2. MANUAL DE TERAPÉUTICA
DE MEDICINA INTERNA

3. MANUAL DE TERAPÉUTICA
DE MEDICINA INTERNA
Dr. Nelson Aguilar Pacín
Especialista de II Grado en Medicina Interna
Profesor Titular y Consultante de Medicina Interna
d
La Habana, 2007

4. Datos CIP- Editorial Ciencias Médicas
Aguilar Pacín, Nelson
Manual de Terapéutica de Medicina Interna/Nelson
Aguilar Pacín. La Habana: Editorial Ciencias Médicas;
2007.
XV.471p. Figs.Tablas
Incluye índice general. Incluye 12 capítulos. Incluye bibliografía
al final de cada capítulo.
ISBN 978-959-212-222-2
1.MEDICINA INTERNA/métodos 2.SISTEMA
CARDIOVASCULAR/lesiones 3.ISQUEMIA MIOCARDICA
4.ENFERMEDADES BRONQUIALES 5.TUBERCULOSIS
PULMONAR 6.SISTEMA DIGESTIVO 7.CIRROSIS HEPATICA
8.INFECCIONES URINARIAS 9.DIABETES MELLITUS
10.AGENTES ANTIBACTERIANOS
WN450
Edición: Ing. Virgilia Salcines Batista
Lic. María Elena Espinosa Pérez
Diseño y emplane: D.I. Irán Tamayo Salcines
Con colaboración del ISDi
Composición: Ing. Virgilia Salcines Batista
© Nelson Aguilar Pacín, 2006.
© Sobre la presente edición:
Editorial Ciencias Médicas, 2007.
Editorial Ciencias Médicas
Centro Nacional de Ciencias Médicas
Calle I No. 202, esquina a Línea, piso 11
El Vedado, Ciudad de La Habana, 10400, Cuba.
Correo electrónico: ecimed@infomed.sld.cu
Teléfono: 832 5338 y 838 3375

5. Autor principal
Dr. Nelson Aguilar Pacín
Profesor Titular y Consultante en Medicina Interna del
Instituto Superior de Ciencias Médicas de Camagüey.
Especialista de II Grado en Medicina Interna.
Autores
Dr. C.M. Víctor Romero Sóñora Dr. Ángel Rivero Robles
Profesor Titular y Consultante. Profesor Instructor.
Especialista de II Grado en Neumología. Especialista de I Grado en Medicina Interna.
Dr. Jorge Serrano Jeréz Dr. Tomás Fontirroche Escobar
Profesor Instructor. Especialista de I Grado en Medicina Interna.
Especialista de I Grado en Medicina Interna.
Dr. Alfredo Arredondo Bruce
Dr. Aquiles Rodríguez López Profesor Auxiliar.
Profesor Auxiliar. Especialista de II Grado en Medicina Interna.
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Dra. Magda Cortina Licea
Dr. Manuel Agüero Rodríguez Profesora Asistente.
Profesor Instructor. Especialista de I Grado en Medicina Interna.
Especialista de II Grado en Cuidados Intensivos. Dra. Mayra Morales del Rey
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesora Instructora.
Dr. Eddy García Velázquez Especialista de I Grado en Medicina Interna.
Profesor Auxiliar. Dr. Teodoro Rodríguez Rodríguez
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente.
Especialista de I Grado en Medicina Interna.
Dra. Ofelia Mayo García
Profesora Asistente. Dr. Juan C. González Rodríguez
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Instructor.
Especialista de I Grado en Medicina Interna.
Dr. Luis Quintana López
Profesor Auxiliar. Dra. Yamilet Santos Herrera
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesora Asistente.
Especialista de I Grado en Neumología.
Dr. Carlos Conde Forcada
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Dr. Roberto Reyes Oliva
Verticalizado en Cuidados Intensivos. Especialista de I Grado en Medicina Interna.

6. Dr. Raúl Cruz Rodríguez Dr. Jorge Silvestre Duquesne
Profesor Instructor. Especialista de I Grado en Cardiología.
Especialista de I Grado en Medicina Interna
Lic. Juan C. Armengol Manso
Dra. Maritza Martínez Domínguez Especialista en Farmacia Hospitalaria.
Especialista de I Grado en Medicina Interna
Dra. Mabel Agramonte Cuan
Dr. José Villoria Betancourt Profesora Instructora.
Profesor Instructor. Especialista de I Grado en Medicina Interna.
Especialista de I Grado en Medicina Interna.
Verticalizado en Cuidados Intensivos. Dra. Surama Martínez Chávez
Profesora Instructora.
Dr. Gustavo Guerrero Jiménez Especialista de I Grado en Medicina Interna.
Profesor Instructor
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Dr. Jorge Betancourt Arniella.
Profesor Auxiliar.
Dra. Sirelia Tomás Ferrán Especialista de II Grado en Medicina Interna.
Especialista de I Grado en Medicina Interna.
Dra. Maite Aguilar Rodríguez
Dr. Nelson Aguilar Rodríguez Especialista de I Grado en Medicina General
Especialista de I Grado en Cardiología. Integral.
Colaboradores
Dr. Godofredo Maurenza González Dr. Samuel Cana Oliva
Profesor Auxiliar. Profesor Instructor.
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Especialista de I Grado en Medicina Interna
Profesor Principal de Medicina General Integral.
Dr. Aldo Trinquete Toledo
Dr. Pedro Alfonso Aguilar Especialista de I Grado en Medicina Interna.
Profesor Asistente.
Especialista de II Grado en Administración de Dr. José Hernández Nápoles
Salud. Profesor Asistente.
Especialista de I Grado en Medicina Interna.
Dr. Manuel Oliva Palomino
Profesor Titular y Consultante. Dr. Jorge Sugrañes Cacho
Especialista de II Grado en Pediatría. Especialista de I Grado en Administración de Salud.
Dr. Orestes Herrera Lorenzo Dr. Alvio Pacheco Mejías
Profesor Asistente. Profesor Asistente.
Especialista de I Grado en Neurología. Especialista de II Grado en Medicina Interna.

7. Prólogo
Es un hecho relevante para el Instituto Superior de Ciencias Médi-
cas "Carlos J. Finlay" de Camagüey, que el Dr. Nelson Aguilar
Pacín, destacado profesor en el área de la Propedéutica Clínica
y la Medicina Interna y un grupo de profesores hayan llevado a
feliz término el Manual de terapéutica de medicina interna, que
contribuye de una forma sistematizada y coherente a ofrecer una
información actualizada de un tema tan importante y necesario en
la formación de los profesionales.
Para los estudiantes, residentes y especialistas, es un libro muy
orientador por su enfoque integrador entre la Atención Primaria y
la Atención Secundaria; a su vez se valora el enfoque terapéutico
de la medicina natural y tradicional, lo que permite que el médico
vaya del remedio más sencillo al más complejo.
Sabemos del empeño, las horas dedicadas por el autor principal y
sus colaboradores, pero cuando se trabaja con amor para la for-
mación de las nuevas generaciones, es un loable objetivo que
logra la actualización científica de un tema tan importante para la
medicina como es la terapéutica.
Felicitamos al autor principal y sus colaboradores por este enco-
miable esfuerzo y los exhortamos a seguir esta hermosa obra que
es formar profesionales de la salud, con profundos conocimien-
tos científicos, con elevada ética y con humanismo e incondicio-
nalidad a las tareas de lograr la salud de nuestro pueblo y de
otros pueblos hermanos que lo necesitan.
Dr. Rómulo Rodríguez Ramos.
Rector del Instituto Superior de Ciencias Médicas
"Carlos J. Finlay", Camagüey

8. Prefacio
El Manual de terapéutica en medicina interna está dedicado a proporcionar a los estudiantes
de Medicina, Licenciatura en Enfermería, residentes de Medicina Interna y de Medicina Ge-
neral Integral, la información concisa y actualizada para el estudio y aprendizaje del tratamien-
to de las principales enfermedades de nuestro medio, y a utilizar la farmacopea convencional
universal, así como la medicina tradicional y la medicina natural. Está escrito de forma prác-
tica, con el propósito de favorecer la integración entre la atención primaria y secundaria,
objetivo fundamental de la asistencia y la docencia.
Con la experiencia y el interés de un grupo de profesores y especialistas de la Cátedra de
Medicina Interna del Hospital "Amalia Simoni" y la colaboración de profesores de la atención
primaria y de otras unidades asistenciales de la provincia, se decidió realizar este manual de
terapéutica; para ello, se tuvo en cuenta el método de impartir docencia de la Escuela Cubana
de Medicina, y no los métodos utilizados por la pedagogía médica foránea.
El desarrollo de cada tema tiene una estructura similar; comienza con la definición ampliada de
las enfermedades que se han de tratar y la clasificación causal que permite utilizar correcta-
mente la terapéutica, en la que se ha tenido en cuenta los tratamientos: preventivo, sintomático
y curativo; las dosis, la forma de administración de los medicamentos y su mecanismo de
acción, están utilizados de acuerdo con la información de la farmacopea nacional e interna-
cional.
Es necesario advertir que los fármacos surgen a diario como fuente inagotable, y cada nuevo
medicamento con una acción farmacológica más eficiente que el anterior, pero se hace hincapié
en informar o recordar que no siempre el último medicamento que aparece en el mercado es
mejor que el anterior. En ocasiones los medicamentos utilizados, no hacen el efecto benéfico que
se busca, por el mal uso de estos, o de sus dosis y se provoca en el enfermo efectos colaterales
negativos; por lo tanto, se recomienda consultar la literatura al respecto.
Al texto se le añadió un capítulo relacionado con el estudio de los antibióticos-antimicrobianos que
facilita el conocimiento de este grupo de fármacos.
Sería interminable la relación de los profesores que con sus enseñanzas, de una forma u otra, han
ayudado a este colectivo a adquirir la formación integral necesaria que da la posibilidad de
pensar y llevar a cabo este trabajo; aún así, se quiere dejar plasmado el agradecimiento a los
profesores Reinaldo Roca Goderich, Raimundo Llanio Navarro, Jorge Dieppa Recio†, Ha-
tuey Álvarez Guilián†, Felipe Paisán Adán†, Hugo Pedroso Rodríguez† y Rafael León Díaz,
a ellos y a los demás profesores y colaboradores anónimos, muchas gracias.
Dr. Nelson Aguilar Pacín.

9. A mi padre por haber confiado siempre en mí.
A Gladys, mi esposa, por todos sus valores.
A mis nietas Claudia, Mónica y Melissa, y a mi nieto Kevin,
por mantener vivas mis esperanzas de vivir un mundo mejor.
Al fundador y a mis profesores de las Escuelas Pías,
que me enseñaron el camino de Piedad y Letras.

10. “Instruir puede cualquiera, educar sólo quien sea un evangelio vivo.”
José de la Luz y Caballero.

11. Índice
Capítulo I
Enfermedades del sistema cardiovascular
Insuficiencia cardiaca 1 Taquicardias recíprocas por vías accesorias 62
Insuficiencia ventricular izquierda aguda 14 Extrasístoles ventriculares 62
Insuficiencia cardiaca diastólica 16 Taquicardia con QRS ancho 63
Insuficiencia cardiaca resistente al tratamiento 17 Taquicardia ventricular 64
Cardiopatía isquémica 18 Flutter o aleteo ventricular 64
Paro cardiaco 18 Fibrilación ventricular 65
Infarto del miocardio 19 Bloqueos auriculoventriculares 65
Angina de pecho 19 Hipertensión arterial 67
Cardiopatía isquémica sin dolor anginoso 19 Crisis hipertensiva 75
Infarto agudo del miocardio no complicado 20 Hipertensión arterial refractaria o resistente
al tratamiento 77
Anginas 35
Síndrome de rebote 78
Angina de pecho 35 Tensión arterial muy elevada 79
Angina estable crónica 37 Valvulopatías 85
Angina inestable 44 Estenosis mitral 85
Angina variante o síndrome de Prinzmetal 51 Insuficiencia mitral 87
Isquemia asintomática 51 Estenosis aórtica 89
Arritmias cardiacas 52 Insuficiencia aórtica 90
Taquicardia sinusal 57 Fiebre reumática 92
Bradicardia sinusal 58 Tromboembolismo pulmonar 94
Extrasístoles auriculares 58 Endocarditis infecciosa 99
Fibrilación auricular 58 Colapso circulatorio agudo (shock) 104
Aleteo (flutter) auricular típico común 60 Colapso circulatorio agudo cardiogénico 107
Taquicardia por reentrada intranodal 61 Bibliografía 111
Capítulo II
Enfermedades del sistema respiratorio
Asma bronquial 117 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 132
Neoplasia de pulmón 124 Bronquitis crónica 133
Neumopatías inflamatorias no tuberculosas 126 Enfisema 133
Neumonías virales 129 Enfermedad de las pequeñas vías aéreas 133
Tuberculosis pulmonar 130 Bibliografía 136

12. Capítulo III
Enfermedades del sistema nervioso
Enfermedades cerebrovasculares 139 Hipertensión endocraneana 157
Ataque transitorio de isquemia cerebral 140 Hipertensión endocraneana benigna
Infarto cerebral en progresión o en evolución 141 o seudotumor cerebral 158
Infarto cerebral establecido 145 Polineuropatías 160
Hemorragia intracraneal no traumática 146 Polineuropatía diabética 160
Hemorragia subaracnoidea 146 Polineuropatía alcohólica 162
Cefalea 147 Neuropatía nutricional 163
Cefalea por contracción muscular Síndrome de Guillain-Barré 164
o tensional 148 Enfermedad de Parkinson 166
Migraña 149 Miastenia gravis 168
Coma 153 Crisis miasténica 171
Epilepsia 154 Crisis colinérgicas 171
Estado de mal epiléptico 157 Bibliografía 172
Capítulo IV
Enfermedades del sistema digestivo
Diarrea 175 Cirrosis hepática 188
Diarrea por Rotavirus 177 Encefalopatía portosistémica 191
Diarrea por Shigella 177 Síndrome hepatorrenal 192
Constipación o estreñimiento 180 Pancreatitis crónica 193
Enfermedad ulceropéptica 182 Exacerbación aguda de la pancreatitis crónica 194
Hepatitis viral 187 Bibliografía 196
Capítulo V
Enfermedades del sistema urinario
Riñones 199 Insuficiencia renal crónica 204
Glomerulonefritis difusa aguda Insuficiencia renal aguda 207
posestreptocócica 200 Infecciones urinarias 209
Síndrome nefrótico 201 Bibliografía 211

13. Capítulo VI
Enfermedades del sistema endocrinometabólico
Obesidad exógena 213 Hipotiroidismo secundario 234
Diabetes mellitus 216 Hipotiroidismo terciario 235
Diabetes mellitus tipo 1 217 Hipotiroidismo periférico 235
Diabetes mellitus tipo 2 220 Coma mixedematoso 236
Cetoacidosis diabética 226 Hipertiroidismo 236
Hipoglucemia 228
Tormenta tiroidea 239
Hiperlipoproteinemia 229
Síndrome de Cushing 240
Hipercolesterolemia primaria 229
Hipotiroidismo 234 Hipofunción suprarrenal 241
Hipotiroidismo primario 234 Bibliografía 242
Capítulo VII
Enfermedades hematológicas y hematopoyéticas
Anemia ferropénica 245 Leucemia linfoblástica aguda 265
Anemias megaloblásticas 249 Leucemia mieloblástica aguda 267
Anemia por déficit de vitamina B12 Leucemia promielocítica 268
(anemia perniciosa) 251 Enfermedades mieloproliferativas crónicas 269
Anemia por déficit de ácido fólico 252 Leucemia mieloide crónica 269
Anemia drepanocítica (sicklemia) 253 Leucemia linfoide crónica 272
Anemia aplástica 256 Púrpura anafilactoide 275
Linfomas 258 Púrpura trombocitopénica inmunológica 276
Linfoma no Hodgkin 258 Hemofilia A 277
Enfermedad de Hodgkin 260 Mieloma múltiple 279
Leucemias agudas 263 Bibliografía 281
Capítulo VIII
Enfermedades del tejido conectivo y las articulaciones
Tejido conectivo y articulaciones 283 Gota en fase de intervalo 300
Lupus eritematoso sistémico 285 Artritis gotosa crónica 301
Esclerosis sistémica progresiva (esclerodermia) 289 Seudogota 302
Artritis degenerativa 292 Hiperuricemia asintomática 302
Artritis gotosa 298 Artritis reumatoidea 303
Artritis gotosa aguda 299 Bibliografía 313

14. Capítulo IX
Enfermedades de los desequilibrios hidromineral y ácido-base
Desequilibrio hidromineral 315 Hipopotasemia 325
Contracción hipertónica 316 Hiperpotasemia 327
Contracción hipotónica 319 Desequilibrio ácido-base 330
Contracción isotónica 321 Acidosis respiratoria 330
Intoxicación aguda de agua 322 Acidosis metabólica 332
Síndrome de secreción inadecuada Alcalosis respiratoria 334
de hormona antidiurética 323 Alcalosis metabólica 336
Hiponatremia dilucional 324 Bibliografía 337
Capítulo X
Intoxicaciones
Intoxicación exógena aguda 339 Intoxicación por herbicidas 358
Intoxicaciones por ingestión 340 Intoxicación por paraquat 359
Intoxicación por contacto de piel y mucosas 342 Intoxicación por anilinas 359
Intoxicación por inhalación de gases tóxicos Intoxicación por alcoholes 360
o sustancias tóxicas volátiles 342
Intoxicación por alcohol etílico 361
Intoxicación por psicofármacos 351
Intoxicación por alcohol metílico 362
Intoxicación por barbitúricos 353
Intoxicación por fenotiazinas 353 Intoxicación por keroseno y derivados
del petróleo 364
Intoxicación por antidepresivos tricíclicos 354
Intoxicación alimentaria 365
Intoxicación por insecticidas 355
Intoxicación alimentaria por estafilococos 365
Intoxicación por organofosforados
y carbamatos 356 Intoxicación por alimentos del mar: ciguatera 366
Intoxicación por organoclorados 358 Bibliografía 367
Capítulo XI
Enfermedades infecciosas
Virus 369 Meningoencefalitis bacterianas 391
Enfermedades virales 370 Enfermedad meningocócica 395
Influenza 372 Fiebre tifoidea 399
Meningoencefalitis virales 373 Leptospirosis 401
Dengue hemorrágico 375 Cólera 402
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida 376 Tétanos 404
Mononucleosis infecciosa 388 Brucelosis 407
Enfermedades bacterianas 390 Enfermedades producidas por hongos 408

15. Histoplasmosis 409 Ascaridiasis 419
Coccidioidomicosis 410 Tricocefaliasis o trichuriasis 420
Criptococosis 411 Necatoriasis y anquilostomiasis 420
Candidiasis 411 Enterobiasis (oxiuriasis) 421
Enfermedades causadas por protozoos 412 Estrongiloidiasis 422
Paludismo 413 Enfermedades causadas por cestodos
Toxoplasmosis 415 (helmintos) 422
Amebiasis 415 Taeniasis 423
Giardiasis 417 Enfermedades causadas por trematodos 423
Enfermedades causadas por nematodos Fascioliasis 423
(helmintos) 418 Bibliografía 424
Capítulo XII
Antibióticos-antimicrobianos
Clasificación 427 Estreptograminas 450
Clasificación según el tipo de acción sobre Lincosamidas 450
las bacterias 428 Aminociclitoles 451
Clasificación según el mecanismo de acción Anfenicoles 451
sobre la estructura bacteriana 428
Nitrofuranos 452
Clasificación según la tinción de Gram
de las bacterias 431 Diaminopiridinas 453
Clasificación según el tipo de respiración Sulfamidados 454
de las bacterias 432 Nitroimidazoles 455
Clasificación según la composición química 433 Oxazolidinonas 456
Antibacterianos 434 Antituberculosis 456
Penicilinas 434 Antimicóticos 456
Cefalosporinas 438 Antivirales 461
Aminoglucósidos 440 Antiherpéticos 461
Quinolonas 442 AntiCitomegalovirus 463
Fluorquinolonas 443 Antivirus influenza 463
Glicopéptidos 444 Antirretrovirales 464
Rifamicinas 444 Interferones 465
Monobactámicos 445 Recomendaciones para el uso de los antivirales 467
Carbapénicos 446 Interacción de los antibióticos 467
Epóxidos fosforados 447 Combinaciones de antibióticos 468
Tetraciclinas 447 Recomendaciones para el uso de los antibióticos 470
Macrólidos 448 Bibliografía 470

16. CAPÍTULO I
ENFERMEDADES DEL SISTEMA
CARDIOVASCULAR
Insuficiencia cardiaca
Es un síndrome dado por el conjunto de síntomas y signos, que obedece a la
incapacidad del corazón como bomba para satisfacer las necesidades de oxígeno
de los tejidos. En ocasiones el miocardio es capaz de realizar esa función, pero a
expensas de presiones de llenado ventricular muy elevadas.
Comúnmente la insuficiencia cardiaca se puede clasificar como sistólica o diastó-
lica (lo que sin duda tiene implicaciones terapéuticas), con gasto cardiaco elevado o
bajo, aguda o crónica, derecha o izquierda, anterógrada o retrógrada; es destaca-
ble que el tratamiento en estos grupos de pacientes está encaminado a eliminar la
causa o factor fisiopatológico, mejorar el gasto cardiaco y corregir la incapacidad
del ventrículo izquierdo para contraerse normalmente (insuficiencia cardiaca sistóli-
ca), así como el restablecimiento del llene ventricular adecuado (insuficiencia car-
diaca diastólica), Se señala que la mayoría de los enfermos tienen hipertrofia y
dilatación, coexistiendo las alteraciones de la contracción y la relajación; por tanto,
se hace necesario el empleo de varios medicamentos para corregir individualmente
las causas o factores fisiopatológicos predominantes de la insuficiencia cardiaca en
los pacientes (Fig. 1.1).

17. 2 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
Precarga
Contractilidad Volumen sistólico · Frecuencia cardiaca = Gasto cardiaco
Poscarga
Fig. 1.1. Aspectos esenciales de la fisiopatología.
Donde:
Precarga: Se refiere al grado de estiramiento de las fibras cardiacas inmediata-
mente antes de la contracción. Es análoga al retorno venoso.
Al disminuir la precarga mejoran los síntomas de congestión, tanto pulmonar
como sistémica, pero si disminuye en exceso, afecta al gasto cardiaco debido a la
reducción de la oferta sanguínea al corazón.
Poscarga: Es la fuerza que deben vencer los ventrículos para llevar a cabo su
vaciamiento; dicho de otro modo, la poscarga es la fuerza que se opone a la con-
tracción ventricular. Es análoga a la impedancia aórtica y a la resistencia vascular
sistémica.
Al disminuir la poscarga aumenta el gasto cardiaco y viceversa.
Nunca se debe efectuar reducciones excesivas y bruscas de la poscarga, ya que
puede disminuir la presión arterial hasta el punto de comprometer la irrigación cere-
bral y coronaria.
Contractilidad: Se refiere a la fuerza que ejerce el corazón para expeler la san-
gre contenida en sus cavidades ventriculares hacia la circulación sistémica y pulmo-
nar. Al aumentar la contractilidad aumenta el gasto cardiaco y viceversa.
Volumen sistólico: Es el volumen de sangre que expulsa el corazón en cada
sístole.
Frecuencia cardiaca: Es el número de ciclos cardiacos (latidos) por minuto.
Como el gasto cardiaco es igual al volumen sistólico por la frecuencia cardiaca, al
aumentar esta última, aumenta el gasto cardiaco, pero hasta un límite, porque si lo
hace en exceso, el corazón no tiene tiempo para llenarse y en consecuencia dismi-
nuye el volumen sistólico, disminuyendo, por tanto, el gasto cardiaco.
Se quiere transmitir la idea de que el gasto cardiaco es una resultante que depen-
de del equilibrio entre precarga, poscarga y contractilidad, afectado, además, por
la frecuencia cardiaca, o sea, en presencia de insuficiencia cardiaca (disminución
del gasto cardiaco y/o congestión venosa) no se debe inferir siempre que existe
disminución de la contractilidad miocárdica, ya que la afectación fundamental pue-
de estar centrada en algunos de los otros factores explicados, y hacia allí se debe
dirigir los mayores esfuerzos terapéuticos.
En la tabla 1.1, se describen los distintos grados por los que se puede clasificar la
función cardiaca.

18. Insuficiencia cardiaca / 3
Tabla 1.1. Estratificación de la función cardiaca
Grado Descripción
Grado 0 No hay manifestaciones de insuficiencia cardiaca (IC), incluso ante actividades
físicas extremas (normal).
Grado I Manifestaciones de insuficiencia cardiaca al realizar actividades físicas intensas,
por ejemplo: cargar objetos muy pesados, hacer trabajo en la construcción o agri-
cultura, subir varios pisos de escalera, etc.
Grado II Manifestaciones de insuficiencia cardiaca ante actividades físicas cotidianas,
por ejemplo: labores hogareñas, subir 1 o 2 pisos por escalera, caminar varias
cuadras, etc.
Grado III Manifestaciones de insuficiencia cardiaca ante actividades físicas mínimas, por
ejemplo: bañarse, peinarse, vestirse, caminar varios pasos, etc.
Grado IV Manifestaciones de insuficiencia cardiaca incluso en estado de reposo.
Fuente: Clasificación de la New York Heart Association (NYHA).
- Desequilibrios hidroelectrolítico y ácido-básico.
MEDIDAS GENERALES
- Tirotoxicosis, etc.
Retirar la causa que provoca la insuficiencia car-
diaca, siempre que sea posible:
- Tratamiento quirúrgico de las enfermedades vas- MEDIDAS FARMACOLÓGICAS ESPECÍFICAS
culares (véase Valvulopatías).
- Tratamiento médico y quirúrgico de la cardio- - Aumentar el gasto cardiaco y/o disminuir la pre-
patía isquémica (véase Cardiopatía isquémica). sión de llenado de los ventrículos.
Se hace énfasis en que los pacientes portado- A continuación se exponen de manera esque-
res de cardiopatía isquémica con mala función mática los aspectos relacionados con este acá-
ventricular (debido a grandes zonas de isque- pite y posteriormente se explica en detalle cada
mia) son los que mejor responden a la terapéu- medicamento.
tica revascularizadora (ya sea por angioplastia
o cirugía) con desaparición casi completa de la Disminución del trabajo cardiaco
insuficiencia cardiaca en gran número de pa-
cientes. 1. Reducción de la actividad física.
- Tratamiento quirúrgico de las cardiopatías La manera más rápida y sencilla de disminuir el
congénitas (principalmente los cortocircuitos trabajo cardiaco consiste en reducir la actividad
izquierda-derecha). física, incluyendo períodos de reposo obligado en
- Tratamiento médico y/o quirúrgico de las enfer- cama, todos los pacientes deben tener un descan-
medades pericárdicas. so nocturno entre 8 y 10 h. El grado de reducción
- Evitar y tratar factores precipitantes y predis- de la actividad física está en dependencia de la
ponentes. severidad de la insuficiencia cardiaca. Los pacien-
- Arritmias cardiacas (taquiarritmias y bradi- tes con capacidad funcional grado III no deben
arritmias). llevar a cabo una actividad laboral a tiempo com-
- Tromboembolismo pulmonar. pleto, debe reducirse a 4 h, con un tipo de trabajo
- Infecciones. acorde a sus posibilidades. Solo en situaciones
- Anemias. extremas se le debe prohibir al paciente realizar

19. 4 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
algún tipo de trabajo, ya que aún los pacientes Son muy útiles en el manejo de las enfermedades
con capacidad funcional IV pueden realizar algu- valvulares que cursan con sobrecarga de volumen,
na actividad sencilla y breve. incluso en ausencia de insuficiencia cardiaca clíni-
Cuando es necesario confinar al paciente a un re- ca (véase Valvulopatías).
poso casi absoluto, hay que tener presente la pro- En la insuficiencia cardiaca aguda su empleo se
filaxis de la trombosis venosa profunda para evitar reduce cada vez más, dándole paso a drogas más
el tromboembolismo pulmonar (véase Trombo- modernas (véase Edema pulmonar agudo y Co-
embolismo pulmonar). lapso circulatorio agudo).
No deben emplearse para tratar la insuficiencia
cardiaca en la fase aguda del infarto del miocar-
Aumento de la contractilidad
dio, a menos que no se cuente con otros medica-
1. Inótropos positivos: mentos y sea absolutamente necesario, ya que los
- Empleo de medicamentos inótropos positivos. glucósidos cardiotónicos aumentan en gran medi-
- Clasificación de los medicamentos inótropos da el consumo de oxígeno del miocardio, promue-
positivos. ven la aparición de arritmias ventriculares en el
contexto isquémico y aumentan el índice de ex-
2. Glucósidos cardiotónicos: pansión del infarto, remodelamiento ventricular y
Los glucósidos cardiotónicos se contraindican en ruptura cardiaca.
las situaciones clínicas siguientes: Son útiles para disminuir la frecuencia ventricular
- Estenosis aórtica moderada o severa aislada. en las crisis de taquiarritmias supraventriculares
- Cardiomiopatía hipertrófica. (principalmente la fibrilación auricular con respuesta
- Insuficiencia cardiaca diastólica aislada (véase ventricular rápida).
acápite con el mismo nombre). Los esquemas de digitalización rápida utilizados has-
- Bloqueos auriculoventriculares (AV) de grado II ta hace poco tiempo no se preconizan actualmente
y III o enfermedad del nodo sinusal (no está debido a que aumentan el peligro de intoxicación,
contraindicado, si el paciente tiene implantado además pueden emplearse otros medicamentos
un marcapaso). efectivos concomitantemente.
- Fibrilación auricular conducida anterógrada- Entre los medicamentos más utilizados en este gru-
mente por una vía accesoria. po se tienen:
- Intoxicación digitálica (no deben emplearse has- - Digoxina (tab.: 0,25 mg y ámp.: 0,50 mg):
ta después que haya transcurrido un tiempo 1,5 mg por v.o. o 0,75 a 1 mg por vía i.v.; man-
igual a 5 vidas medias del medicamento). tenimiento: 0,125 a 0,375 mg diario por v.o. o
- Tetralogía de Fallot. 0,25 a 0,50 mg diario por vía i.v.
Se recomienda la digitalización lenta por v.o.;
3. Glucósidos cardiotónicos digitálicos: siempre que sea posible debe comenzarse con
Más de 200 años tienen los digitálicos como pie- la dosis de mantenimiento; no deben adminis-
dra angular del tratamiento de la insuficiencia car- trarse más de 3 tab. de dioxina el primer día,
diaca, a pesar de sus detractores, y del surgimiento aún en casos de insuficiencia cardiaca importan-
de drogas más potentes y modernas, como inó- te, a partir del segundo día seguir siempre con
tropos positivos no glucósidos y vasodilatadores dosis de mantenimiento.
arteriales venosos y mixtos. Por vía i.v. es usual alcanzar la dosis de digitali-
Continúan siendo los digitálicos los medicamentos zación el primer día.
de elección en el tratamiento de la insuficiencia car- La digoxina constituye el glucósido cardiotónico
diaca sistólica crónica, principalmente en presen- más empleado para el tratamiento de manteni-
cia de cardiomegalia y tercer ruido cardiaco. miento. Es más útil que la digitoxina porque al

20. Insuficiencia cardiaca / 5
ser un preparado purificado y tener una vida plearse la quinidina porque puede elevar aún más
media más corta que esta última, produce me- las concentraciones séricas de digoxina, está
nos índice de intoxicación digitálica. contraindicada la cardioversión, que se utiliza
Es menester señalar que existen factores como solo cuando las arritmias son hemodinámicamen-
la depleción de líquido extracelular, la insuficien- te significativas.
cia renal y el hipotiroidismo que favorecen las Es necesario señalar que cuando han fraca-
manifestaciones de toxicidad por digoxina, in- sado las medidas terapéuticas convenciona-
cluso dentro de concentraciones terapéuticas les, ya comentadas, para eliminar la toxicidad
adecuadas (0,8 a 2,0 mg/mL). por digoxina potencialmente fatal, hay que
Es de alusión obligada el hecho de las interac- utilizar la inmunoterapia antidigoxina (frag-
ciones medicamentosas de la digoxina con otros mento de anticuerpos Fab), obtenida a par-
medicamentos, como colestiramina y los antiá- tir de antisuero digoxina específico; capaz de
cidos, que pueden disminuir su biodisponibili- revertir la intoxicación grave por digoxina o
dad hasta 25 %, al igual que antimicrobianos por digitoxina.
orales como tetraciclina y eritromicina aumen- La dosis que se ha de utilizar depende de la
tan los niveles séricos de digoxina entre 10 a cantidad total de digoxina o de digitoxina en el
40 %, haciéndolo de forma considerable otros organismo; si se desconoce, se deben adminis-
medicamentos como la quinidina, el verapami- trar 20 ámp. de 40 mL en infusión durante 15 a
lo y la amioradona. 30 min. Cada ámpula de anticuerpo Fab se une
Son muy diversas las manifestaciones clínicas de a 0,6 mg de digoxina o de digitoxina, comen-
la toxicidad por digoxina, pues casi todas las zando su acción terapéutica a los 30 min. El me-
arritmias cardiacas pueden aparecer por esta canismo de acción del anticuerpo Fab es el de
causa, es la bradicardia sinusal la más frecuente, unirse a la digoxina libre del suero, evitando que
además se presentan: la taquicardia paroxística esta se una a los receptores.
auricular, las taquicardias ventriculares bidirec- Las reacciones adversas descritas son: anafilaxia,
cionales, así como la fibrilación auricular y el blo- enfermedad del suero e hipopotasemia; los pa-
queo auriculoventricular. cientes con insuficiencia renal pueden presentar
Existen manifestaciones no cardiovasculares toxicidad de rebote.
como: anorexia, vómitos, diarreas, síntomas neu- - Digitoxina (tab.: 0,1 mg): 0,7 a 1,2 mg y mante-
rosiquiátricos relacionados con alteraciones del
nimiento: 0,1 mg diario por v.o.
estado de alerta, excitación psicomotriz, obnu-
La dosis de digitalización debe alcanzarse de
bilación y alteraciones visuales (escotomas y al-
igual forma que con la digoxina.
teraciones en la percepción del color).
Es de elección en casos de insuficiencia renal,
La toxicidad por digoxina se trata suspendién-
ya que su eliminación es principalmente hepáti-
dola, tratando los factores desencadenantes, e
ca, al contrario de la digoxina cuya eliminación
instituyendo monitorización electrocardiográfica
es renal.
continua, así como la administración obligada de
- Lanatósido C (cedilanid) (ámp.: 0,4 mg): 0,8 a
potasio, sin que ésta sea demasiado rápida, pues
1,6 mg por vía i.v. y mantenimiento: 0,2 a
puede ocasionar bloqueo auriculoventricular
0,4 mg diario por vía i.v.
completo.
La bradicardia sintomática se trata con atropina 4. Glucósidos cardiotónicos no digitálicos:
o con marcapasos temporal, pudiéndose utili- - Ouabaína (ámp.: 0,1 mg): 0,3 a 0,5 mg por vía
zar, además, la lidocaína o la difenilhidantoína i.v. y mantenimiento: 0,1 a 0,2 mg o 2 ámp. dia-
para las arritmias ventriculares, y no debe em- ria por vía i.v.

21. 6 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
Constituye el glucósido cardiotónico más útil en de 1 a 2 µg/kg/min, para luego ir reajustando la
el tratamiento de urgencia, ya que es el de más dosis hasta que se produzca taquicardia o arrit-
rápida acción. mias ventriculares significativas.
Es necesario señalar que la infusión intermitente o
5. Agentes ß-agonistas: ambulatoria de dobutamina, de forma continua pue-
- Dobutamina. de aliviar los síntomas de pacientes con insuficien-
- Dopamina.
cia cardiaca crónica, considerada refractaria; ahora
- Epinefrina.
bien, cuando esta droga es utilizada en infusión
- Norepinefrina.
continua, se debe administrar a una velocidad de
- Isoproterenol. 10 µg/kg/min o menos.
- Salbutamol.
Los agentes ß-agonistas se utilizan, principalmen- 6. Inhibidores de la fosfodiesterasa:
te, en la insuficiencia cardiaca aguda (véase Ede- - Amrinone.
ma pulmonar y Colapso circulatorio agudo - Milrinone.
cardiogénico). - Enoxinone.
No obstante existen preparados de aminas por Los inhibidores de la fosfodiesterasa son medica-
v.o. (entre ellos la ibupamina) que se emplean en mentos que, como su nombre lo indica, inhiben la
la insuficiencia cardiaca crónica, aunque sus re- fosfodiesterasa, enzima que cataliza la conversión
sultados no han sido tan espectaculares como se de monofosfato de adenosina cíclico intracelular
esperaba. (AMPc en 3'5'AMP); de esta forma se mantiene
En algunos países se han utilizado bombas de in- en la célula mayor cantidad de monofosfato de
fusión portátiles para la terapéutica ambulatoria adenosina cíclico intracelular que promueve la es-
con dobutamina en pacientes con insuficiencia car- timulación de los receptores ß1 cardiacos.
diaca refractaria en espera de trasplante cardiaco. Estos medicamentos tienen la ventaja de tener efec-
Entre las drogas ß-agonistas, las más utilizadas en to inótropo positivo y vasodilatador (de ahí que se
el tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y conozcan con el nombre de inodilatadores), no
en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica re- producen taquicardia refleja y no aumentan el con-
fractaria a tratamiento son la dobutamina y la do- sumo miocárdico de oxígeno. Su efecto (amrino-
pamina. La epinefrina se utiliza como alternativa ne, milrinone y enoxinone) es análogo al producido
cuando no se cuenta con las dos anteriores. Las por la combinación de dobutamina más nitropru-
dosis y forma de empleo se explican en detalles en siato de sodio. Se utilizan en la insuficiencia car-
el tema de Colapso circulatorio agudo. diaca aguda y crónica irreductible, su indicación
La dobutamina es la droga ß-agonista de mayor precisa es cuando se quiere conseguir un efecto
utilidad, principalmente en el curso de la cardio- inótropo positivo y vasodilatador.
patía isquémica aguda porque es la que produce El más ampliamente utilizado es el amrinone (la
menos aumento del consumo de oxígeno por el forma de empleo se explica en el tema de colapso
miocardio, produce cierta vasodilatación periféri- circulatorio agudo). El milrinone es aproximada-
ca y es poco taquicardizante. mente 30 veces más potente que el amrinone. Existe
Desde el punto de vista terapéutico el efecto un preparado de milrinone para administrar por
hemodinámico de la dobutamina es la estimula- v.o., pero fue retirado del mercado porque en un
ción inotrópica directa con vasodilatación arte- estudio multicéntrico se comprobó que aumentó
rial de forma refleja, lo cual lleva aparejado una la mortalidad contra placebo en los pacientes tra-
reducción de la poscarga y un aumento del gas- tados. Los principales efectos terapéuticos inde-
to cardiaco, comenzando con una dosis inicial seables de estos medicamentos son las arritmias

22. Insuficiencia cardiaca / 7
auriculares, ventriculares y la trombocitopenia (más aumenta en definitiva el gasto cardiaco y disminu-
frecuente con amrinone). ye el estrés de la pared miocárdica.
Se insiste en que el amrinone tiene efectos hemo- Se hace énfasis en que el beneficio terapéutico de
dinámicos similares a los de la dobutamina, pero los vasodilatadores radica en la eliminación de la
con mayor acción vasodilatadora. Se emplea en vasoconstricción arterial y venosa; son capaces de
bolos de 7,50 g/kg durante 2 a 3 min por vía i.v., aumentar la impedancia, contra la cual el ventrícu-
después se sigue con dosis de infusión continua de lo eyecta (impulsa) la sangre, lo que hace que se
2,5 a 10 g/kg/min, siendo capaz de propiciar be- eleven las presiones de llenado intracardiacas, evi-
neficio hemodinámico en los pacientes tratados tando la isquemia subendocárdica a la vez que in-
simultáneamente con digoxina, dobutamina o do- crementa la perfusión en los lechos vasculares
pamina. esplácnicos y, por lo tanto, evita la disfunción de
los órganos blanco; aparejadamente, al oponerse
Disminución de la poscarga los vasodilatadores a la vasoconstricción venosa,
mejora la congestión venosa secundaria y, por su-
1. Vasodilatadores arteriales y mixtos. puesto, se hacen menores las presiones diastóli-
El empleo de vasodilatadores arteriales y mixtos cas del llenado ventricular.
con el objetivo de disminuir la poscarga se ha Los vasodilatadores más usados son los si-
convertido hoy en día en un pilar importantísimo guientes:
del tratamiento de la insuficiencia cardiaca sistó- - Hidralazina (vasodilatador arterial) (tab.: 50 mg
lica, a tal punto que han devenido en medica- y ámp.: 25 mg): 50 a 200 mg diario en 3 a
mentos de primera línea en el tratamiento de 4 subdosis por v.o. La i.v. o i.m. solo se emplea
muchos pacientes. en la urgencia y en situaciones muy especiales.
En la insuficiencia cardiaca, como mecanismo de La hidralazina se comenzó a utilizar desde
compensación, existe una activación del sistema hace muchos años como droga de segunda lí-
nervioso simpático y de la vía renina-angiotensi- nea en el tratamiento de la insuficiencia car-
na aldosterona con el objetivo de mantener una diaca. Tiene la desventaja que reduce en forma
presión arterial adecuada; pero de forma negati- significativa la resistencia vascular sistémica,
va dan lugar a elevación de la resistencia vascu- provocando hipotensión arterial en muchos
lar sistémica (principal determinante de la pacientes; además, produce taquicardia refleja
poscarga). Por tanto, al reducir la poscarga au- y puede generar isquemia en pacientes con
menta el volumen de eyección para cualquier ni- cardiopatía isquémica, por lo cual se contra-
vel de contractilidad dado. indica su uso en estos pacientes.
Se les consideran el pilar angular en el tratamiento - Inhibidores de la enzima de conversión de an-
de la insuficiencia cardiaca porque disminuyen la giotensina (IECA):
poscarga y, selectivamente, la precarga o ambas, Son vasodilatadores mixtos y bloqueadores del
pues estos fármacos tienen propiedades, en oca- receptor de angiotensina II. Estos medicamen-
siones, venodilatadoras y disminuyen entonces la tos han revolucionado el tratamiento de la insufi-
precarga, y, además, las presiones de llenado ven- ciencia cardiaca sistólica de cualquier etiología.
tricular. Se emplean hoy en día como primera línea de
Los vasodilatadores consiguen disminuir cardinal- tratamiento junto a digitálicos y diuréticos, e in-
mente la poscarga, disminuyendo la resistencia vas- cluso como monoterapia en muchos casos.
cular periférica, cuando el tracto de salida del Tienen las ventajas siguientes:
ventrículo izquierdo no está obstruido; lo cual · No producen taquicardia refleja.

23. 8 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
· Son útiles en pacientes con cardiopatías isqué- posible reducir la dosis de otros medicamentos em-
micas. pleados en el tratamiento de la insuficiencia car-
· Pueden ser administrados en una sola dosis dia- diaca (tabla 1.2).
ria (excepto el captopril).
· Pueden administrarse junto con el resto de los Precauciones que hay que tener presente al
medicamentos habituales para el tratamiento utilizar los medicamentos de la tabla 1.2
de la insuficiencia cardiaca y de la cardiopatía
isquémica. - Comenzar siempre con dosis mínima e ir aumen-
· No producen tolerancia ni efecto de rebote. tando progresivamente según la respuesta al tra-
· Son habitualmente bien tolerados por los pa- tamiento.
cientes. - Tener mucho cuidado en pacientes hipoten-
· Salvo raras excepciones sus efectos adversos sos, lo cual constituye una contraindicación
son poco frecuentes y banales a dosis habi- relativa para su uso, aunque no absoluta, ya
tuales. que, si el volumen sistólico está disminuido,
· Previenen la aparición de insuficiencia en indi- este aumenta al reducir la poscarga, siempre
viduos con disfunción del ventrículo izquierdo y cuando exista un retorno venoso (precarga)
asintomática. adecuado sin provocar una reducción mayor
En estudios multicéntricos se ha demostrado que de la presión arterial.
estos medicamentos administrados de forma man- - El empleo de estos medicamentos en pacientes
tenida aumentan la expectativa de vida de los pa- con insuficiencia cardiaca severa y con tenden-
cientes con insuficiencia cardiaca sistólica de cia a la hipotensión arterial por bajo gasto, debe
cualquier etiología (a diferencia del resto de los ser en medio hospitalario y con mucha cautela,
medicamentos utilizados en este síndrome). Con tratando de lograr el equilibrio óptimo entre pre-
su empleo mejora la tolerancia al ejercicio, se re- carga y poscarga.
ducen los ingresos por complicaciones y descom- - Para lograr un efecto óptimo con estos medica-
pensación de la insuficiencia cardiaca; además, es mentos (al igual que con cualquier otro vasodi-
Tabla 1.2. Inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina
en la insuficiencia cardiaca
Inhibidor Tableta (mg) Dosis (mg) Frecuencia Cantidad
Captopril 12,5; 25 y 50 50 a 200 Al día 3 a 4 dosis
Enalapril 5 y 20 10 a 20 Diario Dosis única
Lisinopril 5; 10 y 20 10 a 20 Diario Dosis única
Quinapril 5 y 20 5 a 20 Diario Dosis única
Fosinopril 10 y 20 5 a 20 Diario Dosis única
Cilazapril 2,5 y 5 2,5 a 5 Diario Dosis única
Pirindopril 4 2a4 Diario Dosis única
Ramipril 2,5; 5 y 10 2,5 a 10 Diario Dosis única
Benzapril 10 y 20 40 a 80 Al día o fraccionada cada 12 h
Alazapril 2,5 2,5 a 5 Al día Dosis única
Moexepril 5 60 Al día o fraccionada cada 12 h
Trandolapril 2y4 2a8 Al día

24. Insuficiencia cardiaca / 9
latador arterial), no se debe efectuar una reduc- 132 mmol/L debe ser de 0,625 mg por vía i.v.
ción importante de la precarga, porque, de lo cada 6 h; para pasar a la v.o. se debe tener en
contrario, se reduce la presión arterial sin au- cuenta que 0,625 mg, i.v., cada 6 h de enaprilato
mento concomitante del gasto cardiaco (efecto equivalen, aproximadamente, a 2,5 mg por v.o.,
indeseable), por lo tanto, hay ser parcos con el una vez al día, de enalapril.
uso de diuréticos y vasodilatadores venosos
como los nitritos, utilizando solo las dosis nece- 2. Bloqueadores del receptor de la angiotensina II:
sarias para evitar la congestión venosa. Este grupo de medicamentos bloquea el siste-
- Estos medicamentos pueden producir hiperpo- ma renina-angiotensina, inhibiendo específica-
tasemia, por lo cual durante su uso hay que dis- mente el receptor de angiotensina II, sin
minuir las dosis de suplemento de potasio y provocar el aumento de bradicinina, que puede
diuréticos ahorradores de potasio. ser responsable de efectos indeseables, como
- Pueden provocar insuficiencia renal en pacien- la tos. Producen efectos hemodinámicos favo-
tes con estenosis arterial renal bilateral. rables en pacientes con insuficiencia cardiaca y
- La mayoría de esto fármacos se excretan por reducen la mortalidad en pacientes con insufi-
ciencia cardiaca sintomática. Se debe conside-
vía renal, por lo que se debe seleccionar cuida-
rar su indicación precisa en aquellos pacientes
dosamente la dosis que se ha de emplear en los
que no toleran los inhibidores de la enzima de
pacientes con insuficiencia renal de cualquier
conversión de angiotensina debido a sus efec-
causa.
tos adversos (tabla 1.3).
- El captopril tiene un grupo sulfhidrilo y puede
causar agranulocitosis y angioedema con más 3. Vasodilatadores arteriales mixtos:
frecuencia que otros medicamentos de este - Nitroprusiato de sodio (ámp.: 20 mg; 0,1 mg =
mismo grupo. 100 g): 0,5 a 10 g/kg/min en infusión continua.
Antes de concluir con los inhibidores de la enzima Es un potente vasodilatador mixto con gran efec-
convertidora de la angiotensina, no se debe olvi- to sobre la resistencia arteriolar.
dar que existe un metabolito activo del enalapril: el Se emplea en situaciones en las que se requiere
enaprilato, que se emplea como preparado i.v., una reducción urgente de la poscarga, como
tiene una vida media más breve que el enalapril y son:
un inicio de acción más rápido. Se utiliza una dosis · Emergencia hipertensiva.
inicial de 1,25 mg por vía i.v., cada 6 h y luego se · Edema pulmonar agudo (en algunos casos).
puede emplear hasta un máximo de 5 mg, con igual · Estados de colapso circulatorio agudo con re-
vía y frecuencia. La dosis de inicio para pacientes sistencia vascular sistémica elevada. (Véase
tratados con diuréticos o con creatinina superior a Colapso circulatorio agudo).
Tabla 1.3. Bloqueadores del receptor de angiotensina II
Bloqueadores Tabletas (mg) Dosis (mg) Frecuencia
Candesartán cilexetilo 4; 8 y 16 4 a 16 1 vez/día
Eprosartán 200 400 a 800 1 vez/día o fraccionada cada 12 h
Irbesartán 75 75 a 300 1 vez/día
Losartán 25 25 a 100 1 vez/día o cada 12 h
Telmisartán 20 40 a 80 1 vez/día
Valsartán 80 y 120 80 a 320 1 vez/día

25. 10 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
· Complicaciones mecánicas del infarto (rup- Disminución de la precarga
tura del septum interventricular, ruptura del 1. Vasodilatadores venosos y mixtos.
músculo papilar). Con esta finalidad se utilizan fundamentalmen-
· Insuficiencia mitral y aórtica aguda de cualquier te los nitritos (vasodilatadores venosos), los
etiología. cuales se tratan en detalle en el tema de Car-
Este medicamento es fotosensible, por lo que diopatía isquémica. Se indican en casos de con-
debe protegerse de la luz, tanto el frasco como gestión venosa pulmonar o sistémica refractaria
el tramo de venoclisis. Tiene la desventaja de al uso de diuréticos. En la cardiopatía isqué-
que puede provocar intoxicación por tiocianato mica se emplean como medicamentos de elec-
después de las 72 h de uso continuado. ción debido a su efecto antiisquémico.
Existen circunstancias clínicas que son causas de - Nitroglicerina (ámp.: 10 y 50 mg): 0,1 a
insuficiencia cardiaca crónica en las que se reco- 3 mg/kg/min en infusión continua por vía i.v.
mienda el uso de vasodilatadores arteriales mix- En situaciones donde se requiera una dismi-
tos, como se describen a continuación: nución urgente de la precarga se utiliza, ade-
- Cardiopatía isquémica (solo los inhibidores de más de los diuréticos (véase Tratamiento del
la enzima de conversión de angiotensina). infarto agudo del miocardio).
- Cardiopatía hipertensiva (de elección los inhibi- Constituye el vasodilatador de elección en la
dores de la enzima de conversión de angiotensi- cardiopatía isquémica aguda, debido a su efec-
na y puede utilizarse la hidralazina). to antiisquémico.
- Cardiomiopatía dilatada y restrictiva en fase di- No debe de emplearse cuando la presión sis-
latada (de elección los inhibidores de la enzima tólica está por debajo de 100 mm Hg.
de conversión de angiotensina, y la hidralazina Los inhibidores de la enzima de conversión de
puede utilizarse con extrema cautela). angiotensina también disminuyen la precarga
- Insuficiencia mitral crónica (pueden utilizarse por efecto venodilatador, aunque su efecto fun-
ambos medicamentos). damental consiste en la disminución de la re-
- Insuficiencia aórtica crónica (pueden utilizarse sistencia arterial.
los inhibidores de la enzima de conversión de
angiotensina, aunque no constituyen una indi- 2. Inhibidores de la vasopeptidasa.
Son, de hecho, vasodilatadores muy potentes y,
cación precisa).
desde el punto de vista farmacológico, consisten
- Cardiopatías congénitas con cortocircuito iz-
en moléculas sintéticas que inhiben la enzima de
quierda-derecha (son de elección los inhibido-
conversión de angiotensina y la endopeptidasa
res de la enzima de conversión de angiotensina y
neutra, consiguiendo, por tanto, la inhibición del
la hidralazina puede utilizarse con cautela).
sistema renina-angiotensina y logrando mayores
- Situaciones que cursen con insuficiencia car-
niveles de péptidos vasodilatadores, como la bra-
diaca predominantemente derecha debido a la
dicinina y el factor natriurético auricular.
presencia de hipertensión pulmonar de cualquier
etiología (pueden utilizarse, tanto los Inhibido- 3. Alfabloqueadores.
res de la enzima de conversión de angiotensi- Son vasodilatadores y antihipertensivos eficaces,
na, como la hidralazina, ya que ambos reducen pero no mejoran la supervivencia en pacientes
la resistencia vascular pulmonar. En este caso, con insuficiencia cardiaca, e incluso se ha proba-
pueden utilizarse también los anticálcicos, so- do que la doxazosina contribuye a incrementar la
bre todo los dihidropiridínicos de segunda ge- incidencia de insuficiencia cardiaca en pacientes
neración). hipertensos.

26. Insuficiencia cardiaca / 11
Disminución de la retención hidrosalina crónica severa rebelde a tratamiento. Pueden
emplearse dosis desde 60 hasta 400 mg/día se-
1. Dieta hiposódica.
gún la respuesta al tratamiento dividido en 3 o
Después del surgimiento de diuréticos potentes,
4 subdosis.
la restricción de sodio no debe llevarse a cabo
de forma tan rigurosa, excepto en situaciones es- 4. Diuréticos que inhiben la absorción de sodio en el
peciales. túbulo contorneado distal: tiazidas.
La dieta promedio contiene alrededor de 10 g de Los más usados son:
cloruro de sodio al día, se puede reducir su conte- - Hidroclorotiazida (tab.: 25 y 50 mg): 12,5 a
nido a 5 g/día si se evita la sal de mesa y la ingesta 25 mg, 1 o 2 veces al día.
de alimentos en conserva, precocinados y deriva- - Clortalidona (tab.: 25 mg): 12,5 a 50 mg, dosis
dos lácteos, lo cual puede ser suficiente para el única diaria.
control de los síntomas junto con el tratamiento - Clorotiazida (tab.: 25 y 50 mg): 25 a 50 mg,
diurético. Si además, se elimina la adición de sal dosis única diaria.
en la cocción de los alimentos, se puede reducir la Sus efectos son menores que el de la furosemi-
ingesta de sodio de 2 a 4 g diario. da, por tanto, se emplea con menor frecuencia
que ésta para el control de los síntomas de con-
2. Diuréticos. gestión venosa.
Los diuréticos se emplean como complemento del Están indicados para fases tempranas de la insufi-
resto del tratamiento para evitar y tratar la sobre- ciencia cardiaca cuando se requiere solo una tera-
carga hidrosalina. Estos medicamentos son extre- péutica diurética ligera.
madamente útil en el tratamiento de la congestión En casos especiales donde el control de los sínto-
venosa sistémica y pulmonar, tanto aguda, como mas de congestión venosa se hace difícil a pesar
crónica, pero se debe tener siempre presente evi- de dosis amplias de furosemida, puede asociarse
tar una excesiva depleción de volumen (funda- un diurético tiazídico (con el objetivo de inhibir la
mentalmente en pacientes tratados con vasodila- absorción de sodio en dos lugares diferentes de la
tadores), la cual, lejos de ser beneficiosa, conlleva nefrona); esto debe hacerse con gran cautela y vi-
una reducción del gasto cardiaco. gilancia médica estricta porque el efecto diurético
3. Diuréticos que inhiben la absorción de sodio en el sinérgico que se consigue puede resultar en seve-
asa de Henle (rama ascendente): ra hipovolemia e hiponatremia.
- Ácido etacrínico (tab.: 50 mg). El empleo de los diuréticos tiazídicos está contra-
- Furosemida (tab.: 40 mg y ámp.: 20 y 50 mg). indicado en caso de insuficiencia renal.
La furosemida es el diurético más usado en Cuba 5. Diuréticos ahorradores de potasio:
para el control de los síntomas de congestión - Espironolactona (aldactone) (tab.: 25 mg): 75 a
venosa. Se emplea en la insuficiencia cardiaca, 200 mg/día, repartidos en 3 o 4 subdosis. Anta-
tanto ligera como severa en dosis orales que goniza la aldosterona por un mecanismo com-
pueden ir de 40 a 240 mg/día, siempre fraccio- petitivo en el túbulo distal.
nados en 2 o 3 subdosis. Siempre que sea posi- - Triamterene (tab.: 50 mg): 100 a 200 mg/día en
ble se debe evitar la administración de furosemida 2 o 3 subdosis.
después de las 5:00 p.m. para disminuir la poliu- - Amilórida (tab.: 5 mg): 15 a 30 mg/día en 3 o
ria nocturna que puede interferir con el reposo 4 subdosis.
del paciente. Por i.v. se emplea, tanto en la insu- Estos medicamentos ejercen poco efecto diuré-
ficiencia cardiaca aguda (véase Edema pulmo- tico, se emplean junto con el resto de los diuréti-
nar agudo), como en la insuficiencia cardiaca cos (tiazidas y diuréticos que actuan en el asa de

27. 12 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
Henle con el objetivo de evitar la hipopotasemia terapéuticas. Sus efectos hemodinámicos radican
que producen estos últimos. en la disminución de la demanda miocárdica de
oxígeno, mejorando la perfusión coronaria y
6. Efectos indeseables de los diuréticos:
disminuyendo la precarga y la poscarga respecti-
- Hipovolemia-hipotensión arterial.
vamente, para lograr mejorar, en definitiva, el gas-
- Hiponatremia.
to cardiaco. Tienen contraindicaciones relativas
- Hipopotasemia (tiazidas y diuréticos del asa de
entre ellas, la ateroesclerosis aortoilíaca y la insu-
Henle).
ficiencia valvular aórtica grave.
- Hiperpotasemia (ahorradores de potasio).
- Alcalosis metabólica (tiazidas y diuréticos del asa 2. Ventrículo artificial.
de Henle). Es un dispositivo extratorácico que se utiliza cuan-
- Hipertrigliceridemia (tiazidas). do existe una claudicación casi total de uno de los
- Ginecomastia (espironolactona). ventrículos (habitualmente izquierdo). Se conecta
- Trastornos menstruales (espironolactona). a la aurícula izquierda y a la aorta y su función
- Hiperuricemia (tiazidas). consiste en suplir al ventrículo izquierdo, garanti-
Es necesario administrar suplementos de potasio zando una derivación (by-pass) total o de apoyo
para evitar y/o revertir la hipopotasemia que estos entre ambas estructuras. Se utiliza en situaciones
producen, lo cual es particularmente importante de emergencia mientras aparece un donante para
en los pacientes portadores de insuficiencia car- transplante cardiaco. El paciente puede mantenerse
diaca, los que en muchas ocasiones tienen, ade- en estas condiciones unos pocos días.
más, tratamiento digitálico. La hipopotasemia,
además de ser causante de trastornos del ritmo 3. Corazón artificial.
cardiaco, es capaz de potencializar los efectos tóxi- Con el desarrollo que ha alcanzado en la actuali-
cos y arritmogénicos de la digital. dad el trasplante de corazón en el mundo, la idea
Con esta finalidad pueden utilizarse las sales de del corazón artificial es una opción terapeútica
cloruro de potasio (tab.: 300 mg = 4 mEq de po- prácticamente obsoleta, no obstante en algunos
tasio) en dosis media de 1800 mg/día, por v.o. lugares se ha utilizado como puente hasta el tras-
Este medicamento es gastrizante y se absorbe plante cardiaco.
mejor si se administra disuelto en agua.
En los pacientes que no toleran el cloruro de pota-
sio en tabletas, se puede emplear gluconato o clo-
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
ruro de potasio (ámp.: 25,5 mEq) en dosis de 1/2 a
1 ámp. 2 veces/día, por v.o., preferentemente di-
1. Cardiomioplastia dinámica.
suelto en agua, jugo o leche. Estos medicamentos
Es una técnica que se emplea para el tratamiento
deben emplearse con sumo cuidado en pacientes
paliativo, fundamentalmente de pacientes con car-
con oliguria o algún grado de insuficiencia renal.
diomiopatía dilatada, aunque se ha hecho en algu-
nos pacientes isquémicos. Debido al desarrollo del
trasplante cardiaco, se ha perdido parte del inte-
MEDIDAS DE SOPORTE MECÁNICO rés que inicialmente se puso en esta alternativa de
tratamiento, a pesar de ello, tiene indicaciones pre-
1. Balón de contrapulso intraaórtico. cisas y se han alcanzado magníficos resultados en
Se explica en el tema: Colapso circulatorio agudo. muchos pacientes.
Es útil en algunos casos de insuficiencia cardiaca A grandes rasgos la técnica consiste en "envol-
aguda y crónica irreversible con otras medidas ver" el ventrículo izquierdo con el músculo dorsal

28. Insuficiencia cardiaca / 13
ancho del paciente, el cual meses antes de la ope- Algunos pacientes no han tolerado este tipo de
ración se entrena con un marcapasos. Durante la tratamiento y le han aumentado los síntomas de
intervención se implanta un marcapasos bicameral insuficiencia cardiaca.
con electrodos en el ventrículo y en el músculo Los efectos beneficiosos que se les atribuyen a los
dorsal ancho y se programa de forma tal que am- ß-bloqueadores en pacientes con cardiomiopatía
bos se contraigan al unísono. dilatada son los siguientes:
- Disminuyen el consumo miocárdico de oxígeno.
2. Trasplante cardiaco.
- Al bloquear los receptores ß1 cardiacos dismi-
El trasplante cardiaco ha alcanzado un desarrollo
nuyen los efectos tóxicos de la hipercatecolami-
vertiginoso después de la inclusión de la ciclospo-
nemia sobre el corazón.
rina A en el tratamiento inmunosupresor en 1980.
- Mejoran la relajación diastólica (afectada siem-
Se logra una supervivencia importante en pacien-
pre en pacientes con cardiomiopatía dilatada).
tes cuya expectativa de vida hubiera sido mínima
- Tienen efectos antiarrítmicos.
de no realizarse el trasplante; además, se incre-
menta de forma considerable la calidad de vida, Como se comenta en el tratamiento del infarto
pudiéndose reintegrar incluso a la vida laboral. agudo del miocardio, el empleo de ß-bloqueado-
Está indicado el trasplante cardiaco en todo pa- res produce un aumento de la expectativa de vida
ciente portador de enfermedad cardiaca terminal, a largo plazo y disminución del reinfarto y muerte
con expectativa de vida menor de 1 año y sin otra súbita. Los pacientes que más se benefician son
posibilidad de tratamiento médico o quirúrgico. Las los que tienen mayor afectación en la función ven-
enfermedades que más frecuentemente requieren tricular.
de un trasplante cardiaco son la cardiomiopatía Aparte del metoprolol, existe el bisoprolol que
dilatada y la cardiopatía isquémica seguidas de en- es un fármaco ß1 selectivo que mejora la super-
fermedades plurivalvulares, cardiopatías congéni- vivencia de pacientes con insuficiencia cardiaca
tas y, más raramente, tumores cardiacos. grado III o IV, por lo que disminuyen los perío-
dos de hospitalización. Se comienza con dosis
de 1,25 mg/día por v.o., que se aumenta gra-
dualmente hasta 10 mg/día.
OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS El carvedilol es un antagonista no selectivo de los
receptores adrenérgicos ß1; ß2 y ß3, que también
1. ß-bloqueadores. tiene propiedades antioxidantes, mejora la capa-
A pesar de ser medicamentos inótropos negativos cidad funcional miocárdica para reducir la morta-
los ß-bloqueadores se han empleado reciente en lidad de estos pacientes. Se emplea una dosis inicial
el tratamiento de la insuficiencia cardiaca en algu- de 3,125 a 6,250 mg por v.o., 2 veces/día, hasta
nos casos, específicamente se han obtenido bue- 25 a 50 mg, 2 veces/día.
nos resultados con su empleo en pacientes con
cardiomiopatía dilatada; se ha empleado el meto- 2. Soporte metabólico.
prolol comenzando con dosis muy bajas (10 a Se ha estado empleando recientemente la L-car-
20 mg/día), aumentando progresivamente hasta nitina en el tratamiento de algunas entidades que
200 mg/día en casos necesarios. cursan con insuficiencia cardiaca. Es específica en
Muchos pacientes han conseguido un efecto be- el tratamiento de la cardiomiopatía dilatada por
neficioso con mejoría de la sintomatología, mayor déficit primario de carnitina, pero se ha utilizado
tolerancia al ejercicio y disminución de las dosis con muchísimo éxito en el tratamiento de la car-
de otros medicamentos, aunque aún no está de- diomiopatía dilatada en general y aún en la cardio-
terminado que aumenten la expectativa de vida. patía isquémica, incluso aguda.

29. 14 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
La L-carnitina es una enzima constituyente de la ciencia de L-carnitina en mayor o menor grado.
membrana mitocondrial de las células, su función Se debe tener presente que la principal fuente de
es, a grandes rasgos, transportar los acetil-CoA energía para el miocardio son los lípidos, de ahí el
procedentes de la ß-oxidación de los ácidos gra- beneficio de este tratamiento con:
sos desde el citoplasma hasta el interior de la mi- - L-carnitina (tab.: 1 y 5 g): 100 mg/kg/día repar-
tocondria, con el objetivo de utilizarlo como fuente tidos en 2 a 3 subdosis, por v.o. En la actualidad
energética. tiene muy poco uso porque no se ha demostra-
Se ha determinado que habitualmente en la insufi- do la efectividad terapéutica que inicialmente se
ciencia cardiaca de cualquier etiología existe defi- consideró.
Insuficiencia ventricular izquierda aguda
El edema pulmonar agudo cardiogénico o, lo que es igual, insuficiencia ventricu-
lar izquierda aguda, constituye una emergencia clínica en la cual el médico debe
tomar una serie de medidas, tanto farmacológicas como no farmacológicas, de ca-
rácter urgente y muchas de ellas simultáneamente, y de no ser así, darían al traste
con la vida del paciente. Se produce esta complicación porque la presión capilar
pulmonar excede a las fuerzas o presiones que mantienen el líquido dentro del espa-
cio vascular (presión oncótica sérica y presión hidrostática intersticial) y obedece a
causas cardiogénicas y no cardiogénicas.
MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS - Aplicar torniquetes: Esta medida es un arma de
doble filo, ya que si se aplican muy apretados
- Canalizar vena: Al inicio debe ser una vena su- puede impedir la circulación arterial a los miem-
perficial debido a la premura con que se debe bros, aumentando la precarga. El objetivo de los
iniciar el tratamiento. Además, la gravedad del torniquetes es impedir la circulación venosa de
cuadro clínico impide ver al paciente en decúbi- retorno sin impedir la circulación arterial. Debe
to supino, lo cual sería necesario para canalizar aplicarse en la raíz de los miembros, rotándolo
una vena profunda. cada 10 min, una presión de 10 mm Hg por de-
- Poner al paciente sentado con los miembros in- bajo de la presión diastólica.
feriores colgando, con el objetivo de producir - Tomar signos vitales: Incluye frecuencia cardiaca
un mayor remanso de sangre en la circulación y respiratoria, presión arterial, y auscultación
venosa de estos y disminuir la precarga. cardiovascular y respiratoria.
- Administrar suplemento de oxígeno lavado en - Hacer exámenes complementarios de urgencia:
agua y alcohol (2/3 de agua y 1/3 de alcohol) · Electrocardiograma: es de suma importancia
por catéter nasal de 6 a 8 L/min. En algunos para descartar la presencia de un infarto agu-
pacientes con gran compromiso de la mecáni- do del miocardio.
ca ventilatoria y/o trastornos de conciencia es
· Hemogasometría arterial.
necesario la intubación endotraqueal con el ob-
· Rayos X de tórax: después que ha cedido el
jetivo de acoplarlos a un equipo de ventila-
cuadro clínico.
ción artificial.

30. Insuficiencia cardiaca / Insuficiencia ventricular izquierda aguda / 15
Se contraindica en el edema pulmonar agudo en
MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
el curso de un infarto agudo del miocardio.
· Ouabaína (es el cardiotónico de elección):
- Morfina (ámp.: 10 y 20 mg): 0,1 mg/kg/dosis,
0,1 mg por vía i.v. de inicio y, posteriormen-
por vía i.v. lento a 1 mg/min. Puede administrar-
te, 0,1 mg por vía i.v. cada 8 h, si el pacien-
se por vía i.m., pero el efecto es mucho más tar-
te no estaba digitalizado previamente.
dío; la dosis puede repetirse a los 30 min.
· Cedilanid (puede utilizarse de no haber oua-
Es uno de los medicamentos más útiles en el tra-
baína): 0,2 a 0,4 mg por vía i.v. de entrada.
tamiento del edema pulmonar agudo por las ra-
· Digoxina (como tercera opción): 0,25 a
zones siguientes:
· Produce marcada venodilatación, con lo cual 0,5 mg por i.v. de inicio.
disminuye la precarga. - Aminofilina.
· Produce sedación ligera del paciente. Debe utilizarse siempre. Sus efectos beneficio-
· Disminuye la presión intratorácica. sos son varios:
La morfina se contraindica en pacientes con ten- · Efectos inótropos positivo ligero.
sión arterial sistólica menor de 100 mm Hg, en · Efecto diurético que se alcanza más rápido que
este caso puede administrarse meperidina 50 mg con la furosemida.
por vía i.v. · Broncodilatador. Se emplea habitualmente
- Furosemida: (ámp.: 20; 40; 50 y 80 mg): 20 a 1 ámp. (250 mg) + 10 mL de dextrosa a 5 %,
40 mg y repetirlo cada 10 a 15 min según la por vía i.v., lento de inicio.
respuesta al tratamiento, por vía i.v. - Nitroglicerina.
Al igual que la morfina la furosemida es un medi- Siempre debe administrarse nitroglicerina sublin-
camento extremadamente útil. Hoy en día no se gual, a menos que exista hipotensión arterial con
recomiendan dosis masivas. Una de las princi- tensión arterial sistólica menor de 90 mm Hg.
pales ventajas es que no tiene dosis máxima, han Con esta medida se busca un efecto venodilata-
existido pacientes en los cuales ha sido necesa- dor y, en segundo lugar, antiisquémico; pueden
rio utilizar dosis tan altas como 1 g, aunque la utilizarse hasta 3 tabletas con intervalos de 5 min
dosis máxima habitual es de 600 mg/día. entre una y otra.
- Bumetanida (ámp.: 10 mg): 10 mg (máxima: Puede emplearse la nitroglicerina intravenosa en
10 mg cada 12 h) por vía i.v. infusión continua a la dosis de 0,1 a 0,2 mL/kg/min
- Torsemida (ámp: 10 mg): 10 mg, se puede re- de inicio (5 a 10 µg/min), aumentar en 10 µg/min,
petir a los 2 min, por vía i.v. cada 5 a 10 min hasta que se alcance el efecto
- Digitálicos: deseado o hasta llegar a una dosis máxima de
Su empleo hoy en día ha perdido valor con el 200 µg/min.
surgimiento de nuevas drogas inótropas más po- Debe suspenderse la infusión si la tensión arte-
tentes y menos tóxicas; no obstante continúan rial sistólica disminuye por debajo de 90 mm Hg.
siendo medicamentos muy útiles cuando están La nitroglicerina intravenosa está indicada en los
indicados. Son de elección cuando el edema pul- casos siguientes:
monar se produce en el curso de una insuficien- · Edema pulmonar agudo en el curso del infarto
cia cardiaca crónica por abandono del tratamiento agudo del miocardio (IMA).
digitálico, en presencia de insuficiencia mitral y · Emergencia hipertensiva.
cuando el cuadro concomita con una taquiarrit- · Edema pulmonar agudo que no resuelve con
mia supraventricular (principalmente fibrilación las medidas anteriores en ausencia de hipo-
auricular con respuesta ventricular rápida). tensión arterial.

31. 16 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
- Nitroprusiato de sodio: 0,5 a 10 mg/kg/min en Es de elección la dobutamina en dosis inicial de
infusión continua. 5 µg/kg/min.
Es de elección en el edema pulmonar en el curso - Flebotomía:
de una emergencia hipertensiva. Está también in- Consiste en la extracción de 250 a 500 mL de
dicado cuando el edema pulmonar no resuelve sangre. Esta medida habitualmente es seguida
con medidas habituales y no existe hipotensión de una mejoría espectacular del cuadro clínico.
Aunque en la actualidad casi está en desuso
arterial.
debido al advenimiento de medicamentos po-
- Aminas simpaticomiméticas:
tentes, como las drogas vasoactivas; no debe
Están indicadas cuando el edema pulmonar es desecharse totalmente, ya que puede ser una
refractario a las medidas habituales y se supone medida salvadora en lugares donde no se cuenta
que existe una severa depresión ventricular iz- con tales medicamentos.
quierda, principalmente en el curso de un infarto Está contraindicada cuando existe anemia y cuan-
agudo del miocardio y cuando existe hipoten- do se sospecha la presencia de un infarto agudo
sión arterial concomitante. del miocardio.
Insuficiencia cardiaca diastólica
No queremos concluir este capítulo sin antes, hacer referencia a algunos aspec-
tos de la disfunción diastólica. La diástole ventricular antiguamente considerada
como un elemento pasivo y sin importancia, ha cobrado hoy en día, gran importan-
cia considerándose como un elemento indispensable en la función ventricular.
Son las manifestaciones de insuficiencia cardiaca, (principalmente congestivas),
debida fundamentalmente a alteraciones en la relajación activa y/o distensibilidad
ventricular, con función sistólica normal o solo ligeramente deprimida (fracción de
eyección del ventrículo izquierdo mayor de 40 %). Se excluyen de este concepto
los casos en los cuales hay afectación de la función diastólica conjuntamente con
una depresión sistólica importante.
En ausencia del ecocardiograma (método indispensable para realizar este diag-
nóstico), sospechamos que existe una insuficiencia cardiaca diastólica, en presencia
de síntomas y signos de insuficiencia cardiaca en ausencia de taquicardia y tercer
ruido, con silueta cardiaca normal a los rayos X y signos de congestión pulmonar.
Este diagnóstico constituye aproximadamente 20 % de todas las insuficiencias
cardiacas que ingresan en un hospital general.
Relajación activa
Incluye la primera parte de la diástole (período de relajación isovolumétrica y
llenado ventricular rápido). Para llevarse a cabo necesita energía (mayor incluso
que para la sístole), de ahí que esté afectada en situaciones en las que existe dismi-
nución de la producción de energía como la cardiopatía isquémica. Cuando está
afectada el llenado ventricular se lleva a cabo, principalmente, mediante la sístole
ventricular.

32. Insuficiencia cardiaca / Insuficiencia cardiaca diastólica / Insuficiencia cardiaca resistente al tratamiento / 17
Distensibilidad o compliance ventricular
Es la distensibilidad de las fibras miocárdicas después que se han relajado total-
mente. Se afecta principalmente cuando existe hipertrofia e infiltración del tejido
miocárdico por otras sustancias.
El verapamilo es el medicamento de elección en la cardiomiopatía hipertrófica,
en dosis de 120 a 420 mg diario, según la respuesta al tratamiento.
Pueden emplearse los nitritos a igual dosis que en la angina de pecho. Se contra-
indica el uso de digitálicos y otras drogas inótropas positivas.
Principios del tratamiento:
- Dieta hiposódica.
- Diuréticos (en dosis igual a la insuficiencia cardiaca sistólica).
- ß-bloqueadores. Fundamentalmente en la cardiopatía isquémica, hipertensiva
y cardiomiopatía hipertrófica.
- Anticálcicos: es de elección el diltiazem en la cardiopatía isquémica a dosis de
90 a 320 mg/día.
Insuficiencia cardiaca resistente al tratamiento
Cuando la respuesta al tratamiento habitual es insuficiente, la insuficiencia cardia-
ca se comporta resistente al tratamiento y deben descartarse algunas situaciones
clínicas, antes de considerar solamente como causa de resistencia a la terapéutica,
la depresión miocárdica terminal avanzada. Entre estas situaciones clínicas se en-
cuentran:
- Causas subyacente no advertidas que respondan a un tratamiento específico
médico o quirúrgico, entre ellas endocarditis infecciosa, hipertensión arterial,
tirotoxicosis, estenosis mitral o aórtica silente.
- La presencia de forma única o combinada, de causas desencadenantes de in-
suficiencia cardiaca, como infección pulmonar o urinaria, embolia pulmonar
recurrente, hipoxemia arterial, anemia o arritmias.
- Complicaciones del tratamiento excesivamente enérgico, como pueden ser in-
toxicación digitálica, hipovolemia o desequilibrio electrolítico; por tanto, el re-
conocimiento y el tratamiento correctos de las complicaciones reportará
beneficios terapéuticos para estos pacientes, y precisamente, la hiponatremia
es una expresión de insuficiencia cardiaca avanzada y resistente y se tratará
esta última mejorando la situación cardiovascular (a veces requiere empleo de
aminas vasoactivas), retirando el tratamiento diurético y restringiendo la inges-
tión oral de agua.
En todos los pacientes con insuficiencia cardiaca resistente, en general desde el
punto de vista del tratamiento, se debe combinar la acción de un vasodilatador intra-
venoso (nitroprusiato de sodio) más un inhibidor de la fosfodiesterasa (amrinone o
milrinone), incluyendo una amina como la dopamina o la dobutamina que tienen efec-
tos aditivos y consigue aumentar el gasto cardiaco y disminuir la presión de llenado
ventricular. Para guiar el tratamiento en estas condiciones, son imprescindibles las