientes que requieren sedación profunda y sobre todo los que requieren administración de relajantes musculares en perfusión continua no suelen tolerar la nutrición gástrica. En cambio generalmente toleran bien la alimentación transpilórica, aunque presenten estreñimiento y precisen enemas.

27. INVASIVAS GASTROSTOMÍAS YEYUNOSTOMÍAS

28. NUTRICIÓN ENTERAL Es una terapia apropiada para individuos que son incapaces de cubrir sus requerimientos nutricionales por vía oral voluntaria. Es la primera via de elección en la nutrición de los pacientes que no se puedan alimentar normalmente por vía oral voluntaria. Si la vía gastrointestinal funciona es la vía que hay que usar

29. NUTRICIÓN ENTERAL La presencia de abdomen blando y depresible, perfusión adecuada y estabilidad hemodinámica es un factor que indica la administración potencialmente segura de nutrición enteral

30. NUTRICIÓN ENTERAL Debe ser en las primeras 36h, sobre todo en pacientes críticos. Debe suspenderse cuando el enfermo recupere la capacidad de ingesta por vía oral

31. CONTRAINDICACIONES Pancreatitis aguda grave Incapacidad de obtener acceso Obstrucción intestinal Vómitos y diarrea intratables

32. MÉTODOS DE ADMINISTRACIÓN Bolo único. Goteo rápido intermitente. Bajo flujo continuo. DEBE SER LO MÁS FISIOLÓGICA POSIBLE Y DEBE HABER UNA PAUSA NOCTURNA CUANDO SEA POSIBLE

33. COMPLICACIONES MECÁNICAS GASTROINTESTINALES INFECCIOSAS METABÓLICAS

34. MECÁNICAS OBSTRUCCIÓN DE LA SONDA. Lavar la sonda con H2O cada 4 horas y sobre todo cuando se introducen líquidos densos, medicación o cuando se vaya a realizar una pausa prolongada. EROSIONES NASALES. Proteger con hidropoliméricos y variar la cogida o el adhesivo de zona cada 24 horas. AUTORRETIRADA DE LA SONDA. Obnubilación, agitación, niños. Especial vigilancia

35. GASTROINTESTINALES Diarrea 5 deposiciones diarreicas / 2 deposiciones de 1000 cc Estreñimiento 5 días sin deposiciones Aumento del residuo gástrico Cada 4 horas hay que comprobar el contenido gástrico < 50 cc -> devolver al paciente 100 – 150 cc -> observar > 150 cc -> conectar a bolsa 1 h y reiniciar ½ ritmo 2 h Vómito y regurgitación Vigilar colocación

36. INFECCIOSAS Broncoaspiración -> Neumonía Sinusitis y Otitis media Contaminación de la dieta

37. METABÓLICAS Deshidratación e hipernatremia Hiperhidratación Hiperglucemia Hipercapnia MUY IMPORTANTE CONTROL ANÁLITICO CADA 24-48 HORAS

38. NUTRICIÓN PARENTERAL Aporte de nutrientes por vía EXTRADIGESTIVA por: VENA periférica o central (la más utilizada) la LÍNEA VENOSA en la hemodiálisis el PERITONEO en la diálisis peritoneal

39. PREMISAS A TENER EN CUENTA CON LA NP Su uso implica que la vía digestiva no es utilizable Los nutrientes iv. tienen características especiales Eliminación proceso digestivo y hepático: controles bioquímicos “ Rotura” barrera cutánea y digestiva > posibilidad de infección

40. TIPOS DE NUTRICIÓN PARENTERAL Nutrición parenteral total: (NPT). Terapia por la cual todos los nutrientes son administrados por la ruta endovenosa. Generalmente se emplea la vía central. Debe contener proteínas (en forma de aminoácidos), carbohidratos, lípidos, vitaminas, electrolitos, minerales y agua en cantidad, calidad y proporción similar a los dados por la vía gastrointestinal. Nutrición parenteral parcial: Terapia en la cual algunos nutrientes, son administrados por la ruta endovenosa. Pueden usarse la vía central o la periférica.

41. ACCESO PERIFÉRICO

42. ACCESO CENTRAL

43. Indicaciones absolutas de la NP Pacientes incapaces de absorber nutrientes a través del tracto gastrointestinal (por ejemplo resección masiva del intestino delgado [>90%], enfermedades del intestino delgado, enteritis por radiación, diarrea severa o vómito intratable). Pacientes sometidos a quimioterapia en altas dosis, terapia con radiación o trasplante de médula ósea. Pancreatitis aguda grave. Desnutrición severa en presencia de un tubo digestivo no funcionante. Pacientes severamente catabólicos con o sin malnutrición cuyo intestino no podrá ser utilizado por al menos 5 días.

44. Indicaciones relativas de la NP Cirugía mayor. Estrés moderado. Fístulas enterocutáneas. Enfermedad inflamatoria intestinal. Hiperémesis gravídica. Desnutrición moderada en pacientes que requieren cirugía o tratamientos médicos intensivos. Incapacidad para usar la vía digestiva por 7 a 10 días. Obstrucción del intestino delgado secundaria a adhesiones inflamatorias.

45. CUIDADOS ESPECIALES Las mezclas deben ser administradas dentro de 24 horas de su preparación. Mantenga refrigerada a 4 ºc la mezcla que no se esté administrando. Retírela del refrigerador 15 minutos antes de la infusión. Nunca extraer muestras de sangre para exámenes de laboratorio, infusión de fármacos u otras soluciones por la vía del catéter que se administra nutrición parenteral. No mida P.V.C. por ésta misma vía. No añadir aditivos fuera de la farmacia.

46. CUIDADOS ESPECIALES Estar alerta a los signos de infección ( enrojecimiento, inflamación, aumento de la temperatura y comunicarlo inmediatamente. Estar alerta a los signos de trombosis ( dolor en pecho, hombro, inflamación en el brazo cateterizado, distensión de las venas del cuello), retirar el catéter y avisar al médico. En caso de terminar la N.P.T poner Gdo 10% al mismo ritmo de infusión para evitar la hipoglucemia.

47. COMPLICACIONES Mecánicas (cateterización): 6-9% Infecciosas (acceso venoso central): UCIs: - 5 CRBIs x 1000 días catéter - Mortalidad : 12 al 25% Metabólicas

48. Complicaciones mecánicas: inserción catéter Neumotórax : < 4 % Malposición Lesión arterial (subclavia / carótida) Hemótorax / hemomediastino Lesión plexo braquial / conducto torácico Embolismo (aéreo / catéter)

49. Complicaciones mecánicas: tardías (catéteres) Obstrucción (fibrinolíticos) Trombosis venosa / Tromboflebitis: - enf. riesgo - Eco - Doppler Desconexión accidental Pérdida accidental

50. Complicaciones infecciosas (acceso venoso central) Profilaxis: protocolo inserción / cuidados. Origen infección: mezcla NPT; piel; conexión/es; hematógena CRBIs: Mismo germen punta catéter / hemocultivos periféricos. Gérmenes: staph. aureus/epidermis; BGN; Candida

51. Complicaciones metabólicas Bioquímicas: - Hiperglucemia - Hipoglucemia - Estado hiperosmolar - Déficit electrolitos Efectos 2 os lípidos Déficits micronutrientes Síndrome realimentación Enf. hepato-biliar Enf. metabólica-ósea

52. ENERGÍA Varios estudios confirman la relación que existe entre el déficit energético en pacientes de UCI y el aumento de la morbilidad y la mortalidad. También se ha demostrado la asociación entre un balance energético negativo y la aparición de complicaciones en el paciente.

53. Ecuación Ireton-Jones Pacientes ventilados: kcal/dia 1.784 – 11 x edad (años) + 5 x peso (kg) + 244 × sexo (varón: 1; mujer: 0) + 239 × trauma (1: presente; 0 ausente) + 804 × quemaduras (1: presente; 0 ausente) Pacientes con ventilación espontánea: Kcal/dia 629 – 11 × edad (años) + 25 × peso (kg) – 609 × obesidad (1: presente; 0: ausente)

54. ENERGÍA En ausencia de éstos cálculos, el aporte de una cantidad calórica comprendida entre 25 - 30 Kcal/Kg/día es adecuado para la mayoría de los pacientes críticos Formula Allard quemados 25 Kcal X kg + 40 X porcentaje de quemadura (el porcentaje se calcula hasta 50). Pacientes críticos en fase aguda: 20-25 kcal/Kg/día Pacientes con traumatismo craneoencefálico: 30-35 kcal/Kg/día Pacientes en terapia continua de reemplazo renal: 30-35 kcal/Kg/día Pacientes críticos obesos: 22-25 kcal/Kg de peso ajustado

55. PROTEÍNAS El aporte de proteínas es absolutamente necesario por la intensa destrucción proteica que presentan estos pacientes (estado hipercatabólico) Objetivo: proporcionar precursores para la síntesis proteica y proteger la masa muscular y su función. 15% - 20% de las calorías totales aportadas

56. PROTEÍNAS Balance Nitrogenado = N aportado – N eliminado N aportado = g proteína ingeridos/6,25 N eliminado= urea orina (g/l) x 0,46 x Vol.orina (l/24h) + 4g (4g= pérdidas de N heces y sudor + N no ureico en orina) El aporte de proteínas para pacientes críticos debe ser de 1,5 - 2 g/kg/día , no debiendo superarse los 2 g/Kg/día, salvo en: - Pacientes con trauma severo ó traumatismo craneoencefálico - Grandes quemados - Pacientes en terapia continua de reemplazo renal

57. GLUTAMINA La glutamina participa en: Metabolismo proteico y de la glucosa Transporte de nitrógeno y carbono Precursor de aminoácidos Protección celular Equilibrio ácido-base Regulación del sistema inmune (papel decisivo en la proliferación de los linfocitos y en la síntesis y actividad del sistema monocito/macrófago)

58. LA GLUTAMINA EN PACIENTE CRÍTICO Las necesidades exceden la capacidad del organismo para producirla. ● Se produce un descenso de la glutamina intramuscular, que puede tener valor pronóstico: los pacientes con mayor gravedad son los que presentan una mayor depleción de glutamina intramuscular. ● La caída de los niveles de glutamina de hasta un 50% es un hallazgo frecuente y de aparición precoz en el paciente crítico. ● Un déficit de glutamina puede ser determinante para el desenlace del paciente en la UCI Recomendación ESPEN: La NP debe contener 0.2-0.4 g/Kg/día de L-glutamina

59. HIDRATOS DE CARBONO La mínima cantidad de carbohidratos requerida en el paciente crítico es de 2 g/Kg/día (Recomendación ESPEN) Debe suponer el 60% de las calorías no proteicas ◦ En situaciones de elevado estrés metabólico la capacidad oxidativa de la glucosa es limitada. Según ESPEN, no debe excederse de 5 mg/Kg/min ◦ Deben controlarse los niveles de glucosa plasmática con el fin de evitar la hiperglucemia.

60. Consecuencias de la hiperglucemia en pacientes críticos Estado pro-inflamatorio (liberándose IL-1, IL-6 y TNF- α ) Hipertrigliceridemia Estrés oxidativo celular (radicales libres) Esteatosis hepática Descompensación respiratoria Depresión de la función inmune (riesgo de infección

61. LÍPIDOS 40% del aporte calórico no proteico El aporte mínimo con el fin de evitar déficit de ácidos grasos esenciales es de 1 g/Kg/día La utilización de los lípidos se ve limitada en los pacientes con estrés debido a la reducción de la actividad de la lipoproteína lipasa (LPL). Por ello la tasa de infusión no debería exceder los 0,12 g/kg/h para evitar el desarrollo de hipertrigliceridemia

62. MICRONUTRIENTES Vitaminas y oligoelementos Las vitaminas y los oligoelementos son fundamentales para el soporte de la función inmunológica, la cicatrización y la defensa antioxidante. Los pacientes críticos son particularmente susceptibles al déficit de micronutrientes, como consecuencia de pérdidas a través de heridas, quemaduras, técnicas de remplazo renal... Sus reservas de antioxidantes están reducidas y por tanto la protección frente al estrés oxidativo disminuye y se produce un menor riesgo de infección

63. SELENIO Se considera un elemento traza fundamental en la enfermedad grave por su papel en el estrés oxidativo, la inflamación sistémica y en las infecciones. Como suplemento antioxidante parece disminuir la mortalidad en pacientes críticos y también el índice de infección. Dosis diaria no establecida: 500 μ g, 750 μ g, 1000 μ g...

64. HIERRO El metabolismo del hierro también se altera bajo el estrés, disminuyendo sus niveles en plasma. Sin embargo, la suplementación con hierro intravenoso en el paciente crítico esta contraindicada debido a que es un elemento esencial para el crecimiento bacteriano, pudiendo empeorar la sepsis.

65. Micronutrientes en el paciente quemado Con el fin de estimular la cicatrización, se recomiendan suplementos de vitamina A, vitamina C y zinc Vitamina A: efecto protector de piel y mucosas 5.000-10.000 UI/día Vitamina C: importante para la síntesis de colágeno, la función inmune y el estrés oxidativo 500 mg dos veces/día Zinc: implicado en la síntesis de proteínas y en la regeneración tisular 100-220 mg/día

66. BIBLIOGRAFÍA GUIA ASPEN (Asociación Americana Nutricion Enteral y Parenteral) www.nutritioncare.org GUIA ESPEN-SEEN (Sociedad española de endocrinologia y nutrición)http://www.seen.es/index.html?anterior=http://www.seen.es/nutricion/guias-espen.html http://www.slideshare.net/ugcfarmaciagranada/soporte-nutricional-en-el-paciente-crtico