limites terapeuticos en oncologia. hasta cuando realizar tratamiento oncologico.Presentado en Congreso Argentino de Ginecologia Oncologica 2014

1. XI JORNADAS NACIONALES
ASOCIACIÓN ARGENTINA DE GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA
DR. HUGO A. FORNELLS

2. Objetivos en Medicina
 Los dos grandes objetivos de la medicina:
Curar la enfermedad
Aliviar el sufrimiento
 Dentro de estos dos objetivos globales, múltiples
objetivos:
curación completa
prolongar la sobrevida
mejorar la calidad de vida
alivio de múltiples sufrimientos
apoyo a la familia y seres queridos
buena muerte

3. Objetivos en Medicina
 Los dos grandes objetivos de la medicina:
Curar la enfermedad
Aliviar el sufrimiento
 Dentro de estos dos objetivos globales, múltiples
objetivos:
curación completa
prolongar la sobrevida
mejorar la calidad de vida
alivio de múltiples sufrimientos
apoyo a la familia y seres queridos
buena muerte

7. Cuidados Paliativos: Dignidad. Respeto. Flexibilidad
Control de Síntomas. Apoyo Psicosocial. Trabajo en Equipo

8. Development of a Municipal Palliative Care Program in the Public
Health Department in Rosario, Argentina
Fornells H, Mc Garrell D, Alvarez M, Conforti V, Willems D, Binelli S, Armando A, Amigo P*. Municipal Palliative Care Program, Department of Public Health, Rosario, Argentina. *Capital Health Palliative Care Program,
Edmonton, Alberta, Canada.
Introduction:
Rosario is a city in Argentina with a million inhabitants. The public
health system serves 300,000 people, with around 500 deaths per
year due to cancer. The Municipal Palliative Care Program was
created in 2004, consisting of the Adult Palliative Care Unit
(UCPAR), the Pediatric Palliative Care Unit (UCPP) and the
Domiciliary Palliative Care Unit (UCPD).
Methods:
Data from all patients admitted to the program from 2004 to
2005 was reviewed. The opioid consumption was evaluated
and compared to the year before the creation of the program.
Other items evaluated were the percentage of the palliative
population seen, the waiting time for the admission to the
program, symptom control using ESAS and place of death.
Results:
The opioid consumption per year by adult patient expressed in
MEDD (Morphine equivalent daily dose) increased from 1,038
grams before the creation of the program to 4,576.18 grams the
year after the creation of the program and to 4,691.31 grams the
subsequent year.
0
1000
2000
3000
4000
5000
YEAR
2003
2004
2005
Before the program : 2003 1038.76 grs
After the program: 2004 4576.18 grs
2005 4691.31 grs
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Year2004
not seen
UCPAR
inpatient
UCPAR
ambulatory
Access:
In the year 2004, of the population served by the Municipal Health
Service of Rosario, 500 deaths were due to advanced cancer. Of
these, 136 patients were seen by the ambulatory service and 72
patients were admitted to the UCPAR. It is estimated that 41.6% of
the population requiring palliative care services was seen by the
Program, and the waiting time for the patient to be assessed was 1
day (mean).
Symptom On admission Controlled
Pain 72,5% 64,8%
Low mood 54,9% 50%
Anxiety 47% 50%
Dyspnea 27% 57%
Nausea 15% 50%
Symptom control:
In over 50% of the patients seen, adequate symptom
control was obtained for pain, dyspnea, nausea,
anxiety and low mood.
Place of death:
39% of adult patients admitted to the UCPAR died in
hospital (45 of 93 patients in 2004, 31 of 71 patients in
2005), whereas 100% of the pediatric palliative patients
admitted to the UCPP died in hospital (85 patients in
2004, 70 patients in 2005).
66% of the palliative patients admitted to UCPD died at
home (45 of 69 patients in 2004 and 2005).
The development of the Municipal Palliative Care Program in Rosario, Argentina was made possible by an agreement between the IAHPC and the Public Health Department of Rosario
Multidisciplinary team:
In all the Units, the teams are comprised by full-time nurses
and physicians; and part-time pharmacists, physiotherapists,
social workers and psychologists. The care is provided mainly
to palliative cancer patients.

10.  Es difícil decirle a un paciente: “Sí es cáncer” o “Sí, parece que la
enfermedad está ganando”. Y especialmente difícil cuando el
paciente tiene 16 ó 26 años. Incluso a los 76 u 86 no es fácil. De
hecho si alguna vez parece fácil el médico puede estar seguro de
que ya no está siendo de mucha utilidad para sus pacientes.
 Robert Twycross. Acta Bioethica. OPS/OMS

11.  Masa Tumoral l Función Tumoral
Nervio somático Nervio autónomo Productos tumorales Inmunidad celular
Cerebro
Dolor
Náuseas
Fatiga
Ansiedad
Delirio
Depresión

13. Cómo se construye un
síntoma y cómo se trata?
1. FACTORES ETIOLÓGICOS
2. PERCEPCIÓN
3. EXPRESIÓN
MODULACIÓN
ESTADO COGNITIVO
ÁNIMO
CREENCIAS
CULTURA
BIOGRAFÍA
TRATAMIENTO

14. Cómo se construye un
síntoma y cómo se trata?
1. FACTORES ETIOLÓGICOS
2. PERCEPCIÓN
3. EXPRESIÓN
MODULACIÓN
ESTADO COGNITIVO
ÁNIMO
CREENCIAS
CULTURA
BIOGRAFÍA
TRATAMIENTO

15. J Clin Onc 1996. FEB 14 (2) 671-9 ASCO
 Sobrevida es el resultado más importante
esperado
 Mejoría en sobrevida libre de enfermedad
es un requisito para indicar adyuvancia
 En enfermedad avanzada los resultados
referidos al paciente son más importantes
que los resultados referidos al tumor

16. Registro por autoevaluación

18.  Qué es más importante?
1. El manejo de los síntomas físicos
2. El control de los síntomas
psicológicos
3. La contención social
4. La calidad de vida
5. El trato digno
6. Evitar sufrimientos innecesarios

19.  El sufrimiento es experimentado por personas, no por cuerpos,
por lo tanto es físico, psicológico, social.
 Es un estado de distrés severo que es personal, individual y
subjetivo
 Es la percepción de que hay algo que amenaza la integridad
de uno mismo
 Hay más sufrimiento en sus pacientes que lo que Ud.
sospecha. Eric Cassell

20.  Es un juicio de valor hecho por la propia
persona
 Performance status: el estado funcional según
escala Karnosky o ECOG evaluado por el
profesional
 En Calidad de Vida intervienen otros factores,
como realizaciones sociales o emocionales, que
pueden ser más importantes que el estado
funcional

22. Calidad de Vida
 deseos esperanzas ambiciones
 estado funcional actual

23. QUIMIOTERAPIA PALIATIVA?

24. El Enfoque Inclusivo con
tratamiento del tumor y con
cuidados paliativos debería ser el
standard de alta calidad en todo
Departamento de Oncología

25.  Quimioterapia paliativa de primera línea provee mayor
sobrevida, mayor control de síntomas y mayor calidad de
vida en numerosas enfermedades malignas
 Estos beneficios también se demostraron en segunda línea en
cánceres frecuentes: colon, pulmón, mama
 Nuevos agentes antitumorales con menos efectos adversos y
nuevas terapias antieméticas tornan más aceptables algunos
tratamientos oncológicos paliativos
Archer VR et al Palliative Chemotherapy: No longer a contradiction in terms.
Oncologist 1999. 4: 470-477

26.  Why do patients choose chemotherapy near the end of life? A
review of those facing death from cancer. Matsuyama R. J. Clin
Oncol. 2006
Revisión de la literatura de 25 años.
Muchos pacientes eligirían quimioterapia aún con pequeñas chances
de beneficio, aunque los médicos y enfermeros que los atienden no la
elegirían
Los efectos adversos serían un problema menor para los pacientes
que para los profesionales de la salud

27.  Estudio prospectivo multicéntrico de cohorte: 386 adultos con
cáncer metastásico progresados al menos a un plan de QT
 216 (56%) recibían quimioterapia paliativa con una media de 4
meses antes de la muerte
 14% del grupo QT : ARM o RCP o ambas en semana previa a la
muerte comparado con 2% del grupo no QT
 54% del grupo QT tardía derivación a hospice vs 37% no QT
 11% del grupo QT tardía murieron en UTI vs 2% del grupo no QT
 47% del grupo QT murieron en casa vs 66% del grupo noQT
 Sobrevida Global igual en ambos grupos
Prigerson H. BMJ 2014; 348:g1904

28. Quimioterapia Paliativa Cuidados Paliativos
vs
Quimioterapia Paliativa Cuidados Paliativos

29. The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE
ORIGINAL ARTICLE
Jennifer S. Temel, M.D. Massachusetts General Hospital Boston
N. ENGL J MED 363;8 August 19, 2010
Estudio randomizado:
Mejoría significativa en Calidad de Vida y Estado de Ánimo. Menos
tratamientos agresivos al final de la vida. Mayor sobrevida

31. . . . Escala de Karnofsky como
predictor de supervivencia
KPS Supervivencia en días
50 86.1
30-40 49.8
10-20 16.8
Reuben DB, Mor V, Hiris J. Arch Intern Med. 1988.

32. Impacto de Pronóstico
Índice
Supervivencia promedio
(Meses)
Hipercalcemia 1 - 4.5
Metástasis cerebral
más cirugía
9.5
Metástasis cerebral sin
cirugía
4
Efusión pleural 3

33.  Dar información directamente sobre pronóstico y tratamiento es
deseada y útil. Leighel. J Clin Oncol 2007
 No hay trabajo que demuestren que dar información cuidadosa a
los pacientes aumente el daño. Tobias J.S. BMJ 1993. Fallowfield L.
BMJ 2001
 98% de 126 pacientes terminalmente enfermos dijeron que querían
que su oncólogo fuera realista, sincero, compasivo y siga
tratándolo durante su enfermedad. Hagerty R.G. J Clin Oncol 2005.
Canadian and Australian Qualitative Study. BMJ 2004

34. “El óptimo tratamiento oncológico requiere la provisión de terapia del
cáncer -state of the art- y de un impecable cuidado paliativo.
“El cuidado paliativo no sólo es cuidado al final de la vida sino que también
se focaliza en el alivio del sufrimiento del paciente y su familia a través de
una eficiente prevención, evaluación y tratamiento del cáncer y los síntomas
relacionados a la terapia, ya sea el cáncer curable o no”

35. CONCEPTO DE INTEGRACIÓN DE TRATAMIENTO DEL PACIENTE
CON CÁNCER Y SU FAMILIA
Dr. Hugo Fornells Congreso de Cancerología Cali, Colombia 2008
PS 0 PS 1 PS 2 PS3 PS 4 Control Psicosocial y Espiritual
Dimensión

Control de Síntomas Fisicos
Duelo
C U I D A D O S P A L I A T I V O S : Equipo – Paciente Familia
Inicio de Enfermedad Muerte
Tratamiento
Oncológico
Terapia de Soporte